Neoplasia intraepitelial cervical

Dr. Marco Vinicio Gálvez
Mendoza R3GyO

 Historia
 Definición
 Virus del papiloma humano
 Papel en la etiología (características del virus, epidemiologia)
 Fisiopatología e historia natural de la enfermedad
 Cuadro clínico
 Métodos diagnósticos
 Sistemas de Etapificación
 Tratamiento médico e indicaciones de tratamiento quirúrgico
 Porcentaje de regresión

 La neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) es una afección premaligna del
cuello uterino.
 El ectocérvix está cubierto de epitelio
escamoso y el endocérvix, incluido el
canal cervical, está cubierto de
epitelio glandular.

 El cribado del cáncer de cuello
uterino incluye la citología del
cuello uterino y las pruebas de
subtipos oncogénicos del virus del
papiloma humano (VPH).
 El seguimiento de las anomalías en
las pruebas de detección con
colposcopia y biopsia de cuello
uterino puede resultar en un
diagnóstico de NIC o cáncer de
cuello uterino.

1969 Richard y
Barron
En 1988, se
introdujo un
nuevo sistema de
terminología, el
sistema Bethesda
Se revisó en
1991, 2001, 2015
UpToDate: Neoplasia intraepitelial cervical: terminología, incidencia, patogenia y prevención
Autor: Jason D. Wright, médico

Clasificación
de
Richard
(1969)
NICI: displasia ligera
(células superficiales
discarióticas).
NICII: displasia moderada
(células intermedias
discarióticas).
NICIII: displasia severa y
carcinoma In Situ (células
profundas discarióticas)

Esta es la clasificación
recomendada por la
Organización Mundial de la
Salud (OMS) para los informes
citológicos
Las
células
atípicas
se
dividen
ASC-US (células escamosas
atípicas de significado
indeterminado)
ASC-H (células escamosas
atípicas, no puede excluirse
una lesión intraepitelial
escamosa de alto grado).

Anomalías celulares epiteliales:
Célula escamosa atípica (ASC). -de significado indeterminado
(ASC-US). -no puede excluirse una lesión de alto grado (ASC-H).
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE-BG). Incluye el
VPH y NIC I.
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (LIE-AG). Incluye NIC II
y NIC III.

 Los hallazgos citológicos se describen con el término "lesión intraepitelial
escamosa (LIE)"
 Los cambios histológicos se describen con el término "neoplasia intraepitelial
cervical (NIC)". El término NIC tiene tres grados de gravedad

Es una lesión de bajo grado. Cambios celulares levemente
atípicos en el tercio inferior del epitelio. El efecto citopático
del virus del papiloma humano (VPH) (atipia koilocitótica) suele
estar presente.
Se considera una lesión de alto grado. Cambios celulares
moderadamente atípicos confinados a los dos tercios
basales del epitelio con preservación de la maduración
epitelial.
Lesión de alto grado. Cambios celulares gravemente atípicos
que abarcan más de dos tercios del grosor epitelial e incluye
lesiones de grosor completo.

 Debido a la escasa reproducibilidad de NIC 2, las NIC 2 y 3 a menudo se
clasifican juntas como una entidad conocida como NIC 2,3.
 En 2012, el proyecto de Terminología escamosa anogenital inferior (LAST) del
Colegio de Patología Estadounidense y la Sociedad Estadounidense de
Colposcopia y Patología Cervical publicó cambios en la terminología utilizada
para describir las lesiones escamosas asociadas al VPH del tracto anogenital.

Sistema LAST
NIC 1
en el sistema de
terminología anterior se
conoce como lesión
intraepitelial escamosa
de bajo grado (LIE-BG).
NIC 2 se estratifica
según la inmunotinción
de p16 para identificar
lesiones precancerosas
p16 negativas se
denominan LIE-BG
p16 positivas se
denominan LIE-AG
NIC 3 Se conoce como LIE-AG.

Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de
Cancerología
La infección por VPH esencialmente es una
enfermedad de transmisión sexual.
Los factores asociados con la infección por VPH
esencialmente están relacionados con el
comportamiento sexual
Edad de inicio de vida sexual
Alto número de parejas sexuales a lo largo de la vida
Contacto sexual con individuos de alto riesgo

Mujeres
Cérvix
Vagina
Vulva Hombres
Glande
Prepucio
Piel del pene
Escroto
En canal anal y perianal tanto de mujeres como de
hombres
Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón Instituto Nacional de Cancerología

 Aun cuando en personas jóvenes la infección por VPH es muy frecuente, la
mayoría de las mujeres infectadas resuelven la infección espontáneamente
(alrededor del 90%), persistiendo solo en una pequeña fracción de la mujeres.
 Es este grupo de acarreadoras crónicas de VPH de alto riesgo quienes
presentan un riesgo incrementado de desarrollar lesiones del tracto
anogenital.
Cancerología

Algunos
determinantes
que
han
sido
asociados
a
la
progresión
de
las
lesiones
son:
Tipo viral y variaciones intra-
tipo de VPHs de alto riesgo,
Integración del genoma viral al
celular
Carga viral.
Otros factores adicionales
incluyen la alta paridad,
tabaquismo y dieta pobre en
vitaminas y minerales
Cancerología

Los VPH son pequeños virus de DNA de doble cadena, sin envoltura, cuyo genoma está constituido
por aproximadamente 7200-8000 pares de bases, el cual se divide en tres regiones:
Cancerología

Cancerología
Región temprana E (Early), la cual codifica para las proteínas virales (E1,
E2, E4, E5, E6 y E7), necesarias para la replicación del DNA viral, la
regulación de la trascripción y la transformación e inmortalización celular
Región Tardía L (Late), que codifica para proteínas estructurales (L1 y
L2)
Región reguladora conocida como región larga de control LCR (Long Control
Region), que contiene la secuencia de DNA que permiten el control de la
replicación y de la expresión del genoma viral

VPH de alto riesgo en el desarrollo de la
neoplasia cervical
Oncoproteínas virales E6 y E7
Estas tienen la capacidad de inmortalizar y
transformar queratinocitos, confiriéndoles un
alto grado de inestabilidad cromosómica.
La expresión continua de estos genes, es
requisito indispensable para mantener el
crecimiento neoplásico de las células del
cérvix.
Cancerología

Estudios del mecanismo
molecular del proceso de
transformación
Han revelado un complejo patrón
de interacciones de estas
proteínas virales con reguladores
celulares
Envueltos en procesos biológicos
Procesos
biológicos
Apoptosis
Proliferación
Diferenciación
celular
Cancerología

Integración del
genoma del VPH al
genoma de la
célula hospedera
Es el evento
fundamental en la
progresión a
cáncer
Debido a la
sobreexpresión de
las oncoproteínas
E6 y E7
Pérdida de E2
(proteína
implicada en su
regulación)
Cancerología

La incidencia anual estimada de NIC entre
pacientes que se someten a exámenes de
detección de cáncer de cuello uterino es de
4% para NIC 1
5% para NIC 2,3

Las lesiones de alto grado
generalmente se diagnostican en
pacientes de 25 a 35 años de edad
El cáncer invasivo se diagnostica
con mayor frecuencia después de
los 40 años
Generalmente de 8 a 13 años
después del diagnóstico de una
lesión de alto grado.

VPH es el principal agente etiológico
de precáncer de cuello uterino y
cáncer.
La asociación entre el VPH y la
neoplasia cervical es tan fuerte que
se ha descubierto que la mayoría de
las otras covariables conductuales,
sexuales y socioeconómicas
dependen de la infección por VPH y
no se mantienen como factores de
riesgo independientes.
La infección por VPH es necesaria
para el desarrollo de una neoplasia
cervical, pero dado que la gran
mayoría de los pacientes infectados
por el VPH no desarrollan cáncer o
lesiones cervicales de alto grado, el
VPH por sí solo no es suficiente
para causar estos trastornos.

Factores principales
asociados con el
desarrollo de NIC de
alto grado y cáncer de
cuello uterino
Los dos factores
principales
Subtipo de VPH
La persistencia del virus
Los factores
ambientales (Fumar)
Estado inmunológico
también parece influir.

 Hay más de 100 tipos de VPH; aproximadamente 40 tipos son específicos del
epitelio anogenital y tienen diferentes posibilidades de causar cambios malignos.
 La distribución de los subtipos de VPH en la población varía algo según la región
geográfica.
 Es común la infección secuencial con diferentes subtipos de VPH y la infección
simultánea con más de un subtipo de VPH.
 La adquisición de un subtipo de infección por VPH y la eliminación de otro subtipo
de infección por VPH son eventos independientes.

 El tipo de VPH determina las manifestaciones clínicas de la infección y el potencial
oncogénico del virus

 Los tipos de bajo riesgo, como los VPH 6 y
11, no se integran en el genoma del huésped
y solo causan lesiones de bajo grado (NIC 1)
y verrugas genitales condilomatosas
benignas.
 En general, los VPH 6 y 11 representan el
10% de las lesiones de bajo grado y el 90% de
las verrugas genitales condilomatosas.

