Introdução à Anestesiologia: Histórico e Objetivos

Arlindo Ugulino Netto –ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIA

INTRODUÇÃO À ANESTESIOLOGIA E HISTÓRICO

Anestesiologia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de proporcionar a ausência ou alívio
da dor e/ou outras modalidade sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos médicos, como
cirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais.
A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-
Operatório, como também os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliação Pré-
Anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de
recuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria até o momento da Alta
Hospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica como
Medicina Periperatória.
No Brasil, sua prática, bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e a
divisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal de
Medicina (CFM) número 1802/06.

OBJETIVOS DA ANESTESIA
A anestesia é o procedimento médico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivas
de um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesia
local) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral).

ANESTESIA LOCAL
Os anestésicos locais são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local sem
produzir inconsciência. Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada,
usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte.
Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas
anestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando
canais de sódios de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesia
regional, quando não é necessário a perda da consciência.

ANESTESIA GERAL
Os anestésicos gerais tem como objetivo gerar uma depressão do total do SNC, sem a manutenção da
consciência. Os principais objetivos da anestesia geral é:
 Bloqueio ou insensibilidade à dor;
 Promover a inconsciência;
 Bloquear e evitar reflexos autonômicos (neurovegetativos) indesejáveis;
 Promover amnésia anterógrada, isto é, fazer com que tudo que acontece após a anestesia seja esquecido pelo
paciente;
 Promover o relaxamento muscular.

Para realizar todos esses efeitos, os anestésicos gerais contam com o auxílio de diversas classes de fármacos
coadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada), tais como:
 Coadjuvantes pré-anestésicos:
o Anticolinérgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarínicos para proteger o coração de uma
eventual parada durante a indução anestésica (o halotano, por exemplo, é um anestésico inalatório que pode
levar a uma parada cardíaca muito facilmente).
o Antieméticos: para inibir náusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por
analgésicos opiódes).
o Anti-histamínicos: para evitar a reação alérgica e, principalmente, cooperar na sedação (ajudando a minimizar
a quantidade de anestésico a ser administrado).
o Barbitúricos: tanto ajuda na sedação quanto ajuda na velocidade desta sedação. O tiopental, por exemplo, é
um anestésico geral que atua de maneira tão veloz que pula um dos estágios da anestesia.
o Benzodiazepínicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da
anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnésia anterógrada.
o Opióides: tem um satisfatório efeito anestésico.

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 Relaxantes musculares:
o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realiza€•o de intuba€•o,
apresentando efeito de 1 a 3 minutos.
o Atrac‚rio, vicurƒnio: relaxantes musculares n•o-despolarizantes cuja a€•o „ inibida pela anti-AChE.

RESUMO HIST•RICO DA A NESTESIA
Nos prim…rdios, alguns cirurgi†es consideravam a dor uma consequ‡ncia inevitˆvel do ato cir‚rgico, n•o
havendo uma preocupa€•o, por parte da maioria deles, em empregar t„cnicas que aliviassem o sofrimento relacionado
ao procedimento. A hist…ria da Anestesia „ reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se n•o pode ser feliz, que
ao menos a vida seja domada.
As primeiras tentativas de al‰vio da dor foram feitas com m„todos puramente f‰sicos como press•o e gelo, bem
como uso de hipnose, ingest•o de ˆlcool e preparados botŠnicos. Os passos que a anestesiologia seguiu at„ que
William Morton, em 1846, demonstrasse em p‚blico o efeito da anestesia em uma cirurgia s•o vˆrios, sendo todos eles
importates. Os passos que mais merecem destaque s•o descritos abaixo:
 460-377 a.C.: Hip…crates usa a “esponja sopor‰fera”, impregnada com uma mistura de …pio, mandrˆgora e outras
substŠncias. Dizia que “uma vez identificada a les•o, o cirurgi•o devia preparar adequadamente o campo,
colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hˆbil no manejo dos dedos, principalmente com
o indicador e o polegar.
 50 d.C.: Diosc…rides, m„dico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitos
da mandrˆgora.
 1275: Raymundus Lullius descobre o „ter e chama-o vitr‰olo doce.
 1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, m„dico italiano e bispo. Ele desenvolveu as
“Esponjas Supor‰feras”.
 1540: Val„rius Cordus descreve a s‰ntese do „ter.
 1543: Vesalius realiza as primeiras dissec€†es humanas.
 1564: Ambroise Par„ aplica a congela€•o ou o esfriamento na zona operat…ria como anest„sico.
 1616: Willian Harvey estuda e descobre a circula€•o sang•‰nea.
 1665: Segismund Elsholtz injeta solu€•o de …pio para produzir insensibilidade Ž dor.
 1666: Samuel Pepys relata a primeira transfus•o de sangue, em cachorros.
 1744: Fothergill publica um relato de ressurrei€•o boca a boca para reavivar os aparentemente mortos.
 1771: Joseph Priestley descobre o oxig‡nio.
 1772: Priestley sintetiza o …xido nitroso aquecendo nitrato de amƒnia a 240•C em uma retorta de ferro.
 1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxig‡nio chamando a aten€•o para sua importŠncia na composi€•o
do ar e junto ao nitrog‡nio.
 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez.
 1799: Em Bristol, Inglaterra, Davy se torna a primeira pessoa a respirar …xido nitroso.
 1823: O jovem m„dico ingl‡s Henry Hill Hickmann, que n•o suportava os gritos dos pacientes sendo operados,
inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconsci‡ncia pela inala€•o de gˆs carbƒnico.
 1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experi‡ncias com cirurgia indolor cem
animais.
 1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose.
 1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (Fran€a) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o
clorof…rmio.
 1832: Nasce Ephraim Cutter, m„dico americano e inventor do laringosc…pio.
 1836: Lafarge, da Fran€a, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina.
 1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez.
 1842: Willian E. Clarke administra „ter em uma toˆlia para a Sra. Hobbie, para que o dentista Elijah Pope
pudesse extrair-lhe um dente.
 1842: Nasce o m„dico alem•o Heinrich Irenaus Quincke, introdutor da pun€•o lombar.
 1844: Dr. Smile administra uma mistura de „ter e …pio a um sacerdote tuberculoso que padecia de violentas
crises de tosse. Horace Wells, durante demonstra€•o dos efeitos do gˆs hilariante, observou que um dos que
inalaram este gˆs machucou a perna sem sentir dor.
 1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do …xido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd „ o
primeiro a introduzir flu‰dos no corpo por inje€†es subcutŠneas usando seringa.
 1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamento
dentˆrio. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstra€•o p‚blica de anestesia para
cirurgia. George Hayward remove um tumor grande do bra€o de uma paciente anestesiada com „ter. Henry J.
Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical Improvements. Um
artigo de Bigelow „ publicado no The Boston Medical and Surgical Journal, divulgando a anestesia com „ter ao
mundo.

