1. Rücksendung per E-Mail
30. April 2013
Bitte bis zum 22.03.2013 einsenden an:
Rügen tut gut e. V. Fax 03838 3150121
Bahnhofstr. 44
18528 Bergen
Fragebogen „Neue Zeitchancen im Handwerk“
1. Freiwillige Auskunft! Angaben zur Person
Name, Vorname
Anschrift
Alter
Kinder
Ja ☐ Nein ☐ Anzahl:
Familienstand
Ich lebe allein ☐ mit Ehemann o. Partner ☐
2. Berufsgruppe
FriseurIn ☐ KosmetikerIn ☐
3. Sie arbeiten
In Vollzeit ☐ In Teilzeit ☐ In geringfügiger Beschäftigung ☐
Und haben zusätzlich Bezüge vom Jobcenter: Ja ☐ Nein ☐
4. Wie oft gehen Sie innerhalb eines Jahres zum Arzt, Ergo- oder Physiotherapeuten (Selbst oder mit einem
Familienmitglied)?
Wöchentlich ☐ Monatlich ☐ Quartalsweise ☐ Halbjährlich ☐ Weniger ☐
5. Welche Arztpraxen suchen Sie dabei am häufigsten auf (Mehrfachnennung möglich)?
Allgemeinmedizin ☐
Kinder- und Jugendmedizin ☐
Frauenheilkunde ☐
Augenheilkunde ☐
Orthopädie ☐
Zahnmedizin ☐
Sonstiges
6. Ist es schwierig, diese Termine mit Ihren Arbeitszeiten zu vereinbaren?
Oft ☐ Selten ☐ Manchmal ☐ Nie ☐
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2. 7. Welche Öffnungszeiten bzw. Sprechzeiten wünschen Sie sich (Uhrzeit) für Ihre Arztbesuche?
8. An welchen Tagen (wenn planbar) können Sie Arzttermine wahrnehmen?
Montag ☐ Dienstag ☐ Mittwoch ☐ Donnerstag ☐ Freitag ☐ Sonnabend ☐
9. Wie oft suchen Sie eine Behörde (ein Amt) auf?
Wöchentlich ☐ Monatlich ☐ Quartalsweise ☐ Halbjährlich ☐ Weniger ☐
10. Welches Amt suchen Sie auf?
Amt für Soziales, Jugend, Schulverwaltung und Sport ☐
Jobcenter ☐
Sonstiges
11. Ist es schwierig, diese Termine bei Behörden mit Ihren Arbeitszeiten zu vereinbaren?
Stark ☐ Mittel ☐ Wenig ☐ Gar nicht ☐
12. Welche Öffnungszeiten bzw. Sprechzeiten bei Ämtern wünschen Sie sich?
13. An welchen Tagen können Sie Termine bei Behörden wahrnehmen?
Montag ☐ Dienstag ☐ Mittwoch ☐ Donnerstag ☐ Freitag ☐ Sonnabend ☐
14. Würden Sie Dienstleistungen nutzen, die den täglichen Ablauf im Haushalt und Familienleben erleichtern, um dadurch
mehr Zeit mit der Familie zu haben?
Eher ja ☐ Vielleicht ☐ Eher nein ☐ Nein ☐
15. Wenn ja: In welchem Bereich würden Sie sich Unterstützung wünschen (Mehrfachnennung möglich)?
Hausarbeit ☐
Kinderbetreuung ☐
Einkaufen ☐
Behördengänge ☐
Sonstiges
16. Was dürfte die Dienstleistung je Stunde kosten?
0– 5€ ☐ 6 - 10 € ☐ 11 – 15 € ☐ Mehr ☐
17. Wo würden Sie sich zu möglichen Dienstleistungen informieren?
Internet ☐ Zeitung ☐ Mund-zu-Mund-Propaganda ☐ Sonstiges
18. Weitere Anregungen:
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