cáncer de vesícula como una entidad frecuente en cirugía general

1. Cáncer de Vesícula y vía biliar
Dra. Chávez Bautista Laura Isela R3CG

2. Epidemiologia
 Descrito por primera vez De Stoll en
1777.
 En México 5º lugar - neoplasias
malignas gastrointestinales
 Hallazgo en piezas de colecistectomía
oscila entre el 0 y el 5%
 Se relaciona con la presencia de litiasis
vesicular en 75%,
 La 2° malignidad biliar primaria más
común

3. Epidemiologia
• Índices más altos están en india,
Sudamérica, Asia.
▫ Es raro en Europa occidental y EUA
• La raza blanca > afroamericanos.
• La edad 7°-8° década de la vida.
• Más predisposición en mujeres.

4. Etiología
 Multifactorial
 Adenomiomatosis
 Unión anómala del sistema
pancreaticobiliar ductal
 Carcinógenos
Metilcolantreno
 O-aminoazotolueno
 Nitrosaminas

5. Factores de riesgo
 Hialinocalcinosis (vesícula en
porcelana), riesgo 60%
 Mas en mujer, relación de 5:1
 Colelitiasis 70-95%, 3 veces mas
 Portador cronico de Salmonella
typhi o paratyphi
 Infeccion H. Pilory
 Familiar de 1er grado con Ca.
Vesicular de 3 a 19%
 Crohn y Cuci

7. Factores de riesgo
Obesidad
Quistes de colédoco
Pólipos vesiculares
adenomatosos
Colesterolosis

8. Lesiones Predisponentes
 Displasia biliar intrahepatica
 Vesícula en porcelana
 Colangitis esclerosante primaria

9. Patogenia
• Tiempo de progresión 10 a 15 años
• Aumento de iNOS COX-2
• Mutación de gen
• TP-53
• K-ras (60%)
Inflamación Displasia Carcinoma in situ Adenocarcinoma

11. Anatomopatologia
 En cuanto a la estirpe histológica,
el 98% son epiteliales
 2% corresponde a sarcomas,
linfomas o metástasis.
 Del 98% epiteliales :
90% corresponden a
Adenocarcinoma
10% a histología escamosa, e
indiferenciados.

12. Anatomopatologia
• 90%  Adenocarcinoma
▫ La variante Papilar es menos invasiva y
agresiva
• 10 %  carcinoma anaplasico, carcinoma de
células escamosas y carcinoma
adenoescamoso

13. Anatomopatologia
• Distribución dentro de la vesícula:
▫ 60%  fondo
▫ 30% cuerpo
▫ 10%  cuello.
• Invasión directa (Hígado)
• metástasis linfática o hematogena.

14. Vías de diseminación
 Dan origen a la clasificación TNM son :
• La vía por contigüidad (T)
• La diseminación linfática (N)
• Colecisto-retropancreática (la más común)
• Colecisto-celíaca
• Colecisto- mesentérica
• La diseminación hematógena (M)
• el hígado
• el pulmón
• los huesos.
Agregar la vía de
diseminación por
contaminación quirúrgica

15. Estadificación
TNM and American Joint Committee on Cancer (AJCC)
International Union Against Cancer (UICC) Staging Systems for Gallbladder Carcinoma

16. T1

17. T2
el 50% de los tumores T2 ya tiene invasión ganglionar;

18. T3
el 50% de los tumores T3 tiene invasión peritoneal.

19. T4

20. Estadificación
TNM and American Joint Committee on Cancer (AJCC)
International Union Against Cancer (UICC) Staging Systems for Gallbladder Carcinoma

21. Estadios
ESTADIO AGRUPAMIENTO DE ESTADIFICACION
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
III T4 cualquier N MO
IV T3 cualquier T cualquier N M1

23. Cuadro Clinico
“Clínicamente silencioso”
• Dolor abdominal difuso 60-95%
• Ictericia 25 – 50%
 Sepsis – colangitis- Ca vesícula
Ancianos –colecistitis

