Hiperparatiroidismo

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Hiperparatiroidismo

  1. 1. IRUYA - SALTA
  2. 2. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Dr. LUIS GOMEZ LASSALLE SALTA OCTUBRE 2009
  3. 3. EL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ES UNA ENTIDAD CARACTERIZADA POR HIPERCALCEMIA ATRIBUIBLE A UNA SECRECIÓN AUTÓNOMA Y EXCESIVA DE PARATHORMONA HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO DEFINICIÓN AACE/AAES Position Statement, Endocr Pract. 2005;11(No. 1)
  4. 4. ANATOMIA – FISIOLOGIA DE LA HORMONA PARATIROIDEA (PTH) <ul><li>POLIPEPTIDO – 84 AMINO ACIDOS </li></ul><ul><li>PORCION 1-34 ESENCIAL PARA ACTIVIDAD BIOLOGICA </li></ul><ul><li>EXTREMO N- TERMINAL </li></ul><ul><li>EXTREMO C- TERMINAL </li></ul>
  5. 5. SANGRE CELULA PARATIROIDEA REGULACION DEL METABOLISMO DEL CALCIO AUMENTO REABSORCION DE CALCIO SINTESIS 1-25 OH VITAMINA D AUMENTO RESORCION OSEA AUMENTO ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO MODIFICADO – NEJM- Volume 343 Number 25 CALCIO
  6. 6. RECEPTOR SENSOR DE CALCIO VESICULA DE PTH CELULA PRINCIPAL RECEPTOR SENSOR DE CALCIO
  7. 7. DISTRIBUCION DEL CALCIO EN EL PLASMAA CALCIO UNIDO A PROTEÍNAS (40%) ALBUMINA 80% GLOBULINA 20% CALCIO LIBRE IÓNICO (50%) FORMANDO COMPLEJOS (10%) CALCIO TOTAL CALCIO IONICO SULFATO CITRATO LACTATO
  8. 8. AACE/AAES Position Statement, Endocr Pract. 2005;11(No. 1) 51 REGULACION CALCIO – PTH NORMAL - HIPERPARATIROIDISMO
  9. 9. <ul><li>FRECUENCIA: 1/500-1000 HABITANTES </li></ul><ul><li>EDAD: PROMEDIO 45-50 AÑOS </li></ul><ul><li>RELACIÓN MUJER-HOMBRE: 3:1 </li></ul><ul><li>> MUJERES POSTMENOPÁUSICAS </li></ul>EPIDEMIOLOGÍA
  10. 10. INCIDENCIA HPPT SEGÚN SEXO Y EDAD MUJERES VARONES S W I S S M E D W K LY 2 0 0 9 ; 1 3 9 ( 2 7 – 2 8 ) : 4 0 0 – 4 0 4 Hospitalizacion media anual de pactes. con HPPT-1º x 100.000 hab. En Suiza 2000-2004
  11. 11. HPPT Asintomatico - Review - Clinical Endocrinology (2008) 58 , 155–164 EPIDEMIOLOGÍA 12.000 X AÑO CIRUGIA (USA) 1,5% > 65 AÑOS (USA) 3/1000 PREVALENCIA POBLACION GENERAL 21/1000 PREVALENCIA EN MUJERES POSMENOPAUSIA 20/100.000 INCIDENCIA ANUAL
  12. 12. FORMAS DE PRESENTACION CLINICA <ul><li>HPPT SINTOMATICO </li></ul><ul><li>HPPT ASINTOMATICO </li></ul><ul><li>HPPT NORMOCALCEMICO </li></ul><ul><li>ES LA FORMA CLASICA DE PRESENTACION (20% CASOS) </li></ul><ul><li>ES POCO FRECUENTE </li></ul><ul><li>ES MUY SINTOMATICA (LITIASIS RENAL – ENFERMEDAD OSEA) </li></ul><ul><li>DIAGNOSTICO RELATIVAMENTE SENCILLO </li></ul><ul><li>CALCEMIA ALTA CON PTH ELEVADA </li></ul><ul><li>ES LA FORMA MAS COMUN DE PRESENTACION (80% CASOS) </li></ul><ul><li>CALCEMIA MODERADAMENTE ELEVADA E INTERMITENTE (DETECCION CASUAL) </li></ul><ul><li>SINTOMAS LEVES E INESPECIFICOS (FATIGA - DEBILIDAD - ANOREXIA – DEPRESION) </li></ul><ul><li>PUEDEN PROGRESAR A UNA FORMA FLORIDA </li></ul><ul><li>LA DIFERENCIACION CON LA FORMA SINTOMATICA NO ES CLARA </li></ul><ul><li>CALCIO NORMAL CON PTH ALTA O NORMAL ALTA </li></ul>
  13. 13. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO INCIDENCIA -AUMENTO DE LA INCIDENCIA EN ULTIMOS AÑOS -16/100000 EN 1974 A 112/100000 EN 1992 (20/100000 EN 2002) - DETECCCION RUTINARIA DE CALCIO -CAMBIOS EN LA FORMA DE PRESENTACION AL DIAGNOSTICO -ANTES LITIASIS Y ENFERMEDAD OSEA Y AHORA ASINTOMATICO
  14. 14. INCIDENCIA POBLACIONAL PARATIROIDECTOMIAS INCIDENCIA HISTORICA DE HPPT-1º Y CIRUGIAS PT
  15. 15. AUMENTO DE INCIDENCIA EN ESCOCIA ENTRE 1997 A 2006 Clinical Endocrinology (2009) 71, 485–493 <ul><li>2709 PACIENTES CON HPPT </li></ul><ul><li>EDAD PROMEDIO 68-F 64-M </li></ul><ul><li>INCREMENTO PREVALENCIA 1,8 A 6,7 X 1000 </li></ul>