 Los tipos de VPH de alto riesgo, como 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58, están
fuertemente asociados con lesiones de alto grado (NIC 2,3) y progresión a
cáncer invasivo, aunque también pueden estar asociados con lesiones de bajo
grado.
Los
VPH
16
y
18
tienen
el
mayor
riesgo
de
desarrollar
NIC
3
o
más
Representan el 25% de
las lesiones de bajo
grado
50 al 60% de las lesiones
de alto grado
70% de todos los
cánceres de cuello
uterino.

 La mayor asociación de precáncer/cáncer con el VPH 16 en comparación con
otros tipos oncogénicos se ilustró en un estudio de pacientes con lesiones de
bajo grado y VPH 16.
 El riesgo absoluto acumulado a dos años de desarrollar NIC 3 o peor fue
mayor en pacientes con infección por VPH 16 que en aquellos con otros
subtipos de alto riesgo.
 También se ha demostrado que el VPH 18 tiene un riesgo de cáncer
desproporcionadamente alto; en un estudio de genotipificación del VPH, el
riesgo inmediato de NIC 3 o peor fue mayor en pacientes con infección por
VPH 18 y citología negativa en comparación con aquellos con otros subtipos
de alto riesgo, distintos del VPH 16, 18 (3,0% frente a 1,3%).

 Más del 50% de las nuevas infecciones por VPH desaparecen en 6 a 18 meses, y
del 80 al 90% se habrán resuelto en dos a cinco años.
 Las infecciones transitorias son particularmente frecuentes en pacientes jóvenes
en los que la duración media de una infección por VPH recién diagnosticada es de
8 a 13 meses.
 No está claro si los pacientes VPH positivos que se vuelven VPH negativos
realmente eliminan el virus de sus cuerpos o retienen el virus en un estado
inactivo o de bajo nivel.

 La distribución por edades del VPH se ilustró en un estudio de participantes
femeninas de 14 a 59 años (n = 1921); la prevalencia global fue del 26,8%.
16%
21%
17%
17%
16%
13%
Deteccion por grupo de edad
14-19
20-24
25-29
30-39
40-49
50-59

Infección persistente por VPH se define de
forma variable como aquella que está presente
durante al menos 6 a 12 meses.
Cuanto más tiempo persista el VPH en el cuello
uterino, mayor será el riesgo de desarrollar
NIC.
En un estudio de cohorte prospectivo basado en
la población, el 21% de los pacientes con
infecciones por VPH altamente oncogénicas que
persisten durante 12 meses desarrollaron NIC 2
o peor durante 30 meses de seguimiento.

 Sin embargo, incluso en los
pacientes que desarrollan
NIC, la lesión suele
desaparecer.
En
un
análisis
de
pacientes
de
13
a
24
años
con
NIC
2
presentaron
regresión
El 38% en el 1er año
El 63% en el 2do año
El 68% en el 3 er año

PERSISTENCIA
Edad avanzada
Duración de la
infección
Subtipo de VPH
Transmisión
sexual
El 50% de las infecciones por VPH de alto riesgo
persisten en pacientes mayores de 55 años en
comparación con una tasa de persistencia del 20% en
pacientes menores de 25 años

 Cuanto más tiempo se haya reconocido una infección por VPH, más tardará en
desaparecer.
 En el ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), el 65% de las infecciones que se habían
observado durante al menos 18 meses persistieron durante otros seis meses,
mientras que el 37% de las nuevas infecciones por VPH observadas persistieron
durante seis meses.
PERSISTENCIA

 Tienen más probabilidades de persistir que los tipos de baja oncogenicidad.
 Después de la infección viral o la administración de la vacuna contra el VPH,
se desarrolla una respuesta inmune del huésped.
 La respuesta inmunológica a los virus del papiloma aún no se comprende
completamente; sin embargo, una respuesta de anticuerpos adecuada
generalmente previene la reinfección con el mismo tipo viral.
PERSISTENCIA

 El VPH se transmite a través del contacto sexual. El cáncer de cuello uterino
y sus precursores son casi inexistentes en pacientes que no han tenido
relaciones sexuales.
 La infección por VPH es endémica entre las personas con experiencia sexual.
 El riesgo se correlaciona con el número de parejas sexuales a lo largo de la
vida, pero es relativamente alto (del 4 al 20%) incluso en aquellos con una
sola pareja. Al menos del 75 al 80% de los pacientes sexualmente activos
habrán adquirido una infección genital por VPH a los 50 años.
 La infección por VPH del cuello uterino o del tracto genital femenino inferior
es asintomática y solo es clínicamente evidente si se desarrollan verrugas
genitales o lesiones neoplásicas
PERSISTENCIA

