COMO ABORDAR EL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO. PRIMERA PARTE

WEBINAR
CÓMO ABORDAR AL PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Colegio de Médicos de Santa Fe – Primera Circunscripción
Sábado 07 de Octubre del año 2017
PRIMERA PARTE

ABDOMEN AGUDO
Jefe del Servicio de Cirugía General – Hospital de Emergencias de Rosario
PRINCIPALMENTE EL QUIRÚRGICO

“EL SECRETO DE ABURRIR A
LA GENTE CONSISTE EN
DECIRLO TODO …”

https://www.slideshare.net/jgdedios/todo-lo-que-queras-saber-sobre-medicina-basada-en-la-evidencia

ENTONCES…….TRATARÉ DE
EVITAR ESTO.

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752013000100012

De todos modos.....
Si alguno de ustedes
desea ampliar el tema
puede hacerlo en:

DONDE BUSCAR LA INFORMACIÓN
Clínica Quirúrgica

SEGUNDO CURSO
“GENERALIDADES EN PATOLOGÍA QUIRÚRGICA NO TRAUMÁTICA”
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
PRIMERA PARTE

SEGUNDO CURSO
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
SEGUNDA PARTE

SEGUNDO CURSO
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
TERCERA PARTE

SEGUNDO CURSO
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
CUARTA PARTE

SEGUNDO CURSO
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
QUINTA PARTE

SEGUNDO CURSO
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
SEXTA PARTE

Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.
Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016
Prof. Dr. Del Río Diez, Luis
Dra. Alonso, Encarnación
ABDOMEN AGUDO VASCULAR
ISQUÉMICO

ABDOMEN AGUDO HEMORRÁGICOHospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.

Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

BIBLIOGRAFÍA
CONSULTADA Y
CITADA

P. U. S. C. A.
LA FELICIDAD
Todo ser humano busca lo P.U.S.C.A.
Psicología Positiva. La “Ciencia de la Felicidad” / Curso “MAYOR FELICIDAD”.
Tal Ben Shahar (Universidad de Harvard) Prof. Dr. Luis del Rio Diez

Tal Ben-Shahar, (1970-). Psicólogo.
Psicología positiva. En Harvard, su
curso “Mayor felicidad”, fue uno
de los más populares y exitosos de
la historia de la Universidad.

P.: PRÁCTICO.
U.: ÚTIL.
S.: SENCILLO.
C.: CLARO.
A.: AMENO
Clase de Psicología Positiva.
La “Ciencia de la Felicidad”
(Universidad de Harvard)
Curso “MAYOR FELICIDAD”.
Tal Ben Shahar

of. Dr. Luis del Rio Diez
ABDOMEN AGUDO
ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR
PARA PENSAR

DOLOR ABDOMINAL MÉDICO
40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO
30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”
30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA
40
30 30
sin diagnóstico error diagnóstico diagnóstico correcto
Dra. Silvina Rojas Prof. Dr. Luis del Rio Diez

EN EL 30% DE LOS PACIENTES
“NOS EQUIVOCAMOS”

ENTONCES, SI EN EL 30% DE LOS
PACIENTES “NOS EQUIVOCAMOS”
¿ESTO SIGNIFICA QUE TENEMOS
MATRÍCULA 007?

EL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
INTENTANDO UN CONCEPTO Y UNA DEFINICIÓN
COMENCEMOS POR AQUÍ

CONCEPTO
http://dle.rae.es/?id=A7Kk6Zz
Del lat. conceptus.
IDEA QUE CONCIBE O FORMA
EL ENTENDIMIENTO
REPRESENTACIÓN MENTAL
ASOCIADA A UN
SIGNIFICANTE LINGÜÍSTICO.

CONCEPTO http://definicion.de/concepto/
EL TÉRMINO CONCEPTO SE REFIERE A LA
IDEA QUE FORMA EL ENTENDIMIENTO.
SE TRATA DE UN PENSAMIENTO QUE ES
EXPRESADO MEDIANTE PALABRAS, ES POR
LO TANTO, UNA UNIDAD COGNITIVA DE
SIGNIFICADO.
NACE COMO UNA IDEA ABSTRACTA (ES
UNA CONSTRUCCIÓN MENTAL) QUE
FINALMENTE SE VERBALIZA (SE PONE EN
PALABRAS).

DEFINICIÓN
http://dle.rae.es/?id=C2nxHO5
Del lat. definitio, -ōnis.
Proposición que EXPONE CON
CLARIDAD Y EXACTITUD los
caracteres genéricos y
diferenciales de algo material o
inmaterial.
Real Academia Española © Todos los derechos reservados

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DEFINICIÓN
“SÍNDROME CARACTERIZADO POR
DOLOR ABDOMINAL, ACOMPAÑADO
O NO POR OTRAS MANIFESTACIONES DE
APARICIÓN BRUSCA, CUYA CAUSA ES DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO”

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
DEFINICIÓN
DOLOR ABDOMINAL
DE APARICIÓN BRUSCA
 Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RESUMIENDO

VAMOS ENTONCES A
VER COMO
ENCARAMOS
UN PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL
“AGUDO”

DOLOR
ABDOMINAL
SU IMPORTANCIA
“EL SÍNTOMA”

EL DOLOR ABDOMINAL ES LA
CAUSA MÁS FRECUENTE DE
CONSULTA QUIRÚRGICA EN
LA URGENCIA. EN CASI EL
100% DE LOS CUADROS
QUIRÚRGICOS
ABDOMINALES DE URGENCIA
EL DOLOR ABDOMINAL ESTÁ
PRESENTE.
EL SÍNTOMA MAS FRECUENTE DEL A.A.Q.

