Este documento describe la artritis idiopática juvenil (AIJ), una enfermedad reumática crónica que causa inflamación articular en niños. Existen varios subtipos de AIJ definidos por el número de articulaciones afectadas y la presencia o ausencia de manifestaciones sistémicas. El tratamiento incluye antiinflamatorios, medicamentos modificadores de la enfermedad como el metotrexato, y agentes biológicos para controlar la inflamación y prevenir daños a largo plazo.

1. Artritis Idiopática
Juvenil
E.M María Fernanda Villa Domínguez

2. Se define artritis como la presencia de tumefacción articular o, al
menos, de 2 o más de los siguientes signos:
• dolor espontáneo o a la presión
• aumento de calor local
• impotencia funcional
• limitación a la movilidad.

3. Artritis de causa desconocida de más de 6
semanas de duración. En pacientes
menores de 16 años.

4. CLASIFICACIÓN
• OLIGOARTRITIS
• ARTRITIS SISTEMICA
• POLIARTRITIS FR -
• POLIARTRITIS FR +
• ARTRITIS RELACIONADA CON
ENTESITIS ARTRITIS PSORIATICA.

6. ETIOPATOGENIA

7. CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO
CRITERIOS GENERALES:
A) ARTRITIS PERSISTENTE > 6 SEMANAS DE DURACION EN
UNA O MAS ARTICULACIONES.
B) EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS DE ARTRITIS: OTRAS ENF.
REUMATICAS , ARTRITIS INFECCIOSAS, ENFERMEDADES
NEOPLASICAS INCL. LEUCEMIA,ENF. HEMATOLOGICAS,
ARTRALGIAS PSICOGENAS,ETC.

9. Manifestaciones clinicas
Síntoma cardinal: artritis
Síntomas constitucionales: astenia
– somnolencia, falta de energía o irritabilidad (sistémica en
formas poliarticulares)
– La anorexia, la pérdida de peso y el retraso de crecimiento
(sistemica)
Manifestaciones articulares
Manifestaciones extrarticulares

10. Manifestaciones Articulares
• Curso insidioso vs inflamación aguda
• Tumefaccion articular y dolor al movimiento
• Rigidez matinal
• Todas las articulaciones pueden afectarse
• Lesiones cartilaginosas deteminan limitación
funcional y deformidad articular.

11. Fiebre
Rash
Manifestaciones
oculares
Manifestaciones extra-articulares

12. OLIGOARTICULAR
• Es el subtipo más común (60%)
• >niñas 5:1
• usualmente asimétrica.
• En la mitad de los casos  inicio
monoarticular y la articulación más afectada
es la rodilla.
• 1/3 parte evolucionan a poliartritis (“ARJ
extendida”)

13. • Por lo general no síntomas sistémicos.
• Uveítis complicación extra-articular > frecuente (el
tracto uveal anterior)
• Factores de riesgo de uveitis: inicio temprano (antes de
los 7 años), ANA +, sexo femenino.
OLIGOARTICULAR

14. Diagnósticos Diferenciales

15. • Inicio insidioso, en cualquier tipo de articulación y es simétrica.
• Febrícula, hiporexia, pérdida de peso y anemia son frecuentes.
Dos subtipos de acuerdo al factor reumatoideo.
– Forma seropositiva (FR+) es más severa, persistente y tiende a provocar artritis erosiva.
– Forma seronegativa (FR-) con menor riesgo de desarrollar complicaciones y
secuelas.
POLIARTICULAR

16. • Nódulos reumatoides: en las prominencias óseas,
cuero cabelludo y en trayectos tendinosos.
• Otras complicaciones : tenosinovitis, quistes
sinoviales, valvulitis aórtica y/o mitral,
pericarditis, pleuritis, neumonitis reumatoide,
etc.
POLIARTICULAR
En formasseveras: retraso pondoestatural y puberal y osteoporosis.

17. Diagnósticos Diferenciales

18. • < frecuente
• Dx diferencial de síndrome febril prolongado.
• Frecuente en menores de 6 años
• Afecta por igual a ambos sexos.
• Fiebre prolongada con picos febriles hasta 40-41°C que
alternan con temperaturas normales, “fiebre en agujas”.
SISTEMICA

19. • Alteraciones hematológicas comunes.
• Compromiso articular  poliarticular erosivo
ocasionando gran discapacidad, osteoporosis.
SISTEMICA

20. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

21. Evidencia de artritis y el rash psoriásico típico
Pero si es ausente el último:
– Antecedente familiar de psoriasis en primer grado.
– Dactilítis o punteado ungueal
PSORIASICA

23. Análisis hematologicos:
• anemia hipocromica y
microcítica
• leucocitosis
• trombocitosis.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Estudios inmunitarios
• El factor reumatoide es negativo excepto poliarticulares FR+.
• ANA +  riesgo de uveítis
• Los anticuerpos anti-citrulina son muy específicos pero poco sensibles, los
casos positivos suelen ser fases evolucionadas de las AIJ poliarticulares.
• El HLAB27 es un marcador genético importante en las artritis entesitis.
• descenso de la población de linfocitos C

24. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Pruebas de imagen:
• Ecografía
• Radiografía
• RM
Líquido sinovial
• Amarillo y tubio  aumento de leucos
• viscosidad disminuida
• no se forma coágulo al dejar caer una gota.
• Glucosa baja y los lípidos y proteínas intraarticulares
altos por el aumento de permeabilidad vascular que
existe en la inflamación.
• citocinas están muy elevadas

25. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
INMEDIATOS
• Calmar el dolor.
• Mantener la
funcionalidad
• Prevenir
deformidades
• Controlar la
inflamacion.
A LARGO PLAZO
• Min. efectos Adversos de
enfermedad y del tx.
• Promover normal
crecimiento y desarrollo
• Rehabilitación
• Educación
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

27. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
-AINES
-ANTIREUMATICOS DE ACCION
LENTA E INMUNOSUPRESORES
-CORTICOIDES
-OTROS AGENTES TERAPEUTICOS
TX FARMACOLÓGICO

28. MEDICAMENTO DOSIS DIARIA (mg/k/d) N° TOMAS DIARIA
ASPIRINA * 80-100 4
IBUPROFENO* 30-50 3-4
NAPROXENO* 10-20 2-3
TOLMETIN* 30-40 3
INDOMETACINA 3 2
PIROXICAM 10-20 MG/DIA 1
DICLOFENACO 1-3 2-3
NIMESULIDA 5 2-3
MELOXICAM 7.5-15 MG/DIA 1-2
• *Aprobados por FDA para su uso en niños.2007: aprobado
celecoxib: Pocos efectos GI, Pocos efectos plaquetarios.
AINES

29. Drogas antireumaticas modificadoras
del curso de la enfermedad
DMARDS

30. FARMACOS ANTIRREUMATICOS DE ACCION
LENTA E INMUNOSUPRESORES
Hidroxicloroquina. 6mg/k/d 1 dosis.
Cloroquina. 4 mg/k/d  1 dosis
D Penicilamina 5 a 10 mg/k/dia.
Sulfasalazina.
Metotrexate.
Azatioprina
Ciclofosfamida
50 mg./k/d  2 a 4 dosis
10 mg./m2/sem.  1 dosis
1-2 mg/kg/  1 dosis.
1-2 mg/k/dia

31. • Es el DMARDS más usádo
Mayor eficacia: oligoartritis extendida.
No efectos en la forma sistémica.
• Detener terapia: 1 a 3años
Suplemento de ácido fólico 1mg/d.
SC o IM (10-15 mg/m2/semana)
METOTREXATO

32. • Monitoreo: función hepática Intervalo: 1 mes,
luego c/ 3 meses
• Toxicidad pulmonar: muy rara en niños
• Infecciones severas: poco reportadas
Inmunizaciones: evitar de virus vivos.
• Neoplasias: Linfomas (reportes raros)
METOTREXATO

33. • Fiebre que no puede ser controlada con aines Miocarditis,
pericarditis o miopericarditis
• Uveitis grave o progresiva
• Anemia grave con repercusion hemodinamica
• Limitacion severa para la deambulacion.
• Pleuritis
• Vasculitis
• sdx de activación macrofágica.
DOSIS DEPENDIENDO DEL CASO:
PREDNISONA 0.5-2 MG/K/DIA POR 4 A 6 SEMANAS CON DISM. PROGRESIVA DE DOSIS.
PULSOS DE METILPREDNISOLONA 30-50 MG/K/DIA
CORTICOIDES EN AIJ

34. • Representan un importante avance terapéutico al modificar la patogenia
de la enfermedad.
• Actúan contra moléculas de adhesión, citocinas, linfocitos B o T.
• EFECTOS ADVERSOS LEVES
AGENTES BIOLOGICOS

35. • etanercept, infliximab y adalimumab
• proteína de fusión y anticuerpos monoclonales.
• Frenan la actividad inflamatoria  mejoran capacidad funcional y la calidad de
vida.
• Disminuyen la tasa de recaídas.
• Antes de iniciar tx  es obligado hacer un Mantoux, Rx de tórax y serología de
hepatitis B.
Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (anti TNF-
α).
*No administrar vacunas de agentes vivos durante el tratamiento
*suspenderlo 2 semanas antes de intervenciones quirúrgicas y otras 2 después de un postoperatorio sin infección

36. • pacientes con AIJ poliarticular intolerantes o resistentes a MTX.
• 0.4mg/kg/dosis 2 dosis x semana o 0.8 mg/kg 1 dosis semanal
ETANERCEPT

