Dres. Eugenia Antolín y José Luis Bartha - Hospital Universitario La Paz

1. Cordocentesis, transfusión intrauterina
y otras técnicas
Módulo 2.Taller de técnicas invasivas
Eugenia Antolín, José Luis Bartha
Madrid, mayo 2015

2. Técnicas invasivas
 Técnicas invasivas diagnósticas
 amniocentesis
 biopsia corial
 cordocentesis / cardiocentesis
 Técnicas terapeúticas ecoguiadas
 TIU
 Tóracocentesis
 Vésicocentesis
 reducción embrionaria
 reducción fetal selectiva
 shunt tóraco-amniótico
 oclusión de cordón en gestación monocorial con pinza bipolar
 valvuloplastia
Consulta de Medicina fetal
Quirófano
evitar soluciones antisépticas yodadas
administrar gammaglobulina anti-D

3. Cordocentesis
 Indicaciones
 Cariotipo fetal
 Anomalía estructural fetal (en la actualidad PCR LA)
 Fracaso / resultados no concluyentes de AC o BC
 Hidrops fetal
 Dº genético molecular (obtención DNA en LA o vellosidad corial)
 Estudio de infecciones (PCR en LA)
 Sospecha de anemia fetal (isoinmunización; infección PVB19; éxitus
reciente de un gemelo MC; -talasemia)
 Sospecha de trombocitopenia fetal (trombopenia aloinmune;
tombocitopenia autoinmune severa)
 Diagnóstico prenatal de anemia de Fanconi
 Terapia fetal (TIU; administración de fármacos)

4. Cordocentesis
 Técnica
 en la consulta de Medicina Fetal
 EG óptima > 18sem. (> 20sem.)
 aguja espinal 20-22G (13-18cm); 1-3ml
 inserción placentaria del cordón / puncionar vena!!!
 no analgesia / no profilaxis AB (benzodiacepina)
 maduración pulmonar si feto viable
 confirmación de sangre fetal
 VCM > 100m3
 Fórmula leucocitaria (linfocitosis relativa)
 curva de aprendizaje larga

5. Cordocentesis
 Técnica

6. Cordocentesis
 Técnica
1º profundidad de campo / 2º uso de “zoom”

7. Cordocentesis
 Técnica

8. Cordocentesis
 Técnica
 puncionar la vena
 retirar fiador
 jeringa de insulina
 obtención de sangre / vacío
 rotación de la aguja
 recolocar el fiador

9. Cordocentesis
 Riesgo de pérdida fetal  2-3% (en íntima relación con la indicación
del procedimiento):
 Sangrado funicular 40% (autolimitada)
 Hematoma de cordón 17%
 Bradicardia fetal 3-12%
 Hemorragia feto materna
¡Ojo en feto viable en la interpretación del RCTG tras la
práctica de una cordocentesis!!!

10. Cordocentesis

11. Cardiocentesis
 Obtención de sangre fetal en gestaciones que van a ser
interrumpidas en EG < 18-16s.
 Riesgo elevado de hematoma y taponamiento cardiaco

12. Transfusión intrauterina
 Indicación: anemia fetal
Vs en ACM > 1.5 MoM (EG x 2)
sensibilidad del 100%
F+ 12%
Mari G et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in
Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000; 342: 9
25s.

13. Transfusión intrauterina
 Técnica (intravascular)
 en la propia consulta de Medicina Fetal (si el feto es viable realizar la técnica en
sala de partos / quirófano)
 benzodiacepina previa a la técnica / anestesia local materna
 profilaxis AB (?)
 identificación de la inserción placentaria del cordón umbilical
 elección del punto de entrada
 punción percutánea ecoguíada con aguja espinal de 20G.
 parálisis fetal (vencuronio 0.1mg/Kg) en placentas posteriores
 obtención de 1ml. de sangre fetal
 confirmación de sangre fetal (VCM > 100m3 ; linfocitosis relativa)
 determinación de Hto y Hb. Si Hto < 30% → TIU en el mismo procedimiento

14. Transfusión intrauterina
 Técnica (intravascular)
 sangre 0 Rh D negativo, pruebas cruzadas maternas, Hepatitis A, B y C, HIV, lúes y
CMV negativos, irradiada, Hto 80%
 cálculo del volumen a transfundir:
 VSF (volumen sanguíneo fetal) (ml)= 1.046 + PFE (g) x 0.14
 V a transfundir (ml)=VSF (Hto post-Hto pre)/ Hto transfundido (Hto post ≈ 40-50%)
 transfusión de 20-120ml. (velocidad de perfusión 300-600ml/h)
 en casos de anemia muy severa se puede combinar la vía intravascular e
intraperitoneal (no incrementar la volemia de manera brusca)
 control bienestar fetal tras la técnica (RCTG y Doppler)
 posteriormente controles seriados de laVmáx en la ACM (intervalo de transfusiones
de 1-2 semanas)
supervivencia global 84% (isoinmunización anti-D)
(92% en no hidrópicos y 70% en hidrópicos)