Paciente
LO “IDEAL” ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Medico
clasificador
Internista Cuadro
médico
Cuadro
quirúrgico
Cirujano
Prioridad

Paciente
LO MÁS IMPORTANTE ANTE UN PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL AGUDO, ES PODER DEFINIR
SI ES DE TRATAMIENTO MÉDICO O QUIRÚRGICO
Medico
clasificador
INTERNISTA
Cuadro
médico
Cuadro
quirúrgico
CIRUJANO
Prioridad

HASTA AQUÍ ….....
PARECE FÁCIL

MENOS DE LA MITAD DE
LOS PACIENTES CON
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO TIENEN UN
CUADRO QUIRÚRGICO
PERO HAY UN PROBLEMA

“NO ES RARO QUE EN UN PACIENTE CON
DOLOR ABDOMINAL, NO PODAMOS
LLEGAR A UN DIAGNOSTICO
RAZONABLEMENTE SEGURO DESPUÉS
DE HABER REALIZADO UNA CORRECTA
HISTORIA CLÍNICA (ANAMNESIS Y
EXÁMENES FÍSICOS REPETIDOS),
EFECTUADO LOS ESTUDIOS DE
LABORATORIO INICIALES Y LOS
IMAGENOLÓGICOS RUTINARIOS”.
(NYHUS/CONDON/VITELLO)
Y……… HAY OTRO PROBLEMA

DOLOR ABDOMINAL
40% DE LOS PACIENTES …… SIN DIAGNÓSTICO
30% DE LOS PACIENTES …… “NOS EQUIVOCAMOS”
30% DE LOS PACIENTES …… DIAGNÓSTICO DE CERTEZA

ENTONCES?
QUE HACEMOS CON UN
PACIENTE CON UN
ABDOMEN AGUDO?

QUE ELEMENTOS NOS
PUEDEN AYUDAR A
PENSAR?

 TODOS NOS EQUIVOCAMOS!!!!
“ERROR MÉDICO” NO ES
IGUAL A “MALA PRAXIS”
 NO EXISTE EL “ABDOMEN AGUDÓLOGO”!!!
 LA IDEA ES ADQUIRIR HERRAMIENTAS
PARA EQUIVOCARNOS CADA VEZ MENOS Y SI ESTO
SUCEDIERA, ESTAR PREPARADOS PARA ASUMIR Y
SOLUCIONAR LAS POSIBLES CONSECUENCIAS.
PRIMERO TENGAMOS PRESENTE QUE

ALGUNAS HERRAMIENTAS
COMPRENDER EL VALOR DE LA CLÍNICA
REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y
REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.
UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)
APRENDER A PENSAR ANATÓMICA, FISIO Y
ETIOPATOGENICAMENTE.
PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILÍSTICO. (EL VALOR DE LA
ESTADÍSTICA).
APRENDER A CONJUGAR LA CLÍNICA, (LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN FÍSICO),
CON LA ESTADÍSTICA, SUMARLE LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS,
USAR EL SENTIDO COMÚN Y TRATAR DE HACER UN DIAGNOSTICO,
BASADO EN TODO LO QUE TENGO DE “ESE” PACIENTE.

RECUERDE:
CADA CASO ES PARTICULAR
EL QUE ESTA EN “ESE” MOMENTO ES EL QUE
DEBE DECIDIR
LA CONDUCTA DEBE BASARSE EN LA MEJOR
OPCIÓN PARA “ESE” PACIENTE
“ES MEJOR CURAR AL PACIENTE EN DOS
GESTOS QUE MATARLO EN UNO”
SI NO SABE Y PUEDE HACERLO: DERIVE!!
 APRENDAMOS A DECIR “NO SE”

OTRAS HERRAMIENTAS
QUE REPASAREMOS….
• LA BÚSQUEDA DE OTRA OPINIÓN.
• UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
• EL DIÁLOGO ADECUADO CON EL PACIENTE.
• LA REEVALUACIÓN Y PEDIDOS DE ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS EVOLUTIVOS.
• LA BUENA RELACIÓN CON EL PACIENTE, LA
FAMILIA Y EL EQUIPO DE SALUD.
• EL SENTIDO COMÚN
• Y…… LA M.B.E.? ,
•Y …….LA C.B.E.?