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 1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as
propriedades anest„sicas do clorof…rmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa „ter pela primeira vez para
aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral „ executada. O cirurgi•o foi Skey e o anestesista
Tracy. John Snow come€a a administrar „ter em cirurgias principais no St. George•s Hospital, em Londres. O
dentista e m„dico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetr‰cia nos EUA. Em
Edimburgo, Esc…cia, James Young introduz o clorof…rmio na prˆtica cl‰nica.
 1848: Uma paciente na Inglaterra torna-se a primeira fatalidade sob a€•o do clorof…rmio.
 1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Fran€a.
 1853: Alexander Wood melhora a rec„m inventada seringa-hipod„rmica. Dr. John Snow administra clorof…rmio Ž
rainha Vit…ria para o nascimento do pr‰ncipe Leopoldo.
 1854: Wood inventa a agulha metˆlica oca.
 1856: Dr. Marshall Hall descreve a respira€•o artificial em The Lancet. John Snow faz a primeira administra€•o
cl‰nica de amileno.
 1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da coca‰na e em 1884 descobriu as propriedades
anest„sicas da droga.
 1868: T. W. Evans liquidifica …xido nitroso para armazenamento e conserva€•o em cilindros de metal.
 1873: Primeira morte documentada ap…s inala€•o de …xido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet.
 1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de
coca‰na como anest„sico local.
 1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia.
 1898: Dr. August Bier, cirurgi•o alem•o, realiza o primeiro bloqueio subaracn…ideo.
 1898: Henry Hillard descreve a indu€•o e manuten€•o de anestesia com …xido nitroso com mˆscara.
 1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reuni•o da Physiological Society, em Londres.
 1909: Virg‰nia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela come€ou a desenvolver o sistema
de pontos para avalia€•o dos rec„m-nascidos que recebeu seu nome.
 1930: O cirurgi•o russo Sergei Yudin realiza a primeira transfus•o de sangue de cadˆver em um ser humano.
 1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez.
 1948: Funda€•o da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.

OBS: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem Ž primeira
demonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manh• do dia
16 de Outubro de 1846, quando tinha apenas 27 anos. Depois de testar o „ter em alguns de
seus pacientes – o que fez a sua fama – Morton escolheu o Massachusetts General Hospital,
em Boston para uma demonstra€•o ao mundo m„dico de sua t„cnica anest„sica para a
extra€•o de dentes. Diante de vˆrios representantes de profiss†es, m„dicos e estudantes de
medicina, Morton anestesiou com „ter sulf‚rico um paciente do Dr. Warren, o qual, depois de
tecer vˆrios elogios Ž t„cnica descoberta por Morton, publicou o feito no The Boston Medical
and Surgical Journal.