 El VPH anogenital es la infección de transmisión sexual más común.
 Como todas las infecciones de transmisión sexual, la prevalencia máxima de
la infección por VPH ocurre típicamente dentro de la primera década después
del debut sexual, típicamente entre las edades de 15 a 25 años en la mayoría
de los países occidentales.
Infecciones por virus del papiloma humano: epidemiología y asociaciones de enfermedades
Autor: Joel M Palefsky, MD

 Se ha estimado que al menos el 80% de las personas sexualmente activas
están expuestas al VPH una vez en su vida.
 Sin embargo, muchos expertos creen que prácticamente todos los adultos
sexualmente activos han sido infectados por el VPH por las siguientes razones:
 La mayoría de las infecciones por VPH son transitorias y pueden aparecer y
desaparecer en el intervalo entre las pruebas de VPH.
 Hay más de 40 tipos de VPH que infectan todo el tracto genital inferior,
incluida la vagina.

 Inmunización contra el VPH se recomienda de rutina en muchos países para
adolescentes y adultos jóvenes.
 Muchos estudios han informado de una disminución de la prevalencia e
incidencia de la infección por VPH, así como de las enfermedades
relacionadas con el VPH, después de la introducción de la vacuna contra el
VPH.

 En los Estados Unidos, la prevalencia de los tipos 6, 11, 16 y 18 de la vacuna
tetravalente contra el VPH
 Esta observación se hizo a pesar de la cobertura de vacuna subóptima, con solo un
55% estimado de mujeres adolescentes que recibieron al menos una dosis de
vacuna.
En muestras de cuello uterino de mujeres
Posterior a la vacuna (2013 a 2016)
Disminuyó en 88% entre los de 14 a 19 años
81% entre los de 20 a 24 años.

https://salud.michoacan.gob.mx/noticias/informacion-tercer-semana-nacional-de-salud/

 La infección anogenital por VPH es común en mujeres jóvenes sexualmente
activas, con una prevalencia estimada de 20 millones de infecciones y una
incidencia anual de 5,5 millones de infecciones.
 La introducción de la vacuna contra el VPH se ha asociado con una
disminución en la prevalencia e incidencia del VPH.

 La prevalencia de la infección genital por VPH en los Estados Unidos ha sido
evaluada por la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES),
para la cual las participantes envían hisopos vaginales para la prueba de ADN
del VPH.
Entre
2013
y
2014
la
prevalencia
Entre las mujeres de 18 a
59 años fue del 40% para
todos los tipos de VPH
Del 20 % para los tipos de
VPH de alto riesgo.

 La incidencia de infección por VPH también es alta entre las mujeres jóvenes
sexualmente activas poco después de su debut sexual.
 Un estudio de estudiantes universitarias informó una incidencia acumulada de
infección por VPH durante un año del 29% después de su primera pareja
sexual masculina; esto aumentó a casi el 50% después de tres años.
 Muchas mujeres jóvenes sexualmente activas tienen infecciones secuenciales
con diferentes tipos oncogénicos de VPH.
 Estas infecciones suelen detectarse de forma transitoria, aunque con
frecuencia producen cambios citológicos reversibles.

 Un estudio longitudinal de 467 mujeres en edad universitaria en los Estados
Unidos.
 La incidencia general de infección por VPH fue similar entre las mujeres
negras y blancas.
Las mujeres negras tuvieron una
incidencia ligeramente mayor de
infección por tipos de VPH de alto
riesgo.
Dos años después del incidente de la
infección por VPH de alto riesgo, más
mujeres negras tenían una infección
persistente (56%)
Una infección persistente (24% de las
mujeres blancas).
Estos hallazgos podrían explicar
parcialmente la mayor incidencia de
cáncer de cuello uterino en mujeres
negras en los Estados Unidos

En metanálisis de estudios que incluyó a más de 150,000
mujeres con citología cervical normal demostró que la
prevalencia puntual mundial del VPH es de aproximadamente
el 10%.
La prevalencia regional más alta se registró en África, donde el
22% de las mujeres tenían evidencia de infección por VPH.
En un estudio de prevalencia del VPH de 11 países que incluyó
a más de 15.000 mujeres sexualmente activas con citología
cervical normal
Las mujeres en Europa con infección por VPH tenían más
probabilidades de infectarse con VPH tipo 16 en comparación
con las del África subsahariana (probabilidades ratio [OR] 2,6).

