2. ¿Porqué es importante conocer las
características especiales que rodean la
utilización de los fármacos en este período?
3. Etapas de riesgo/Consecuencias…
Primeras dos
semanas de
gestación:
- Efectotodo o
nada
Período de
organogénesis,
semana 3-12 de
gestación:
-Teratogenia
Período prenatal:
-Toxicidadperinatal
Período de
crecimiento y
diferenciación:
-Teratogenia
conductual
7. 1.2
Trastornos psiquiatricos
en el embarazo…
DepresiónMayor,Trastorno bipolar, Ezquizofrenia y
otros trastornos psicóticos, Trastornosdeansiedad.
8. Categoría Psicofármacos Interpretación
A Ninguno
Estudioscontroladosdemuestranausencia de
riesgo
B
Bupropión,buspirona,clozapina,fluoxetina,
paroxetina,sertralina,zolpidem
No hay evidencia de riesgo en humanos pero los
datossoninsuficientes.
Estudios en seres humanos no muestran
incremento del riesgo fetal a pesar de hallazgos
adversos en animales, o en ausencia de estudias
adecuados en humanos, los estudios en animales
no evidencian riesgo fetal. La posibilidad de daño
fetales remota,peroexiste.
C
Citalopram,clorimipramina,desipramina,
mirtazapina,IMAO,nefazodona,trazodona,
venlafaxina,olanzapina,risperidona
El riesgo no puede ser descartado. Faltan estudios
adecuados en seres humanos, y los estudios en
animales evidencia riesgo fetal o faltan. Existe
posibilidad de daño fetal si la droga se emplea en
el embarazo, pero los beneficios potenciales
pueden justificarel riesgo potencial
D
Alprazolam,diazepam,clonazepam,litio,
valproato,carbamazepina
Evidenciapositivaderiesgo en sereshumanos.
Detodasmaneras,losbeneficios potencialesde
suuso duranteelembarazopueden sobrepasarel
riesgo potencial
X Flurazepam,quazepam,tamazepam,triazolam
Contraindicadoenelembarazo.Estudiosenseres
humanosyanimalesdemuestranclaraevidencia
deriesgo fetalsignificativo.
9. Depresión Mayor
✢ Factores para el
tratamiento:
-Estadonutricional
comprometido
-Insomnioyansiedaden
dimensión importante
-Ideasdesuicidio
✢ Tratamiento:
-Desipramina, nortriptilina,
fluoxetina.
25. Categorías de riesgo en la lactancia…
Categoría Psicofármacos Interpretación
A: Compatiblecon lalactancia ,
Medicamentosquenohanmostradoriesgos para
ellactante,porlo queenprincipiopodrían
administrarsea lamadredurantela lactancia.
B:Precaucción
Alprazolam,Amitriptilina,Carbamazepina,
Clonazepam,Clozapina,fluvoxamina,
imipramina,Lorazepam,mirtazapina,
risperidona
Medicamentos que podrián utilizarse con
precaución durante la lactancia, vigilando la
posible aparición de efectos adversos en el
lactante. Se trataría de medicamentos
relativamente contraindicados por existir un
riesgo teórico de toxicidad, o efectos adversos
leves en el lactante.
B*:Precauciónpornodisponerse de
datossobresuexcreciónenleche
materna
Citalopram,Bupropion,Biperideno,
Desipramina,diazepam,Nortriptilina,
quetiapina
Se recomienda utilizar un medicamento
alternativo más seguro durante la lactancia.
Aunque no sedisponga dedatos, laconsideración
teórica de las características fisicoquímicas o
farmacocinéticas, pueden hacer que no se
recomiende la utilización del fármaco por existir
un riesgo detoxicidadpotencialsignificativa.
C:Contraindicado
Acamprosato,Cloxazolam,Metilfenidato,
Triazolam
Medicamentos contraindicados por haberse
descrito efectos adversos graves o porque se
consideraelevada laposibilidadque ocurran.