  16. 16. N Engl J Med 1966 - 274:1174 Heath, H III, et al, N Engl J Med 1980 - 302:189 Silverberg, SJ, et al, - Am J Med 1990; 89:327. CAMBIOS EN LA PRESENTACION DEL HPPT LITIASIS RENAL ENFERMEDAD OSEA ASINTOMATICO
  17. 17. ETIOLOGÍA <ul><li>ADENOMA SOLITARIO - 80 A 90% </li></ul><ul><ul><li>ÚNICO </li></ul></ul><ul><ul><li>DOBLE (RARO) </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERPLASIAS – 5 A 20% </li></ul></ul><ul><li>CÉLULAS PRINCIPALES </li></ul><ul><li>MENOS FRECUENTE DE CÉLULAS CLARAS </li></ul><ul><li>20000 pctes/220 estudios 6% </li></ul><ul><li>CARCINOMA – 1 A 2% </li></ul><ul><ul><ul><li>INVASION LOCAL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>METASTASIS </li></ul></ul></ul>
  18. 18. HIPERCALCEMIA Leve o Moderada Intermitente A veces requiere multiples determinaciones ENFERMEDAD OSEA LITIASIS RENAL SINTOMAS Y SIGNOS POR EXCESO DE PTH SINTOMAS Y SIGNOS POR HIPERCALCEMIA ANOREXIA NAUSEAS CONSTIPACION POLIURIA POLIDIPSIA
  19. 19. <ul><li>SINTOMAS RENALES </li></ul><ul><li>SINTOMAS OSEOS </li></ul><ul><li>SINTOMAS DIGESTIVOS </li></ul><ul><li>SINTOMAS NEUROLOGICOS </li></ul><ul><li>SINTOMAS CARDIOLOGICOS </li></ul>SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPERCALCEMIA
  20. 20. <ul><li>POLIURIA </li></ul><ul><li>POLIDIPSIA </li></ul><ul><li>LITIASIS RENAL 20% </li></ul><ul><li>OXALATO DE CALCIO </li></ul><ul><li>FAVORECIDO X ALCALOSIS ORINA </li></ul><ul><li>HIPERCALCIURIA </li></ul><ul><li>AUMENTO DE CALCITRIOL </li></ul><ul><li>5% LITIASIS RENAL TIENEN HPPT </li></ul><ul><li>NEFROCALCINOSIS (RARO) </li></ul><ul><li>HIPERCALCIURIA </li></ul><ul><li>ACIDOSIS TUBULAR RENAL </li></ul><ul><li>INSFICIENCIA RENAL CRONICA </li></ul>SINTOMAS Y SIGNOS RENALES
  21. 21. <ul><li>OSTEITIS FIBROSA QUISTICA </li></ul><ul><li>DOLORES OSEOS </li></ul><ul><li>OSTEOPOROSIS </li></ul><ul><li>DEBILIDAD MUSCULAR </li></ul><ul><li>RESORCION SUBPERIOSTICA </li></ul><ul><li>TUMORES OSEOS PARDOS </li></ul>ALTERACIONES OSTEO MUSCULARES
  22. 22. <ul><li>ANOREXIA </li></ul><ul><li>NAUSEAS </li></ul><ul><li>VOMITOS </li></ul><ul><li>CONSTIPACION </li></ul><ul><li>PANCREATITIS </li></ul><ul><li>ULCERA PEPTICA </li></ul>SINTOMAS DIGESTIVOS
  23. 23. DISM. CONCENTRACION CAMBIOS CARÁCTER DEPRESION CONFUSION FATIGA ESTUPOR COMA SINTOMAS NEUROLOGICOS
  24. 24. ACORTAMIENTO QT ARRITMIAS CALCIFICACIONES VASCULARES BRADICARDIA HIPERTENSION HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA DISFUNCION DIASTOLICA ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
  25. 25. LABORATORIO IMAGENES CAMPO DE L A PIEDRA POME - CATAMARCA
  26. 26. <ul><li>PTH ELEVADA ( VALORES NORMALES 10 - 60 pg/ml) </li></ul><ul><li>O NORMAL ALTA O INAPROPIADAMENTE NORMAL </li></ul><ul><li>80-90 % HPPT TIENEN PTH ELEVADA </li></ul><ul><li>10-20 % PTH NORMAL/ALTA O INAPROPIADAMENTE NORMAL </li></ul><ul><li>HIPERCALCEMIA NO PTH < 20 pg/ml </li></ul>LABORATORIO DETERMINACION DE PTH
  27. 27. <ul><li>CALCIO SERICO ALTO O NORMAL ALTO (VN: 8,5 – 10,5 mg%) </li></ul><ul><li>CALCIO IONICO (VN: 4-4,8 mg%) </li></ul><ul><li>CALCIO CORREGIDO </li></ul><ul><ul><li>EN CASOS DE PH Y PROTEINAS NORMALES AGREGA POCO AL DIAGNOSTICO </li></ul></ul><ul><li>VITAMINA D ALTA O NORMAL ALTA </li></ul>LABORATORIO DETERMINACION DE CALCIO TOTAL O CALCIO IONICO