15. Transfusión intrauterina

16. Transfusión intrauterina

17. Transfusión intrauterina
 EG 32.4s.
 Isoinmunización anti-D
 VPS ACM 80cm/s; no ascitis, no hidrotórax, no edema subcutáneo

18. Transfusión intrauterina
 EG 33s.
 VPS ACM 75cm/s; no ascitis, no hidrotórax, no edema subcutáneo

19. Transfusión intrauterina
 EG 33s.
 VPS ACM 75cm/s; no ascitis, no hidrotórax, no edema subcutáneo

20. Transfusión intrauterina

21. Transfusión intrauterina
 VPS ACM tras el procedimiento

22. Tóracocentesis evacuadora
 Indicaciones: hidrotórax moderado / severo
 Diagnóstico:
 Recuento linfocitario
 Mejor estudio anatómico
 Valora el grado de hipoplasia pulmonar (expansión tras el procedimiento)
 Estudio genético
 Terapeútico:
 En hidrotórax severo previo a extracción fetal (favorece la reanimación del
RN)
 Como primera opción terapeútica (si recidiva, es severo y a tensión o se
asocia a hidrops en feto previable → drenaje tóracoamniotico )
 Reacumulación en 24-48h.

23. Tóracocentesis evacuadora
 Técnica
 punción ecoguiada con aguja de 20G. (entrada en parrilla costal lateral o
posterior) aspiración hasta conseguir expansión pulmonar
 anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica / (no hace falta
anestesia / parálisis fetal)
 se realiza de forma ambulatoria en la propia consulta de Medicina Fetal

24.  Concepto e indicaciones:
 reducción no selectiva de ≥ 1 embriones / fetos  ↓ ↓ ↓ prematuridad
extrema
 > 3 embriones ; = 3 embriones (TCBA; patología materna)
 Justificación de la reducción embrionaria:
 Incidencia de PP< 32s:
 1-2% única
 5-10% gemelar
 25-30% triple
 riesgo de paralisis cerebral (por mil supervivientes)
 única: 1.6 /1000
 gemelar: 8 /1000
 triple: 30 /1000
 cuádruple: 100/1000
Reducción embrionaria

25.  Técnica:
 Consulta de Medicina Fetal / técnica ambulatoria
 EG óptima 10-14s. (riesgo aborto espontáneo ↓, + sencilla,TN o BC)
 VíaTA / aguja espinal 20G.
 Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica
 Profilaxis AB (?)
 inyección de CLK a nivel de tórax / intracardiaca bajo control ecográfico vía TA
aguja espinal del 20; CLK 2% (2mEq/ml.); 1-2ml  asistolia 1min. antes de retirar
la aguja
 reposo domiciliario 48h
 control ecográfico a la semana
Reducción embrionaria

26.  Técnica ¿qué embriones deben ser reducidos?
 posición: el más accesible (en cara anterior o fundus; evitar el más próximo a
cérvix → riesgo de infección)
 no se tendrá en cuenta la posición en:
 discordancia biométrica
 marcadores ecográficos / malformación / cromosomopatía
 presencia de gestación gemelar monocorial
5% de pérdida de la gestación
completa < 24sem.
Reducción embrionaria

27.  ¿Qué hacer ante un defecto congénito discordante?
 conservador (conducta expectante ¡Cuidado si riesgo de éxitus
intraúteroen gestación MC! )
 Reducción fetal selectiva:
 anomalías severas → feto superviviente con problemas graves
 anomalías con riesgo elevado de éxitus intraútero → importancia en el
gemelo MC
 ¿anomalías letales?
 riesgo de pérdida fetal ↓
 ↓ riesgo de prematuridad (ej. anencefalia → polihidramnios)
 impacto psicológico
 ¿ILE?
Reducción fetal selectiva
Bicorial → inyección intracardiaca de ClK
Monocorial → oclusión de cordón umbilical

28.  Técnica:
 EG óptima < 16sem. (eco morfológica 18-22sem.)
 Aguja espinal 20G.
 Anestesia local materna / benzodiacepina previa a la técnica / (anestesia
fetal si > 24s.)
 Profilaxis AB (1g de ceftriaxona im.)
 ECO previa para identificación:
 determinar con exactitud el feto
 mismo operador
 si dudas respecto a la identificación → determinación rápida de cariotipo (FISH o
QF-PCR); recomendable la documentación del cariotipo del feto reducido
 inyección de CLK intracardiaco bajo control ecográfico vía TA aguja
espinal de 20G; 1mEq de CLK por cada semana a partir de la 10 (10mEq a
las 20sem, 22 mEq a las 32sem)  asistolia 1-2min. antes de retirar la
aguja
 reposo domiciliario 48h.
 control ecográfico a la semana
Reducción fetal selectiva
riesgo de pérdida gestacional del 5% si <16s. y del 10-15% si ≥ 16s.

29. ¡Gracias por vuestra atención!
medicinafetal.hulp@salud.madrid.org
917277008