Parte del Accidente Escolar a rellenar antes de marchar para el Centro Hospitalario.

1. I.E.S. “La Rosaleda”
Coordinadora del PSLYPRL
PARTE DE ACCIDENTE ESCOLAR
AÑO ACADÉMICO: 2016-2017
DATOS DE LA PERSONA ACCIDENTADA
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ALUMNO:
D.N.I.:
CURSO: (SIGLAS GRUPO)
NOMBRE DEL PROFESOR:
ABONA EL SEGURO ESCOLAR: SI
DATOS DEL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE: HORA DEL ACCIDENTE:
LUGAR DEL ACCIDENTE:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
INFORME MÉDICO: SI NO (RODEE CON UN CÍRCULO LO QUE PROCEDA)
CONTUSIONES QUEMADURAS ASFÍXIAS NASAL
FRACTURAS HEMORRAGIAS INTOXICACIONES
OTRAS:
ASISTENCIA RECIBIDA SI NO
POR PARTE DE QUIÉN:
ESTE CENTRO REMITIRÁ POSTERIORMENTE POR CORREO POSTAL
TODA LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA