El documento describe el tromboembolismo pulmonar (TEP), incluyendo su definición como la obstrucción del lecho arterial pulmonar, sus causas como trombos en las venas profundas de las piernas, sus factores de riesgo, síntomas como disnea y dolor torácico, pruebas de diagnóstico como dímero-D y tomografía computarizada de tórax, y tratamiento con anticoagulantes.
2. DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA
•Obstrucción del lecho arterial pulmonar
(arteria principal o de sus ramas)
•Amplio espectro clínica + retraso
diagnóstico
• Detectar FR + alta sospecha
+ protocolos de probabilidad
↓morbimortalidad (30%2%)
• CAUSAS:
– 90% trombos hemáticos embolizados desde el sistema venoso
profundo de los miembros inferiores
– Trombosis in situ
– Émbolos sépticos (endocarditis o accesos venosos infectados)
– Fracturas óseas
– Grandes quemados
– Sustancias extrañas
3. FACTORES DE RIESGO
Tener presente:
•LES, Sd. Antifosfolípido, Sd. Nefrótico,
hiperhomocisteinemia.
•Antecedentes familiares y personales de
hipercoagulabilidad
4. CLÍNICA
• Los síntomas más característicos son:
–
–
–
Disnea aguda
Dolor pleurítico
Hemoptisis
• Menos frecuentes: asintomáticos, oligosintomáticos, descompensación de
una enfermedad pulmonar o cardíaca previas, síncope, insuficiencia
cardiorrespiratoria o muerte súbita.
Las manifestaciones dependen del tamaño del émbolo y de la reserva
cardiopulmonar que tiene nuestro paciente.
•
5. EXPLORACIÓN FÍSICA
En toda exploración en la que sospechemos TEP, deberemos explorar la existencia de
signos y síntomas de TVP, como dolor, calor y edema en los miembros inferiores.
6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hematimetría: puede detectarse una discreta leucocitosis neutrofílica.
BQ: puede detectarse hiperbilirrubinemia y ↑ LDH.
Gasometría arterial:
–
–
–
– Hipoxemia con hipocapnia por hiperventilación,
y alcalosis respiratoria.
10-15% de los casos no presentan alteraciones.
La hipoxemia no se corrige al aportar oxígeno al paciente, por la
alteración que se ha establecido en la relación de
ventilación/perfusión (zonas bien ventiladas pero mal perfundidas).
Evitaremos su realización de manera indiscriminada, ya que la punción
arterial puede favorecer el sangrado si posteriormente tenemos que
realizar fibrinolisis.
7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
–
–
Negativo, excluye TEP si baja/ intermedia prob
Nunca realizarlo como test de cribado de TEP
modelos de probabilidad clínica.
No lo podemos considerar como método únic
de TEP
Tampoco para valorar la necesidad de pruebas
La referencia del dímero D, se eleva con la eda
abilidad clínica.
ni antes de aplicar los
o para la confirmación
de imagen.
d.
–
–
–
Coagulación con Dímero D
Falsos negativos en los casos de TEP ya
tratados o en la que lleve más de 14 días de
evolución.
Falsos positivos: infecciones,
inflamaciones, cáncer, cirugía, embarazo,
traumatismos, ictus, enfermedad arterial
periférica y cardiopatía isquémica.
8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma:
–
–
– Descartar un IAM intercurrente con el TEP, o arritmias en pacientes
que presentan disnea y opresión torácica.
En pacientes sin enfermedad pulmonar o cardíaca previa y con
sospecha de TEP, un cambio en el ECG, puede reforzar nuestro
diagnóstico.
Hasta en un 65% de las sospechas de TEP, podemos observar
alteraciones inespecíficas en el ECG:
• Cambios inespecíficos en el ST o en la onda T.
• Taquicardia sinusal (muy frecuente), fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida, y arritmias supraventriculares.
• Desviación del eje cardíaco a la derecha, bloqueo de rama derecha, P
pulmonar, patrón de McQuinn y White (S1 Q3 T3).
14. DIAGNÓSTICO
Pronóstico de los pacientes diagnosticados de TEP
• ProBNP
–
–
–
Elevado en la insuficiencia aguda o crónica
Mayor correlación con el pronóstico que la troponina
Su elevación implica mayor riesgo de muerte o complicaciones.
• Troponina
–
–
Isquemia en el miocardio
Aporta menos información que el ProBNP en cuanto al pronóstico.
15. TRATAMIENTO
Medidas generales
• Riesgo vital bajo o intermedio-bajo:
–
–
–
Canalizar vía venosa periférica y administrar SF
Control FC, FR, TA y SatO2.
