1. 3390 Medicine. 2018;12(57):3390-3
Protocolo diagnóstico del síndrome
de meningoencefalitis importada
E. García Vázqueza,b,
*, A. Hernández Torresa,b
, E. Moral Escuderoa
, J.A. Herrero Martíneza,b
, J. Gómez Gómeza,b
y M. Segovia Hernándezc
a
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España. b
Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina.
Universidad de Murcia. Murcia. España. c
Unidad Regional de Medicina Tropical. Servicio de Microbiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca.
Murcia. España.
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Resumen
El síndrome de meningoencefalitis importada engloba algunas etiologías presentes en nuestra área geo-
gráfica, además de otras causas propias de zonas tropicales/subtropicales o de países que, estando en
nuestro hemisferio, tienen otros microorganismos endémicos no presentes en España. La encefalitis pue-
de diferenciarse clínicamente en aguda o subaguda/crónica y la lista de patógenos que pueden ocasio-
nar estos cuadros clínicos es muy amplia, incluyendo agentes que predominantemente causan encefali-
tis y otros que ocasionan síndromes clínicos en los que además de otras manifestaciones puede haber
una disminución del nivel de conciencia con o sin focalidad neurológica, convulsiones y/o síndrome me-
níngeo.
Abstract
Diagnostic protocol for imported meningoencephalitis syndrome
Imported meningoencephalitis syndrome encompasses aetiologies present in our geographical area and
others that are unique to tropical/subtropical areas or countries in our hemisphere but which have other
endemic microorganisms that are not present in Spain. Encephalitis can be differentiated clinically as acute or
subacute/chronic and the list of pathogens that can cause these clinical symptoms is very long, and includes
agents that predominantly cause encephalitis and others that cause clinical symptoms which, in addition to
other manifestations, can include a reduced level of consciousness with or without neurological focus,
seizures and/or meningeal syndrome.
Palabras Clave:
- Meningoencefalitis
- Enfermedades emergentes
- Encefalitis
Keywords:
- Meningoencephalitis
- Emerging diseases
- Encephalitis
Clínica y diagnóstico
En algunos pacientes puede predominar la presencia de un
síndrome meníngeo caracterizado por cefalea intensa, signos
de irritación meníngea (rigidez de nuca, signo de Kernig y de
Brudzinski) y fiebre. En otros casos predomina el cuadro
de encefalitis, con alteración del nivel de conciencia, crisis
comiciales y déficits neurológicos focales que pueden incluir
la afectación de pares craneales.
En todos los pacientes que presenten sintomatología clí-
nica que haga sospechar la existencia de una infección del
sistema nervioso central se deben obtener datos precisos
sobre el tiempo de evolución de los síntomas/signos, las en-
fermedades de base del paciente, traumatismos, intervencio-
nes quirúrgicas, posible existencia de focos infecciosos para-
meníngeos (sinusitis, otitis, infección dental), tratamientos y
Introducción
Se entiende por meningoencefalitis un cuadro de inflama-
ción de meningitis y parénquima cerebral que se traduce en
alteraciones en las características del líquido cefalorraquídeo
(LCR) y que se manifiesta con un síndrome clínico caracte-
rizado por fiebre, cefalea, disminución del nivel de concien-
cia con o sin focalidad neurológica, crisis comiciales y rigidez
de nuca. En este protocolo nos centraremos en el estudio de
los cuadros de etiología infecciosa y de curso bien agudo o
subagudo/crónico. En la tabla 1 se recoge la amplia lista de
agentes que pueden causar un cuadro de meningoencefalitis.