¿OPERO O ESPERO?
¿LA DUDA ES QUIRÚRGICA?
¿SI OPERO Y NO ERA QUIRÚRGICO,
SE AGRAVARÁ EL CUADRO?
¿SI NO LO OPERO, Y ERA
QUIRÚRGICO, SE AGRAVARÁ?
PREGUNTAS CLAVES ANTE UN ABDOMEN AGUDO

DECIDIR OPERAR ES MUY FÁCIL,
OPERAR ES RELATIVAMENTE FÁCIL,
PERO SABER CUANDO NO HAY QUE
OPERAR Y PODER FUNDAMENTARLO
HABITUALMENTE ES DIFÍCIL.

EMIL THEODOR KOCHER
Emile Theodor Kocher, medico suizo, nacido en Burgdorf, un cantón de Berna, un 25 de
agosto de 1841 y muerto en la ciudad de Berna el 27 de julio de 1917.
"EL CIRUJANO ES UN MÉDICO CAPAZ DE OPERAR Y
QUE SABE CUÁNDO NO DEBE HACERLO".

ALGUNOS
CONTENIDOS
NECESARIOS

CLASIFICACIÓN DE FEDERICO CHRISTMANN

Abdomen Agudo Quirúrgico
Se agrupa en 5 grandes grupos
•INFLAMATORIO.(No siempre INFECCIOSO).
•OBSTRUCTIVO.
•PERFORATIVO.
•HEMORRÁGICO.
•VASCULAR O ISQUÉMICO.

ALGUNOS DESCRIBEN UN SEXTO Y UN
SÉPTIMO CUADRO DE ABDOMEN AGUDO O
DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUIRÚRGICO
O POTENCIALMENTE QUIRÚRGICO
6. TRAUMÁTICO
7. POST OPERATORIO

CLASIFICACIÓN DE ABDOMEN
AGUDO
1. INFLAMATORIO:
En general son ptes menores de 30 años:
• Apendicitis Aguda.
• Colecistitis Aguda
• Peritonitis de etiologías variadas.
• Abscesos intraabdominales.
• Pancreatitis.
• Diverticulitis. C.D. Complicada
• Otros

AGUDO
2. OBSTRUCTIVO:
En general son ptes mayores de 30 años (antecedente de
cirugía previa):
• Bridas y/o Adherencias
• Hernias. (Complicadas)
• Eventraciones.
• Vólvulos.
• Masas.
• Intususcepción.

AGUDO
3.PERFORATIVO:
En general son ptes mayores de 60 años (siempre son
quirúrgicos):
• Úlcera G.D. perforada.
• C.D. Complicada con perforación
• Colecistitis perforada.
• Neoplasias perforadas.
• Apendicitis perforada.

AGUDO
4. HEMORRÁGICO:
• Embarazo ectópico complicado.
• Aneurisma de aorta abdominal roto. (Primero es
retroperitoneal)
• Ruptura esplénica sobre patologías de base.

AGUDO
5. VASCULAR
Son patologías vasculares que producen isquemia:
• Accidentes vasculares mesentéricos arteriales o
venosos.
• Complicaciones de una hernia, con compromiso
vascular.
• Bridas o adherencias que lleven a isquemia
intestinal

AGUDO
6. TRAUMÁTICO:
Pacientes con trauma abdominal previo:
• Todas las lesiones abdominales y retroperitoneales
traumáticas.
• Lesión de víscera plena (Hígado, Bazo)

AGUDO
7. POST OPERATORIO:
• Nunca descartar una posible complicación post
Quirúrgica. No hay que negarla. Los pacientes se pueden
Complicar y debemos estar preparados para primero pensarlo,
sospecharlo, diagnosticarlo y luego saber cual es
la mejor forma de resolverlo.
(Médica, quirúrgica o de otra manera)

Y FINALMENTE LA
GRAN ESTRELLA….

EL DOLOR ABDOMINAL NO ESPECÍFICO O
INESPECÍFICO
Son pacientes con patología dolorosas agudas intraabdominales no
traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en los cuales se
descartaron las causas más comunes de abdomen agudo.
D.A.INE.
Dolor Abdominal
Inespecífico
Pensar siempre en trastornos emocionales

¿CÓMO ENCARAR EL
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
EN LA BÚSQUEDA DE
UN DIAGNÓSTICO?
Continuemos……..

EL VALOR DE LA CLÍNICA

El diagnóstico en el abdomen
agudo quirúrgico es
fundamentalmente clínico.
En definitiva se operan pacientes, no estudios,
ni estadísticas, ni análisis de laboratorio!!!
PERO……muchas veces el contexto……

“UNA HISTORIA CLÍNICA
LO MAS COMPLETA
POSIBLE ES LA LLAVE
DEL DIAGNOSTICO”

DR. ENRIQUE O. MUÑIZ
FACULTAD DE MEDICINA DE TUCUMÁN

ANAMNESIS DEL DOLOR
• ANTECEDENTES O FORMA DE
COMIENZO
• LOCALIZACIÓN O IRRADIACIÓN
• INTENSIDAD
•CARACTERÍSTICAS
• ALIVIO O EXACERBACIÓN

CARACTERISTICAS DEL DOLOR
CÓLICO
CONTINUO
PERITONEAL

EL TIPO DE DOLOR
▫PARIETAL O SOMÁTICO
▫VISCERAL
▫REFERIDO O VISCERO-PARIETAL

DOLOR VISCERAL:
• Originado en las vísceras y el peritoneo visceral.
• Es un dolor de carácter sordo, intensidad variable y
MAL LOCALIZADO.
• Se puede acompañar de sintomatología vagal.
• Ej.: dolor peri umbilical al comienzo de una
apendicitis aguda.

DOLOR SOMÁTICO:
• Originado en las estructuras de la PARED
ABDOMINAL Y EL PERITONEO PARIETAL.
• Es un dolor AGUDO, INTENSO Y
BIEN LOCALIZADO.
• Ej.: dolor en F.I.D. en la apendicitis.

DOLOR REFERIDO:
• SE PERCIBE EN REGIONES
ANATÓMICAS DIFERENTES A LA
ZONA DE ESTIMULACIÓN.
• Se produce porque esta zona de estimulación comparte
el segmento neuronal sensorial con el área dolorosa.
• Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis
aguda.

DOLOR REFERIDO

EL UMBRAL AL DOLOR
• Consumo de analgésicos
• Personalidad
• Dependencia a drogas
• Estados emocionales
• Gerontes
• Cuadros neurológicos específicos

EL SINTOMA MAS IMPORTANTE ES
EL DOLOR
Preguntaremos según la palabra ALICIApara no olvidar nada
A - APARICIÓN
L - LOCALIZACIÓN
I - IRRADIACIÓN
C - CARÁCTER
I - INTENSIDAD
A - ALIVIO

A- APARICIÓN
INSTANTÁNEO:
Roturas de vísceras
huecas
Embolismos
Extra abdominal:
Infartos miocardio
RÁPIDO:
Estrangulación herniaria
Cólico biliar
Pancreatitis
Extra abdominal:
Infarto
Neumonía
GRADUAL:
Gastritis
Úlcus
Colecistitis
Pancreatitis
Oclusión intestinal
RELACIONADO CON LAS COMIDAS:
Úlcus
Obstrucción de colon
Dispepsias y funcionales digestivas.
RELACIONADO CON ESFUERZOS:
Hernia
Rotura de bazo por tos
Embarazo ectópico.
DESPIERTA POR LA NOCHE:
Apendicitis
Cólico hepático
Enfermedad funcional digestiva
Perforación de úlcus.

A- APARICIÓN
Síntomas vegetativos y shock:
Perforación de Úlcus gástrico y/o duodenal
Pancreatitis
Rotura de embarazo ectópico
Rotura de aneurisma de aorta.
Tiempo de evolución:
Recordemos la definición de abdomen agudo (dolor de seis horas
de evolución que no cede) y como pasa de dolor visceral a
parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.
Cronología:
Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no
se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al
Hospital de referencia.
CRONOLOGÍA DE MURPHY de apendicitis: dolor
epigástrico seguido de vómitos a las 4 h y luego localización del
dolor en FID y leucocitosis con desviación izquierda y febrícula.

L- LOCALIZACIÓN
Hay una geografía de la localización
Hipocondrio derecho:
• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Apendicitis subhepática
• Pancreatitis NH
• Absceso pancreático
• Hepatitis aguda
• Absceso hepático
• Úlcus duodenal
• Neumonía con derrame pleural
• Angor
• Pielonefritis
Fosa ilíaca derecha:
• Apendicitis aguda
• Adenitis mesentérica
• Ginecológicas por problemas de
ovarios
• Hernias inguinales y de Spiegel
• Ileitis
• Perforación de ciego, duodenal,
intestinal
• Absceso de Douglas
• Urológicas
• Inflamatoria intestinal
• Otros

L- LOCALIZACIÓN
Mesogastrio
– Gastritis
– Obstrucción de I. delgado
– Divertículos de delgado
– Cólico intestinal.
– Trombosis mesentérica
– Hernia umbilical estrangulada
– Pancreatitis aguda
– Apendicitis aguda
– Rotura de aneurisma de aorta
– Uremia
– Extraabdominales:
– Trombosis coronaria
– Crisis tabética
– Herpes zóster

L- LOCALIZACIÓN
Hipocondrio izquierdo
• Rotura de bazo
• Úlcus gástrico perforado
• Pancreatitis aguda
• Rotura de aneurisma de aorta
• Colon perforado
• Rotura de aneurisma
esplénico
• Neumonía
• Infarto de miocardio
• Pielonefritis
• Hernia de hiato estrangulada
Fosa ilíaca izquierda
• Divertículos de sigma
• Perforación de colon
• Hernia inguinal o de Spiegel
• Ieitis regional
• Absceso de psoas
• Colitis isquemia
• Rotura de aneurisma de aorta
• Problemas ginecológicos
• Problemas urológicos
• Apendicitis aguda
El Hipocondrio. Izq es el único sitio donde “RARAMENTE” duele una apendicitis
aguda

NUNCA SE DEBE PONER LA APENDICITIS MÁS
ALLÁ DE UN SEGUNDO LUGAR EN EL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ABDOMEN
AGUDO.

I- IRRADIACIÓN
Es consecuencia del REFLEJO VÍSCERO SENSORIAL
a nivel de la médula espinal.
Tenemos dolor en:
• Hombro por inundación de cavidad abdominal por:
• Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo
ectópico. Por irritación de frénico)
• Pus: de piosalpingitis perforada
• Líquido ácido: por perforación de estómago.
• Lumbar por:
• Caso de cólico renal (sigue el trayecto de uréter).
• También de rotura de aneurisma aorta.
• Sacro de:
• Procesos rectales y uterinos
• Escapular:
• Cólico hepático
Si hay dolor en la porción superior del abdomen puede también deberse
a dolor referido de un problema intratorácico como:
• Neumonía Pericarditis aneurisma disecante
• IAM Trastornos esofágicos

C- CARÁCTER
• URENTE: PERFORACIÓN DE ÚLCUS
• ANGUSTIOSO: PANCREATITIS AGUDA
• CONSTRICTIVO: CÓLICO HEPÁTICO Y CORTA LA RESPIRACIÓN
• DESGARRADOR: ANEURISMA DE AORTA
• RETORTIJÓN DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES
• AGUDO CONTINUO: APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO
DE LA PERFORACIÓN Y LUEGO DESAPARECER .
• CONSTRICTIVO: PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO
ISQUÉMICO.
• TRANSFIXIANTE: ÚLCERAS PENETRANTES EN PÁNCREAS.

C- CARÁCTER
• Cólico: - Es Intermitente. Espasmódico. Hace retorcer al
paciente.
- Ocurre por contracción peristáltica de un conducto de
musculatura lisa situado en:
Estómago
Intestinos
Conductos biliares
Uréteres
Trompas y útero
- Se asocia a síntomas de shock por estímulo del sistema simpático.
- El cólico dura poco tiempo y tiende a repetirse pero puede desaparecer:
- Por agotamiento (como el dolor de obstrucción intestinal)
- Al cubrirse una perforación intestinal. Lo mismo la
apendicitis perforada.
Pensar en esto y no mandar el paciente a casa sin más.

I- INTENSIDAD
• Muy intenso en cólico renal
• Intenso e inmovilidad en peritonitis
• Espontáneo e intermitente, mas que a la palpación en
la adenitis mesentérica.
• Cada vez más intenso en la apendicitis aguda.
A- ALIVIO
• Posturas antiálgicas
• Frío local: Alivia el dolor de las inflamaciones
• Calor local: que alivia los dolores cólicos pero no los procesos
inflamatorios
• Preguntar si ha aliviado con medicación y de que tipo:
– Antiácido
– Al comer o tomar leche
– Analgésicos o antiespasmódicos
• Al vomitar (ocluidos o retención gástrica)

SÍNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
• DOLOR ABDOMINAL
• HIPOREXIA O ANOREXIA
• NÁUSEAS Y VÓMITOS
• ESTREÑIMIENTO - CONSTIPACIÓN
• AUSENCIA DE ELIMINACIÓN DE GASES
• DIARREA
• DISTENSIÓN ABDOMINAL Prof. Dr. Luis del Rio Diez

SÍNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
• SANGRADO DIGESTIVO
• ICTERICIA
• DISURIA - POLIURIA
• DISMENORREA

SÍNTOMAS Y SIGNOS ASOCIADOS
•ANOREXIA
•DOLOR
•FIEBRE
•VÓMITOS
•ALTERACIÓN DEL TRÁNSITO
INTESTINAL
•ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

RELACIÓN DE VÓMITOS CON EL DOLOR
• SI HAY DOLOR ANTES DEL VÓMITO EL PROCESO
PUEDE SER QUIRÚRGICO.
• SI EL VÓMITO PRECEDE AL DOLOR EL CASO TAL
VEZ SEA DE TRATAMIENTO MÉDICO
CRONOLOGÍA DE MURPHY para las apendicitis:
• El dolor precede al vómito en la apendicitis en 4 horas.
El vómito aparece poco después o simultáneamente con el dolor en:
• Cólico renal
• Cólico hepático
• Obstrucción alta digestiva
El vómito alivia:
• En la obstrucción intestinal alta e inclusive en las dilataciones de
intestino delgado por válvula ileocecal incompetente.
No alivia en :
• Pancreatitis y vías biliares
¡NO HAY
DOGMAS!

ALTERACION DEL TRANSITO INTESTINAL
»DIARREA
»CONSTIPACIÓN
»FALTA DE GASES

ANTECEDENTES
• USO DE MEDICAMENTOS:
– ANTIBIÓTICOS
– ANTICOAGULANTES
– QUIMIOTERAPIA
– DIURÉTICOS
• PROCEDIMIENTOS PREVIOS:
C.P.R.E. – ENDOSCOPÍAS.