 El uso prolongado de AO se ha implicado como un cofactor que aumenta el
riesgo de carcinoma de cuello uterino en pacientes positivas al VPH.
 Sin embargo, el uso de anticonceptivos orales puede ser un marcador
sustituto de exposición al VPH más que un factor causal.
 El riesgo excesivo de cáncer de cuello uterino disminuye tras la interrupción
de los anticonceptivos orales y, a los 10 años, vuelve al riesgo inicial en las no
usuarias

 Cáncer de cuello uterino : existe una amplia separación de los tipos de VPH
según el riesgo asociado de cáncer de cuello uterino:
 Los tipos 16 y 18 son los tipos de VPH más comúnmente aislados en el cáncer de
cuello uterino, y el tipo 16 se encuentra en aproximadamente el 50% de las
pacientes.
 Sin embargo, no todas las infecciones por VPH tipo 16 o 18 progresan a cáncer.
UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer Autor:Joel M Palefsky, MD
TIPOS VPH ALTO RIESGO BAJO RIESGO
16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59 y
68
6, 11, 40, 42, 43, 44, 53,
54, 61, 72, 73 y 81

El papel de las
infecciones por VPH
en la etiología de los
cánceres epiteliales
ha sido respaldado por
las siguientes
observaciones:
El ADN del VPH está comúnmente presente en cánceres precancerosos anogenitales y
cánceres invasivos, así como en cánceres orofaríngeos.
La expresión de los oncogenes virales E6 y E7 se demuestra de forma consistente
en el tejido lesionado.
Los productos de los genes E6 y E7 tienen propiedades transformadoras por su
interacción con las proteínas de la célula huésped reguladoras del crecimiento.
En las líneas celulares de carcinoma de cuello uterino, es necesaria la expresión
continua de E6 y E7 para mantener el fenotipo maligno.
Los estudios epidemiológicos indican que las infecciones por VPH son el factor
principal para el desarrollo del cáncer de cuello uterino.

 La inmortalización in vitro de células humanas se puede lograr en el
laboratorio con VPH E6 o E7, pero la interacción cooperativa entre E6 y E7
mejora la eficiencia de la inmortalización.
 Sin embargo, ni los genes individuales ni su interacción cooperativa son
suficientes para convertir las células normales al fenotipo maligno.
 Hay dos hipótesis sobre cómo se produce la progresión de la inmortalización al
fenotipo maligno:

 Cascada de señalización separada dentro o entre las células bloquea la progresión
de las células inmortalizadas al fenotipo maligno.
 La transcripción de oncogenes o la expresión de oncoproteínas virales pueden
regularse de esta manera a través del receptor de ácido retinoico, o por citocinas
como el factor de crecimiento transformante beta, el interferón alfa o el factor de
necrosis tumoral alfa.
 Las alteraciones en el ADN de la célula huésped (Mutaciones de p53) pueden
interactuar con las oncoproteínas virales actuando en conjunto con los oncogenes
para permitir la progresión desde la inmortalización hasta la transformación.
 Alternativamente, las células humanas infectadas por VPH de alto riesgo, no
modificadas genéticamente, pueden ser bloqueadas de la inmortalización
mediante el control intracelular de la función de la oncoproteína viral.

 Estos datos sugieren que el control intercelular mediado por citocinas juega
un papel importante en la supresión de la transformación maligna.
 La progresión al fenotipo maligno probablemente implica un cambio genético
en las vías que controlan la señalización intracelular o intercelular.
 La inestabilidad cromosómica que caracteriza a la infección por VPH puede
ser un mecanismo que conduzca a estas modificaciones genéticas.

 Los virus del papiloma humano (VPH) son virus de cápside pequeños, sin
envoltura, con un genoma circular de ocho kilobases que codifica ocho
genes, incluidas dos proteínas estructurales encapsulantes, L1 y L2 .
 La proteína L1, expresada de forma recombinante en un sistema de
cultivo celular, se autoensambla en ausencia del genoma viral para
formar una partícula similar a un virus (VLP).
 El L1 VLP es el inmunógeno utilizado en las vacunas contra el VPH.
 L2 es la proteína de la cápside menor que, junto con L1, media la
infectividad del VPH.

El ciclo de replicación del virus está integralmente ligado a la diferenciación epitelial
(es decir, la maduración del queratinocito).
La infección inicial de las células madre basales se produce como resultado de
rupturas microscópicas en el epitelio.
Los viriones infectantes del VPH parecen unirse a la célula madre basal a través
de proteoglicanos de heparán sulfato específicos de tejido.
Los productos génicos específicos se transcriben en todos los niveles de
diferenciación del queratinocito escamoso.
En el nivel más superficial, los genes de los genes L1, L2 y E4 se transcriben para
el ensamblaje de la cápside viral en la que se empaqueta el genoma del VPH.
Tras la descamación de esta célula de vida corta, se liberan viriones de VPH
infecciosos para la siguiente ronda de infección.

 .

La mayoría de las infecciones
por VPH, incluidas aquellas con
genotipos cancerígenos de VPH,
suelen resolverse en 12 meses
Durante la infección cervical
productiva por VPH, las
anomalías citológicas de bajo
grado pueden detectarse
clínicamente en el cribado, pero
suelen ser transitorias.
Sin embargo, las infecciones
cancerígenas por VPH que
persisten más de 12 meses
aumentan la probabilidad de
lesiones precancerosas o
cancerosas, aunque no todas las
infecciones persistentes
progresan.
La edad media de las lesiones
cervicales precancerosas
detectadas citológicamente se
produce aproximadamente 10
años después de la edad media
de inicio sexual.
El VPH puede entrar en un
estado latente.
Existe evidencia de reactivación
viral cervical
En algunas poblaciones,
incluidas mujeres con VIH y
mujeres mayores.

 Para NIC 2, parece que
aproximadamente la mitad de los
pacientes tendrán regresión si no se
tratan.
 En un metanálisis de 36 estudios
(tanto ensayos aleatorizados como
estudios observacionales) que
incluyeron
UpToDate:Neoplasia intraepitelial cervical: manejo Autor:Jason D. Wright, médico
3160
pacientes
con
NIC
2
a
los
24
meses
Las lesiones
retrocedieron en el 50%
de los pacientes
Persistieron en el 32%
Progresaron a NIC 3+
en el 18%.

NIC 1 precedido por
LIE-BG
Citología que es
negativa para lesión
intraepitelial o
malignidad (NILM)
Pero positiva para
El virus del
papiloma humano
(VPH)
Tiene un riesgo bajo
de desarrollar
cáncer de cuello
uterino
Por lo que se
recomienda la
observación.
ASC-US

 En un estudio de cohorte en el que
más de 100.000 pacientes se
sometieron a biopsias colposcópicas
que demostraron NIC 1 y fueron
seguidas durante una década

 El riesgo de desarrollar NIC 3+ cuando la citología anterior fue LIE-BG o menos
fue:
 Dado el bajo riesgo de desarrollar NIC 3+, se recomienda un seguimiento de
un año con pruebas basadas en el VPH.
RIESGO A 1 AÑO NIC 3+ RIESGO A 5 AÑOS NIC 3+
Para LIE-BG, VPH
positivo
0.7% 2.3%
Para NILM, VPH positivo 0.7% 2.5%

En estas pacientes, la
preocupación es que la
colposcopia y la biopsia hayan
pasado por alto una lesión
subyacente de ALTO GRADO.

 En el estudio de cohorte descrito anteriormente, el riesgo de desarrollar NIC
3+ cuando la citología anterior fue ASC-H o LIEG-AG fue:
 Dados estos datos, los pacientes con antecedentes de citología LIE-AG se
tratan de forma más agresiva que los pacientes con antecedentes de ASC-
H. Las recomendaciones específicas son las siguientes
RIESGO A 1 AÑO NIC 3+ RIESGO A 5 AÑOS NIC 3+
Para ASC-H 1.4% 5.6%
Para LIE-AG 3.9% 6.5%

 La elección de un procedimiento de escisión u observación debe tener en
cuenta las preferencias de la paciente, la capacidad para cumplir con el
seguimiento y los planes futuros de maternidad (los procedimientos de
escisión pueden afectar los embarazos futuros).
Un
procedimiento
de
escisión
de
diagnóstico
inmediato
u
observación
Es aceptable siempre
que toda la unión
escamocolumnar (ECC)
Y la lesión sean visibles
en la colposcopia
El legrado endocervical
(CEC) sea menor que
NIC 2.

Asesorar a las pacientes sobre
las opciones de un
procedimiento de escisión y
observación
Se sugiere observación para
pacientes que desean tener
hijos en el futuro y que
desean y pueden cumplir con
un seguimiento a largo plazo.
Para otros pacientes, se
sugiere un procedimiento de
escisión de diagnóstico.