*Correspondencia
Correo electrónico: elisagv@um.es
2. Medicine. 2018;12(57):3390-3 3391
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE MENINGOENCEFALITIS IMPORTADA
exploraciones médicas recientemente realizadas, contacto
con enfermos infecciosos, consumo de tóxicos y estancias en
el extranjero, así como actividades realizadas durante las
mismas (deportes al aire libre en parques, paseos por bos-
ques, picaduras de garrapatas o insectos, actividades acuáti-
cas, etc.). Es importante también consultar la información
epidemiológica disponible sobre la zona visitada. Para ello
resultan de gran utilidad los Centers for Diseases Control de
EE. UU. o los European Centers for Diseases Prevention and
Control. Al igual que hemos mencionado en otros protocolos
de esta unidad temática, es necesario conocer la posibilidad
de transmisión local de determinadas «infecciones importa-
das», como por ejemplo el virus Toscana, del que los prime-
ros casos se detectaron en Italia, pero cuya distribución geo-
gráfica es más amplia, habiéndose detectado en la mayoría
de los países mediterráneos de Europa occidental (Portugal,
España, Francia, Grecia y Croacia), además de en Chipre y
Turquía. En estos países es uno de los virus más prevalentes,
junto con los enterovirus y los herpesvirus, en los casos de
meningitis que ocurren durante los meses de verano. Con-
cretamente en España, hay regiones como la provincia de
Granada donde la seroprevalencia en la población alcanza el
25%, y es de las causas más frecuentes de meningitis vírica
en los meses cálidos, en personas que proceden del ámbito
rural.
Desde el punto de vista de la anamnesis y los datos epi-
demiológicos hay que valorar:
1. Contactos sexuales de riesgo: primoinfección por el
VIH, lúes.
2. Baños en aguas contaminadas: Naegleria fowleri.
TABLA 1
Causas de encefalitis y meningoencefalitis importadas
Virus Postinfecciosas Bacterias Parásitos Hongos
Adenovirus
Arbovirus*
Encefalitis transmitida por garrapatas
Virus Sandfly fever
Encefalitis del Nilo occidental
Fiebre Crimea-Congo
Virus encefalitis de San Luis
Encefalitis equinas del este y del oeste
Encefalitis equina venezolana
Encefalitis japonesa
Encefalitis de California
Encefalitis del valle de Murray
Dengue
Citomegalovirus
Coxsackievirus
Echovirus
Fiebre de Lassa*
Gripe
Herpes simplex 1, 2, 6, 7
LMP (virus JC)1
Poliovirus
Por priones
Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob1
Rabia*
Rubeola
Sarampión
VIH (primoinfección)
Virus coriomeningitis linfocitaria
Virus de Epstein-Barr
Virus de la parotiditis
Virus del Ébola*
Virus Hendra*
Virus de Marburg*
Virus Nipah*
Virus Toscana3
Virus varicela zoster
Virus del Nilo occidental*
Rubeola
Gripe
Virus de la parotiditis
Sarampión
Virus varicela zoster
Virus de Epstein-Barr
Virus hepatitis A y C
Postvacunales
Sarampión
Rabia
Actinomicosis
Bartonella spp.
Brucelosis
Chlamydia spp.
Ehrlichia spp.
Borrelia spp.1
Enfermedad de Lyme
Fiebre recurrente
Tropheryma whipplei
Coxiella burnetti
Ricketssia spp.
Bartonella spp.
Leptospira spp.
Listeria spp.
Mycobacterium tuberculosis
Mycoplasma spp.
Treponema pallidum (lues)1
Salmonella typhi*
Acanthamoeba*1
Gnathostoma*2
Plasmodium falciparum*
Toxoplasma gondii
Tripanosoma brucei*
Naegleria fowleri*
Trichinella spiralis*2
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum*
Nocardia spp.
Coccidioides spp.*
LMC: leucoencefalopatía multifocal progresiva; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Exclusivamente importadas (algunas excepcionalmente casos autóctonos en España).
1
Típicamente subaguda/crónica.
2
Dado que se trata de helmintos, pueden asociar hipereosinofilia en sangre.
3
Transmitida por la picadura de flebótomos. Puede cursar con clínica febril y meningoencefalitis, aunque no todos los casos cursan con encefalitis. El tratamiento es sintomático. Pueden aparecer
pequeños brotes de infección en áreas urbanas.
3. 3392 Medicine. 2018;12(57):3390-3
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)
la difusión (DW-MR) permiten un diagnóstico más precoz,
siendo más sensible y mostrando mayor número de lesiones
que la RM convencional. Además, el tipo de lesiones puede
ayudar en el diagnóstico etiológico (80% de las meningoen-
cefalitis por virus del herpes simple –VHS– tienen anorma-
3. Ingesta de agua con copépodos infectados o de pesca-
do o aves poco cocinadas en zonas de Japón, China, Sudeste
Asiático, América Central y Sudamérica y muy excepcional-
mente en Zambia, Tanzania y Botswana: gnatostomiasis.
4. Estancias en países con endemicidad o brotes de deter-
minados virus (por ejemplo, cuidadores de caballo en Austra-
lia –virus Hendra–; contacto con cerdos o murciélagos en
Filipinas, la India, Australia, Malasia o Bangladesh en caso de
virus Nipah).
5. Consumo de carne de cerdo: trichinosis.
6. Estancia en zonas en las que la malaria es endémica y
prevalente (valorar época del año, profilaxis, etc.).
7. Inmunodepresión que pueda predisponer a infecciones
por virus del grupo herpes, listeriosis, nocardiosis, criptoco-
cosis, toxoplasmosis, virus JC, etc.
8. Estancias en zonas de África subsahariana con brotes o
endemicidad de enfermedad del sueño (Trypanosoma brucei).
Una vez establecida la sospecha clínica de meningoence-
falitis es obligatorio realizar una punción lumbar (PL) lo an-
tes posible; la obtención de una muestra de LCR tan solo se
debe ver demorada por la realización previa de una tomogra-
fía computadorizada (TC) craneal en los casos en que exista
riesgo de provocar una herniación cerebral. En el estudio del
paciente con encefalitis, aunque no para valorar datos de hi-
pertensión craneal antes de la PL, la TC en la medida de lo
posible se debe realizar con administración de contraste in-
travenoso.
El diagnóstico de encefalitis se sustenta en el estudio del
LCR (excepcionalmente en biopsias cerebrales). Deben pro-
cesarse muestras para estudios de bioquímica (proteínas, glu-
cosa, adenosindesaminasa) y celularidad; estudios microbio-
lógicos (tinción de Gram, examen en fresco, tinta china,
cultivos bacterianos en medios aerobios y anaerobios, bacilos-
copias, cultivos y técnicas de amplificación de ácidos nuclei-
cos (TAAN) mediante reacción en cadena de la polimerasa –
PCR– de micobacterias, antígeno criptococócico, cultivos de
virus y hongos, TAAN mediante PCR de virus); y estudios
serológicos en LCR y sangre. En la tabla 2 vemos algunas de
las características del LCR en función de la etiología.
Posteriormente, la resonancia magnética (RM) será la
técnica de imagen de elección, pues permite localizar lesio-
nes sugestivas de encefalitis en fases más precoces o más pe-
queñas de lo que puede valorar la TC. Las imágenes típicas
son áreas hiperintensas en T2 en los lóbulos frontal y/o tem-
poral y o frontales. Los estudios de RM con potenciación de
TABLA 2
Características del líquido cefalorraquídeo
Normal Encefalitis1
Meningitis vírica Meningitis TBC/criptocócica5
Examen macroscópico Transparente Transparente/opalino Transparente/opalino Transparente con fibrina, a veces opalino/turbio
Recuento células/ml 0-10 < 300 < 300 < 1.000
Tipo de células Mononucleares (linfocitos en general) Linfocitos (< 250/mm3
)
Hematíes2
PMN al principio y después
linfocitos (< 250/mm3
)
Mononucleares (linfocitos en general)
Glucosa (mg/dl) 35-100 Normal3
Normal Baja
Proteínas (mg/dl) < 45 Aumentadas (< 150 mg/dl) Normal o aumentadas (50-100) Aumentadas (50-500)
1
Una encefalitis o meningoencefalitis con un LCR con bioquímica y recuento celular normal es infrecuente, aunque se observa en pacientes inmunodeprimidos, en tratamiento esteroideo o linfomas.
2
La presencia de hematíes, excluida la PL traumática, es típica de la encefalitis por VHS o las transmitidas por artrópodos.
3
Hipoglucorraquia en meningoencefalitis por VHS o virus de parotiditis (asocia con frecuencia pleocitosis linfocitaria >1000/mm3
, aunque esta linfocitosis también puede verse en infecciones
por arbovirus).
4
La pleocitosis linfocitaria con consumo de glucosa puede apuntar a una etiología tuberculosa, fúngica, parasitaria, listeriosis, sarcoidosis o neoplásica.