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MED RESUMOS 2011
ANESTESIOLOGIA

AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA

O objetivo da avalia€•o pr‚-anest‚sica, antes de mais nada, ‚ diminuir a morbidade e a mortalidade durante um
eventual procedimento cirƒrgico. Todo paciente encaminhado „ cirurgia, seja eletiva ou de urg…ncia, deve estar na
melhor forma f†sica e mental poss†vel. A maneira mais adequada para alcan€ar tal meta ‚ cuidar do paciente de modo
pessoal, isto ‚, o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um v†nculo de confian€a,
examin‡-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid‡-lo durante e apˆs o ato cirƒrgico. Dessa maneira, a
equipe cirƒrgica estar‡ preparada e precavida para qualquer intercorr…ncia relacionada com a patologia que levou o
paciente „ mesa cirƒrgica e com as demais patologias concomitantes que este paciente apresenta. Em resumo, as
finalidades ou objetivos da avalia€•o pr‚-anest‚sica s•o:
 Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatˆria;
 Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia;
 Conhecer e formar um v†nculo m‚dico-paciente
 Preparo adequado do paciente para o procedimento anest‚sico-cirƒrgico.

O roteiro adequado para a correta avalia€•o pr‚-anest‚sica deve seguir uma histˆria completa e um exame
f†sico detalhado, analisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coleta
cl†nica:
 Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas org‰nicos mais importantes para a
anestesia (cardiorrespiratˆrio e endocrinometabˆlico);
 Exame f†sico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista;
 An‡lise exames pr‚-operatˆrios aos quais o paciente j‡ foi submetido;
 Ver possibilidade exames adicionais em fun€•o da especificidade de cada paciente;
 Avaliar a possibilidade do uso de algum f‡rmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma poss†vel
intera€•o medicamentosa indesejada;
 Parecer coadjuvante de outras “especialidades”;
 Conhecer os aspectos ‚ticos, m‚dicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avalia€•o
pr‚-anest‚sica como um documento que revela o modo de atendimento, op€•o de anestesia e anota€Œes
diversas sobre o paciente. Esse tˆpico ‚ importante pois, nos pa†ses de primeiro mundo em que ocorrem
fatalidades durante um ato cirƒrgico, a aus…ncia deste documento implica na impossibilidade de defesa do
m‚dico. Este documento baseia-se em duas vias: uma que fica com o anestesista e outra no prontu‡rio do
paciente.
 Realiza€•o de avalia€•o pr‚-anest‚sica no consultˆrio/ambulatˆrio de anestesiologia.

C ONSULTA PR• -ANEST•SICA E E XAMES PR• - OPERAT‚RIOS
Todo paciente deve ser entrevistado antes da realiza€•o da cirurgia, de prefer…ncia pelo anestesiologia que lhe
administrar‡ a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necess‡rio para que o paciente adquira
confian€a no profissional que estar‡ zelando por sua vitalidade e seguran€a durante a cirurgia.

ANAMNESE DIRIGIDA
A ficha de anamnese ou de avalia€•o anest‚sica, deve conter os seguintes par‰metros semiolˆgicos referentes
ao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatˆrio de
anestesiologia com a mensura€•o do risco anest‚sico-cirƒrgico. • dever do anestesiologia ver e avaliar o parecer do
m‚dico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seu
estado f†sico, segundo a Classifica€•o Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana de
Anestesiologia (ASA).
Um recurso de valor para o anestesiologista ‚ a revis•o do prontu‡rio m‚dico e de dados importantes, como
peso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da interna€•o. Esses relatˆrios de anestesias pr‚vias informam sobre
f‡rmacos usados e seus efeitos, subst‰ncias e t‚cnicas anest‚sicas empregadas, poss†veis dificuldades t‚cnicas
(bloqueios regionais, intuba€•o, venˆclise, etc.). Esses prontu‡rios podem ainda fornecer dados relacionados com uma
poss†vel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anest‚sico.
Munido do maior nƒmero de dados poss†veis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente de
maneira profissional e dele obter uma histˆria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirƒrgica,
considerando tamb‚m doen€as concomitantes e suas implica€Œes na anestesia planejada. Para isso, o anestesista deve
dar import‰ncia aos seguintes pontos:
 Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam rea€Œes al‚rgicas inespec†ficas, enquanto outros
referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j‡ ter•o apresentado rea€•o al‚rgica do tipo anafilactˆide a
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antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se o
paciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novas
investigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticóides na véspera; acesso venoso durante o
exame e o material de ressuscitação devem estar à mão.
 Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados com
cuidado, principalmente quanto a doses e regime terapêutico. Deve-se saber quais as substâncias utilizadas, o
benefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. Deve-se saber, especificamente, sobre
fármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes imunossupressores (corticóides),
substâncias psicoterapêuticas e fármacos de substituição endócrina. É necessário conhecer as possíveis
reações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia.
 Deve-se perguntar, especificamente, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobre
acordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor de
garganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ou
insuficiência respiratória.
 Interrogar o paciente sobre transfusões de sangue prévias e reações que tenham provocado.
 O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos,
diazepínicos, opiódes). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, etc.
 É necessário pesquisar ainda patologias como hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade ou sedentarismo.
 A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante
significante.
 Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma
terapia intensiva em UTI.
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OBS : Ao realizar a história em pacientes do sexo feminino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica.
Se a mulher está em idade fértil, deve-se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiar
um paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade de
tromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específica
da gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesias
realizadas para partos e cesarianas.