ANTECEDENTES
• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
–ADHERENCIAS - BRIDAS
–OBLITOS

RESUMIENDO
ANAMNESIS
SÍNTOMAS Y SIGNOS

-¿Dónde le duele?
-¿Desde cuándo duele?
- ¿Irradiación del dolor?
- ¿El dolor es continuo o intermitente?
- ¿Cómo se inició? (brusco o progresivo)
- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)
- Modificaciones:
- Influencia que sobre el dolor tiene la
ingesta, la respiración, la micción, la defecación, la
menstruación, los decúbitos, otros.
ANAMNESIS

- Síntomas acompañantes:
- Náuseas y/o vómitos.
‾ Anorexia o hiporexia
‾ Alteraciones del tránsito intestinal.
‾ Características de las heces.
‾ Hematemesis y/o melenas.
‾ Rectorragias.
‾ Emisión de heces y gases.
‾ Leucorrea.
‾ Metrorragia.
‾ Alteraciones menstruales.
‾ Pérdida de peso.
‾ Otros
- Enfermedades e intervenciones quirúrgicas previas.
- Alergias.
- INGESTIÓN DE FÁRMACOS.
ANAMNESIS

ANAMNESIS
CONTEXTUALIZAR EL
DOLOR
PREGUNTAR SI HAY
FACTORES EXTERNOS
EMOCIONALES
PROBLEMAS
PERSONALES
………
¿?
NO SUBESTIMAR ESTE ASPECTO

EXAMEN FÍSICO
LA INSPECCIÓN GENERAL DEL
PACIENTE Y DEL ABDOMEN

INSPECCIÓN GENERAL DEL PACIENTE
FACIES:
 De shock inicial de U.G.D. perforada, pancreatitis o
isquemia intestinal (I.I.M.). Facie pálida y sudorosa
 Facies pálida de hemorragia o del shock
 Facies de una peritonitis avanzada: Palidez cenicienta con
graves alteraciones electrolíticas.
ACTITUD EN LA CAMA:
- Desasosiego: Un cólico ureteral.
- Posición de Plegaria: Pancreatitis Aguda.
- Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona
el lado correspondiente a la lesión inflamatoria en
contacto con el músculo psoas.

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
1. INSPECCIÓN: valorar movimientos, la
presencia de hernias, eventraciones, cicatrices,
distención, rigidez muscular…….
2. AUSCULTACIÓN: valorar el aumento
(obstrucción intestinal), disminución o ausencia de
ruidos intestinales (íleo paralítico). Buscar soplos
abdominales que indiquen aneurisma o estenosis
arteriales.

INSPECCIÓN GENERAL DEL ABDOMEN
• Volumen y distensión: Nivel de tórax, circulación
colateral, ascitis, tumor, masas, oclusión.
• Movilidad y respiración abdominal.
• Asimetrías.
• CICATRICES.
• HERNIAS / EVENTRACIONES.
• Hematomas y traumatismos.
• Signos de pancreatitis de Grey – Turner
(equimosis en flancos) o de Cullen (equimosis
periumbilical).

AUSCULTACIÓN ABDOMINAL
Silencio abdominal
Ruidos aumentados
Ruidos metálicos

EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
3. PALPACIÓN: iniciar una palpación superficial
(hiperestesia) pasando a ser profunda (masas y
organomegalias), buscando sitios de máximo dolor
y signos característicos:
• Contractura abdominal.
• Signo de Blumberg.
• Signo de Murphy.
• Signo de Rovsing.
• Signo del psoas y signo del obturador.

LA PALPACIÓN
PALPACIÓN SUPERFICIAL
PALPACIÓN PROFUNDA
CONTRACTURA ABDOMINAL

•PERCUSIÓN
Timpanismo Matidez cambiante
Matidez hepática Globo vesical
Distensión abdominal. Visceromegalias

• TACTO RECTAL
Puede realizarse de varias maneras:
- Decúbito supino, Decúbito lateral
izquierdo (posición de Sims): - Decúbito
lateral derecho, - Genupectoral: Para
otros procedimientos como patología
anal (no es el caso actual).
Buscamos:
- Existencia de masas: escalón de
Blumer de una carcinomatosis,
neoplasias de recto o de ano, heces,
fecalomas.
- Fondo de saco de Douglas doloroso.
- Se palpan masas?.
- Color de las heces.
- Existencia de sangre .

EXAMEN
GINECOLÓGICO

HICE UNA MUY BUENA ANAMNESIS
REALICE UNA MUY BUENA
SEMIOLOGÍA
ANALICÉ ADECUADAMENTE AL
“SÍNTOMA” DOLOR <A.L.I.C.I.A.>
ESTAMOS PARADOS EN
ESTE PUNTO
PERO……

…..DESPUÉS DE TODO
ESTO, SIGUE LA DUDA?