37. • IV (3-6 mg/kg), en las semanas 0, 2 y 6 y luego cada 8.
INFLIXIMAB
• SC cada 15 días con dosis de 24 mg/m2 y, en niños
mayores, 40 mg/dosis.
• Indicado en AIJ poliarticular y en uveítis, cuando MTX no es
suficiente para controlar los síntomas.
ADALIMUMAB

38. • Antagonistas de IL-6: Tocilizumab
• 8mg/k cada 2 semanas IV
• Anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea los receptores de IL-6.
Se indica en AIJ sistémicas
ANTAGONISTAS DE IL-6 TOCOLIZUMAB

39. • Inhibe la activación de los linfocitos T.
• Indicado en AIJ poliarticulares.
• Dosis: 10 mg/kg(máximo 1000mg) 1,15,29 y cada 4 semanas.
ANTI-LINFOCITOS T

40. • anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno CD20 que es
expresado por los linfocitos pre-B y B maduros, ocasionando su lisis.
• Se administra 2 dosis de 1 g/2 semana, i.v
ANTI-LINFOCITOS B: RITUXIMAB

41. Factores que influencian el seguimiento
• Factores de enfermedad
• Factores de tratamiento
• Acceso a servicios de reumatología pediátrica
• Servicios de cuidados especiales: rehabilitación, ortopedia.

43. CASO CLÍNICO
• Niña de 12 años derivada a la consulta desde Atención Primaria, por artritis de rodilla derecha y artralgias de dedos de ambas manos
de larga evolución.
Anamnesis
• Antecedentes familiares: padres sanos. No hermanos. Abuela materna con artritis reumatoide. Prima con enfermedad celíaca. No
psoriasis. No enfermedad inflamatoria intestinal. No otros antecedentes reumáticos ni autoinmunes.
• Antecedentes personales: embarazo, parto y período neonatal normales. Lactancia materna 6 meses. Vacunas al día (incluyendo
antineumocócica y meningococo B). No alergias conocidas. Desarrollo psicomotor normal. Desde hace 1 mes ha notado la rodilla
derecha inflamada, asociando cojera al levantarse, que mejora progresivamente hasta desaparecer a media mañana. Está mejor por las
tardes. Mejoría parcial con AINES. No refiere artritis a otros niveles, aunque si artralgias de dedos de ambas manos desde hace 2-3
años, no sabe si alguna vez con inflamación asociada. No antecedente infeccioso ni traumático. Afebril.

44. • Color normal. No lesiones cutáneas. No masas ni
visceromegalias. No adenopatías.
• Locomotor: rodilla derecha: tumefacta +++ limitada + dolorosa
0. Articulaciones interfalángicas proximales de dedos de ambas
manos: tumefactas + limitadas + dolorosas 0
• Micrognatia. No otros puntos dolorosos. No dactilitis. No
entesitis. Maniobras sacroilíacas negativas. Fuerza conservada.
Dismetría 0,5 cm a favor de extremidad inferior derecha. Marcha
con cojera derecha intermitente
EXPLORACIÓN FÍSICA

46. • Analítica sangre: hemograma y bioquímica normales (incluyendo transaminasas). PCR: 5 mg/l. VSG:
20 mm. ANA: positivos 1/160, FR: negativo, HLA-B27: negativo.
• Microbiología: mantoux negativo. Serologías VHB, VHC y VIH negativas.
• Ecografía rodilla derecha: moderado derrame articular con leve sinovitis asociada
• Artrocentesis rodilla derecha: se extraen 40 ml de líquido articular con el aspecto macroscópico
que se muestra
• Leucocitos: 20.000/mm3 (predominio polimorfonucleares), glucosa normal y proteínas aumentadas.
aumentadas. Cultivo del líquido articular negativo
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

48. • Tras resultados microbiológicos que descartan infección latente,
con clínica y líquido articular de características inflamatorias, se
inició tratamiento con metotrexato subcutáneo a 15
mg/m2 semanal con suplementos de ácido fólico. Se realizó
control analítico al mes del inicio del tratamiento con MTX y,
posteriormente cada 3 meses, junto con revisiones en consulta,
manteniendo transaminasas normales y reactantes de fase
aguda negativos
TRATAMIENTO

49. Bibliografías
• Gowdie PJ, Tse SML. Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatr Clin N Am.
2012; 59: 301-27
• Blanco Quirós A, Solís P. Artritis idiopática juvenil. En: Cruz M, editor.
Manual Pediatría. Madrid: Ergon; 2010. p. 377- 82.
• Petty, Laxer, Lindsley, Wedderburn. Textbook of Pediatric
Rheumatology. 7ª Ed. Elsevier. 2016.
• Swart, Prakken. Understanding inflammation in juvenile idiopathic
arthritis: How immune biomarkers guide clinical strategies in the
systemic onset subtype. Eur J Immunol. 2016; 46: 2068-77.
• Solís S, Artritis idiopática juvenil (AIJ). Pediatría Integral 2013; XVII(1):
24-33