A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física e
tolerância ao exercício, sua atitude mental em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-se o exame físico.
Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas:
 Determinar peso e altura do paciente;
 Determinar pressão arterial do paciente;
 Examinar pulsos periféricos;
 Examinar os pulsos carotídeos e jugulares;
 Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais;
 Examinar o tórax, verificando possíveis alterações;
 Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para
verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons
indicativos de doença pulmonar.

AVALIAƒ„O DO SISTEMAS E SPEC…FICOS
Depois desta introdução sobre avaliação pré-anestésica, faz-se uma revisão geral de algumas doenças de maior
interesse para o anestesista.

AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Angina ou infarto do miocárdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que há desequilíbrio entre o suprimento e
a demanda de oxigênio no miocárdio. O suprimento de oxigênio ao miocárdio é determinado pelo conteúdo de
oxigênio e pelo fluxo sanguíneo coronariano. A demanda de oxigênio é determinada por frequência cardíaca,
contratilidade e tensão da parede. Os fatores de risco para doença cardíaca coronariana são idade, sexo
masculino, mulheres em menopausa, história familiar positiva, hipertensão arterial, fumo, hipercolesterolemia. A
angina ou dor torácica pode ser instável e estável, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante:
pequenos, médios ou grandes esforços.
 Hipertensão arterial: é a doença cardíaca mais prevalente. Estatísticas mostram que a expectativa de vida está
inversamente relacionada com a elevação das pressões sistólica e diastólica. Os anestesistas devem estar
atentos aos fármacos usados no tratamento da hipertensão, devido à sua interação com os anestésicos. Em
geral, devem ser mantidos pelo paciente até a véspera ou a manhã da cirurgia.
 Síncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenças cardiovasculares que devem ser
pesquisadas.
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 Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem ser
pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares.
 Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto à
etiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendo
uso de antiarrítmicos. Deve-se avaliar a integridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes com
marca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacos
usados, conhecimento específico sobre estes aparelhos. O manejo de um paciente com marca-passo inclui a
avaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo
(bloqueio atrioventricular, bloqueio bi ou trifascicular, disfunção do nó sinusal, etc), o tipo (de demanda ou
definitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter
informações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECG
adequado, se a descarga do gerador corresponde à sístole mecânica, e verificar se o marca-passo pode ser
programável.

SISTEMA RESPIRATÓRIO
As metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbia
transoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pós-
operatórias. Deve-se pesquisar, durante o exame clínico, os seguintes achados:
 Dispnéia: avaliar ver freqüência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços).
 Tosses e sintomas concomitantes: avaliar o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre.
 Secreção: avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um
processo infeccioso.
 Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar.
 Presença dos sinais frênicos:
 Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2)
resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxo
aéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela com
produção copiosa de secreção. O tratamento é feito com antiinflamatórios esteroidais.
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comum
resistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorre
durante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonar
obstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologias
podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a origem
dessas alterações.

A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pré-medicação, recomenda-se sedação
leve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opióides devem ser evitados, principalmente
nos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO2. Os barbitúricos podem desencadear
broncoconstrição.

FÍGADO E VIAS BILIARES
O fígado recebe 25% do débito cardíaco. Durante uma anestesia, vários fatores alteram o fluxo sanguíneo:
alterações no débito cardíaco, alterações produzidas por fármacos a anestésicos, ventilação com pressão positiva,
trocas na pressão parcial do CO2, estímulos simpáticos e trauma cirúrgico. Todos os anestésicos, inclusive os
administrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda na pressão arterial sistêmica
e, assim, reduzem a absorção de oxigênio pelo fígado.
Entre as funções hepáticas, temos: síntese de proteínas (como a albumina); síntese de enzimas (como a
colinesterase hepática); secreção de bile (cerca de 1 L por dia); síntese de fatores de coagulação; biotransformação e
eliminação de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos fármacos. Deve-se avaliar os seguintes parâmetros com
relação ao fígado e vias biliares:
 Hepatite: caso o paciente apresente esta doença parenquimatosa, é de fundamental importância o seu
diagnóstico, uma vez que está associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. O
anestesista deve avaliar o padrão histológico da doença e o tipo de hepatite encontrada.
 Icterícia: avaliar, por meio da coloração da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta.
 Cólicas biliares: podem indicar inflamações da vesícula.
 Alcoolismo: avaliar o consumo do álcool feito pelo paciente.
 Cirrose hepática: é caracterizada por morte difusa das células hepáticas, com formação de tecido fibroso e
regeneração nodular do tecido hepático. É necessário avaliar a função hepática por meio de exames adequados
para esta finalidade. Pacientes cirrórticos podem necessitar de anestesia para anastomoses porto-sistêmicas
(anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correção de varizes esofágicas sangrantes.