  28. 28. <ul><ul><li>CAMBIOS EN LA CALCEMIA TOTAL </li></ul></ul>CAMBIO EN LOS NIVELES DE ALBUMINA NIVELES DE ALBUMINA MODIFICAN CALCEMIA TOTAL NO MODIFICAN EL CALCIO IONICO VALOR NORMAL DE ALBUMINA: 4 g% POR 1 Gr DE ALBUMINA SE UNEN 0.8mg% DE CALCIO CON VALORES INFERIORES A 4gs : SUMAR 0.8 mg% de Ca por cada gs DE ALBUMINA EJEMPLO CALCEMIA : 7 MG% - ALBUMINA 2.0 G% CALCEMIA CORREGIDA: (0.8 X 2)=1,6 + 7 = 8.6 MG%
  29. 29. <ul><li>CAMBIOS EN EL PH </li></ul><ul><li>INDUCEN CAMBIOS EN CA ++ PERO NO CALCEMIA TOTAL </li></ul><ul><li>ACIDOSIS METABÓLICA: </li></ul><ul><li>DISMINUYE UNIÓN A ALBUMINA, AUMENTA EL CA ++ </li></ul><ul><li>ALCALOSIS METABÓLICA: </li></ul><ul><li> AUMENTA UNIÓN A ALBUMINA, DISMINUYE EL CA ++ </li></ul>CAMBIOS EN EL CALCIO IÓNICO
  30. 30. GRADO DE HIPERCALCEMIA 8,5 A 10,5 mg % NORMAL 10,5 A 12 mg% LEVE 12 A 14 mg% MODERADA > 14 mg% CRITICA
  31. 31. <ul><li>CALCIURIA (VN: 60 – 200 mg/24 HS) </li></ul><ul><li>40% HPPT-1º SON HIPERCALCIURICOS </li></ul><ul><li>HPPT - > 200 mg/24 hs </li></ul><ul><li>RELACION CALCIO/CREATININA > 0,02 </li></ul><ul><li>(CALCIO ORINA X CREAT.SERICA):(CALCIO SERICO X CREAT. ORINA) </li></ul><ul><li>DEFICIT DE VITAMINA D < 100 mg/24 hs </li></ul><ul><li>FHH: 75% EXCRETAN < 100 mg/24 hs </li></ul><ul><li>HPPT+DEF.VIT D < 200 a > 100 mg/24 hs </li></ul>LABORATORIO DETERMINACION DE CALCIURIA
  32. 32. LABORATORIO CREATININA ELEVADA (INSUFICIENCIA RENAL) EN CASOS DE HPPT SEVERO HPPT MODERADO NO PRODUCE IRC HIPOFOSFATEMIA FOSFATO BAJO O NORMAL BAJO PTH INHIBE REABSORCION TUBULAR DE FOSFATO AUMENTO EXCRECION DE FOSFATO ESTADO ACIDO BASE ACIDOSIS METABOLICA LEVE PTH INHIBE REABSORCION TUBULAR DE BICARBONATO HIPERCALCEMIA > REABSORCION TUBULAR DE BICARBONATO ALCALIS LIBERADOS POR REABSORCION OSEA ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA RESPONDE A CIRUGIA PARATIROIDEA FIBROSIS DE LA MEDULA OSEA
  33. 33. DENSIDAD MINERAL OSEA (DMO) <ul><li>DISMINUCION DMO </li></ul><ul><li>MAYOR EN SITIOS CORTICALES (CADERA–ANTEBRAZO) </li></ul><ul><li>AUMENTO DE DMO POST CIRUGIA </li></ul><ul><li>LA MEDICION DE LA DMO ES ESENCIAL EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>EL GRADO DE OSTEOPOROSIS ES REFLEJO DE LA SEVERIDAD DEL HPPT </li></ul><ul><li>PUEDE SER UN CRITERIO PARA DECIDIR CIRUGIA </li></ul><ul><li>ES FUNDAMENTAL EN EL SEGUIMIENTO POST CX </li></ul>
  34. 34. HIPERPARATIROIDISMO RESORCION SUBPERIOSTICA
  35. 35. HIPERPARATIROIDISMO ALTERACIONES RADIOLOGICAS
  36. 36. HIPERPARATIROIDISMO ALTERACIONES RADIOLOGICAS
  37. 37. Parathyroid Imaging and Hyperparathyroidism AJR 2007; 188:1706–1715 ECOGRAFIA Y ECODOPLER PARATIROIDEO
  38. 38. HIPERPARATIROIDISMO The Endocrinologist • Volume 19, Number 1, February 2009
  39. 39. <ul><li>¿ FORMA FRUSTRA DE HPPT-1º O HPPT EN ETAPAS INICIALES ? </li></ul><ul><li>¿ RESISTENCIA RENAL Y OSEA A LA PTH ?? </li></ul><ul><li>EL AUMENTO DE PTH PRECEDE LA HIPERCALCEMIA </li></ul><ul><li>DEBE SER DIFERENCIADO DEL HPPT SECUNDARIO </li></ul><ul><li>ES FUNDAMENTAL DETERMINAR VITAMINA D (NORMAL) </li></ul><ul><li>ENTRE 37 PACIENTES CON HPPT-1º NORMOCALCEMICO 41% DESARROLLARON HPPT FRANCO A LOS 3 AÑOS </li></ul>HPPT – PRIMARIO NORMOCALCEMICO
  40. 40. <ul><li>MUJERES > 50 AÑOS </li></ul><ul><li>OLIGOSINTOMATICAS O ASINTOMATICAS </li></ul><ul><li>DISTINCION POCO CLARA ENTRE HPPT SINTOMATICO - ASINTOMATICO </li></ul><ul><li>IDENTIFICAR INDIVIDUOS ASINTOMATICOS EN RIESGO DE PROGRESION </li></ul><ul><li>RIESGOS Y BENEFICIOS DE CIRUGIA Vs TRATAMIENTO MEDICO </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO MEDICO : </li></ul><ul><ul><li>FALTA DE PROGRESION DE LA ENFERMEDAD (70% CASOS) </li></ul></ul><ul><ul><li>TERAPIAS ALTERNATIVAS </li></ul></ul><ul><li>CIRUGIA </li></ul><ul><ul><ul><li>CURA LE ENFERMEDAD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> DMO – < FRACTURAS – < LITIASIS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>< COSTOS A LARGO PLAZO </li></ul></ul></ul>HPPT ASINTOMATICO - CONSIDERACIONES