29. Farmacocinética del recién nacido
✢ Phgástrico mayor
✢ Enlentecimientode lamotilidad intestinal
✢ Mayor permeabilidad tisular conlo cual la
absorción de drogas esmayor.
✢ Sistema metabólico inmaduro
✢ Secreción tubular renalmaslenta(20-30%de la
funcióndel adulto
34. Trastornos de ansiedad
✢ sesugiereque elusode lasbenzodiacepinas de vida media corta o
moderada como lorazepam.
✢ Se recomienda evitar eluso de alprazolam
✢ Lorazepam:. Ansiolítico que actúa incrementando laactividad
del ácido gamma-aminobutírico (GABA), unneurotransmisor
inhibidor que seencuentraenelcerebro, al facilitar suunióncon
elreceptor GABAérgico
Debe evaluarse las complicaciones de la enfermedad psiquiátrica en la madre y las repercusión en el desarrollo fetal, así cómo los potenciales riesgos asociados al usos de psicofármacos en el embarazo y lactancia.
-Primeras dos semanas: Las células embrionarias son multipotenciales, si la droga afecta una de ellas puede ser reemplazada pór otra célula. Si afecta todas hay muerte embrionaria antes de la anidación. En síntesis o no hay consecuencias del fármaco sobre el embrión o hay muerte embrionaria que será interpretada como sangrado menstrual
-Período de organogénesis Semana 3 a 12 de gestación (teratogenia del griego teartos: monstruo): la exposición a un fármaco ene l período de organogénesis conlleva riesgo de provocar malformaciones morfológicas macroscópicas en el feto.
-
-
Las enfermedades más comunes en las embarazadas son la depresión y la ansiedad, un factor de riesgo es el insomnio, es importante el cuidado de la depresión durante el embarazo ya que puede consecuentar depresión postparto, la cuál en su punto más grave se vuelve una psicosis postparto
¿Cuándo medicar a una embarazada?
Se apunta al alivio sintomático más que a lograr la completa remisión de la patología en cuestión.
En el primer trimestre se evalúan estrategias no famacológicas como: psicoterapia cognitivo-conductual, interpersonal, familiar, vincular, psicodinámica, luminoterapia, TEC o internación.
El tratamiento farmacológico se reserva para px más graves, dónde lkos beneficios potenciales sobrepasan los posibles riesgos asociados con el uso de los medicamentos.
-Al implementar un tratamiento psicofarmacológico, es preferible utilizar regímenes de dosificación fraccionados para evitar los picos plasmáticos elevados. Los niveles de dosis deben ser los más bajos sin sacrificar efectividad.
-El diagnostico es complicado debido alos cambios fisiológicos normales del embarazo (fatiga, falta de concentración, insomnio o hipersomnia, alteración del apetito etc) ¿Cómo lo se? Anhedonia marcada, rumiaciones de culpabilidad, desesperanza y falta de interés en el embarazo
Es necesario identificar para evitar: Compromiso del aporte nutriocional, la pérdida del interés por los cuidados prenateles, riesgo de abuso en drogas ilícitas, alcohol y tabaco.
