Anestesiologia Completa

29,653 views

Published on

1 Comment
34 Likes
Statistics
Notes
  • it is wonderful page
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
29,653
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
14
Actions
Shares
0
Downloads
2,211
Comments
1
Likes
34
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Anestesiologia Completa

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA INTRODUÇÃO À ANESTESIOLOGIA E HISTÓRICO Anestesiologia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de proporcionar a ausência ou alívioda dor e/ou outras modalidade sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos médicos, comocirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais. A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-Operatório, como também os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliação Pré-Anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços derecuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria até o momento da AltaHospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica comoMedicina Periperatória. No Brasil, sua prática, bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e adivisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal deMedicina (CFM) número 1802/06.OBJETIVOS DA ANESTESIA A anestesia é o procedimento médico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivasde um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesialocal) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral).ANESTESIA LOCAL Os anestésicos locais são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local semproduzir inconsciência. Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada,usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte. Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicasanestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueandocanais de sódios de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesiaregional, quando não é necessário a perda da consciência.ANESTESIA GERAL Os anestésicos gerais tem como objetivo gerar uma depressão do total do SNC, sem a manutenção daconsciência. Os principais objetivos da anestesia geral é:  Bloqueio ou insensibilidade à dor;  Promover a inconsciência;  Bloquear e evitar reflexos autonômicos (neurovegetativos) indesejáveis;  Promover amnésia anterógrada, isto é, fazer com que tudo que acontece após a anestesia seja esquecido pelo paciente;  Promover o relaxamento muscular. Para realizar todos esses efeitos, os anestésicos gerais contam com o auxílio de diversas classes de fármacoscoadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada), tais como:  Coadjuvantes pré-anestésicos: o Anticolinérgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarínicos para proteger o coração de uma eventual parada durante a indução anestésica (o halotano, por exemplo, é um anestésico inalatório que pode levar a uma parada cardíaca muito facilmente). o Antieméticos: para inibir náusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por analgésicos opiódes). o Anti-histamínicos: para evitar a reação alérgica e, principalmente, cooperar na sedação (ajudando a minimizar a quantidade de anestésico a ser administrado). o Barbitúricos: tanto ajuda na sedação quanto ajuda na velocidade desta sedação. O tiopental, por exemplo, é um anestésico geral que atua de maneira tão veloz que pula um dos estágios da anestesia. o Benzodiazepínicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnésia anterógrada. o Opióides: tem um satisfatório efeito anestésico. 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Relaxantes musculares: o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realiza€•o de intuba€•o, apresentando efeito de 1 a 3 minutos. o Atrac‚rio, vicurƒnio: relaxantes musculares n•o-despolarizantes cuja a€•o „ inibida pela anti-AChE.RESUMO HIST•RICO DA A NESTESIA Nos prim…rdios, alguns cirurgi†es consideravam a dor uma consequ‡ncia inevitˆvel do ato cir‚rgico, n•ohavendo uma preocupa€•o, por parte da maioria deles, em empregar t„cnicas que aliviassem o sofrimento relacionadoao procedimento. A hist…ria da Anestesia „ reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se n•o pode ser feliz, queao menos a vida seja domada. As primeiras tentativas de al‰vio da dor foram feitas com m„todos puramente f‰sicos como press•o e gelo, bemcomo uso de hipnose, ingest•o de ˆlcool e preparados botŠnicos. Os passos que a anestesiologia seguiu at„ queWilliam Morton, em 1846, demonstrasse em p‚blico o efeito da anestesia em uma cirurgia s•o vˆrios, sendo todos elesimportates. Os passos que mais merecem destaque s•o descritos abaixo:  460-377 a.C.: Hip…crates usa a “esponja sopor‰fera”, impregnada com uma mistura de …pio, mandrˆgora e outras substŠncias. Dizia que “uma vez identificada a les•o, o cirurgi•o devia preparar adequadamente o campo, colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hˆbil no manejo dos dedos, principalmente com o indicador e o polegar.  50 d.C.: Diosc…rides, m„dico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitos da mandrˆgora.  1275: Raymundus Lullius descobre o „ter e chama-o vitr‰olo doce.  1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, m„dico italiano e bispo. Ele desenvolveu as “Esponjas Supor‰feras”.  1540: Val„rius Cordus descreve a s‰ntese do „ter.  1543: Vesalius realiza as primeiras dissec€†es humanas.  1564: Ambroise Par„ aplica a congela€•o ou o esfriamento na zona operat…ria como anest„sico.  1616: Willian Harvey estuda e descobre a circula€•o sang•‰nea.  1665: Segismund Elsholtz injeta solu€•o de …pio para produzir insensibilidade Ž dor.  1666: Samuel Pepys relata a primeira transfus•o de sangue, em cachorros.  1744: Fothergill publica um relato de ressurrei€•o boca a boca para reavivar os aparentemente mortos.  1771: Joseph Priestley descobre o oxig‡nio.  1772: Priestley sintetiza o …xido nitroso aquecendo nitrato de amƒnia a 240•C em uma retorta de ferro.  1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxig‡nio chamando a aten€•o para sua importŠncia na composi€•o do ar e junto ao nitrog‡nio.  1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez.  1799: Em Bristol, Inglaterra, Davy se torna a primeira pessoa a respirar …xido nitroso.  1823: O jovem m„dico ingl‡s Henry Hill Hickmann, que n•o suportava os gritos dos pacientes sendo operados, inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconsci‡ncia pela inala€•o de gˆs carbƒnico.  1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experi‡ncias com cirurgia indolor cem animais.  1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose.  1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (Fran€a) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o clorof…rmio.  1832: Nasce Ephraim Cutter, m„dico americano e inventor do laringosc…pio.  1836: Lafarge, da Fran€a, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina.  1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez.  1842: Willian E. Clarke administra „ter em uma toˆlia para a Sra. Hobbie, para que o dentista Elijah Pope pudesse extrair-lhe um dente.  1842: Nasce o m„dico alem•o Heinrich Irenaus Quincke, introdutor da pun€•o lombar.  1844: Dr. Smile administra uma mistura de „ter e …pio a um sacerdote tuberculoso que padecia de violentas crises de tosse. Horace Wells, durante demonstra€•o dos efeitos do gˆs hilariante, observou que um dos que inalaram este gˆs machucou a perna sem sentir dor.  1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do …xido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd „ o primeiro a introduzir flu‰dos no corpo por inje€†es subcutŠneas usando seringa.  1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamento dentˆrio. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia. George Hayward remove um tumor grande do bra€o de uma paciente anestesiada com „ter. Henry J. Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical Improvements. Um artigo de Bigelow „ publicado no The Boston Medical and Surgical Journal, divulgando a anestesia com „ter ao mundo. 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as propriedades anest„sicas do clorof…rmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa „ter pela primeira vez para aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral „ executada. O cirurgi•o foi Skey e o anestesista Tracy. John Snow come€a a administrar „ter em cirurgias principais no St. George•s Hospital, em Londres. O dentista e m„dico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetr‰cia nos EUA. Em Edimburgo, Esc…cia, James Young introduz o clorof…rmio na prˆtica cl‰nica.  1848: Uma paciente na Inglaterra torna-se a primeira fatalidade sob a€•o do clorof…rmio.  1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Fran€a.  1853: Alexander Wood melhora a rec„m inventada seringa-hipod„rmica. Dr. John Snow administra clorof…rmio Ž rainha Vit…ria para o nascimento do pr‰ncipe Leopoldo.  1854: Wood inventa a agulha metˆlica oca.  1856: Dr. Marshall Hall descreve a respira€•o artificial em The Lancet. John Snow faz a primeira administra€•o cl‰nica de amileno.  1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da coca‰na e em 1884 descobriu as propriedades anest„sicas da droga.  1868: T. W. Evans liquidifica …xido nitroso para armazenamento e conserva€•o em cilindros de metal.  1873: Primeira morte documentada ap…s inala€•o de …xido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet.  1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de coca‰na como anest„sico local.  1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia.  1898: Dr. August Bier, cirurgi•o alem•o, realiza o primeiro bloqueio subaracn…ideo.  1898: Henry Hillard descreve a indu€•o e manuten€•o de anestesia com …xido nitroso com mˆscara.  1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reuni•o da Physiological Society, em Londres.  1909: Virg‰nia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela come€ou a desenvolver o sistema de pontos para avalia€•o dos rec„m-nascidos que recebeu seu nome.  1930: O cirurgi•o russo Sergei Yudin realiza a primeira transfus•o de sangue de cadˆver em um ser humano.  1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez.  1948: Funda€•o da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.OBS: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem Ž primeirademonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manh• do dia16 de Outubro de 1846, quando tinha apenas 27 anos. Depois de testar o „ter em alguns deseus pacientes – o que fez a sua fama – Morton escolheu o Massachusetts General Hospital,em Boston para uma demonstra€•o ao mundo m„dico de sua t„cnica anest„sica para aextra€•o de dentes. Diante de vˆrios representantes de profiss†es, m„dicos e estudantes demedicina, Morton anestesiou com „ter sulf‚rico um paciente do Dr. Warren, o qual, depois detecer vˆrios elogios Ž t„cnica descoberta por Morton, publicou o feito no The Boston Medicaland Surgical Journal. 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA O objetivo da avalia€•o pr‚-anest‚sica, antes de mais nada, ‚ diminuir a morbidade e a mortalidade durante umeventual procedimento cirƒrgico. Todo paciente encaminhado „ cirurgia, seja eletiva ou de urg…ncia, deve estar namelhor forma f†sica e mental poss†vel. A maneira mais adequada para alcan€ar tal meta ‚ cuidar do paciente de modopessoal, isto ‚, o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um v†nculo de confian€a,examin‡-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid‡-lo durante e apˆs o ato cirƒrgico. Dessa maneira, aequipe cirƒrgica estar‡ preparada e precavida para qualquer intercorr…ncia relacionada com a patologia que levou opaciente „ mesa cirƒrgica e com as demais patologias concomitantes que este paciente apresenta. Em resumo, asfinalidades ou objetivos da avalia€•o pr‚-anest‚sica s•o:  Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatˆria;  Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia;  Conhecer e formar um v†nculo m‚dico-paciente  Preparo adequado do paciente para o procedimento anest‚sico-cirƒrgico. O roteiro adequado para a correta avalia€•o pr‚-anest‚sica deve seguir uma histˆria completa e um examef†sico detalhado, analisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coletacl†nica:  Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas org‰nicos mais importantes para a anestesia (cardiorrespiratˆrio e endocrinometabˆlico);  Exame f†sico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista;  An‡lise exames pr‚-operatˆrios aos quais o paciente j‡ foi submetido;  Ver possibilidade exames adicionais em fun€•o da especificidade de cada paciente;  Avaliar a possibilidade do uso de algum f‡rmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma poss†vel intera€•o medicamentosa indesejada;  Parecer coadjuvante de outras “especialidades”;  Conhecer os aspectos ‚ticos, m‚dicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avalia€•o pr‚-anest‚sica como um documento que revela o modo de atendimento, op€•o de anestesia e anota€Œes diversas sobre o paciente. Esse tˆpico ‚ importante pois, nos pa†ses de primeiro mundo em que ocorrem fatalidades durante um ato cirƒrgico, a aus…ncia deste documento implica na impossibilidade de defesa do m‚dico. Este documento baseia-se em duas vias: uma que fica com o anestesista e outra no prontu‡rio do paciente.  Realiza€•o de avalia€•o pr‚-anest‚sica no consultˆrio/ambulatˆrio de anestesiologia.C ONSULTA PR• -ANEST•SICA E E XAMES PR• - OPERAT‚RIOS Todo paciente deve ser entrevistado antes da realiza€•o da cirurgia, de prefer…ncia pelo anestesiologia que lheadministrar‡ a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necess‡rio para que o paciente adquiraconfian€a no profissional que estar‡ zelando por sua vitalidade e seguran€a durante a cirurgia.ANAMNESE DIRIGIDA A ficha de anamnese ou de avalia€•o anest‚sica, deve conter os seguintes par‰metros semiolˆgicos referentesao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatˆrio deanestesiologia com a mensura€•o do risco anest‚sico-cirƒrgico. • dever do anestesiologia ver e avaliar o parecer dom‚dico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seuestado f†sico, segundo a Classifica€•o Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana deAnestesiologia (ASA). Um recurso de valor para o anestesiologista ‚ a revis•o do prontu‡rio m‚dico e de dados importantes, comopeso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da interna€•o. Esses relatˆrios de anestesias pr‚vias informam sobref‡rmacos usados e seus efeitos, subst‰ncias e t‚cnicas anest‚sicas empregadas, poss†veis dificuldades t‚cnicas(bloqueios regionais, intuba€•o, venˆclise, etc.). Esses prontu‡rios podem ainda fornecer dados relacionados com umaposs†vel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anest‚sico. Munido do maior nƒmero de dados poss†veis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente demaneira profissional e dele obter uma histˆria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirƒrgica,considerando tamb‚m doen€as concomitantes e suas implica€Œes na anestesia planejada. Para isso, o anestesista devedar import‰ncia aos seguintes pontos:  Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam rea€Œes al‚rgicas inespec†ficas, enquanto outros referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j‡ ter•o apresentado rea€•o al‚rgica do tipo anafilactˆide a 1