  41. 41. <ul><li>HAY CONSENSO QUE SI LOS PACTES. SON JOVENES, PREMENOPAUSICAS O TIENEN OSTEOPENIA DEBEN SER OPERADAS. </li></ul><ul><li>PARA AQUELLOS QUE NO TIENEN ESTOS CRITERIOS ALGUNOS AUTORES RECOMIENDAN MONITOREO A LARGO PLAZO PARA IDENTIFICAR EL 25% DE ELLOS QUE PROGRESAN A HPPT FRANCO. </li></ul><ul><li>HAY VARIOS ELEMENTOS CLINICOS (DISFUNCION VENTRICULAR, INDICE ATEROGENICO, METABOLISMO GLUCIDICO, ALTS NEUROSIQUIATRICAS Y CAMBIOS EN CALIDAD DE VIDA, QUE MEJORAN DESPUES DE LA CIRUGIA Y QUE NO FUERON EVALUADOS CORRECTAMENTE EN ESTUDIOS PREVIOS </li></ul>
  42. 42. SINDROMES ENDOCRINOS MULTIPLES Australian Family Physician Vol. 36, No. 12, December 2007 AUT. DOM. AUT. DOM. HERENCIA RET MENINA GEN MUTADO X FEOCROMOCITOMA X CA. MEDULAR TIROIDES X ADENOMA HIPOFISARIO X TUMORES PANCREATICOS X (35%) X (95%) HIPERPARATIROIDISMO MEN-2 MEN-1 HECHOS CLINICOS
  43. 43. <ul><li>INACTIVACION RECEPTOR CALCIO EN PARATIROIDES Y RIÑON </li></ul><ul><li>HISTORIA FAMILIAR DE HIPERCALCEMIA </li></ul><ul><li>HIPERCALCEMIAS MODERADAS </li></ul><ul><li>AUSENCIA DE DAÑO ORGANICO X HIPERCALCEMIA </li></ul><ul><li>AUSENCIA DE SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA </li></ul><ul><li>AUMENTO LEVE DE PTH (20% PACIENTES) </li></ul><ul><li>DIFERENCIAR DE HPPT ASINTOMATICO </li></ul><ul><li>CALCIURIA < 100 mg/24 hs. (CALCIO/CREATININA < 0,01) </li></ul><ul><li>NO REQUIEREN PARATIROIDECTOMIA </li></ul>HIPERCALCEMIA HIPOCALCIURICA FAMILIAR
  44. 44. <ul><li>AUMENTO DE PTH EN RESPUESTA A DISMINUCION DE CALCEMIA </li></ul><ul><li>AUMENTO DE PTH INDUCE AUMENTO RESORCION OSEA </li></ul><ul><li>PTH ALTA O NORMAL ALTA CON CALCEMIA BAJA O NORMAL BAJA </li></ul><ul><li>INSUFICIENCIA RENAL, DEFICIT DE VITAMINA D, ENF CELIACA </li></ul><ul><li>DIFERENCIAR DE HPPT NORMOCALCEMICO </li></ul><ul><li>DETERMINAR CREATININA, VITAMINA D Y CALCIURIA </li></ul><ul><li>IRC= CREATININA ELEVADA </li></ul><ul><li>DEF. VITAMINA D= CALCIURIA < - VITAMINA D < </li></ul><ul><li>ENF CELIACA= CALCIURIA < - VITAMINA D < - ANTC (+) </li></ul>HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
  45. 45. <ul><li>JUNTO CON EL HPPT REPRESENTAN 90% CASOS DE HIPERCALCEMIA </li></ul><ul><li>HABITUALMENTE ES FACIL DIFERENCIARLOS </li></ul><ul><li>TUMOR MALIGNO SUELE SER CLINICAMENTE EVIDENTE </li></ul><ul><li>CALCEMIAS ALTAS A MUY ALTAS </li></ul><ul><li>FOSFATO ELEVADO </li></ul><ul><li>MAS SINTOMATICAS </li></ul><ul><li>PTH BAJA O INDETECTABLE </li></ul>HIPERCALCEMIA MALIGNA
  46. 46. NEJM - Volume 343 Number 25 - DIAGNOSTICO DIFERENCIAL PTH - CALCEMIA HIPOPARATIROISDISMO PRIMARIO
  47. 47. HIPERCALCEMIA PTH CALCIURIA PTH BAJA (<20 pg/ml) HIPERCALCEMA NO MEDIADA POR PTH HPPT-1º PTH ALTA CALCIURIA <200 mg/24hs HPPT+< VIT D FHH PTH ALTA O NORMAL ALTA CALCIURIA > 200 mg/24hs
  48. 48. TRATAMIENTO VOLCAN PEINADO - CATAMARCA
  49. 49. <ul><li>CALCIO SERICO DE 1mg/dl POR ENCIMA DE NORMAL </li></ul><ul><li>CLEARENCE DE CREATININA < 60 ml/min </li></ul><ul><li>DENSIDAD OSEA MENOR DE 2,5 DS - (T SCORE) </li></ul><ul><li>EDAD MENOR DE 50 AÑOS </li></ul>HPPT ASINTOMATICO INDICACIONES DE CIRUGIA THE THIRD INTERNATIONAL WORKSHOP GUIDELINES (2008) Guidelines for the Management of AsymptomaticPrimary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop. JCEM-2009; 94:335.