NO TODO DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
ES QUIRÚRGICO
Prof.Dr.LuisdelRioDiez
TENER EN CUENTA SIEMPRE
Pero “CUIDADO”, no dejar
De operar lo que se deba

ABDOMEN AGUDO CLASIFICACIÓN DE BOCKUS
• GRUPO A. PADECIMIENTOS
INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN
CIRUGÍA INMEDIATA
• GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES
QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA
• GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRA
ABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN
AGUDO Prof. Dr. Luis del Rio Diez

• GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE
REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA
1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca : Úlcera péptica
perforada, perforación diverticular de colon,
perforación de íleon terminal, perforación de ciego o
sigmoides secundarios a tumor maligno.
4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto,
enfisematosa en el diabético )
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas : quiste de ovario torcido, embarazo
ectópico roto
8) Torsión testicular
9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrágica) (Hoy ya no…)

• GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES
QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA
1) Enfermedad acidopéptica no complicada
2) Padecimientos hepáticos : hepatitis aguda, absceso
hepático
3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, ileítis
terminal, intoxicación alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos : enfermedad pélvica
inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor
intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea ( en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria
a anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis,
etc. Prof. Dr. Luis del Rio Diez

• GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRA ABDOMINALES
QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO
1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) CETOACIDOSIS diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes,
púrpura de Schonlein Henoch Prof. Dr. Luis del Rio Diez

ABDOMEN AGUDO MEDICO QUE SE
PUEDE CONFUNDIR COMO A.A.Q.
• DIVERTICULOSIS
• INTOXICACIÓN
• IMPACTACIÓN FECAL
• UREMIA
• HEPATITIS AGUDA
• I.A.M.
• CETOACIDOSIS D.B.T.
• L.E.S.
NEUMONÍA BASAL
ILEO ADINÁMICO
GASTROENTEROCOLITIS
LITIASIS RENAL
PIELONEFRITIS
MENSTRUACIÓN
OVULACIÓN

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
EXTRA ABDOMINAL:
• TORÁCICAS: neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura
esofágica, pericarditis.
• NEURÓGENAS: dolor radicular, tabes dorsal, epilepsia
abdominal. HERPES ZOSTER.
• METABÓLICAS: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria
aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda.
• Otras causas: colagenosis, PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-
HENOCH, anemia hemolítica, intoxicaciones, HEMATOMA
DE LA VAINA DE LOS RECTOS.

Y SI TRATAMOS DE
PENSAR DE OTRA
MANERA?

EL VALOR DE PENSAR ANATÓMICAMENTE

CENTRAL (PERI UMBILICAL)
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
APENDICITIS.
PANCREATITIS AGUDA.
Trombosis mesentérica.
Aneurisma aórtico en proceso
de disección o rotura.
Diabetes Mellitus
Gastroenteritis
CUADRANTE SUPERIOR
IZQUIERDO
Úlcera gástroduodenal
complicada.
Pancreatitis aguda
Patología esplénica
Neumonía con reacción.
pleural.
Pielonefritis aguda Infarto
miocárdico agudo
CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO
COLOPATÍA DIVERTICULAR
SIGMOIDEA COMPLICADA
Salpingitis aguda, absceso tubo
ovárico
Embarazo ectópico roto
Quiste ovárico torcido
Hernia inguinal complicada
Colopatía complicada (tumor,
cuerpo extraño)
Ileítis regional
Absceso del psoas
Cálculo ureteral izquierdo
CUADRANTE INFERIOR
DERECHO
APENDICITIS.
PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
E.P.I.A.
SALPINGITIS AGUDA, ABSCESO
TUBO OVÁRICO.
EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.
QUISTE OVÁRICO COMPLICADO.
ADENITIS MESENTÉRICA.
HERNIA INGUINAL COMPLICADA
DIVERTICULITIS DE MECKEL.
CÓLICO URETERAL DERECHO.
CUADRANTE SUPERIOR
DERECHO
LITIASIS VESICULAR
COMPLICADA
COLECISTITIS AGUDA.
Úlcera duodenal perforada.
Pancreatitis aguda.
Hepatitis aguda.
Neumonía con reacción
pleural.
Absceso hepático.

EN EL DOLOR ABDOMINAL
“EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGENICAMENTE”

DOLOR CSD
► VESÍCULA Y VÍAS BILIARES
► Hepatitis
► Absceso hepático
► Hepatomegalia x insuficiencia
congestiva
► Ulcera séptica
► Pancreatitis
► Apendicitis retro cecal
► Dolor renal
► Herpes zoster
► Isquemia miocárdica
► Pericarditis
► Neumonía
► Empiema

DOLOR CSI
► GASTROPATÍAS
► PANCREATITIS
► Dilatación, ruptura, infarto,
aneurisma Esplénico
► Dolor renal
► Herpes zoster
► Isquemia miocárdica
► Neumonía
► empiema

DOLOR CID
► APENDICITIS
► Obstrucción intestinal
► Enteritis regional
► Diverticulitis
► Ulcera perforada
► Aneurisma disecante
► Hematoma de la pared abdominal
► Embarazo ectópico
► Quiste / torsión ováricos
► Salpingitis
► Mittelschmerz
► Endometriosis
► Uro litiasis
► Dolor renal
► Vesiculitis seminal
► Absceso en el psoas

DOLOR CII
► COLOPATÍA DIVERTICULAR
► Apendicitis
► Aneurisma disecante
► Hematoma de la pared abdominal
► Embarazo ectópico
► Mittelschmerz
► Quiste / torsión ováricos
► Salpingitis
► Endometriosis
► Uro litiasis
► Dolor renal
► Vesiculitis seminal
► Absceso del psoas.

DOLOR ABDOMINAL DIFUSO
► PERITONITIS
► Pancreatitis
► Leucemia
► Crisis drepanocítica
► Apendicitis temprana
► Adenitis mesentérica
► Trombosis mesentérica
► Gastroenteritis
► Aneurisma
► Colitis
► Causas metabólicas, toxicas y
bacterianas

COLECISTITIS
Coledocolitiasis
Úlcera péptica
Apendicitis
Absceso
hepático
Hepatomegalia
Metástasis
hepática
Pielonefritis
aguda
Esplenomegalia
PANCREATITIS
Infarto
esplénico
Gastritis
Infarto de
miocardio
Aneurisma
esplénica.
Pielonefritis
aguda
APENDICITIS
Colitis ulcerante
Enfermedad
inflamatoria
pélvica
Rotura de úlcera
péptica
Quiste ovárico
Colecistitis
Cálculos
ureterales
Embarazo
ectópico
Hernias
inguinales
COLOPATÍA
DIVERTICULAR
Cáncer de colón
Embarazo
ectópico
Enfermedad
inflamatoria
pélvica
Colitis ulcerante
Cálculos
ureterales
Quiste ovárico
Hernias
inguinales

PERO, Y SI ASÍ
Y TODO TENGO
DUDAS?
REALICÉ UNA HISTORIA CLÍNICA ADECUADA
Y RECABÉ UNA ANAMNESIS CORRECTA
PRACTIQUÉ UN EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO
PENSÉ ANATÓMICAMENTE Y
ETIOPATOGÉNICAMENTE

EL VALOR DE LAS ESTADÍSTICAS
PENSAR LO “PROBABILÍSTICO”

“LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES
SUFREN LAS ENFERMEDADES MAS
COMUNES”
LAS SITUACIONES CLÍNICAS SON DIFÍCILES DE ESQUEMATIZAR, PUES SI
BIEN SON CARACTERÍSTICAS DE CADA PATOLOGÍA, CADA ENFERMO LE
IMPRIME SU PERFIL PROPIO.
DE ALLÍ QUE “NO HAY ENFERMEDADES, SINO ENFERMOS”
LA EPIDEMIOLOGIA NOS ENSEÑA

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DOLOR
ABDOMINAL AGUDO SEGÚN LA EDAD
CAUSAS DEL DOLOR < 50 años > 50 años
Inespecífico 40 % 16%
Apendicitis 32 % 15 %
Colecistitis 6 % 21 %
Obstrucción intestinal 2 % 12 %
Pancreatitis 2 % 7 %
Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %
Cáncer 0,1 % 4 %
Hernia 0,1 % 3 %
Vascular 0,1 % 2 %
EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA – LO PROBABILÍSTICO

EL VALOR DE LA ESTADÍSTICA
LO PROBABILÍSTICO
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA)
1.D.A.I.N.E. ……………………………………………… 43%
2.APENDICITIS AGUDA………………………………. 24%
3.COLECISTITIS AGUDA ……………………………. 9%
4.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (ÍLEO) ………….. 4%
SOLO 4 PATOLOGÍAS REPRESENTARON EL 80% DE LAS
CONSULTAS

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL EN UNA GUARDIA HOSPITALARIA
1.D.A.I.N.E. ……………………………. 54%
2.APENDICITIS…………..…….……… 19%
3.COLECISTITIS ……………………… 7%
4.PROBLEMAS UROLÓGICOS…..…. 6%
5.PROBLEMAS GINECOLÓGICOS…. 5%
6.OBSTRUCCIÓN INTESTINAL …….. 3%
LO PROBABILÍSTICO

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL QUE REQUIRIERON CIRUGÍA
APENDICITIS AGUDA …………………..… 37%
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL………………35%
ULCERA PERFORADA ……………………… 8%
COLECISTITIS AGUDA ………………..……. 7%
LO PROBABILÍSTICO

ANAMNESIS CORRECTA, HISTORIA CLÍNICA
EXHAUSTIVA, EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO,
PENSÉ ANATÓMICAMENTE, PENSÉ
ETIOPATOGENICAMENTE Y PENSÉ
PROBABILÍSTICAMENTE…………..
PERO SIGO
TENIENDO DUDAS!!!
ENTONCES?

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