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se o paciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novas investigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticóides na véspera; acesso venoso durante o exame e o material de ressuscitação devem estar à mão.  Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados com cuidado, principalmente quanto a doses e regime terapêutico. Deve-se saber quais as substâncias utilizadas, o benefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. Deve-se saber, especificamente, sobre fármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes imunossupressores (corticóides), substâncias psicoterapêuticas e fármacos de substituição endócrina. É necessário conhecer as possíveis reações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia.  Deve-se perguntar, especificamente, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobre acordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor de garganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ou insuficiência respiratória.  Interrogar o paciente sobre transfusões de sangue prévias e reações que tenham provocado.  O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos, diazepínicos, opiódes). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, etc.  É necessário pesquisar ainda patologias como hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade ou sedentarismo.  A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante significante.  Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma terapia intensiva em UTI. 1OBS : Ao realizar a história em pacientes do sexo feminino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica.Se a mulher está em idade fértil, deve-se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiarum paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade detromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específicada gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesiasrealizadas para partos e cesarianas. A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física etolerância ao exercício, sua atitude mental em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-se o exame físico.Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas:  Determinar peso e altura do paciente;  Determinar pressão arterial do paciente;  Examinar pulsos periféricos;  Examinar os pulsos carotídeos e jugulares;  Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais;  Examinar o tórax, verificando possíveis alterações;  Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons indicativos de doença pulmonar.AVALIAƒ„O DO SISTEMAS E SPEC…FICOS Depois desta introdução sobre avaliação pré-anestésica, faz-se uma revisão geral de algumas doenças de maiorinteresse para o anestesista.AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR  Angina ou infarto do miocárdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que há desequilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio no miocárdio. O suprimento de oxigênio ao miocárdio é determinado pelo conteúdo de oxigênio e pelo fluxo sanguíneo coronariano. A demanda de oxigênio é determinada por frequência cardíaca, contratilidade e tensão da parede. Os fatores de risco para doença cardíaca coronariana são idade, sexo masculino, mulheres em menopausa, história familiar positiva, hipertensão arterial, fumo, hipercolesterolemia. A angina ou dor torácica pode ser instável e estável, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante: pequenos, médios ou grandes esforços.  Hipertensão arterial: é a doença cardíaca mais prevalente. Estatísticas mostram que a expectativa de vida está inversamente relacionada com a elevação das pressões sistólica e diastólica. Os anestesistas devem estar atentos aos fármacos usados no tratamento da hipertensão, devido à sua interação com os anestésicos. Em geral, devem ser mantidos pelo paciente até a véspera ou a manhã da cirurgia.  Síncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenças cardiovasculares que devem ser pesquisadas. 2
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem ser pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares.  Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto à etiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendo uso de antiarrítmicos. Deve-se avaliar a integridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes com marca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacos usados, conhecimento específico sobre estes aparelhos. O manejo de um paciente com marca-passo inclui a avaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo (bloqueio atrioventricular, bloqueio bi ou trifascicular, disfunção do nó sinusal, etc), o tipo (de demanda ou definitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter informações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECG adequado, se a descarga do gerador corresponde à sístole mecânica, e verificar se o marca-passo pode ser programável.SISTEMA RESPIRATÓRIO As metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbiatransoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pós-operatórias. Deve-se pesquisar, durante o exame clínico, os seguintes achados:  Dispnéia: avaliar ver freqüência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços).  Tosses e sintomas concomitantes: avaliar o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre.  Secreção: avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um processo infeccioso.  Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar.  Presença dos sinais frênicos:  Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2) resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxo aéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela com produção copiosa de secreção. O tratamento é feito com antiinflamatórios esteroidais.  Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comum resistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorre durante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonar obstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologias podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a origem dessas alterações. A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pré-medicação, recomenda-se sedaçãoleve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opióides devem ser evitados, principalmentenos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO2. Os barbitúricos podem desencadearbroncoconstrição.FÍGADO E VIAS BILIARES O fígado recebe 25% do débito cardíaco. Durante uma anestesia, vários fatores alteram o fluxo sanguíneo:alterações no débito cardíaco, alterações produzidas por fármacos a anestésicos, ventilação com pressão positiva,trocas na pressão parcial do CO2, estímulos simpáticos e trauma cirúrgico. Todos os anestésicos, inclusive osadministrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda na pressão arterial sistêmicae, assim, reduzem a absorção de oxigênio pelo fígado. Entre as funções hepáticas, temos: síntese de proteínas (como a albumina); síntese de enzimas (como acolinesterase hepática); secreção de bile (cerca de 1 L por dia); síntese de fatores de coagulação; biotransformação eeliminação de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos fármacos. Deve-se avaliar os seguintes parâmetros comrelação ao fígado e vias biliares:  Hepatite: caso o paciente apresente esta doença parenquimatosa, é de fundamental importância o seu diagnóstico, uma vez que está associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. O anestesista deve avaliar o padrão histológico da doença e o tipo de hepatite encontrada.  Icterícia: avaliar, por meio da coloração da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta.  Cólicas biliares: podem indicar inflamações da vesícula.  Alcoolismo: avaliar o consumo do álcool feito pelo paciente.  Cirrose hepática: é caracterizada por morte difusa das células hepáticas, com formação de tecido fibroso e regeneração nodular do tecido hepático. É necessário avaliar a função hepática por meio de exames adequados para esta finalidade. Pacientes cirrórticos podem necessitar de anestesia para anastomoses porto-sistêmicas (anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correção de varizes esofágicas sangrantes. 3
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2SISTEMA ENDÓCRINO Todo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos, assim como aanestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alteraçõeshormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireóide, das paratireóides, do pâncreas,do córtex supra-renal e da medula supra-renal.  Doenças da tireóide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistema cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema, que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados. Quando descompensados, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório.  Doenças das paratireóides: a conduta pré-operatória nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo é tentar aumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos.  Doenças do córtex supra-renal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticóides), que pode ocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrina ectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteróides. O excesso de produção de glicocorticóides também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra-renal. Nessas situações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplementação com glicocorticóides.  Doenças da medula supra-renal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula supra- renal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação vão produzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaléia, tremores, nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas. Em relação à anestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa sedação pré- anestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução, laringoscopia e incisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes para a boa evolução desses casos.  Doenças do pâncreas: o diabetes melito (hipofunção pancreática) é a doença endócrina mais comum e de importante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em várias situações (como no insulinoma).SISTEMA RENAL A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência dedoenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica. Entre as principais funções dosrins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação eexcreção de várias substâncias, incluindo fármacos; produção de renina; funções endócrinas, como a secreção deeritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos. Devemos avaliar os seguintes pontos:  Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições.  Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose.  Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica.  Diálise peritoneal ou hemodiálise: avaliar se o paciente necessita a realização de hemodiálise (pacientes diálise- dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise).  Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc), deve-se avaliar a função renal do paciente por meio dos seguintes exames: exame qualitativo de urina; densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de uréia e creatinina; depuração de creatinina.  Pacientes com rins transplantados: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasiva deve ser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados.TRATO GASTRINTESTINAL As doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e noestado de nutrição dos pacientes.  Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante.  Diarréia: avaliar se a diarréia é aguda ou crônica e a consistência das fezes.  Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas.  Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia, o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores.  Refluxo gastroesofágico / esofagite com refluxo:  Sangramentos oculto nas fezesSISTEMA HEMATOLÓGICO Para avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros:  Presença de anemia. 4
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata da coagulação. Caso haja algum distúrbio como plaquetopenias, algumas das técnicas anestésicas (como os bloqueios regionais) não podem ser utilizados.  Avaliar a presença de petéquias ou equimoses.  Fatores da coagulação x discrasias sangüínea.  Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C.SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO É necessário avaliar a presença de afecções osteoarticulares e musculares que aumentaram a sua prevalêncianos últimos anos. Esta avaliação é importante não só para o conhecimento específico de patologias que acometam estesistema, mas também para avaliar condições cirúrgicas como a própria posição do paciente na mesa de cirurgia. Muitasvezes, um paciente mal entrevistado é submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com umalesão nervosa importante secundária a um mau posicionamento do paciente em seu leito.  Avaliar a presença de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes.  Avaliar a presença de lesões por esforços repetitivos (LER).  Pesquisar anomalias osteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros.SISTEMA NEUROLÓGICO A anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialistacompetente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintesparâmetros:  Presença de cefaléia  Ocorrências de convulsões (febril na infância) e de epilepsia  Distúrbios comportamentais  Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow)VIA AÉREA SUPERIOR Para avaliar a acessibilidade da via aérea superior, são necessários alguns parâmetros técnicos fornecidos pelaClassificação de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista irá encontrarao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir: Classificação das vias aéreas conforme Mallampatii Classe Visualização direta (com o Laringoscopia paciente sentado e de boca aberta) Classe I Palato mole, úvula, pilares Toda a glote amigdalianos Classe II Palato mole, úvula Comissura posterior Classe III Palato mole, base da úvula Ponta da epiglote Classe IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema serámelhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal.CLASSIFICAƒ„O DO ESTADO F…SICO DO P ACIENTE Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidosa algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Umarevisão dessa escala deu origem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Elespropuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ounenhuma doença. 5
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2Classificação Descrição do paciente Mortalidade ASA I Paciente hígido, saudável. Sem distƒrbios fisiolˆgicos, bioqu†micos ou psiqu‡tricos. 0,06 - 0,08 Paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional. Leve a 0,27 - 0,4 ASA II moderado distƒrbio fisiolˆgico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. A condi€•o pode afetar a cirurgia ou a anestesia. Paciente com doença sistêmica grave com limitação funcional, mas não incapacitante. Distƒrbio sist…mico importante, de dif†cil controle, com comprometimento ASA III da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que 1,8 - 4,3 se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n•o apresenta seu distƒrbio controlado. Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante. Desordem sist…mica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente, ASA IV trata-se de um paciente que j‡ est‡ internado no hospital com alguma desordem que, se n•o corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato 7,8 - 23 cirƒrgico ou anest‚sico. O procedimento deve ser adiado at‚ que sua desordem seja controlada. Paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem ASA V cirurgia. Ele sˆ ‚ operado se a cirurgia ainda for o ƒnico modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51 ASA VI Paciente com morte cerebral, doador de órgãos. Paciente doador de ˆrg•os com - diagnˆstico de morte encef‡lica Deve ser adicionado à qualquer classificação do ASA em caso de emergências / dobrar o E urgências. riscoOBS²: Emerg…ncia ‚ qualquer procedimento m‚dico que deve ser feito de imediato, em at‚ 60 minutos no m‡ximo.Geralmente, considera-se emerg…ncia afec€Œes do sistema cardiovascular e respiratˆrio. Urg…ncia, por sua vez, ‚ umasitua€•o m‚dica que, embora seja grave (ou n•o), pode esperar at‚ que haja o preparo fisiolˆgico do doente (como umaapendicite, por exemplo).EXAMES C OMPLEMENTARES Caso seja necess‡rio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histˆriacl†nica, justificando o risco ou n•o da realiza€•o da anestesia:  Hematolˆgicos  Bioqu†mica sangŽ†nea  Coagulogama  Glicemia  Urina  Fun€•o renal, hep‡tica e demais  Rx de tˆrax  Fun€Œes de acordo com a patologia de cada  ECG paciente O anestesista deve verificar todos os exames realizados at‚ 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e ospareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cab†veis, o risco cirƒrgico e o riscoanest‚sico.ORIENTAƒ„O SOBRE O JEJUM DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA L†quidos claros ou sem res†duos 3h (s/ a€ƒcar) – 4h (c/ a€ƒcar) Leite materno 4h Fˆrmula infantil 6h Leite n•o humano 6h Refei€•o leve 6h Refei€•o completa 8hMEDICAƒ„O PR• - ANEST•SICA A medica€•o pr‚-anest‚sica tem por finalidade:  Redu€•o da ansiedade  Seda€•o  Amn‚sia (anterˆgrada e retrˆgrada) 6
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Analgesia  Redu€•o das secre€Œes das vias a‚reas  Preven€•o de respostas simp‡ticas e parassimp‡ticas aos reflexos auton•micos  Redu€•o do volume do conteƒdo g‡strico, aumento do pH e t•nus do esf†ncter esof‡gico do 1/3 inferior  Anti-…mese (por meio de bloqueadores de receptores H2)  Facilita€•o na indu€•o (suave) da anestesia  Profilaxia de rea€Œes al‚rgicas (rea€Œes anafilactˆides x anafil‡ticas)ORIENTAƒ„O E C ONSIDERAƒ†ES F INAIS  Classifica€•o de acordo com ASA  Libera€•o para cirurgia programada (eletiva)  Melhor indica€•o da anestesia proposta  Esclarecimentos da t‚cnica anest‚sica  Dƒvidas (relacionamento m‚dico – paciente)  Confiabilidade da t‚cnica proposta  Consentimento m‚dico-legal do ato anest‚sico Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avan€o tecnolˆgico da medicina e da anestesiologia, dadisponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitoriza€•o sofisticada e complexa, oanestesista n•o pode deixar de lado uma avalia€•o global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreitocanal entre ele. A melhor avalia€•o pr‚-anest‚sica ser‡ sempre uma histˆria e exame f†sico minucioso norelacionamento m‚dico-paciente. A melhor medica€•o pr‚-anest‚sica ‚ a confian€a depositada naquele que minimiza o “sofrimento” e a “dor” doseu semelhante. 7
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ENTUBAÇÃO TRAQUEAL A entuba€•o/intuba€•o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das viasa‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases emtodas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€•o consiste nacoloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal). Os problemas com as vias a‚reas est•o entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas.Uma vez interrompida a ventila€•o e a oxigena€•o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer les•o cerebral oumorte. Por esta raz•o, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecera t‚cnica da entuba€•o para garantir, ao menos, uma ventila€•o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porquemuitos estudos catastr‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade depacientes. Na maior parte desses estudos, com rela€•o a levantamentos de reclamat‰rias feitas por acidentes emanestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio.HIST•RICO  1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€•o adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo estetosc‰pio.  1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringosc‰pio.  1910: Dorrance adaptou a sonda de entuba€•o endotraqual ao balonete.AVALIA‚ƒO DAS VIAS A„REAS A avalia€•o das vias a‚reas ‚ uma conduta indispens†vel, devendo ser realizada sempre que poss…vel, pois afalha na identifica€•o de uma via a‚rea potencialmente dif…cil pode levar a situa€‡es em que n•o se pode nem intubar,nem ventilar um paciente.ANAMNESE O objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rgicos e anest‚sicos que possam indicar a presen€a de uma via a‚readif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€•o. Informa€‡es trazidaspelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€•o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico n•o sedestaque nenhuma altera€•o. O m‚dico deve dar a devida aten€•o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de umacrian€a. Isto porque as refer„ncias anatŒmicas entre as vias a‚reas dessas faixas et†rias s•o diferentes: embora n•o aparente, oconduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote s•o maiores, relativamente).Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€•o em “U” (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos deidade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como um adulto jovem.EXAME FÍSICO  Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.  Avalia€•o da morbidade: em condi€‡es normais, a flex•o do mento ao esterno ‚ de 45o, e a extens•o de 55o, com redu€•o de 20% em indiv…duos com mais de 70 anos.  Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula e o osso hi‰ide);  Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†xima extens•o, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno (man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚ considerada sugestiva de um intuba€•o dif…cil. Distancia entre o mento e a proemin„ncia lar…ngea menor que 6,5 cm tamb‚m imp‡e dificuldades Š t‚cnica.  Cavidade oral: macroglossia, avalia€•o de Mallampatti (exames complementares), capacidade de movimenta€•o da l…ngua.  Dentes: aus„ncia, protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses. Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades t‚cnicas no processo da entuba€•o. A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso o dente acesse a via a‚rea.  Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€•o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da boca seja menor que 60 mm ou tr„s dedos.  Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€•o?);  Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.  Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo. 1
  12. 12. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2EXAMES COMPLEMENTARES Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, asmais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização delaringoscopia.  Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe, sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação. As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil. o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis. o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis. o Classe III: palato mole e úvula visíveis. o Classe IV: palato mole parcialmente visível.  Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV, aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.E QUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL  Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta. Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade técnica, assim como menor trauma e menores exigências quanto ao posicionamento do paciente. o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menos os dentes, dá maior espaço para a passagem do tubo endotraqueal através da orofaringe, lesa menos a epiglote, provoca menos tosse e laringoespasmo do que a lâmina reta. o A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõe melhor a abertura glótica quando a laringe é muito anterior, havendo menor necessidade do uso de guia.  Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altas pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da posição do tubo. 2
  13. 13. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€•o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€•o dos pulm‡es com press•o positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at‚ elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€•o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal. Essa press•o ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto, a press•o dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€•o, permitindo o fluxo sangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€•o traqueal, o balonete ‚ insuflado e a intensidade da insufla€•o ‚ testada pela compress•o da bolsa de reserva do sistema simultaneamente Š audi€•o de algum escape de ar na boca ou no nariz. A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2 anos s•o estas; o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal em v†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€•o nasotraqueal possuem angula€•o mais aguda do que os usados para intuba€•o orotraqueal.T„CNICAS DE MANUTEN‚ƒO DAS VIAS A„REAS COM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL A defini€•o de intuba€•o endotraqueal ‚ a coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s donariz ou da boca. S•o indica€‡es de intuba€•o traqueal:  Seguran€a da via a‚rea em pacientes com risco de aspira€•o;  Dificuldade na manuten€•o da via a‚rea na ventila€•o por m†scara facial;  Per…odos prolongados de ventila€•o controlada;  Procedimentos espec…ficos como cirurgias de cabe€a e pesco€o; intrator†cicas e intra-abdominais;  Oxigena€•o inadequada;  Defici„ncia dos mecanismos de prote€•o da laringe;  Trauma das vias a‚reas. A t‚cnica de intuba€•o traqueal ser† escolhida em fun€•o das respostas a essas quest‡es: “Este pacienteprecisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€•o em sua via a‚rea? Faz usode anticoagulante?”INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A intuba€•o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadass•o as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta). Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cier…gida, n•o s‰ para facilitar o procedimento da intuba€•o, mas para permitir uma condi€•o adequada caso sejanecess†ria uma reanima€•o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usandoum coxim e adotando a posi€•o de sniffing, a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (origina-se na base da hipofaringe oularingofaringe) e lar…ngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entreas estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€•o, evidenciando as estruturas dalaringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€•o da regi•o do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm)com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextens•o da cabe€a (chin lift). Ao se fazer isso, temos umaretifica€•o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€•o ao eixo oral. 3
  14. 14. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, n•o ser† necess†rio aplicar o coximde apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento(devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a).OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰piodeve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para oadulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglotepor cima, e n•o por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva.  Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida pelo ƒngulo direito da boca, com a m•o esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para a esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€o existente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe s•o ent•o levantados por movimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa vis•o da orofaringe. O laringosc‰pio n•o deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito ‚: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender† do tamanho da abertura gl‰tica. A introdu€•o do tubo n•o deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que o balonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€•o, ele deve evitar movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua introdu€•o. Infla-se o balonete at‚ n•o haver mais escape de gases Š compress•o da bolsa respirat‰ria.  Intubação com lâmina reta (Miller): tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo da superf…cie lar…ngea da epiglote (e n•o na val‚cula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a epiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depress•o ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente, com a m•o direita, podem facilitar a exposi€•o. • o m‚todo mais utilizado para crian€as menores de 2 anos, sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua e da epiglote.OBS³: Pacientes que n•o apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), imp‡emdificuldades no movimento da manobra de intuba€•o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes,a utiliza€•o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€•o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia. 4OBS : Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, n•o ‚ barreira para a intuba€•o. Diferentemente damand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€•o adversa da intuba€•o por diminuir a distancia esternomentoniana.INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL Tem as mesmas indica€‡es da intuba€•o orotraqueal, sendo particularmenteindicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagensa menor necessidade de manipula€•o cervical e o maior conforto para o paciente emventila€•o mecƒnica prolongada. Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o ossoetm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo epolipose nasal (contra-indica€•o relativa). Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico,introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre queposs…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos. 4
  15. 15. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:  Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez, a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior para a passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringe anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de sua curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90 graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na carina da traquéia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção do tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As indicações absolutas para a separação dos pulmões são:  Isolamento de um pulmão para evitar inundação ou contaminação  Infecção de um pulmão  Hemorragia maciça  Controle de disfribilação da ventilação  Fístula barogênica  Fístula broncopleural cutânea  Abertura cirúrgica da via aérea  Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral  Ruptura da árvore traqueobrônquica  Hipoxemia com risco de infecção causada por doença pulmonar unilateral  Lavagem pulmonal unilateral  Proteinose pulmonar alveolar Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são: o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático. o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva direita e esquerda) o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito  Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação; necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local, preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora, diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.C ONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e osutilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os maisfidedignos):  Ausculta ruídos respiratórios  Movimento simétrico do tórax  Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico  Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração  Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais  Ausência de distensão abdominal  Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea 5
  16. 16. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Iluminação transtraqueal  Laringoscopia com fibroscopia*  Oximetria  Detecção de cor exalado por capnografia*  Raio X de tóraxRESPOSTAS FISIOL•GICAS E FISIOPATOL•GICAS … INTUBA‚ƒO A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeiarespostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilarfaucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componenteaferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeossuperiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N.vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glotepara proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: elevisa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tossetambém pode ser desencadeado. Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicadaa realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeadapelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, comotambém, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode serpor uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadoresneuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento. Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular erespiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequenteem recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um respostamonossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são taquicardiae hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática.Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientescoronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica. Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é opróprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Alémdisso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada ahistória prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica. A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentosda atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral. As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos aseguir.C ONTROLE DO DESCONFORTO Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitare diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promoveranalgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial. Os principais fármacos são:  Agentes específicos: o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial. o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h. Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterial mais do que o tiopental.  Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo. o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7 mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg. o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2 minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando em sedação prolongada.  Opióides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame. 6
  17. 17. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é de 2 a 4 mg/h. o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação intermediária.  Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com sedativos. o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg. o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.  Anest€sicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.  β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.  Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro cardiovascular.EXTUBA‚ƒO TRAQUEAL Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolverlaringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características dopaciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubaçãoincluem:  Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante  Ausência de instabilidade cardiopulmonar  Ausência de curarização residual  Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração  Ausência de distensão abdominalC OMPLICA‚†ES  Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o:  Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.  Deslocamento de mandíbula.  Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.  Hipoxemia e hipercabia.  Trauma de coluna cervical.  Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;  Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.  Regurgitação e aspiração.  Presença de corpos estranhos na via aérea.  Complica‚ƒes enquanto o tubo endotraqueal est… instalado:  Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc.  Intubação endobronquica.  Extubação acidental.  Isquemia da mucosa traqueal.  Broncoespamos.  Ruptura do balonete. 7
  18. 18. Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  Complicações após a extubação:  Laringoespasmo  Aspiração  Faringite  Laringite  Edema laríngeo e subglótico  Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal  Pneumonia  Paralisia das pregas vocais  Luxação da cartilagem aritenóideLARINGOSCOPIA •TIMA A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estãoacima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não sãoentubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing). Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente àmonitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS. Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:  Operador com experiência maior que dois anos;  Bom relaxamento muscular;  Sniffing position;  Ótima manipulação externa da laringe;  Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;  Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio. 8
  19. 19. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similarƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina dajun„€o neuromuscular. Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexosauton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒanestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos eo relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€ocardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, oinotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover umavasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados,reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altasdoses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a. O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscularseja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivocl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas queagem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes muscularesdespolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o,revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o.ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUN•‚O N EURO -MUSCULAR As fibras que inervam os mŠsculos estriados esquel†ticos partem diretamente do sistema nervoso central, semser necess‚ria a forma„€o de gŒnglios (como ocorre no sistema nervoso aut•nomo). Bioquimicamente, essas fibras s€oclassificadas como colinérgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujoreceptor colin†rgico † do tipo nicotínico), o que desencadear‚ uma resposta muscular – a contra„€o. A junção neuro-muscular consiste, portanto, na jun„€o de um bot€o nervoso motor terminal separado de umaplaca motora por meio de uma fenda sin‚ptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionaisdensamente povoadas por receptores colin†rgicos do tipo nicot…nico e se liga diretamente aos tŠbulos T da fibramuscular. Observa a figura ao lado. Acontra„€o muscular †, portanto,desencadeada por uma descarga deacetilcolina na placa motora (1), queestimular€o receptores nicot…nicos (2).Como sabemos, esses receptores s€ocanais i•nicos que permitem a entradade s‹dio (2 e 3), gerando umadespolariza„€o da membrana, o quedesencadeia uma abertura dos canaisde c‚lcio de membrana e dos tŠbulos T(4), favorecendo o aumentocitoplasm‚tico deste …on, fundamentalpara a mudan„a conformacional dosfilamentos de actina e miosina,respons‚veis pela contra„€o. 1OBS : Despolarização celular. Ž v‚lido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu…mico da despolariza„€o da fibramuscular: ao receber um est…mulo nervoso, abrem-se os canais de s‹dio (…on que entra na c†lula) e os canais depot‚ssio (…on que deixa a c†lula). Este fen•meno garante uma mudan„a el†trica na membrana celular respons‚vel por 2+ativar canais de c‚lcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de c‚lcio (e de Mg ) do meio extracelular para omeio intracelular. O aumento de c‚lcio intracelular ainda † respons‚vel por abrir os canais de c‚lcio dos tŠbulos T,aumentando ainda mais as concentra„•es deste …on no citoplasma. A intera„€o do c‚lcio com a troponina C (presentenos filamentos de actina que, uma vez ligada ao c‚lcio, exp•e o s…tio de liga„€o na actina para a cabe„a da miosina)permite a intera„€o da actina e da miosina, causando, com isso, a contra„€o muscular. 1
  20. 20. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2HISTƒRICO Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principaisrazões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, aanalgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graçasaos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz daanestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz.  Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha, extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam com os venenos.  A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro Martire dAnghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra completa de dAnghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo. Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativo Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo Erythrina americana eritroidina pote  1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.  1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.  1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal)  1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória  1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares  1886: Boehm realiza a primeira classificação curares  1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina, e passa a estudá-la detalhadamente.  1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina.  1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico sob eletrochoqueterapia.  1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal. Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando início à era moderna da cirurgia.TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissãonervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que podechegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididosem dois grupos:  Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo 2) evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina, galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio  Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e decametônio.BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina,impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolinapelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor. Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismode ação o bloqueio de receptores nicotínicos (antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo aação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junçãoneuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza umadespolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com aACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentraçãodo ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda,interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas 2
  21. 21. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e aconsequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma faseapenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes. Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como:  Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré- sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.  Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruído pela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo. De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes características:  Ausência de fasciculação (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos despolarizantes).  É um processo reversível farmacologicamente, por meio da administração de anticolinesterásicos (anti-AChE), fármacos colinomiméticos de ação indireta.  Geram relaxamento muscular flácido.  Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na mobilização da acetilcolina (ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequência uma diminuição gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuição na quantidade de acetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.  Presença de potenciação pós-tetânica. O tétano (termo técnico utilizado para uma estimulação de alta frequência do estimulador de nervos periféricos) acelera o processo de mobilização da acetilcolina no terminal nervoso, antagonizando a ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenômeno permanece durante um curto período de após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma quantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Isso permite que o bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior intensidade, chamada potenciação pós-tetânica. Contudo, a fadiga faz com que o músculo deixe de se contrair com o estímulo.  Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor, ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative.  Relaxamento muscular máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado) quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de laringoscopias ou intubações. 2OBS : Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. Odiafragma é o músculo mais resistente ao bloqueio. É necessário quase 90% dos receptores bloqueados para que suaforça contrátil comece a diminuir. O músculo adutor do polegar começa a ter sua força diminuída com 75% de receptoresocupados. A musculatura palpebral é a mais sensível aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculaturamais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma  laringe, intercostais, orbicular ocular  Membros superiore inferior, musculatura abdominal  Adutor do polegar  Face, faringe, mastigação, deglutição, pálpebras. Essainformação é importante para determinar, com a contração do adutor do polegar, a função normal do diafragma com ofim do bloqueio.BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE É um bloqueio não-competitivo causado pela succinilcolina (protótipo) e decametônio. Esses fármacosmimetizam a ação da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canaisiônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração passageira da fibra muscular (a chamadafasciculação). Ao contrário da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante não é metabolizado pelaacetilcolinesterase da fenda sináptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmáticas), e permanece ocupando oreceptor. Isso faz com que a placa terminal permaneça despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio damembrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação, se dessensibilizam e se fecham. O potencial de açãodesaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfim, no relaxamento muscular. Sópoderá ocorrer nova contração muscular se o bloqueador despolarizante tiver saído da placa terminal e esta também serepolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular. Em resumo, diferentemente do bloqueio monofásico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNMdespolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:  1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada, cria uma pequena contração (fasciulação), mas causa uma desensibilização desses receptores nicotínicos, impedindo o transito de íons.  2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódio dessensibilizam-se (down regulation) e se fecham, causando o relaxamento espástico. 3

×