  50. 50. <ul><li>LA CIRUGIA ES LA UNICA TERAPIA CURATIVA </li></ul><ul><li>TASAS DE CURACION DEL 95 AL 98 % </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES 1 AL 2% </li></ul><ul><li>LESION RECURRENTE </li></ul><ul><li>HPPT RECURRENTE O PERSISTENTE </li></ul><ul><li>HIPOPARATIROIDISMO PERMANENTE </li></ul><ul><li>SANGRADO </li></ul><ul><li>HIPOCALCEMIA POST CX (HUESO HAMBRIENTO) </li></ul><ul><li>CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA </li></ul><ul><li>CONTROL GAMMAGRAFICO INTRAOPERATORIO </li></ul><ul><li>CONTROL INTRAQUIRURGICO DE PTH </li></ul>TRATAMIENTO QUIRURGICO
  51. 51. The Endocrinologist • Volume 17, Number 1, February 2007 Hyperparathyroidism LOCALIZACION PREQUIRURGICA COMPARACION ENTRE DIFERENTES METODOS - SOLOS Y COMBINADOS - 84 pactes
  52. 52. <ul><li>EVITAR USO DE TIAZIDAS Y DE LITIO </li></ul><ul><li>EVITAR INMOVLIZACION </li></ul><ul><li>MANTENER BUEN NIVEL DE HIDRATACION </li></ul><ul><li>EVITAR CONSUMO EXCESIVO DE CALCIO - (ENTRE 800 A 1000 ng X DIA) </li></ul><ul><li>CONSUMO DE VITAMINA D MODERADO (400 A 600 UNIDADES X DIA) </li></ul><ul><li>AUMENTAR ACTIVIDAD FISICA PARA DISMINUIR RESORCION OSEA </li></ul><ul><li>MEDICION PERIODICA DE CALCIO Y CREATININA </li></ul><ul><li>MEDICION ANUAL DE DENSIDAD OSEA </li></ul><ul><li>ECO RENAL PRETRATAMIENTO ( NEFROCALCINOSIS Y LITIASIS) </li></ul>TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS PREVENTIVAS
  53. 53. J. Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2844 METABOLISMO DEL CALCIO Y USO DE LITIO DESVIO CURVA DE CALCIO A LA DERECHA <ul><li>< RESPUESTA DEL SENSOR DE CALCIO </li></ul><ul><li>AUMENTA PTH </li></ul><ul><li>AUMENTA CALCEMIA </li></ul><ul><li>SEUDO HPPT </li></ul><ul><li>< RESPUESTA RENAL A PTH </li></ul><ul><li>< CALCIURIA </li></ul><ul><li>INDUCE HIPERPLASIA PARATIROIDEA </li></ul>
  54. 54. <ul><li>ESTROGENOS-PROGESTERONA </li></ul><ul><li>REDUCEN RESORCION OSEA </li></ul><ul><li>REDUCEN CONCENTRACION DE CALCIO (0,5 a 1 mg/dl) </li></ul><ul><li>AUMENTAN DENSIDAD OSEA </li></ul><ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS (CaMAMA – ACV - ENF.CORONARIA ) </li></ul><ul><li>BIFOSFONATOS </li></ul><ul><ul><li>NO MODIFICAN PTH NI CALCEMIA </li></ul></ul><ul><ul><li>MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul><ul><li>RALOXIFENO </li></ul><ul><li>MODULADOR RECEPTOR ESTROGENICO </li></ul><ul><li>REDUCE CALCEMIA 0,4 mg/dl </li></ul><ul><li>REDUCE OSTEOCALCINA Y TLX </li></ul><ul><li>CALCIMIMETICOS (CINACALCET) </li></ul><ul><ul><li>ACTIVAN EL RECEPTOR DE CALCIO EN PARATIROIDES </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINUYEN SECRECION DE PTH (< 7%) </li></ul></ul><ul><ul><li>NORMALIZAN CALCEMIA (73% Pactes vs. 5% Placebo) </li></ul></ul><ul><ul><li>NO MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul>TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS TERAPEUTICAS Up to date - Management of primary hyperparathyroidism - 2009
  55. 55. <ul><li>ESTROGENOS-PROGESTERONA </li></ul><ul><li>REDUCEN RESORCION OSEA </li></ul><ul><li>REDUCEN CONCENTRACION DE CALCIO (0,5 a 1 mg/dl) </li></ul><ul><li>AUMENTAN DENSIDAD OSEA </li></ul><ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS (CaMAMA – ACV - ENF.CORONARIA) </li></ul><ul><li>BIFOSFONATOS </li></ul><ul><ul><li>NO MODIFICAN PTH NI CALCEMIA </li></ul></ul><ul><ul><li>MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul><ul><li>RALOXIFENO </li></ul><ul><li>MODULADOR RECEPTOR ESTROGENICO </li></ul><ul><li>REDUCE CALCEMIA 0,4 mg/dl </li></ul><ul><li>REDUCE OSTEOCALCINA Y TLX </li></ul><ul><li>CALCIMIMETICOS (CINACALCET) </li></ul><ul><ul><li>ACTIVAN EL RECEPTOR DE CALCIO EN PARATIROIDES </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINUYEN SECRECION DE PTH (< 7%) </li></ul></ul><ul><ul><li>NORMALIZAN CALCEMIA (73% Pactes vs. 5% Placebo) </li></ul></ul><ul><ul><li>NO MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul>TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS TERAPEUTICAS Up to date - Management of primary hyperparathyroidism - 2009
  56. 56. Brandon j. y col - Arch Intern Med. 2000;160:2161-2166 EFECTOS DE LA TERAPIA DE REMPLAZO HORMONAL (THR) SOBRE DENSIDAD OSEA EN MUJERES POSMENOPAUSICAS CON HPPT 1º SEGUIMIENTO A 4 AÑOS Y COMPARACION CON MUJERES SANAS POSMENOPAUSICAS 23 MUJERES POSTMENOPAUSICAS CON HPPT-1º 11 CON THR – 12 CON PLACEBO Vs 50 NORMALES POSTMENOP RESULTADOS DMO(4 AÑOS): COLUMNA VERTEBRAL= > 7,5% ANTEBRAZO= > 7% CUELLO FEMORAL= > 8,2% MARCADORES BIOQ. RECAMBIO OSEO BAJOS EN THR DENSIDAD OSEA PLACEBO Vs CONTROL SANO ANTEBRAZO COLUMNA VERTEBRAL 7% 7,5%
  57. 57. <ul><li>ESTROGENOS-PROGESTERONA </li></ul><ul><li>REDUCEN RESORCION OSEA </li></ul><ul><li>REDUCEN CONCENTRACION DE CALCIO (0,5 a 1 mg/dl) </li></ul><ul><li>AUMENTAN DENSIDAD OSEA </li></ul><ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS (CaMAMA – ACV - ENF.CORONARIA ) </li></ul><ul><li>BIFOSFONATOS </li></ul><ul><ul><li>NO MODIFICAN PTH NI CALCEMIA </li></ul></ul><ul><ul><li>MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul><ul><li>RALOXIFENO </li></ul><ul><li>MODULADOR RECEPTOR ESTROGENICO </li></ul><ul><li>REDUCE CALCEMIA 0,4 mg/dl </li></ul><ul><li>REDUCE OSTEOCALCINA Y TLX </li></ul><ul><li>CALCIMIMETICOS (CINACALCET) </li></ul><ul><ul><li>ACTIVAN EL RECEPTOR DE CALCIO EN PARATIROIDES </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINUYEN SECRECION DE PTH (< 7%) </li></ul></ul><ul><ul><li>NORMALIZAN CALCEMIA (73% Pactes vs. 5% Placebo) </li></ul></ul><ul><ul><li>NO MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul>TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS TERAPEUTICAS Up to date - Management of primary hyperparathyroidism - 2009
  58. 58. 40 MUJERES POST MENOPAUSICAS CON HPPT 1º (EDAD= 70) ALENDRONATO 10 mg/dia O PLACEBO X 48 SEMANAS SUSPENSION X 24 SEMANAS JCEM February 2003, 88(2):581–587 Chow et al . • Alendronate in Primary Hyperparathyroidism ALENDRONATO EN HPPT PRIMARIO PLACEBO ALENDRONATO S/C OSTEOCALCINA 4,9 UI/lt 21,1 UI/lt FOSFATASA ALCALINA OSEA 0,01 mmol/lt 0,09 mmol/lt CALCIO SERICO 0,19% 3,79% DMO COLUMNA VERTEBRAL 0,25% 4,17 % DMO CUELLO FEMORAL
  59. 59. DENSIDAD OSEA DENSIDAD OSEA CUELLO FEMORAL COLUMNA VERTEBRAL CALCIO - PTH DENSIDAD OSEA JCEM February 2003, 88(2):581–587 Chow et al . • Alendronate in Primary Hyperparathyroidism ALENDRONATO EN HPPT PRIMARIO
  60. 60. DISEÑO: RANDOMIZADO DOBLE CIEGO, PLACEBO CONTROLADO POBLACIÓN: 44 PACIENTES CON HPTP-1º CON HIPERCALCEMIA < 12MG/DL INTERVENCIÓN: - ALENDRONATO/ALENDRONATO A (24 MESES) - PLACEBO X 12 MESES + ALENDRONATO 12 MESES (10MG) AUMENTO DENSIDAD OSEA Khan et al. • Alendronate in Primary Hyperparathyroidism J Clin Endocrinol Metab, July 2004, 89(7):3319–3325
  61. 61. ALENDRONATO EN HIPERPARATIROIDISMO CAMBIOS EN DENSIDAD OSEA Khan et al. • Alendronate in Primary Hyperparathyroidism J Clin Endocrinol Metab, July 2004, 89(7):3319–3325 COLUMNA VERTEBRAL CUELLO FEMORAL
  62. 62. DMO – COLUMNA LUMBAR DENSIDAD OSEA Y ALENDRONATO EN HPPT Arq Bras Endocrinol Metab vol 50 nº 4 Agosto 2006