La colposcopia y las pruebas
basadas en el VPH se realizan
al año
Si la prueba del VPH continúa
siendo negativa, se recomienda
repetir la prueba del VPH en
tres años, momento en el cual
puede comenzar la vigilancia a
largo plazo.
Si alguna prueba es anormal
durante la observación, se
recomienda repetir la
colposcopia y el manejo se
basa en el resultado de la
biopsia.
Si se encuentra una citología de
LIE-AG en la visita de uno o dos
años, se recomienda un
procedimiento de escisión de
diagnóstico.
Si es negativo, se recomienda
repetir la prueba del VPH en un
año.

Se recomienda la observación
siempre que toda la UEC y la
lesión sean visibles en la
colposcopia y una curetaje
endocervical, si se obtiene, sea
negativa.
Las pruebas basadas en el VPH
se realizan al año; si es
negativo, se recomienda repetir
la prueba del VPH en un año.
Si la prueba del VPH continúa
siendo negativa, se recomienda
repetir la prueba del VPH en
tres años, momento en el cual
puede comenzar la vigilancia a
largo plazo
Si alguna prueba es anormal
durante la observación, se
recomienda repetir la
colposcopia y el manejo se basa
en el resultado de la biopsia
Si se encuentra citología de LIE-
AG en la visita de uno o dos
años, o si ASC-H es persistente
en la visita de dos años, se
recomienda un PROCEDIMIENTO
DE ESCISIÓN DE DIAGNÓSTICO.
No se recomienda
un procedimiento de escisión de
diagnóstico .

La NIC 1 persistente tiene un riesgo bajo de
progresión a NIC 3+.
En el estudio de cohorte descrito
anteriormente
Después de que dos biopsias colposcópicas
consecutivas demostraran NIC 1
El 48% de los pacientes seguían siendo VPH
positivos
De ellos más del 90% tenían una citología de
seguimiento con LIE-BG o menos.

 En un estudio de 126 pacientes sometidos a un procedimiento de escisión
electroquirúrgica con asa (LEEP) por NIC 1 persistente (diagnosticado en dos
biopsias colposcópicas consecutivas)
Las
opciones
incluyen
Observación.
Realizar pruebas
basadas en el VPH en
un año
Estos datos respaldan
un enfoque conservador.

 El tratamiento con un procedimiento de escisión de diagnóstico
 (LEEP biopsia de cono con bisturí frío y cono de láser)
 Ablación (con crioterapia, ablación con láser y termoablación)
 Es aceptable.

 NIC 2 y 3 se analizan juntos porque la distinción histológica entre los dos
grados de NIC es poco reproducible y ambos grados tienen un mayor riesgo
de progresión a cáncer.
Dado este mayor riesgo
Se recomienda un tratamiento inmediato,
Con la excepción de pacientes embarazadas y pacientes
menores de 25 años.
El cumplimiento del paciente es otro factor a considerar
al decidir si tratar o manejar de manera expectante.

Si no se especifica LIE-AG
histológico
Se prefiere el
tratamiento; en estos
pacientes, no se puede
excluir NIC 3 y, por lo tanto,
los pacientes se tratan como
si estuviera presente NIC 3.
La observación (con
colposcopia y prueba de VPH
a los 6 y 12 meses) es
aceptable
Informado como LIE-AG
histológico o LIE-AG [NIC
2,3]

La
observación
es
aceptable
si
todos
los
siguientes
están
presentes:
Las preocupaciones de la paciente
sobre los posibles resultados adversos
del embarazo después de un
procedimiento de escisión superan las
preocupaciones sobre el cáncer.
Toda la UEC y la lesión son visibles en
la colposcopia, y la curetaje
endocervical no muestra NIC 2+ o NIC
sin clasificar.
Se recomienda
tratamiento.
Observación: Colposcopia y
prueba de VPH a los 6 y 12 meses
durante un máximo de dos años

Se recomienda
tratamiento
Se prefiere un
procedimiento de
escisión de
diagnóstico
LEEP, biopsia de cono
de bisturí frío y cono
de láser
Una ablación
(Crioterapia, ablación
con láser) es una
alternativa aceptable
La observación es
inaceptable.

Las
terapias
no
quirúrgicas
Agentes tópicos
Las vacunas
terapéuticas
Productos
biológicos,
• Inaceptables fuera del contexto de
un ensayo de investigación clínica
La histerectomía NO es aceptable para el tratamiento
primario de LIE-AG (NIC 2 o 3).