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SISTEMA ENDÓCRINO
Todo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos, assim como a
anestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alterações
hormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireóide, das paratireóides, do pâncreas,
do córtex supra-renal e da medula supra-renal.
 Doenças da tireóide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistema
cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema,
que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados.
Quando descompensados, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório.
 Doenças das paratireóides: a conduta pré-operatória nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo é tentar
aumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos.
 Doenças do córtex supra-renal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticóides), que pode
ocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrina
ectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteróides. O excesso de
produção de glicocorticóides também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra-renal. Nessas
situações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplementação com glicocorticóides.
 Doenças da medula supra-renal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula supra-
renal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação vão
produzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaléia, tremores,
nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas. Em relação à
anestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa sedação pré-
anestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução, laringoscopia e
incisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes para a boa
evolução desses casos.
 Doenças do pâncreas: o diabetes melito (hipofunção pancreática) é a doença endócrina mais comum e de
importante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em
várias situações (como no insulinoma).

SISTEMA RENAL
A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência de
doenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica. Entre as principais funções dos
rins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação e
excreção de várias substâncias, incluindo fármacos; produção de renina; funções endócrinas, como a secreção de
eritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos.
Devemos avaliar os seguintes pontos:
 Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições.
 Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose.
 Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica.
 Diálise peritoneal ou hemodiálise: avaliar se o paciente necessita a realização de hemodiálise (pacientes diálise-
dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise).
 Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc),
deve-se avaliar a função renal do paciente por meio dos seguintes exames: exame qualitativo de urina;
densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de uréia e creatinina; depuração de creatinina.
 Pacientes com rins transplantados: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasiva deve
ser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados.

TRATO GASTRINTESTINAL
As doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e no
estado de nutrição dos pacientes.
 Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante.
 Diarréia: avaliar se a diarréia é aguda ou crônica e a consistência das fezes.
 Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas.
 Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores
H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia,
o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores.
 Refluxo gastroesofágico / esofagite com refluxo:
 Sangramentos oculto nas fezes

SISTEMA HEMATOLÓGICO
Para avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros:
 Presença de anemia.

4


 Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata da
coagulação. Caso haja algum distúrbio como plaquetopenias, algumas das técnicas anestésicas (como os
bloqueios regionais) não podem ser utilizados.
 Avaliar a presença de petéquias ou equimoses.
 Fatores da coagulação x discrasias sangüínea.
 Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
É necessário avaliar a presença de afecções osteoarticulares e musculares que aumentaram a sua prevalência
nos últimos anos. Esta avaliação é importante não só para o conhecimento específico de patologias que acometam este
sistema, mas também para avaliar condições cirúrgicas como a própria posição do paciente na mesa de cirurgia. Muitas
vezes, um paciente mal entrevistado é submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com uma
lesão nervosa importante secundária a um mau posicionamento do paciente em seu leito.
 Avaliar a presença de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes.
 Avaliar a presença de lesões por esforços repetitivos (LER).
 Pesquisar anomalias osteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros.

SISTEMA NEUROLÓGICO
A anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialista
competente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintes
parâmetros:
 Presença de cefaléia
 Ocorrências de convulsões (febril na infância) e de epilepsia
 Distúrbios comportamentais
 Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow)

VIA AÉREA SUPERIOR
Para avaliar a acessibilidade da via aérea superior, são necessários alguns parâmetros técnicos fornecidos pela
Classificação de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista irá encontrar
ao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir:

Classificação das vias aéreas conforme Mallampatii
Classe Visualização direta (com o Laringoscopia
paciente sentado e de boca aberta)
Classe I Palato mole, úvula, pilares Toda a glote
amigdalianos
Classe II Palato mole, úvula Comissura posterior
Classe III Palato mole, base da úvula Ponta da epiglote
Classe IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote

Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema será
melhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal.

CLASSIFICAƒ„O DO ESTADO F…SICO DO P ACIENTE
Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Uma
revisão dessa escala deu origem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Eles
propuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ou
nenhuma doença.

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Classificação Descrição do paciente Mortalidade
ASA I Paciente hígido, saudável. Sem distƒrbios fisiolˆgicos, bioqu†micos ou psiqu‡tricos. 0,06 - 0,08
Paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional. Leve a 0,27 - 0,4
ASA II moderado distƒrbio fisiolˆgico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. A
condi€•o pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
Paciente com doença sistêmica grave com limitação funcional, mas não
incapacitante. Distƒrbio sist…mico importante, de dif†cil controle, com comprometimento
ASA III da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que 1,8 - 4,3
se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n•o apresenta seu distƒrbio controlado.
Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante. Desordem sist…mica severa,
potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente,
ASA IV trata-se de um paciente que j‡ est‡ internado no hospital com alguma desordem que, se
n•o corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato 7,8 - 23
cirƒrgico ou anest‚sico. O procedimento deve ser adiado at‚ que sua desordem seja
controlada.
Paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem
ASA V cirurgia. Ele sˆ ‚ operado se a cirurgia ainda for o ƒnico modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51

ASA VI Paciente com morte cerebral, doador de órgãos. Paciente doador de ˆrg•os com -
diagnˆstico de morte encef‡lica
Deve ser adicionado à qualquer classificação do ASA em caso de emergências / dobrar o
E urgências. risco

OBS²: Emerg…ncia ‚ qualquer procedimento m‚dico que deve ser feito de imediato, em at‚ 60 minutos no m‡ximo.
Geralmente, considera-se emerg…ncia afec€Œes do sistema cardiovascular e respiratˆrio. Urg…ncia, por sua vez, ‚ uma
situa€•o m‚dica que, embora seja grave (ou n•o), pode esperar at‚ que haja o preparo fisiolˆgico do doente (como uma
apendicite, por exemplo).

EXAMES C OMPLEMENTARES
Caso seja necess‡rio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histˆria
cl†nica, justificando o risco ou n•o da realiza€•o da anestesia:
 Hematolˆgicos  Bioqu†mica sangŽ†nea
 Coagulogama  Glicemia
 Urina  Fun€•o renal, hep‡tica e demais
 Rx de tˆrax  Fun€Œes de acordo com a patologia de cada
 ECG paciente

O anestesista deve verificar todos os exames realizados at‚ 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e os
pareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cab†veis, o risco cirƒrgico e o risco
anest‚sico.

ORIENTAƒ„O SOBRE O JEJUM

DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA
L†quidos claros ou sem res†duos 3h (s/ a€ƒcar) – 4h (c/ a€ƒcar)
Leite materno 4h
Fˆrmula infantil 6h
Leite n•o humano 6h
Refei€•o leve 6h
Refei€•o completa 8h

MEDICAƒ„O PR• - ANEST•SICA
A medica€•o pr‚-anest‚sica tem por finalidade:
 Redu€•o da ansiedade
 Seda€•o
 Amn‚sia (anterˆgrada e retrˆgrada)

6


 Analgesia
 Redu€•o das secre€Œes das vias a‚reas
 Preven€•o de respostas simp‡ticas e parassimp‡ticas aos reflexos auton•micos
 Redu€•o do volume do conteƒdo g‡strico, aumento do pH e t•nus do esf†ncter esof‡gico do 1/3 inferior
 Anti-…mese (por meio de bloqueadores de receptores H2)
 Facilita€•o na indu€•o (suave) da anestesia
 Profilaxia de rea€Œes al‚rgicas (rea€Œes anafilactˆides x anafil‡ticas)

ORIENTAƒ„O E C ONSIDERAƒ†ES F INAIS
 Classifica€•o de acordo com ASA
 Libera€•o para cirurgia programada (eletiva)
 Melhor indica€•o da anestesia proposta
 Esclarecimentos da t‚cnica anest‚sica
 Dƒvidas (relacionamento m‚dico – paciente)
 Confiabilidade da t‚cnica proposta
 Consentimento m‚dico-legal do ato anest‚sico

Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avan€o tecnolˆgico da medicina e da anestesiologia, da
disponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitoriza€•o sofisticada e complexa, o
anestesista n•o pode deixar de lado uma avalia€•o global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreito
canal entre ele. A melhor avalia€•o pr‚-anest‚sica ser‡ sempre uma histˆria e exame f†sico minucioso no
relacionamento m‚dico-paciente.
A melhor medica€•o pr‚-anest‚sica ‚ a confian€a depositada naquele que minimiza o “sofrimento” e a “dor” do
seu semelhante.

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MED RESUMOS 2011
ANESTESIOLOGIA

ENTUBAÇÃO TRAQUEAL

A entuba€•o/intuba€•o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias
a‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em
todas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€•o consiste na
coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias a‚reas est•o entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas.
Uma vez interrompida a ventila€•o e a oxigena€•o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer les•o cerebral ou
morte. Por esta raz•o, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecer
a t‚cnica da entuba€•o para garantir, ao menos, uma ventila€•o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque
muitos estudos catastr‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade de
pacientes. Na maior parte desses estudos, com rela€•o a levantamentos de reclamat‰rias feitas por acidentes em
anestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio.

HIST•RICO
 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas
com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€•o adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo
estetosc‰pio.
 1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringosc‰pio.
 1910: Dorrance adaptou a sonda de entuba€•o endotraqual ao balonete.

AVALIA‚ƒO DAS VIAS A„REAS
A avalia€•o das vias a‚reas ‚ uma conduta indispens†vel, devendo ser realizada sempre que poss…vel, pois a
falha na identifica€•o de uma via a‚rea potencialmente dif…cil pode levar a situa€‡es em que n•o se pode nem intubar,
nem ventilar um paciente.

ANAMNESE
O objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rgicos e anest‚sicos que possam indicar a presen€a de uma via a‚rea
dif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€•o. Informa€‡es trazidas
pelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€•o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico n•o se
destaque nenhuma altera€•o.
O m‚dico deve dar a devida aten€•o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de uma
crian€a. Isto porque as refer„ncias anatŒmicas entre as vias a‚reas dessas faixas et†rias s•o diferentes: embora n•o aparente, o
conduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote s•o maiores, relativamente).
Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€•o em “U” (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos de
idade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como um adulto jovem.

EXAME FÍSICO
 Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
 Avalia€•o da morbidade: em condi€‡es normais, a flex•o do mento ao esterno ‚
de 45o, e a extens•o de 55o, com redu€•o de 20% em indiv…duos com mais de
70 anos.
 Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula e
o osso hi‰ide);
 Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†xima
extens•o, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno
(man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚
considerada sugestiva de um intuba€•o dif…cil. Distancia entre o mento e a
proemin„ncia lar…ngea menor que 6,5 cm tamb‚m imp‡e dificuldades Š t‚cnica.
 Cavidade oral: macroglossia, avalia€•o de Mallampatti (exames
complementares), capacidade de movimenta€•o da l…ngua.
 Dentes: aus„ncia, protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses. Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades
t‚cnicas no processo da entuba€•o. A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso o
dente acesse a via a‚rea.
 Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€•o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da boca
seja menor que 60 mm ou tr„s dedos.
 Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€•o?);
 Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
 Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.

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EXAMES COMPLEMENTARES
Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as
mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização de
laringoscopia.
 Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada
por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta
ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação.
As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil.
o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis.
o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis.
o Classe III: palato mole e úvula visíveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visível.

 Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A
classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV,
aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.

E QUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL
 Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o
instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É
constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta.
Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão
disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade
técnica, assim como menor trauma e menores
exigências quanto ao posicionamento do paciente.
o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menos
os dentes, dá maior espaço para a passagem
do tubo endotraqueal através da orofaringe, lesa
menos a epiglote, provoca menos tosse e
laringoespasmo do que a lâmina reta.
o A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõe
melhor a abertura glótica quando a laringe é
muito anterior, havendo menor necessidade do
uso de guia.

 Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a
melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altas
pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou
sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a
visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter
preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos
apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da
posição do tubo.
2


o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€•o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€•o dos
pulm‡es com press•o positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos at‚
elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€•o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.
Essa press•o ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto,
a press•o dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€•o, permitindo o fluxo
sangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€•o traqueal, o balonete ‚
insuflado e a intensidade da insufla€•o ‚ testada pela compress•o da bolsa de reserva do sistema
simultaneamente Š audi€•o de algum escape de ar na boca ou no nariz.
A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2
anos s•o estas;

o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal em
v†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€•o nasotraqueal possuem angula€•o mais aguda do
que os usados para intuba€•o orotraqueal.

T„CNICAS DE MANUTEN‚ƒO DAS VIAS A„REAS COM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL
A defini€•o de intuba€•o endotraqueal ‚ a coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do
nariz ou da boca. S•o indica€‡es de intuba€•o traqueal:
 Seguran€a da via a‚rea em pacientes com risco de aspira€•o;
 Dificuldade na manuten€•o da via a‚rea na ventila€•o por m†scara facial;
 Per…odos prolongados de ventila€•o controlada;
 Procedimentos espec…ficos como cirurgias de cabe€a e pesco€o; intrator†cicas e intra-abdominais;
 Oxigena€•o inadequada;
 Defici„ncia dos mecanismos de prote€•o da laringe;
 Trauma das vias a‚reas.

A t‚cnica de intuba€•o traqueal ser† escolhida em fun€•o das respostas a essas quest‡es: “Este paciente
precisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€•o em sua via a‚rea? Faz uso
de anticoagulante?”