  63. 63. <ul><li>ESTROGENOS-PROGESTERONA </li></ul><ul><li>REDUCEN RESORCION OSEA </li></ul><ul><li>REDUCEN CONCENTRACION DE CALCIO (0,5 a 1 mg/dl) </li></ul><ul><li>AUMENTAN DENSIDAD OSEA </li></ul><ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS (CaMAMA – ACV - ENF.CORONARIA ) </li></ul><ul><li>BIFOSFONATOS </li></ul><ul><ul><li>NO MODIFICAN PTH NI CALCEMIA </li></ul></ul><ul><ul><li>MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul><ul><li>RALOXIFENO </li></ul><ul><li>MODULADOR RECEPTOR ESTROGENICO </li></ul><ul><li>REDUCE CALCEMIA 0,4 mg/dl </li></ul><ul><li>REDUCE OSTEOCALCINA Y TLX </li></ul><ul><li>CALCIMIMETICOS (CINACALCET) </li></ul><ul><ul><li>ACTIVAN EL RECEPTOR DE CALCIO EN PARATIROIDES </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINUYEN SECRECION DE PTH (< 7%) </li></ul></ul><ul><ul><li>NORMALIZAN CALCEMIA (73% Pactes vs. 5% Placebo) </li></ul></ul><ul><ul><li>NO MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul>TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS TERAPEUTICAS Up to date - Management of primary hyperparathyroidism - 2009
  64. 64. Rubin y col - J Clin Endocrinol Metab 88: 1174–1178, 2003 RALOXIFENO REDUCE CALCIO Y MARCADORES OSEOS EN MUJERES POSMENOPAUSICAS CON HPPT-1º RALOXIFENO RALOXIFENO ES AGONISTA ESTROGENICO SOBRE HUESO Y LIPIDOS Y ANTAGONISTA SOBRE UTERO Y MAMA
  65. 65. Raloxifeno Controles CALCIO SERICO NTX OSTEOCALCINA <ul><li>18 MUJERES CON HPPT-1º </li></ul><ul><li>8 SEM. RALOXIFENO O PLACEBO </li></ul><ul><li>4 SEM. WASHOUT </li></ul><ul><li>CALCEMIA= 10,8 A 10,4 mg/dl </li></ul><ul><li>OSTEOCALCINA= 11,4 A 9,9 nmol/lt </li></ul><ul><li>NTX = 21 A 17 nmol/lt </li></ul><ul><li>NO MODIFICÓ: </li></ul><ul><li>PTH </li></ul><ul><li>VITAMINA D </li></ul><ul><li>FOSFATASA ALCALINA </li></ul><ul><li>CALCIURIA </li></ul>Rubin y col - J Clin Endocrinol Metab 88: 1174–1178, 2003 RALOXIFENO REDUCE CALCIO Y MARCADORES OSEOS EN MUJERES POSMENOPAUSICAS CON HPPT-1º RALOXIFENO RALOXIFENO ES AGONISTA ESTROGENICO SOBRE HUESO Y LIPIDOS Y ANTAGONISTA SOBRE UTERO Y MAMA
  66. 66. <ul><li>ESTROGENOS-PROGESTERONA </li></ul><ul><li>REDUCEN RESORCION OSEA </li></ul><ul><li>REDUCEN CONCENTRACION DE CALCIO (0,5 a 1 mg/dl) </li></ul><ul><li>AUMENTAN DENSIDAD OSEA </li></ul><ul><li>EFECTOS SECUNDARIOS (CaMAMA – ACV - ENF.CORONARIA ) </li></ul><ul><li>BIFOSFONATOS </li></ul><ul><ul><li>NO MODIFICAN PTH NI CALCEMIA </li></ul></ul><ul><ul><li>MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul><ul><li>RALOXIFENO </li></ul><ul><li>MODULADOR RECEPTOR ESTROGENICO </li></ul><ul><li>REDUCE CALCEMIA 0,4 mg/dl </li></ul><ul><li>REDUCE OSTEOCALCINA Y TLX </li></ul><ul><li>CALCIMIMETICOS (CINACALCET) </li></ul><ul><ul><li>ACTIVAN EL RECEPTOR DE CALCIO EN PARATIROIDES </li></ul></ul><ul><ul><li>DISMINUYEN SECRECION DE PTH (< 7%) </li></ul></ul><ul><ul><li>NORMALIZAN CALCEMIA (73% Pactes vs. 5% Placebo) </li></ul></ul><ul><ul><li>NO MEJORAN DENSIDAD OSEA </li></ul></ul>TRATAMIENTO MEDICO MEDIDAS TERAPEUTICAS Up to date - Management of primary hyperparathyroidism - 2009
  67. 68. <ul><li>LOS CALCIMIMETICOS AUMENTAN LA SENSIBILIDAD DEL RECEPTOR DE CALCIO REDUCIENDO LA SECRECION DE PTH Y LA CONCENTRACION DE CALCIO </li></ul><ul><li>ESTUDIO RANDOMIZADO – DOBLE CIEGO – PARA DETERMINAR DOSIS </li></ul><ul><li>22 PACTES CON HPPT-1º SE ADMINISTRA CINACALCET 30, 40 Y 50 MG O PLACEBO EN 2 DOSIS DIARIAS X 15 DIAS Y LUEGO SE OBSERVAN 7 DIAS SIN MEDICACION </li></ul><ul><li>MEDICION DE CALCEMIA – PTH – CALCIO URINARIO </li></ul><ul><li>CINACALCET NORMALIZA CALCIO Y REDUCE PTH LUEGO DE LA SEGUNDA DOSIS DEL 1º DIA Y LA MANTIENE NORMALIZADA DURANTE EL TRATAMIENTO SUBIENDO LUEGO DE LA SUSPENSION </li></ul>J Clin Endocrinol Metab, December 2003, 88(12):5644–5649 Shoback et al. • Cinacalcet in Primary Hyperparathyroidism CINACALCET NORMALIZA CALCEMIA EN SUJETOS CON HPPT 1º