24. Cuadro Clinico
 Hepatomegalia
 Signo de Couvousier Terrier:
vesícula biliar distendida
palpable, no dolorosa .

25. Cuadro Clinico • Enfermedad mas avanzada:
▫ Perdida de peso
▫ Anorexia, caquexia
▫ Fatiga, Astenia
▫ Distensión abdominal
▫ Acolia , Coluria
▫ Nauseas, Emesis
▫ Ascitis
▫ Prurito
▫ Síntomas secundarios a compresión
o invasión de órganos adyacentes

26. Diagnostico
 Obstrucción de las vías biliares - incremento moderado:
FA
 BILIRRUBINAS
GGT
SALES BILIARES.
 AMINOTRANSFERASAS normales
 La ecografía suele ser la primera técnica diagnostica

27. Diagnostico
• Eco abdominal
▫ Sensibilidad 85%
▫ Especificidad 80%
A. Engrosamiento focal o difuso de la
pared
B. Tumor intraluminal que se origina
de la pared
C. Tumor subhepática que
reemplaza la vesícula biliar e
invade órganos adyacentes.

28. Diagnostico
 La RM y TAC :
si los resultados del USG son indeterminados
 La TAC :
 Diferenciar entre las neoplasias vesiculares y el
hígado adyacente
 la obstrucción biliar
 la oclusión de la vena porta.
 PET para la detección de metástasis a
distancia

29. Biopsia mediante técnicas guiadas por
ultrasonido o TAC o vía endoscópica

30. GRADO HISTOLOGICO DE LA
NEOPLASIA
G0: Grado histológicamente
invalorable
G1: Bien diferenciado
G2: Diferenciado de manera
moderada
G3: Poco diferenciado
G4: Indiferenciado

31. Diagnostico
 La colangiografía, se observara una estenosis alargada del
conducto hepático común.

32.  Marcadores tumorales: CAE y CA 19-9
(no específicos)
 Mas utilizado es el CA 19-9 para
colangiocarcinomas:
 Niveles mayores de 100U/ml
Sensibilidad de 89%
Especificidad de 86%.
Diagnostico

33. Tratamiento
• Única opción potencialmente curable .- cirugía
• Solo 15-47% son candidatos al momento del diagnostico.
• Se prefiere colecistectomía radical en estadio >1b
• La quimioterapia y radioterapia no son tratamientos estándar.
▫ Carcinoma de vesícula biliar es radioresistente

34. Contraindicaciones de cirugía
a) Múltiples metástasis hepáticas o peritoneales
b) Ascitis maligna
c) Metástasis a distancia
d) Afección amplia del ligamento hepatoduodenal
e) Oclusión de los vasos principales

35. Abordaje

36. Pronostico
 En el momento del diagnostico:
25% se localizan en la pared vesicular
35% han metastatizado en los ganglios linfáticos regionales o
se han extendido a órganos vecinos
40% han metastatizado a distancia

37. Pronostico
 Dos factores pronósticos de la biopsia, son de gran importancia:
• El grado histológico
• La penetración.
• Capa muscular = mas riesgo de metástasis

38. Pronostico
 Sobrevida a los 5 años :
• 28 a 100% para los tumores T1
• 20 a 70% , para los T2
• 14% para tumores T3
• 7% para T4.

39. COLANGIOCARCINOMA
( Ca. de vías biliares)

40. Epidemiologia
 Reportado por primera vez en 1840 por Durand Fardel.
 El tumor se forma del epitelio ductal del árbol biliar.
 Más del 90% de los casos son Adenocarcinoma .
60-70% nacen en la bifurcación del conducto hepático( T. de Klatskin)
30% en la vía biliar distal
5-10% nacen en los conductos biliares intrahepáticos.
 10% restante; cistoadenoma, melanoma, linfoma y mets.

