SlideShare a Scribd company logo
1 of 1
Download to read offline
Il sottoscritto _____________________________________, nato il _________ a
____________, residente in ___________________, via__________________________,
identificato a mezzo __________________ nr. _____________________ utenza telefonica
_________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di
dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
 Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1,
comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020
concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio
nazionale, nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, comma 1, del Decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8 marzo 2020 in caso di
inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);
 Che lo spostamento è determinato da:
o comprovate esigenze lavorative;
o situazioni di necessità;
o motivi di salute;
o rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.
A questo riguardo, dichiara che ________________________________________
(LAVORO PRESSO…, STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN….., DEVO
EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA… ALTRI MOTIVI PARTICOLARI..ETC…)
Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia

More Related Content

Similar to Modulo autodichiarazione 10.3.2020

Nuovo modello autodichiarazione_26032020
Nuovo modello autodichiarazione_26032020Nuovo modello autodichiarazione_26032020
Nuovo modello autodichiarazione_26032020mauvet52
 
Autodichiarazione (Terza versione)
Autodichiarazione (Terza versione)Autodichiarazione (Terza versione)
Autodichiarazione (Terza versione)Michele Pinto
 
Nuovo modello autocertificazione - 26 marzo
Nuovo modello autocertificazione - 26 marzoNuovo modello autocertificazione - 26 marzo
Nuovo modello autocertificazione - 26 marzoNicolaGatti3
 
Modello autodichiarazione
Modello autodichiarazioneModello autodichiarazione
Modello autodichiarazioneStefania Piras
 
Autocertificazione novembre 2020
Autocertificazione novembre 2020Autocertificazione novembre 2020
Autocertificazione novembre 2020Costanza Ignazzi
 
Modello autodichiarazione editabile_ottobre_2020
Modello autodichiarazione editabile_ottobre_2020Modello autodichiarazione editabile_ottobre_2020
Modello autodichiarazione editabile_ottobre_2020Quotidiano Piemontese
 
Modulo Autocertificazione
Modulo AutocertificazioneModulo Autocertificazione
Modulo AutocertificazioneFortunato Pinto
 
Modello autodichiarazione editabile autunno 2020
Modello autodichiarazione editabile autunno 2020Modello autodichiarazione editabile autunno 2020
Modello autodichiarazione editabile autunno 2020Valdichiana Media
 
Modello istanza sospensione mutui finanziamenti leasing covid 19
Modello istanza sospensione mutui finanziamenti leasing covid 19Modello istanza sospensione mutui finanziamenti leasing covid 19
Modello istanza sospensione mutui finanziamenti leasing covid 19Raffaele Greco
 
modulo-autocertificazione-bonus-200-euro.pdf
modulo-autocertificazione-bonus-200-euro.pdfmodulo-autocertificazione-bonus-200-euro.pdf
modulo-autocertificazione-bonus-200-euro.pdfChiara Brusini
 

Similar to Modulo autodichiarazione 10.3.2020 (10)

Nuovo modello autodichiarazione_26032020
Nuovo modello autodichiarazione_26032020Nuovo modello autodichiarazione_26032020
Nuovo modello autodichiarazione_26032020
 
Autodichiarazione (Terza versione)
Autodichiarazione (Terza versione)Autodichiarazione (Terza versione)
Autodichiarazione (Terza versione)
 
Nuovo modello autocertificazione - 26 marzo
Nuovo modello autocertificazione - 26 marzoNuovo modello autocertificazione - 26 marzo
Nuovo modello autocertificazione - 26 marzo
 
Modello autodichiarazione
Modello autodichiarazioneModello autodichiarazione
Modello autodichiarazione
 
Autocertificazione novembre 2020
Autocertificazione novembre 2020Autocertificazione novembre 2020
Autocertificazione novembre 2020
 
Modello autodichiarazione editabile_ottobre_2020
Modello autodichiarazione editabile_ottobre_2020Modello autodichiarazione editabile_ottobre_2020
Modello autodichiarazione editabile_ottobre_2020
 
Modulo Autocertificazione
Modulo AutocertificazioneModulo Autocertificazione
Modulo Autocertificazione
 
Modello autodichiarazione editabile autunno 2020
Modello autodichiarazione editabile autunno 2020Modello autodichiarazione editabile autunno 2020
Modello autodichiarazione editabile autunno 2020
 
Modello istanza sospensione mutui finanziamenti leasing covid 19
Modello istanza sospensione mutui finanziamenti leasing covid 19Modello istanza sospensione mutui finanziamenti leasing covid 19
Modello istanza sospensione mutui finanziamenti leasing covid 19
 
modulo-autocertificazione-bonus-200-euro.pdf
modulo-autocertificazione-bonus-200-euro.pdfmodulo-autocertificazione-bonus-200-euro.pdf
modulo-autocertificazione-bonus-200-euro.pdf
 

More from Gimmy Tranquillo

Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 38del-18-04-2020
Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 38del-18-04-2020Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 38del-18-04-2020
Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 38del-18-04-2020Gimmy Tranquillo
 
Covid19 descriptive stats 29
Covid19 descriptive stats 29Covid19 descriptive stats 29
Covid19 descriptive stats 29Gimmy Tranquillo
 
Modulo autodichiarazione 17.3.2020
Modulo autodichiarazione 17.3.2020Modulo autodichiarazione 17.3.2020
Modulo autodichiarazione 17.3.2020Gimmy Tranquillo
 
Modulo di autocertificazione 09124216
Modulo di autocertificazione 09124216Modulo di autocertificazione 09124216
Modulo di autocertificazione 09124216Gimmy Tranquillo
 

More from Gimmy Tranquillo (7)

Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 38del-18-04-2020
Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 38del-18-04-2020Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 38del-18-04-2020
Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 38del-18-04-2020
 
Interior design march97
Interior design march97Interior design march97
Interior design march97
 
Covid19 descriptive stats 29
Covid19 descriptive stats 29Covid19 descriptive stats 29
Covid19 descriptive stats 29
 
Modulo autodichiarazione 17.3.2020
Modulo autodichiarazione 17.3.2020Modulo autodichiarazione 17.3.2020
Modulo autodichiarazione 17.3.2020
 
Modulo di autocertificazione 09124216
Modulo di autocertificazione 09124216Modulo di autocertificazione 09124216
Modulo di autocertificazione 09124216
 
Dpcm20200309 200309223929
Dpcm20200309 200309223929Dpcm20200309 200309223929
Dpcm20200309 200309223929
 
Ordinanza n. 9 covid 19
Ordinanza n. 9 covid 19 Ordinanza n. 9 covid 19
Ordinanza n. 9 covid 19
 

Modulo autodichiarazione 10.3.2020

  • 1. Il sottoscritto _____________________________________, nato il _________ a ____________, residente in ___________________, via__________________________, identificato a mezzo __________________ nr. _____________________ utenza telefonica _________________, consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art 495 c.p.) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ  Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 concernenti lo spostamento delle persone fisiche all’interno di tutto il territorio nazionale, nonché delle sanzioni previste dall’art. 4, comma 1, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’ 8 marzo 2020 in caso di inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato);  Che lo spostamento è determinato da: o comprovate esigenze lavorative; o situazioni di necessità; o motivi di salute; o rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza. A questo riguardo, dichiara che ________________________________________ (LAVORO PRESSO…, STO RIENTRANDO AL MIO DOMICILIO SITO IN….., DEVO EFFETTUARE UNA VISITA MEDICA… ALTRI MOTIVI PARTICOLARI..ETC…) Data, ora e luogo del controllo Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia