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1. TEMA 11: FARMACOLOGÍA Y FARMACOTERAPIA DE LAS DISLIPEMIAS.
LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS (REPASO).
Son sustancias grasas insolubles en agua que necesitan de un transportador. Para
transportarse, las grasas necesitan lipoproteínas. Las lipoproteínas constituyen un medio
de transporte por el organismo para los lípidos (colesterol, TG y fosfolípidos), que son
sustancias insolubles en la sangre.
- VLDL (LP de muy baja densidad).
- LDL (LP de baja densidad). (Colesterol malo).
- HDL (LP de alta densidad). (Colesterol bueno).
- Quilomicrones.
El mayor contenido de TG se encuentra en los quilomicrones y en las VLDL,
mientras que el mayor contenido de colesterol se encuentra en las LDL.
CLASIFICACIÓN DE HIPERLIPEMIAS.
Desde el punto de vista práctico se pueden agrupar en las siguientes categorías:
- Sólo hipercolesterolemia: aumento de los niveles de LDL (tipo IIa).
- Combinación de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: elevación
de VLDL y LDL (tipo IIb).
- Aumento de TG: si es moderado, suele deberse a aumento de VLDL (tipo IV), si es
intenso, a aumento de quilomicrones (tipo I), o aumento de quilomicrones y VLDL
(tipo V), o aumento de β-VLDL (tipo III).
I, III, IV, V: Hipertrigliceridemia.
IIa: Hipercolesterolemia aislada.
IIb: Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia.
Las hiperlipemias pueden ser primarias (suelen tener un origen genético) o secundarias
(como consecuencia de otros factores: diabetes, hepatopatías, síndrome nefrótico,
insuficiencia renal, alcoholismo, tabaquismo, hipotiroidismo, administración de
estrógenos).
LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Las lipoproteínas constituyen un medio de transporte por el organismo
para los lípidos (colesterol, TG y fosfolípidos), que son sustancias
insolubles en la sangre.
VLDL (LP de muy baja densidad)
LDL ( LP de baja densidad)
HDL (LP de alta densidad)
Quilomicrones
El mayor contenido de TG se encuentra en los quilomicrones y en las VLDL,
mientras que el mayor contenido de colesterol se encuentra en las LDL. 2
LIPOPROTEÍNAS PLASMÁTICAS
Las lipoproteínas constituyen un medio de transporte por el organismo
para los lípidos (colesterol, TG y fosfolípidos), que son sustancias
insolubles en la sangre.
VLDL (LP de muy baja densidad)
LDL ( LP de baja densidad)
HDL (LP de alta densidad)
Quilomicrones
El mayor contenido de TG se encuentra en los quilomicrones y en las VLDL,
mientras que el mayor contenido de colesterol se encuentra en las LDL. 2

2. CLASIFICACIÓN DE LAS LIPOPROTEÍNAS DE FREDRIKSON.
Cuando el paciente tiene elevado tanto el colesterol como los triglicéridos, tiene
mayor riesgo CV, ya que pueden formarse placas de ateroma.
En esta tabla se pueden ver los niveles normales de colesterol.
DISLIPEMIA ATEROGÉNICA.
- Se caracteriza por el aumento de TG, el descenso del cHDL, eventualmente niveles
moderados de cLDL y un fenotipo de partículas de LDL pequeñas y densas,
especialmente aterogénico, con un aumento de partículas remanentes y de apo B.
Tiene los triglicéridos altos, HDL bajo (colesterol bueno) y LDL alto (colesterol malo).
- Es una dislipemia muy prevalente en los pacientes con alto/muy alto riesgo, en los
diabéticos tipo 2, con síndrome metabólico u obesidad visceral.
cLDL<100 mg/dl Colesterol <200 mg/dl cHDL>40/45 mg/dl
TG<150 mg/dl 5
Hipercolesterolemia aislada
Hipertrigliceridemia aislada
Hipertrigliceridemia aislada
Hipertrigliceridemia aislada
Hiperlipidemia combinada
Hiperlipidemia combinada
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3. ÍNDICE ATEROGÉNICO.
- Es la división entre los niveles de colesterol total en el organismo y colesterol HDL o
lipoproteínas de alta densidad (CT/cHDL). Si una persona tiene de colesterol total un
poco alto, pero el HDL es alto, no habrá problema, ya que será menor o igual a 4.
- Valores normales de este índice son de 4 o menos, mientras que a mayor índice
aterogénico mayores son las probabilidades de que se forme una placa de
ateroma en las arterias
PROPORCIÓN DE COLESTEROL O COLESTEROL-NO-HDL: ¿CUÁL ES MÁS IMPORTANTE PARA
PREDECIR EL RIESGO CV?
El colesterol no unido a HDL (c-no-HDL) e indica el conjunto del colesterol transportado
por las lipoproteínas con apolipoproteína B, que son las lipoproteínas con potencial
aterogénico, es decir las LDL, IDL y VLDL.
Se calcula restando el cHDL al colesterol total, Por ello, se considera que el cNo-HDL es
mejor predictor de RCV en dichos pacientes con TG elevados.
Un nivel óptimo de colesterol-no-HDL es de menos de 130 mg/dL. Si las cifras son más
elevadas, significa que hay un riesgo mayor de padecer una enfermedad cardíaca.
TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA.
MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA.
- Abandono del tabaco.
- Disminución del consumo de alcohol por debajo de 30g/día.
- Ejercicio físico (20-30 min dias alternos) o andar 1h diaria.
- Reducción del sobrepeso.
- Dieta pobre en grasa. El tratamiento dietético se basa en: colesterol <300mg/día,
grasas totales < 30% calorías totales diarias, >1 la relación ácidos grasos no
saturados/saturados porque el predominio de los saturados provoca el aumento de
la concentración de colesterol.
- Ingestión regular de fibra.
La principal modificación del estilo de vida deberá ser la reducción de grasas en la
dieta.
• Se caracteriza por el aumento de TG, el descenso del cHDL, eventualmente
niveles moderados de cLDL y un fenotipo de partículas de LDL pequeñas y
densas, especialmente aterogénico, con un aumento de partículas remanentes
y de apo B.
• Es una dislipemia muy prevalente en los pacientes con alto/muy alto riesgo, en
los diabéticos tipo 2, con síndrome metabólico u obesidad visceral.
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4. CARACTERÍSTICAS DE LA DIETA MEDITERRÁNEA (NO SABER DE MEMORIA, SÓLO INFORMATIVO).
FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES.
- Inhibidores de la HMG-CoA-
reductasa: Estatinas.
- Moduladores de la absorción de
colesterol:
o Fijadoras de ácidos biliares:
Resinas.
o Inhibición específica de la
absorción intestinal de
colesterol: Ezetimiba.
- Fibratos.
- Ácidos grasos omega 3.
- Anticuerpos monoclonales:
Alirocumab, Evolocumab.
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5. El colesterol se produce en los hepatocitos del hígado, a través de la
hidroximetilgrutaril-CoA-reductasa (HMG-CoA-reductasa), que da mevalonato y
colesterol. Si esta enzima se inhibe, disminuye la formación de colesterol.
INHIBIDORES DE LA HMG-COA-REDUCTASA: ESTATINAS.
Lovastatina, Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina,
Pitavastatina.
Más de 3⁄4 partes del depósito total de colesterol es de origen endógeno y de él se
producen en el hígado 2/3 a partir de la HMG-CoA que se convierte en ácido
mevalónico por acción de la HMG-CoA reductasa. Por tanto, como se inhibe esta
enzima, no se forma colesterol. Es el paso limitante en la síntesis de colesterol (primer
eslabón de la formación de colesterol, al igual que los inhibidores de la renina
(Aliskireno), que actúan el el primer eslabón de la cadena).
Esta reacción constituye el paso limitante en la síntesis de colesterol.
- Son inhibidores competitivos y reversibles de la enzima HMG-CoA-reductasa.
- Puesto que la cantidad de colesterol intracelular guarda una relación inversa con la
velocidad de síntesis de los receptores celulares para las LDL, la reducción de
colesterol provocada por estos inhibidores ocasiona la estimulación de la síntesis de
receptores de LDL y su expresión en la superficie de las células hepáticas, con lo
cual se reducen los niveles de LDL.
Cuando los LDLc disminuyen, ya que se inhibe su síntesis, los receptores LDLc
aumentan (al igual que el mecanismo de escape de la angiotensina). Si se crean
más receptores de LDLc, es beneficioso, ya que disminuirán el colesterol malo, por
lo que será un efecto beneficioso añadido gracias a las estatinas.
- Reducen los niveles de colesterol total y del LDL-c proporcional a la dosis.
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6. - Disminuyen 15-30% Colesterol, disminuyen 20-60% LDLc, disminuyen 10-30% TG y
VLDLc y aumentan en un 4-10% HDL.
- Los primeros efectos se observan en la primera semana, pero el máximo tarda de 4-
6 semanas en aparecer.
- Se administran 1vez/día. Noche (>actividad de HMG-CoA reductasa). Es
aconsejable tomarlo por la noche, ya que en la noche la enzima es más activa.
Por tanto, disminuyen el colesterol (mecanismo de acción) y también disminuyen LDLc
(fenómeno de escape por aumento de los receptores de LDLc). Disminuirá todo lo
malo y aumentará un poco los HDL (colesterol bueno).
REACCIONES ADVERSAS.
- La tolerabilidad es muy alta.
- Pueden elevar las transaminasas hepáticas hasta 3 veces por encima de su nivel
normal, ya que la actuación de las estatinas tiene lugar en los hepatocitos. Si esto
ocurre, debe interrumpirse el tratamiento con estatinas.
- Molestias gastrointestinales y erupciones cutáneas.
- La HMG-CoA reductasa dirige la migración de las células germinales primordiales
del feto, de modo que la utilización de estatinas está contraindicada durante la
gestación.
MIOPATÍAS.
- El uso de estatinas se ha asociado a la aparición de mialgias, calambres
musculares, miopatías y, excepcionalmente, rabdomiolisis. Los síntomas musculares
suelen desaparecer al suspender el tratamiento.
- Pueden provocar miositis reversible (Peligro su asociación con Fibratos 
rabdomiolisis). Gemfibrozilo interfiere la captación de la estatina por el hepatocito,
disminuyendo su metabolización y aumentando así su concentración. Obliga a
reducir la dosis de estatina. La combinación de estatinas (disminuyen las LDLc) con
fibratos (disminuyen los triglicéridos), potencia el riesgo de miositis y rabdomiolisis.
- Control de CPK (creatina fosfoquinasa), si aumenta por encima de 5 veces su valor
normal, se debe suspender el tratamiento.
- Cuando se asocian varios hipolipemiantes, la dosis de estatina no debe superar el
25% de la dosis máxima.
- INTERACCIONES: Pueden potenciar el efecto de los anticoagulantes y aumentar las
concentraciones de digoxina (precaución, ya que puede causar intoxicación
digitálica).
Factores que predisponen a padecer miopatía por estatinas: edad avanzada, sexo
femenino, patología asociada, hipotiroidismo, FG menor de 60 ml/min, insuficiencia
hepática, ingesta excesiva de alcohol, interacciones con otros fármacos.

7. EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS.
Se ha demostrado que las estatinas tienen muchos efectos independientes del
hipolipemiante que son beneficiosos para disminuir la progresión de la aterosclerosis y
que pueden contribuir a explicar la disminución de la mortalidad que produce su
empleo. Estos efectos pleiotrópicos van más allá del descenso de los valores lípídicos:
- Estabilizan la placa de ateroma y previenen su rotura (angina inestable, IM).
- Reducción de la respuesta inflamatoria.
- Mejoría de la disfunción endotelial.
- Efecto antitrombótico.
- Acciones protectoras CV (disminuyen PA).
Además, aumentan la biodisponibilidad del NO, ya que cuando las arterias están
obstruídas por las placas de ateroma, el NO pasa con dificultad por ellas. Cuando el
colesterol disminuye, la biodisponibilidad de NO aumenta.
Atorvastatina es la estatina que más hace disminuir los TG (símil con Amlodipino, que
se usa mucho en las combinaciones con IECA/ARAII).
MODULADORES DE LA ABSORCIÓN DE COLESTEROL.
FIJADORES DE ÁCIDOS BILIARES: RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO.
Colestiramina, Colestipol, Colesevelam.
Las resinas de intercambio de aniones, que son compuestos básicos, por lo que tienen
apetencia por ácidos, actúan captando a los ácidos biliares en el interior del intestino
(se administran vía oral), impidiendo de esta manera la reabsorción de éstos y facilitan
su eliminación por las heces. Como los ácidos biliares se sintetizan a partir del colesterol,
por lo que se gasta el colesterol como señal para poder sintetizar más ácidos biliares.
Se ha demostrado que las estatinas tienen muchos efectos independientes del
hipolipemiante que son beneficiosos para disminuir la progresión de la
aterosclerosis y que pueden contribuir a explicar la disminución de la mortalidad
que produce su empleo. Estos efectos pleiotrópicos van más allá del descenso de
los valores lípídicos:
• Estabilizan la placa de ateroma y previenen su rotura (angina inestable, IM).
• Reducción de la respuesta inflamatoria
• Mejoría de la disfunción endotelial
• Efecto antitrombótico
• Acciones protectoras CV ( PA)
EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS
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Es la que hace
disminuir mas los TG
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8. Por este motivo, promueven la conversión hepática del colesterol en ácidos biliares.
Esto da lugar a un aumento de la actividad del receptor hepático de la LDL, con lo
cual aumenta la degradación del colesterol LDL.
- El efecto final es una disminución de las cifras de LDL en plasma. Sin embargo, la
HDL no se alteran y los TG pueden elevarse.
- Son especialmente útiles cuando la elevación del colesterol es debida a un
aumento de LDL y exista intolerancia o contraindicación a las estatinas.
- Debe mezclarse con líquido (agua, zumo, leche ...), nunca tomarse en seco.
- Disminuye 15-30% LDLc, aumenta 5% HDL, aumenta TG. Por tanto, las personas con
TG no pueden tomarlos, sólo los pueden tomar las personas que tengan alto LDLc.
Por esta razón, las estatinas son más universales, ya que éstas disminuyen LDLc y TG.
EFECTOS ADVERSOS.
- Las resinas no se absorben y, por consiguiente, tienen muy pocos efectos
secundarios sistémicos.
- Efectos colaterales intestinales: meteorismo, molestias intestinales, estreñimiento.
- Puede interferir con la absorción de:
o Vitaminas liposolubles.
o Fármacos (especialmente se fija a compuestos ácidos): acido fólico,
anticoagulantes orales, digoxina, tiroxina, tiazidas.
- Recomendación: Tomar el medicamento antes de las comidas y/o a la hora de
acostarse, y separarlo de la administración de otro medicamento al menos 1 hora
antes o 4 horas después de tomar la resina, ya que ésta puede interferir con su
absorción.
- No adecuado cuando existe hipertrigliceridemia.
INHIBICIÓN ESPECÍFICA DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE COLESTEROL: EZETIMIBA (EZETROL®).
Impide, de forma potente y selectiva, la absorción del colesterol biliar y de la dieta
(54%), al inhibir el mecanismo de transporte del colesterol a través de la pared intestinal
sin interferir en: la absorción de TG, vitaminas liposolubles, ácidos grasos y ácidos
biliares.
Se aumenta su biodisponibilidad si se asocia a la comida.
Mecanismo de acción: Bloquea la absorción del colesterol en los enterocitos del
yeyuno al inhibir el transportador NPC1L1.
Reduce la incorporación de colesterol a los quilomicrones y, al llegar menos colesterol
al hígado, induce la síntesis de receptores LDL, con el consiguiente aumento en la
captación de colesterol.
Reduce LDL-c entre el 15-25%.

9. INDICACIONES.
- Tratamiento en monoterapia de la hipercolesterolemia primaria en
pacientes en los que no pueda utilizarse o no se tolere una estatina.
- Tratamiento en combinación con una estatina en pacientes inadecuadamente
controlados con estatinas. La administración conjunta inhibe tanto la absorción
como la síntesis de colesterol y puede conseguir una reducción del LDL del 16-18%
adicional a la observada con la estatina sola.
EFECTOS ADVERSOS.
- Buena tolerancia. Puede producir diarrea, dolor abdominal, cefalea, exantema y
angioedema.
- Está contraindicada en mujeres lactantes.
FIBRATOS.
Gemfibrozilo
Fenofibrato, Bezafibrato
Resultan inefectivos en los pacientes que presentan un colesterol elevado, pero
concentraciones normales de TG. Todos estos fármacos reducen principalmente los TG
del plasma (10-40%) y en mucho menor grado y de forma más inconstante el
colesterol.
Disminuyen 10-40% TG (VLDL) y aumentan 10% HDL.
Diferencias entre ellos:
- Bezafibrato y Fenofibrato consiguen mayores reducciones de VLDL y LDL.
- Bezafibrato y Gemfibrozilo mayores aumentos de HDL.
Mecanismo de acción: Estimulan el receptor PPAR-α y de esta forma regulan genes de
varias enzimas implicadas en el metabolismo de lipoproteinas ricas en TG (VLDL),
incrementando la hidrólisis de TG.
ADMINISTRACIÓN.
- Oral en comprimidos.
- El fenofibrato tiene un efecto uricosúrico que puede ser beneficioso en los
pacientes con hiperuricemia y dislipemia mixta coexistentes.
REACCIONES ADVERSAS.
- Molestias GI, manifestaciones alérgicas. Capacidad litogénica.
- Pueden producir rabdomiolisis en pacientes con insuficiencia renal, sobre todo,
asociados a estatinas.
- Potencia acciones de anticoagulantes orales y sulfonilureas.

10. - Dosis: Gemfibrozilo (600-900 mg/día), Bezafibrato (400 mg/día), Fenofibrato (200
mg/día).
- El uso combinado con estatinas aumenta la incidencia de toxicidad muscular. La
rabsomiolisis es más frecuente cuando se combina estatina con gemfibrozilo. Es más
seguro el uso de estatina con fenofibrato. Hay que evitar los fibratos en pacientes
con nefropatía debido a que la rabdomiolisis cuando es grave puede producir
insuficiencia renal.
- Los fibratos se metabolizan en el CYP34A, por lo que pueden interaccionar con los
medicamentos que utilicen esa misma vía.
ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3.
EPA/DHA.
Los ácidos -3 (poliinsaturados) eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA)
tienen un efecto más marcado sobre TG que, sobre el colesterol, útil en personas con
niveles elevados de TG con o sin hipercolesterolemia.
Reduce la síntesis de triglicéridos en el hígado e inhibe la esterificación de otros ácidos
grasos.
INDICACIONES.
- Hipertrigliceridemia:
- Monoterapia (dislipemia tipo IV) o asociado a estatinas (tipos IIb/III)
cuando las mediadas dietéticas resulten insuficientes.
- Tratamiento coadyuvante en la prevención secundaria del IM.
Está contraindicado en pacientes en la hiperlipoproteinemia IIa debido al aumento del
colesterol LDL que produce.
COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS.
- Los fitosteroles (su estructura química se parece bastante a la del colesterol)
pueden ser parcialmente absorbidos en los intestinos de forma competitiva con el
colesterol. Este es el fundamento del uso de fitosteroles como sistemas de reducción
del colesterol en el organismo: cuantos más fitosteroles presentes, menos colesterol
absorbido.
- Hay dos tipos básicos de fitosteroles: esteroles y estanoles.
El Danacol contiene esteroles, y el Benecol, estanoles.
ANTICUERPOS MONOCLONALES.
Alirocumab (Praluent®) y Evolocumab (Repatha®) .
Mecanismo de acción: Anticuerpo monoclonal humano, de tipo IgG1 (iPCSK9), con
capacidad para unirse con alta afinidad y especificidad a la proproteína convertasa
subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9), antagonizando sus efectos.

11. La PCSK9 se une a receptores de lipoproteínas LDL (R-LDL) en la superficie del
hepatocito, disminuyendo su número y la eliminación hepática del LDL-colesterol (LDL-
c).
Al inhibir la la unión de PCSK9 al R-LDL, aumentan los niveles del receptor y favorecen la
eliminación del LDL-c.
INDICACIONES.
Puede utilizarse en los siguientes casos:
- Combinado con estatina, o con estatina y otros hipolipemiantes en pacientes que no
puedan alcanzar los valores deseados de LDL-colesterol con la dosis máxima tolerada
de estatina.
- En monoterapia o en combinación con otros hipolipemiantes en pacientes en los que
no pueda utilizarse una estatina.
Plumas precargadas administración subcutánea.
ALIROCUMAB: 75-150 mg/2 semanas 300 mg/mes.
EVOLOCUMAB: 140 mg/2 semanas ó 420 mg/mes.