41. Epidemiologia
 Representa el 3% de las neoplasias malignas de TGI
 El segundo de los tumores hepáticos primarios
 Séptima década de la vida
 Más común en hombres
( H=48% M=37%)

42. Factoresderiesgo

43. Patogenia
Colangiocarcinoma
Célula
pluripotencial
Glándula biliar
periductal
Factor o evento
precipitante
desconocido

44. Clasificación

45. Clasificación

46. Clasificación
Clasificación
Intra Hepaticos
1) Tumor
2) Infiltración
peri ductal
3) Tumor con
infiltración peri
ductal
4) Intraductal
Extra
Hepaticos
1) Tumor hiliar
o Klatskin
2) tumor medio
3) tumor
distal.

47. Clasificación
 Extrahepáticos 80-90%
Proximal - hiliar
Distal
 Hiliar, en 1965 por Klatskin
 el 60 a 80%.
 Intrahepáticos 5 a 10%
Extrahepático
( Hamill 2008)
Perihiliar
Hiliar
Distal
Difuso

50. Clasificación de Bismuth
 Tipo I : tumores por debajo de la
confluencia
 Tipo II : tumores en la confluencia
pero sin involucrar los conductos
derecho o izquierdo
 Tipo III: hepático común mas
hepático derecho (III a)
izquierdo (III b)
 Tipo VI: confluencia y ambos
hepáticos

52. Clasificación de Chamberlain
 T1: confluencia pero sin infiltración de vena porta
 T2: confluencia con atrofia pero sin infiltración
 T3:confluencia, con infiltración de rama portal
 T4: ambos hepáticos y compromiso del tronco de la vena

53. Cuadro clinico
 Ictericia 90%
 Perdida de peso 40 a 50%
 Dolor abdominal 40-50%
 Prurito 30-40 %
 Fiebre o colangitis 10-20%
 Hepatomegalia 50-60%
 Sangre oculta en heces 50-60%
 HT portal 5%

54. Diagnostico
 Aumento de bilirrubina .- predominio BD > 10mg/dl.
 Aumento de Fosfatasa Alcalina = Obstrucción 90%
 Aumento de la GGT
 Aumento modesto Aminotranferasa 10-30%
 Hipoalbuminemia 30-40%

55. Diagnostico
 USG
Estudio de imagen inicial
Dilatación de conductos biliares y nivel de obstrucción
Doppler – detectar invasión
Tumor –plastrón
Infiltración periductal
Crecimiento intraductal

57. Diagnostico
 TAC
Imágenes acerca de lesiones intrahepatica, dilatación de
conductos.
 RM
Provee información acerca de la anatomía del árbol biliar,
extensión local de tumor y anormalidades en el parénquima
hepático
 Angiografía

60. Diagnostico
 PET
Despistaje de enfermedad a distancia y recidiva
 CPRE
Valora extensión local
Prótesis , drenaje biliar
Posibilidad de citológico

62. Diagnostico
 Marcadores Tumorales
CA 19.9: S= 89% y E=98% en promedio >100UI/ml.
ACE: tiene baja S y E para Colangiocarcinoma - 30%.
Puede elevarse en obstrucción biliar y lesión hepática severa.
Ca 125: en 40-50% de los pacientes.
Otros:
 CA50, CA 242, CA 195, RCA S1, DU-PAN-2.

63. Diagnostico
Molecular
Inactivación de los genes supresores
p53, APC, Smad-4, bcl-2, p16
Mutación en oncogenes
K-ras, c-myc, c-erB-2, c-neu.

65. Estadificación

67. Estadificación

68. Estadificación

69. Tratamiento
 La reseccion completa es la única terapia efectiva.
La paliación de los efectos de la obstrucción biliar es el objetivo terapéutico.