Variables para el tx: Riesgo fetal por la exposición al fármaco, Riesgo de enfermedad no tratada en madre e hijo
El tx es directamente proporcional con la gravedad del episodio depresivo: Depresdión leve, psicoterapia, generar red de contención social
Tomar en cuanta antecedente de buena respuesta previa
En px muy graves, con depresiones muy severas, síntomas psicóticos o ideación suicida es el TYEC
El examen de Apgar se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea elpuntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer. Un puntaje de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de salud:
aspecto (color de la piel)
pulso (frecuencia cardíaca)
irritabilidad (respuesta refleja)
actividad y tono muscular
respiración (ritmo y esfuerzo respiratorio)
Antidepresivos tricíclicos: -Desarrollo emocional, cognitivo y conductual de los niños puede verrse afectado por la relación establecida con la madre depresiva. Ejemplo: alteración en regulación de los afectos, vinculo afectivo, temperamento, depresión y niveles menores de desarrollo cognitivo. -Puede haber síndromes perinatales en los recién nacidos, como irritabilidad efectos anticolinérgicos,convulsiones, taquicardia, cianosis, distrés respiratorio, mioclonías y disminución de la alimentación. Síntomas transitorios y reversibles. -Los medicamentos que se mencionan arriba es debido a que provocan menos hipotensión y menos reacciones adversas anticolinérgicas. -Se aumenta la dosis y alcanza niveles que son 1,6 veces más altos que en las mujeres no embarazadas (por la farmacocinética)
ISRS: -Síndromes perinatales, controversia, Prematurez. La fluoxetina semivida larga, si se la emplea durante el final de la gestación del recién nacido puede tener dificultades para metabolizarla y así generar síntomas de toxicidad. Se debe disminuir la dosis lentamente y leugo suspenderla antes del parto.
IMAO: Síndrome tiramínico se agrega o interacciones medicamentosas
Nuevos antidepresivos: Venlafaxina, mirtazapina, bupropión, nefazodona, tianeptina, reboxetina y milnacipram.
TEC (tratamiento electroconvulsivo): ¿Cuándo se prescribe?: Emergencia dónde el estado de la madre sea un riesgo para ella o el feto, última opción en lso casos donde no hay respuesta a los tx convencionales, aquellos px que prefieran evitar el riesgo a la exposición de un agente farmacológico, Se debe actuar con obstetra y anestesiologo
Antidepresivos tricíclicos: Farmacocinética: Los ATC son drogas liposolubles con absorción facilitada por vía oral. El peak plasmático se suele registrar entre las 6 y 12 horas, con un importante efecto de primer paso hepático. La unión a proteínas es muy alta y la distribución, universal. Su metabolismo es esencialmente hepático, mientras que la mitad de una dosis se elimina a los 2 a 3 días por vía renal. La vida media de la amitriptilina es de 20-30 horas y la de la Imipramina 10-20 horas.
ISRS: -Farmacocinética: - Vía oral buena absorción - Muy liposolubles - Semivida de eliminación (10-20 hs) → Dosis una vez al día. - Metabolismo por citocromos hepáticas (CYP) (ej. Sustrato e inhibidores moderados de CYP2D6)
IMAO: Farmacocinética - Se absorben bien vía oral - Son ampliamente metabolizadas en hígado - Semividas breves
TEC:
Riesgos al no tratar la enfermedad: Aumento del consumo de alcohol, drogas ilícitas, tabaco, Contraer enfermedades de transmisión sexual, Disminución de cuidados prenatales, menor aporte nutricional, etc.
La interrupción de los fármacos aumenta la posibilidad de recaíadas en el embarazo y el puerperio.
Si la mujer se encuentra estable, se pueden retirar lso estabilizadores antes de la concepción, lenmto para evitar el efecto rebote postsuspensión.
Litio: Si la px es grave se puede mantener el litio o suspenderlo en primer trimestre y manejar los síntomas maniacos con antipsicóticos. Si semantiene el litio se debe regular la dosis conforme a la litemia, reduciendo de 20 a 30% la dosis 2 a 3 semanas antes del parto, La dosis debe ser repartida entre 3 y 4 tomas diarias ya que menores picos plasmáticos disminuyen el riesgo de toxicidad
Acido valproico: Dosis menores de 1.000 mg/d con niveles plasmáticos menores que 70 ug/ml, dividido en 3 o más tomas.
Carbamazepina:
Si se preescribe acido valproico o carbamazepina se debe suplementar ocn ácido fólico (5mg/d) desde 3 meses antes de la concepción hasta la semana 14 de embarazo según la fecha de última menstruación y con vitamina K (10 a 20 mg por via oral) durante el ultimo mes del embarrazo y 1 mg IM al recién nacido inmediatamente después del parto
Si hah de hacerse debe ser con un solo antirrecurrencial, ya que la incidencia de malformaciones mayores y menores esta relacionado conel numero de drogas utilizadas. La dosis debe ser la mas baja que resulte efectiva, y dividirla en varias tomas para evitar los picos plasmáticos altos.
En casos dónde no hay riesgo para el desarrollo del embarazo se evita el uso de antipiscoticos durante el primer trimestre y los síntomas se manejan con regímenes de dosificación bajos.
Amtipsicotiicos típicos: Fenotiazinas ene l 1er trimestre se asocia a anomalías comngenitas y reacciones adversas en la madre: hipotensión, excesiva sedación, taquicardia, alteraciones gastrointestinales. Haloperidol y trifluperazina no se ha podido demostrar efectos teratogenicos
Hacer una diferenciación: Intensa disforia, preocupación, ansiedad psíquica con correlato físico, insomnio, fatiga severa, ira, irritabilidad,
Los ataques de pánico pueden confundirse con preeclampsia, y generar complicaciones serias como el desprendimiento de la placenta,
El embarazo es un factor disparados del trastoirno obsesivo compulsivo.
Trastorno de estrés post traumatico
Las bezodiazepinas se reservan para los ataques de pánico en el momento agudo (lorazepam y alprazolam)
Floppy- cuándo se usan las benzodiacepinas en el momento del parto cercano a: apnea, relajación muscular, succion débil, depresión neurológica, bajos puntajes apgar e hipotermia
la mayoría de los principios activos tienen cierta eliminación a través de la leche materna por un mecanismo de difusión pasiva,
Esta eliminación por leche materna es mayor en los productos que no se unen a proteínas plasmáticas y en los de bajo peso molecular, y está muy influida también por su liposolubilidad.
Por la leche se elimina una pequeña cantidad del principio activo administrado (en la mayoría de los productos inferior al 2-5%), el recién nacido no tiene aún correctamente desarrollados los mecanismos de eliminación de estos. NOTA: a causa de la inmadurez existente en los órganos responsables principales de dicha eliminación (hígado y riñones), y esta inmadurez puede conducir a una acumulación excesiva con el consiguiente riesgo de aparición de efectos adversos.
En esta etapa ocurren efectos adversos, también pueden producirse alteraciones funcionales al actuar los fármacos sobre órganos no totalmente desarrollados.
En especial para las que presentan transtornos afectivos, ya que no es una etapa feliz como lo seria para la mayoría de las madres. Ya que se presentan episodios de la enfermedad
Durante el embarazo y puerperio ocurren cambios bioquímicos, psicológicos y sociales que hacen más vulnerable a la mujer para la aparición de estos trastornos.
comenzar en el embarazo o bien empeorar durante éste. Casi el 52% de mujeres con este trastorno lo inician en el embarazo.
Estudios recientes encuentran que el 57% de las madres primerizas con depresión post-parto también tienen síntomas TOC.
la prolactina es una hormona que facilita el maternaje, tiene además un efecto ansiolítico, interviniendo en la regulación del eje HPA. Las madres que amamantan puntúan más bajo en las escalas de estrés, ansiedad y depresión
Factores de riesgo: antecedentes familiares de depresión, antecedentes de depresión puerperal, embarazo no deseado, presencia de síntomas depresivos durante el embarazo, características del recién nacido. por falta de confianza, expectativas irreales sobre la maternidad y baja autoestima materna
Terapias, no medicar a un mujer depremida puede acarrear consecuencias en el bebe.
