1. Caballero Olvera Juan Manuel
Grupo 1712
HISTORIA CLINICA

2. Historia Clínica
 Es el documento médico-odontológico
legal encargado de recabar los
elementos más relevantes sobre el estado
patológico del paciente, de una manera
cronológica, ordenada y sistematizada.

3.  La información de la Historia Clínica se
obtiene de diferentes formas como son:
 La anamnesis
 La exploración física
 La exploración complementaria

4. Anamnesis
 Es la información surgida de la entrevista
clínica proporcionada por el propio
paciente (o familiar, en el caso de
menores de edad) o de alteraciones de la
conciencia del propio paciente.

5. Anamnesis
Datos que deben preguntarse en la
anamnesis:
-Ficha de identificación
-Motivo de la consulta
-Antecedentes Heredo-familiares
-Antecedentes personales patológicos
-Antecedentes personales no patológicos
-Padecimiento actual
-Interrogatorio por aparatos y sistemas

6. Ficha de identificación
 Debe incluir:
 Nombre
 Sexo
 Edad
 Fecha de nacimiento
 Nacionalidad
 Religión
 Estado civil
 Domicilio
 Teléfono
 Ocupación
 Escolaridad
 Persona responsable
 Dirección y teléfono de la persona responsable
 Médico responsable
 Nombre y firma de quién realizo la historia clínica
 No. De expediente

7. Motivo de la consulta
 Debe escribirse el motivo por el cual el
paciente acude a visitar al odontólogo.
Igualmente si existe la alerta de alguna
alergia o enfermedad sistémica.

8. Antecedentes heredo familiares
 Se deben preguntar por enfermedades de
consideración, como enfermedades
hereditarias, por ejemplo la diabetes o
hipertensión que padezcan los familiares
cercanos al paciente, como ejemplo
padres o abuelos.

9. Antecedentes personales
patológicos
 Debe interrogarse al paciente por
enfermedades de consideración que haya
padecido, por ejemplo varicela,
sarampión, ETS, entre otras, así como
alergias, transfusiones sanguíneas o
intervenciones quirúrgicas.

10. Antecedentes personales no
patológicos
 Debe interrogarse al paciente buscando
información en cuanto a su vivienda, su
alimentación, higiene personal, si ha
recibido inmunizaciones, buscando datos
que nos ayuden a hacer un buen
diagnóstico.

11. Padecimiento Actual
 Debe preguntar al paciente si tiene alguna
patología actualmente, si esta llevando
medicación, en caso de ser así, que
medicamento toma, dosificación y tiempo
que lleva tomándola.

12. Interrogatorio por aparatos y
sistemas
 Debe preguntarle al paciente en cuanto al
funcionamiento de cada uno de sus
sistemas buscando datos de algún posible
padecimiento o patología que pueda
llegar a presentar el paciente y que el
desconozca.

13. Exploración Física
 También llamado examen clínico a través
de la inspección, palpación, percusión y
auscultación del paciente.
 Deben registrarse: peso, talla, índice de
masa corporal y signos vitales.

14. Exploración física
 Se debe examinar:
 Cabeza y cuello
 ATM
 Cavidad oral
 Ganglios

15. Cabeza y Cuello
 Se debe examinar la forma y el tamaño,
incluyendo todos los elementos de la cara
como la frente, ojos, cejas, etc.

16. Articulación temporomandibular
 En busca de chasquidos, desviaciones,
dolor, o alteraciones en general.

17. Cavidad Oral
 Se examinan todos los elementos de la
cavidad oral, dientes, paladares, encías,
carrillos, piso de boca, glándulas
salivales, etc.

18. Ganglios
 Se deben palpar las cadenas
ganglionares en busca de dolor,
inflamaciones o alteraciones en general.

19. Exploración Complementaria
 Pruebas o exámenes complementarios de
laboratorio, diagnóstico por imágenes y
pruebas especiales realizados en el
paciente.

20. Componentes principales
 Datos subjetivos proporcionados por el
paciente
 Datos objetivos obtenidos de la
exploración física y de las exploraciones
complementarias
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Tratamiento

21. Diagnóstico
 Se obtiene analizando todos los datos
recabados del paciente mediante la
anamnesis y la exploración, para
determinar el estado del paciente y definir
un tratamiento.

22. Pronóstico
 En base al diagnóstico se determina que
tan favorable o desfavorable será el
resultado de los tratamientos que se
realizarán.

23. Tratamiento
 Con base en el diagnóstico se determina
que es lo que se hará para restaurar la
salud del paciente.

24. Tipos de Soporte
 Básicamente la historia clínica en la
actualidad tiene dos tipos de soportes:
 En papel
 Electrónico

25. Soporte en papel
 Son una serie de formularios que se
ordenan en una carpeta. Puede ser
individual o familiar.

26. Soporte electrónico
 Es la denominada historia clínica
electrónica almacenada en ordenadores
mediante la utilización de programas
informáticos

27. Cibergrafía
 http://antares.iztacala.unam.mx/expediente_
cd/
 http://www.wikipedia.com

28. Gracias por su atención