Deambulación precoz y medias elásticas de compresión en MMII si síntomas o signos de
TVP.
• Riesgo intermedio-alto o alto: monitorización y control de diuresis.
• Oxigenoterapia para mantener la SatO2 > 90%
– Si PaO2 < 50 mmHg intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
Analgesia y sedación si hay dolor pleurítico intenso
•
• Tratamiento del shock obstructivo en caso de que lo hubiera mediante líquidos IV
y fármacos inotrópicos.
16. TRATAMIENTO
Tratamiento específico
Consideraciones generales:
• En los pacientes con riesgo alto o moderado de TEP en los test de probabilidad
clínica, debe comenzarse el tratamiento anticoagulante antes de la confirmación
diagnóstica.
• Identificar la causa o factor de riesgo para instaurar el tratamiento más adecuado
y el tiempo total de anticoagulación.
• Valorar los factores de riesgo de sangrado.
18. TRATAMIENTO
• Riesgo de sangrado
Factores de riesgo de sangrado
• Edad > 65-75 años
• Sangrado previo
• Tratamiento antiplaquetario
• Caídas frecuentes
• Abuso de alcohol
• Cáncer primario/metastásico
• Pobre control de la anticoagulación
• Comorbilidades y capacidad funcional reducida
• Anemia
• Trombocitopenia
• Ictus previo
• Fallo renal o hepático
• Diabetes
Cuantificación del riesgo
Bajo: 0 FR
Moderado: 1 FR
Alto: ≥ 2
19.
20. TRATAMIENTO
TEP riesgo bajo o intermedio-bajo
• HBPM o fondaparinux vía sc asociados desde el primer día a un anticoagulante
oral antivitamina K.
• ACO con dicumarínicos:
–
–
El objetivo es INR entre 2 y 3.
Cuando el INR esté en rango terapéutico en dos controles consecutivos, el paciente se
quedará solo con anticoagulación oral (se alcanza el quinto día)
• El tiempo de anticoagulación es variable.
–
–
–
Si el TEP está originado por una cirugía o por un factor de riesgo transitorio: 3 meses.
En pacientes con cáncer o con síndrome antifosfolípido: de por vida.
En el resto de los pacientes la anticoagulación debe ser individualizada
21. TRATAMIENTO
• Nuevos ACO (davigatrán, rivaroxabán, apixabán):
– Actualmente no son una opción terapéutica para el TEP, aunque se
considerarán en un futuro próximo
22. TRATAMIENTO
• TEP de riesgo alto o intermedio-alto
• Ingreso en UCI con dos alternativas terapéuticas:
• – Heparina no fraccionada:
•
•
•
•
Insuficiencia renal grave (Cr <30 ml/min)
Alto riesgo de sangrado
Pesos extremos
Ancianos
– Trombólisis: shock o con hipotensión mantenida (PAS <90 mmHg)
La valoración de uno u otro debe de ser personalizado y apoyado en la
presencia o ausencia de factores predictivos de sangrado.
23. TRATAMIENTO
Otros tratamientos
• Filtros en vena cava inferior:
– Contraindicación absoluta de anticoagulación.
– Complicaciones hemorrágicas del tratamiento anticoagulante.
– TEP recurrente a pesar de anticoagulación correcta.
– TEP masiva o HTPulmonar con trombo amenazante en miembros inferiores.
• Tratamientos invasivos:
–
–
Fibrinolisis local intraémbolo: no ha demostrado más eficacia que la sistémica.
Embolectomía mecánica por catéter o quirúrgica: en TEP masiva con
inestabilidad hemodinámica en la que el tratamiento fibrinolítico está
contraindicado o ha fracasado.
24. BIBLIOGRAFÍA
1. L. Jiménez Murillo, F J. Montero Pérez. Medicina de urgencias y emergencias. Guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª edición. Elsevier.
2. M. Rivas. Manual de Urgencias. 4ª edición. Panamericana.
3. Jorge Sandoval B., Matías Florenzano V. Diagnóstico y tratamiento del
tromboembolismo pulmonar. Revista Médica Clínica Las Condes 2015;26:338-43.
4. M.R. Alba Tomé , J.F. Arenas Alcaraz, M.C. Paniagua Merchán, A. Linares Pard.
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5. Sanjuán Domingo R, Andreu Calvete F, Sierra Bergua B, Villaverde Royo MV, López
Gómez J, Ferreras Amez JM. Tromboembolismo pulmonar. A propósito de un caso.
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