Triciclicos se relacionan con sedación excesiva , efectos adversos anticolinérgicos. doxepina, que se desaconseja en lactancia materna por sus potenciales efectos tóxicos en el lactante. La doxepina se describe por la Academia Americana de Pediatría como una droga cuyos efectos sobre el lactante no se conocen pero que puede ser motivo de preocupación, sobre todo con la exposición prolongada
Fluoxetina, el lactante presentaba nerviosismo, irritabilidad, llanto excesivo, alteración del sueño y de la alimentación. Tener precaucción
Sertralina: un estudio de seguimiento de lactantes expuestos a la sertralina, no se observaron efectos adversos sobre el crecimiento ni el desarrollo a los 24 meses. a menos que a juicio del médico, los beneficios superen los riesgos
La paroxetina BUENA o la fluvoxamina serían también opciones seguras ya que no se han detectado metabolitos en el suero de bebés amamantados cuyas madres los tomaban.
Imao: A pesar de que se comercializan desde hace más de 40 años, los datos disponibles en relación con su seguridad reproductora son aún más limitados. (Newport et al., 2006). No se recomiendan durante la lactancia materna.
los hijos de madres con DPP tienen más del doble de posibilidades de desarrollar problemas de conducta a largo plazo y de ser víctimas de violencia intrafamiliar
Concentraciones en leche materna 40 a 50% control de ambos a través de hemograma, la función renal y la función tiroidea.
La Academia Americana de Pediatria recomienda suspender la lactancia
Autores recomienda en las primeras 48 hrs aplicar litio, En colaboración con el pediatra, vigilar los signos de toxicidad por litio, así como monitorizar la función tiroidea (TSH) y renal (BUN, creatinina)
Ácido provoca anemia y trombocitopenia
Carbamazepina desarrolla hepatitis colestatica e insuficiente hepática. Se sopesarán los beneficios de la lactancia materna frente a la remota posibilidad de efectos adversos en el niño (p.ej. somnolencia excesiva, reacciones alérgicas cutáneas
El cuadro comienza en los primeros dias después del parto: inquietud marcada, insomnio, irritabilidad, conductas agresivas, ideas delirantes, alucionaciones
clorpromazina : sustituir lactancia o cambiar
El tratamiento suele ser agresivo habitualmente se suspende lactancia, fármacos bajos en la leche
olanzapina NOTA: porque parece estar asociada a un incremento del riesgo de aparición de síntomas extrapiramidales igual que el haloperidol
clozapina produce agranalucitosis , retraso en el desarrollo psicomotor
Atipicos se suspenden lactancia
Risperidona: los escasos datos disponibles sugieren un perfil favorable de relación riesgo-beneficio
Benzodiacepinas: los lactantes presentan limitada capacidad de metabolización de estos fármacos, ocasionando que se acumulen en la circulación sanguínea. NOTA: Casos publicados en los que se observó sedación, letargia y pérdida de peso en bebés expuestos a dichos fármacos a través de la leche materna. Benzodiacepinas de vida media larga, como el diazepam y el clonazepam, no son aconsejables para su uso durante la lactancia.
por el riesgo de síndrome de abstinencia en el lactante.
Lorazepam:beneficio real en la mujer supere el riesgo potencial en el niño. Posee actividad hipnótica, anticonvulsivante, sedante, relajante muscular y amnésica.
ALPRAZOLAM- Depresión, sedación, somnolencia, ataxia, alteración de la memoria, disartria, mareo, cefalea; estreñimiento, boca seca; fatiga, irritabilidad.
• Miedo a querer hacerle daño por descuido
• Pensamientos intrusivos de dañar accidentalmente al feto o al bebé por exposición a medicamentos,
tóxicos ambientales, gérmenes, sustancias químicas o ciertos alimentos.
• Miedo a ser responsable de contagiar una enfermedad grave.
• Miedo a tomar una decisión equivocada (es decir, conseguir vacunas, dar ciertos alimentos, tomar
antidepresivos).
Revisar de manera excesiva y repetida al bebé mientras él/ella duerme.
Ocultar o tirar cuchillos, tijeras y otros objetos punzo cortantes.
Evitar alimentar al bebé por temor a envenenamiento accidental.
Lamentablemente, el TOC perinatal y post-parto a menudo es confundido y diagnosticado erróneamente como depresión.