  68. 69. PLACEBO CINACALCET 30mg CINACALCET 40 mg CINACALCET 50 mg CINACALCET Y DESCENSO DE CALCIO – 1º DIA DE TRATAMIENTO J Clin Endocrinol Metab, December 2003, 88(12):5644–5649 Shoback et al. • Cinacalcet in Primary Hyperparathyroidism
  69. 70. PLACEBO CINACALCET 30mg CINACALCET 40 mg CINACALCET 50 mg CINACALCET Y DESCENSO DE CALCIO LUEGO DE 15 DIAS J Clin Endocrinol Metab, December 2003, 88(12):5644–5649 Shoback et al. • Cinacalcet in Primary Hyperparathyroidism
  70. 71. PLACEBO CINACALCET 30mg CINACALCET 40 mg CINACALCET 50 mg CINACALCET Y DESCENSO DE PTH – 1º DIA DE TRATAMIENTO J Clin Endocrinol Metab, December 2003, 88(12):5644–5649 Shoback et al. • Cinacalcet in Primary Hyperparathyroidism
  71. 72. J Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):135–141 Peacock et al. • Cinacalcet for Primary Hyperparathyroidism TRATAMIENTO CON CINACALCET
  72. 73. TRATAMIENTO CON CINACALCET J Clin Endocrinol Metab, January 2005, 90(1):135–141 Peacock et al. • Cinacalcet for Primary Hyperparathyroidism
  73. 74. <ul><li>El HPPT-1º ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE HIPERCALCEMIA </li></ul><ul><li>A PARTIR DE LA DETERMINACION RUTINARIA DE CALCIO SE INCREMENTO DRASTICAMENTE SU INCIDENCIA </li></ul><ul><li>LA CAUSA MAS COMUN ES EL ADENOMA PARATIROIDEO </li></ul><ul><li>LA FORMA MAS COMUN ES LA ASINOMATICA (80 % CASOS) </li></ul><ul><li>EL DIAGNOSTICO SE REALIZA CON CALCEMIA ALTA O NORMAL ALTA + PTH ALTA O INAPROPIADAMENTE NORMAL CON CALCIURIAS ELEVADAS </li></ul><ul><li>EL UNICO TRATAMIENTO CURATIVO ES LA CIRUGIA </li></ul><ul><li>EL TRATAMIENTO MEDICO ACTUALMENTE DISPONIBLE ACTUA SOBRE LA OSTEOPOROSIS Y TIENE POCO IMPACTO SOBRE CALCEMIA, MARCADORES OSEOS Y SINTOMAS GENERALES </li></ul><ul><li>LOS CALCIOMIMETICOS SERIAN UNA ALTERNATIVA TERAPEUTICA INTERESANTE AL SER LOS UNICOS QUE REDUCEN EN FORMA IMPORTANTE LOS NIVELES DE PTH Y DE CALCIO </li></ul>RESUMEN Y CONCLUSIONES
  74. 75. CASOS CLINICOS VOLCAN PISSIS - CATAMARCA
  75. 76. <ul><li>METP – MUJER – 59 AÑOS </li></ul><ul><li>OCT-08= CONSULTA CON ORL POR DOLOR POCO INTENSO Y MOLESTIAS EN REGION ANTERIOR DE CUELLO. </li></ul><ul><li>SE REALIZAN EXAMENES ORL QUE SON NORMALES </li></ul><ul><li>POR PEDIDO DE LA PACIENTE SE SOLICITA TAC DE CUELLO </li></ul>TAC=IMAGEN DE 23X20 EN LD DE GT METP
  76. 77. METP – MUJER – 59 AÑOS DIC-08: ES DERIVADA A ENDOCRINOLOGO - PERSISTE DOLOR EN CUELLO Y NO REFIERE OTROS SINTOMAS TRAE 1-) ECOGRAFIA CUELLO = CON 2 NODULOS SOLIDOS HIPOECOS, NO HOMOGENEOS BIEN DELIMITADOS DE 11x6 Y OTRA DE 24x17 COMPATIBLES CON IMAGEN PARATIROIDEA (RICA VASCULARIZACION AL DOPLER) 2-) DENSITOMETRIA OSEA (2007) SOLICITADA POR GINECOLOGO CON SEVERA OSTEOPOROSIS
  77. 78. METP – MUJER – 59 AÑOS DIC-08: ES DERIVADA A ENDOCRINOLOGO - PERSISTE DOLOR EN CUELLO Y NO REFIERE OTROS SINTOMAS TRAE 1-) ECOGRAFIA CUELLO = CON 2 NODULOS SOLIDOS HIPOECOS, NO HOMOGENEOS BIEN DELIMITADOS DE 11X6 Y OTRA DE 24X17 COMPATIBLES CON IMAGEN PARATIROIDEA (RICA VASCULARIZACION AL DOPLER) 2-) DENSITOMETRIA OSEA (2007) SOLICITADA POR GINECOLOGO CON SEVERA OSTEOPOROSIS
  78. 79. CIRUGIA 06-01-09 70 – 120 ml 2,5 – 4,5 mg% 80 – 180 10 - 60 pg/ml 8.5 – 10.2 mg% VALORES NORMALES 90 70 CRT 4,5 3,5 FOSFORO 121 153 256 FOSF.ALC 50 237 PTH 9,3 9,6 10,8 CALCIO JUN-09 FEB-09 DIC-08
  79. 80. MUCHAS GRACIAS SALAR DE ANTOFALLA - CATAMARCA

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