71. Tratamiento de Intrahepáticos
 Lobectomía que incluya al tumor o segmento que lo contiene.
 La sobrevida a los 5 años es del 20-43%
 Reclasificar:
 R0.- candidatos a quimioterapia
 R1.- márgenes microscópicos (+)
 R2.- enfermedad local residual.- macroscópicos (+)

72. Tratamiento de Intrahepáticos
 Resección local
 Terapia ablativa
 Quimioradiación: fluoropirimidina
 Quimioterapia :
Fluoropirimidina o gemcitabina
Si es irresecable:
Quimioterapia fluoropirimidina o gemcitabina
Quimioradiación con fluoropirimidina
Medidas paliativas

73. Tratamiento de Extrahepáticos
 Resección completa
 Supervivencia a 5 años :
 20-40% en tumor hiliar
 37% en distal
 Reclasificar
 R0: observación únicamente
 R1/ R2: carcinoma in situ o ganglios regionales positivos
. Quimioradiación con fluoropirimidina
. Quimioterapia con fluoropirimidina o gemcitabina
Seguimiento post-reseccion estudios de imagen cada 6 meses por 2 años.

74. Tratamiento de T. Klatskin

75. Irresecabilidad en tumor de Klatskin
Tumor tipo IV a mas de 2cm de la bifurcación
Atrofia Lobar con :
Extensión contralateral a conductos biliares secundarios
Invasión vascular contralateral
Invasión de conductos biliares secundarios en un lóbulo con infiltración vascular del
contralateral
Infiltración de:
Art. Hepática común o ambas art.
Vena porta principal con extensión >2cm
Enfermedad avanzada , N2 diseminación visceral o peritoneal

76. Tratamiento de Generalidades
 La hemihepatectomía con o sin pancreatoduodenectomia +
resección del conducto biliar y la linfadectomia
 Los colangiocarcinomas distales necesitan una
pancreatoduodenectomia (Whipple)
 Embolización ipsilateral selectiva de la vena porta antes de la Qx
induce una hipertrofia compensatoria del hígado.

77. CIRUGÍA DE WHIPPLE
 Complicación más frecuente: FISTULA PANCREATICA (11-30%)
 Mortalidad: aprox. 1%
 PANCREATICODUODENECTOMÍA CONVENCIONAL:
 Extirpación de la cabeza del páncreas , el duodeno, primeros 15 cm del
yeyuno, conducto biliar común, y la vesícula biliar y una gastrectomía parcial.
 PANCREATICODUODENECTOMÍA CONSERVADORA:
 Conserva el antro gástrico, píloro y la proximal 3-6 cm del duodeno

78. QxWHIPPLEConvencional

79. QxWHIPPLEConservadora

80. Tratamiento de Generalidades
 Trasplante Hepático:
Contraindicado para colangiocarcinomas irresecables por recidiva >90% a
los 2 años.
Clínica Mayo en 28 pacientes con carcinoma perihiliar sin mets radiación
y QT adyuvante antes del TH.
3 murieron
4 desarrollaron carcinoma recidivante entre los 22-63 meses
sobrevida a los 5 años fue de 82%.

81. Tratamiento Paliativo
 Drenaje biliar quirúrgico
 Drenaje biliar endoscópico
 Radioterapia paliativa .- no muestra beneficio
 Quimioterapia paliativa:
 5-fluouracilo y metrotexate
 cisplatino
 mytomicina c
 leucovorina
 interferon alfa
 Terapia fotodinámica
 Endoprotesis
 Braquiterapia intraluminal /iridium-192

82. Bibliografía
 Feldman, M, Friedman, L & Brandt, L. (2010) Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal
and Liver Disease. 9th edition. Saunders Elsevier editorial.
 Davidson BR, Gurusamy K. Is preoperative histological diagnosis necessary for
cholangiocarcinoma. HPB 2008.
 Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, et. al. Schwartz Principios de cirugía.
Mc Graw-Hill. México DF 9ª Edición.
 Welzel TM, Graubard BI, El-Serag HB, Shaib YH, Hsing AW , Davila JA, etal. Risk factors
for intra-and extrahepatic cholangiocarcinoma in the United States: a population based
case-control study. Clin gastroentrol Hepatol 2007.
 NNCN National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in
Oncology. Hepatobiliary Cancers 2010.
 American Association for the Study of Liver Disease AASLD. Diagnosis and
Management of Primary Sclerosing Cholangitis. Hepatology 2010; 51 (2).
 American Cancer Society ACS. Bile Conduct (Cholangiocarcinoma). Cancer 2010