TABLA 3
Pruebas diagnósticas-meningoencefalitis
Básicas En casos determinados
Anamnesis
Véase información en el texto
Exploración física
General
Lesiones cutaneomucosas
Signos meníngeos (Kernig y Brudzinski)
Fondo de ojo
Otoscopia
Analítica
Bioquímica general, hemograma,
proteína C reactiva y procalcitonina
LCR: glucosa, proteínas, lactato,
recuento celular; presión de salida
LCR: ADA (sospecha de tuberculosis)
Microbiología
LCR: Gram y cultivo
Hemocultivos
Ag. Cryptococcus en sangre y LCR
Examen de gota gruesa de sangre
periférica
Examen LCR en busca de trofozoitos
de ameba
TAAN secreciones nasales/faríngeas
para virus gripe
LCR: látex, Cryptococcus
LCR: Ziehl-Neelsen, TAAN y cultivo
para micobacterias
LCR: TAAN virus (prueba rápida para
enterovirus; TAAN virus grupo herpes;
arbovirus; sarampión; rabia; parotiditis;
gripe, etc.) y bacterias
Serología T. pallidum, Leptospira,
Borrelia, Rickettsia, Coxiella, Bartonella,
Toxoplasma, virus (en suero y LCR); rosa
de Bengala (Brucella)
Tinción de Ziehl-Neelsen en esputo
y cultivo para micobacterias
Prueba de Mantoux/test de producción
de interferón (IGRA)
Carga vírica VIH
Biopsia cerebral (excepcional) para
estudios de microbiología y anatomía
patológica
Pruebas de imagen
Radiografía de tórax
TC craneal con contraste
RMN craneal
Otros
Electroencefalograma
ADA: adenosindesaminasa; LCR: líquido cefalorraquídeo; RMN: resonancia magnética
nuclear; TAAN: técnicas de amplificación de ácidos nucleicos; TC: tomografía
computadorizada; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
4. Medicine. 2018;12(57):3390-3 3393
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE MENINGOENCEFALITIS IMPORTADA
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada
r Importante rr Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔Beck C, Jiménez-Clavero MA, Leblond A, Durand B, Nowotny N, Leparc-
Goffart I, et al. Flaviviruses in Europe: complex circulation patterns and their
consequences for the diagnosis and control of West Nile disease. Int J Envi-
ron Res Public Health. 2013;10:6049-83.
✔r Jiménez Mejías ME, Pachón-Díaz J. Síndrome meníngeo agudo, en-
cefalitis y meningoencefalitis. En: Gómez J, Gobernado M, editores.
Enfoque clínico de los grandes síndromes infecciosos. 5ª ed. Madrid:
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✔rr Mensa J, Gatell JM, García-Sánchez JE, Letang E, López-Suñé E,
Marco F. Guía de terapéutica antimicrobiana. Barcelona: Antares; 2017.
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dafal C, et al. Diagnosis of West Nile virus human infections: overview and
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ses acquired abroad: what does the primary care physician need to
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national travellers to Western/Central Europe and conclusions on vac-
cination recommendations. J Travel Med. 2016:17;23:1-10.
✔rr Tyler KL. Emerging viral infections of the central nervous system:
part 1. Arch Neurol. 2009;66:939-48.
✔rr Tyler KL. Emerging viral infections of the central nervous system:
part 2. Arch Neurol. 2009;66:1065-74.
lidades en el lóbulo temporal; la encefalitis por citomegalo-
virus puede mostrar dilatación ventricular y realce del
contorno ventricular y subependimario; la encefalitis por el
virus de la varicela zoster muestra áreas multifocales de he-
morragias e infartos isquémicos; y un 50% de las encefalitis
por virus del Nilo occidental muestran una afectación talá-
mica, en tronco cerebral y ganglios basales y muy escasamen-
te en la corteza cerebral).
El electroencefalograma muestra anormalidades epilep-
tiformes en más del 75% de los casos (90% en el VHS), su-
gestivas de encefalitis (sobre todo en VHS), en forma de un
enlentecimiento difuso con ondas de escasa amplitud y des-
cargas periódicas a 3Hz focales lateralizadas, en los lóbulos
temporales.
En la tabla 3 se recogen las pruebas complementarias que
se deben realizar en el estudio diagnóstico del paciente con
meningoencefalitis. No obstante, en más de la mitad de los
casos de encefalitis y meningoencefalitis no se consigue la
confirmación etiológica.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