NIC 1
La citología debe realizarse
en un año
Si la citología es una LIE-BG o
menos ASC-US NILM, la
citología debe repetirse en
un año
Si es NILM, se puede reanudar
el cribado de rutina (con
citología cuando <25 años y
con pruebas basadas en el
virus del papiloma humano
cuando ≥25 años).
Precedido por LIE-BG o
menos

NIC
1
<
25
años
cuando
realizar
colposcopia
Si es ASC-US o
superior
Si la citología es
una LIE-AG o mayor
Si las biopsias
muestran NIC 2+

Se
recomienda
la
observación
Toda la UEC sea visible
La lesión sea visible en
la colposcopia
El legrado endocervical
sea menor que NIC 2
Si
la
citología
anterior
fue
LIE-AG
La observación consiste en
colposcopia y citología en uno y
dos años.
Si la citología anterior fue
atípica
No pueden excluir ASC-H
entonces la observación
consiste en una citología sola
en uno y dos años.

 Si durante la observación se diagnostica NIC 2+
 El tratamiento se basa en los resultados de la biopsia.
Se
recomienda
un
procedimiento
de
escisión
de
diagnóstico.
Si durante la observación la citología
de alto grado (ASC-H o LIE-AG)
persiste durante dos años en
ausencia de una LIE-AG histológica
Si toda la UEC o la lesión no es
visible en la colposcopia.

 La NIC de alto grado también tiene más probabilidades de retroceder en
pacientes más jóvenes que en pacientes mayores y es menos probable que
progrese a cáncer.
En
un
metaanálisis
Pacientes menores de 30 años
con NIC 2 tenían una tasa de
regresión del 60% a los 24
meses
Ligeramente superior a la tasa
de regresión del 50% en la
población general del estudio.

 Si no se especifica LIE-AG
histológico NIC 2,3
 La observación o el tratamiento son
aceptables.
NIC 2,3
NIC 2
Se prefiere la
observación
El tratamiento es una
opción aceptable
NIC 3
Si se especifica NIC 3
o si toda la UEC o la
lesión no es visible
en la colposcopia
Se recomienda
tratamiento.
La observación es
inaceptable.

Cuando
se
realiza
la
observación
Debe consistir inicialmente en
citología y colposcopia a los 6 y
12 meses
Si la citología es menor que ASC-
H y la histología es menor que
NIC 2, las pruebas posteriores
deben realizarse en un año.
Si NIC 2 o LIE-AG no especificado
persiste durante más de dos
años, se recomienda el
tratamiento.

La tasa de progresión al cáncer de cuello uterino
en pacientes embarazadas es similar a la de las
pacientes no embarazadas.
Sin embargo, los cambios fisiológicos del cuello
uterino durante el embarazo (Hiperemia)
dificultan la colposcopia y la identificación de
lesiones cancerosas.
Además, la morbilidad asociada con la
conización cervical durante el embarazo es
sustancial.

Durante
el
embarazo
La colposcopia se pospone hasta
el posparto para anomalías
menores (NIC 1)
La colposcopia se realiza
durante el embarazo para
lesiones de alto grado (NIC 2,3)
El tratamiento se realiza solo si
se sospecha enfermedad
invasiva.

No deben someterse a escisión o ablación
cervical
Independientemente de la duración de la
anomalía e independientemente de si las
pruebas anteriores fueron de alto grado
[LIE-AG] o células escamosas atípicas no
pueden excluir LIEG-AG [ASC-H].
La paciente debe ser reevaluada cuatro
semanas después del parto y manejada
en base a esos resultados.

En las que no se sospecha una enfermedad invasiva se
tratan en consecuencia:
Se prefiere la observación con colposcopia y citología
con VPH si es apropiado para la edad cada 12 a 24
semanas durante el embarazo.
Una biopsia puede repetirse solo si la apariencia de la
lesión empeora o si la citología sugiere una enfermedad
invasiva.
No se deben realizar muestreos endocervicales con
cureta ni endometriales, ya que existe el riesgo de
alterar el embarazo.

Aplazar la
colposcopia hasta
cuatro semanas
después del parto es
una alternativa
aceptable.
No se recomienda el
tratamiento de NIC
2 o 3.
Se realiza un
procedimiento de
escisión de
diagnóstico solo si se
sospecha de
enfermedad invasiva

UpToDate:Virología de las infecciones por virus del papiloma humano y su vínculo con el cáncer
Autor:Joel M Palefsky, MD
Infección por virus del Papiloma Humano: Epidemiología, Historia Natural y Carcinogénesis Marcela Lizano-Soberón
Instituto Nacional de Cancerología

Neoplasia intraepitelial cervical

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