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A intuba€•o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadas
s•o as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cie
r…gida, n•o s‰ para facilitar o procedimento da intuba€•o, mas para permitir uma condi€•o adequada caso seja
necess†ria uma reanima€•o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando
um coxim e adotando a posi€•o de sniffing, a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (origina-se na base da hipofaringe ou
laringofaringe) e lar…ngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entre
as estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€•o, evidenciando as estruturas da
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€•o da regi•o do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm)
com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextens•o da cabe€a (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma
retifica€•o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€•o ao eixo oral.

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OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, n•o ser† necess†rio aplicar o coxim
de apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento
(devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a).
OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰pio
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para o
adulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglote
por cima, e n•o por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva.

 Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida
pelo ƒngulo direito da boca, com a m•o esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para a
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€o
existente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe s•o ent•o levantados por
movimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa vis•o da orofaringe. O
laringosc‰pio n•o deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito
‚: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que depender† do
tamanho da abertura gl‰tica. A introdu€•o do tubo n•o deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que o
balonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€•o, ele deve evitar
movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua
introdu€•o. Infla-se o balonete at‚ n•o haver mais escape de gases Š compress•o da bolsa respirat‰ria.
 Intubação com lâmina reta (Miller): tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo da
superf…cie lar…ngea da epiglote (e n•o na val‚cula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a
epiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depress•o ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente,
com a m•o direita, podem facilitar a exposi€•o. • o m‚todo mais utilizado para crian€as menores de 2 anos,
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua e
da epiglote.

OBS³: Pacientes que n•o apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), imp‡em
dificuldades no movimento da manobra de intuba€•o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes,
a utiliza€•o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€•o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚
encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
4
OBS : Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, n•o ‚ barreira para a intuba€•o. Diferentemente da
mand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€•o adversa da intuba€•o por diminuir a distancia esternomentoniana.

INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indica€‡es da intuba€•o orotraqueal, sendo particularmente
indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens
a menor necessidade de manipula€•o cervical e o maior conforto para o paciente em
ventila€•o mecƒnica prolongada.
Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o osso
etm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e
polipose nasal (contra-indica€•o relativa).
Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico,
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre que
poss…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos.
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Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,
introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.

INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL
Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:
 Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez,
a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior para a
passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringe
anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de sua
curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a
extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se
localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90
graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na
carina da traquéia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção do
tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada
para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta
pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As
indicações absolutas para a separação dos pulmões são:
 Isolamento de um pulmão para evitar inundação
ou contaminação
 Infecção de um pulmão
 Hemorragia maciça
 Controle de disfribilação da ventilação
 Fístula barogênica
 Fístula broncopleural cutânea
 Abertura cirúrgica da via aérea
 Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral
 Ruptura da árvore traqueobrônquica
 Hipoxemia com risco de infecção causada por
doença pulmonar unilateral
 Lavagem pulmonal unilateral
 Proteinose pulmonar alveolar
Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são:
o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático.
o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva
direita e esquerda)
o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito

 Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada
quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação;
necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo
gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe
risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local,
preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo
laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico
local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora,
diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após
pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a
anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.

C ONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO
É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os
utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os mais
fidedignos):
 Ausculta ruídos respiratórios
 Movimento simétrico do tórax
 Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico
 Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração
 Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais
 Ausência de distensão abdominal
 Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea

5


 Iluminação transtraqueal
 Laringoscopia com fibroscopia*
 Oximetria
 Detecção de cor exalado por capnografia*
 Raio X de tórax

RESPOSTAS FISIOL•GICAS E FISIOPATOL•GICAS … INTUBA‚ƒO
A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia
respostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar
faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componente
aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeos
superiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N.
vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote
para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: ele
visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tosse
também pode ser desencadeado.
Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicada
a realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeada
pelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, como
também, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode ser
por uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadores
neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento.
Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular e
respiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequente
em recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um resposta
monossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são taquicardia
e hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática.
Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientes
coronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica.
Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é o
próprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Além
disso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada a
história prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica.
A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentos
da atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral.
As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos a
seguir.

C ONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promover
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial.
Os principais fármacos são:
 Agentes específicos:
o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a
pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial.
o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h.
Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterial
mais do que o tiopental.

 Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo.
o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7
mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg.
o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2
minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando em
sedação prolongada.

 Opióides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários
esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em
pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame.
6


o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação
intermediária.

 Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação
por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com
sedativos.
o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação
traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para
intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg.
o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.

 Anest€sicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da
intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para
intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada
narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.

 β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São
indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente
quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à
anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por
taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.

 Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não
se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro
cardiovascular.

EXTUBA‚ƒO TRAQUEAL
Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.
Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolver
laringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características do
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubação
incluem:
 Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante
 Ausência de instabilidade cardiopulmonar
 Ausência de curarização residual
 Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração
 Ausência de distensão abdominal

C OMPLICA‚†ES
 Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o:
 Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.
 Deslocamento de mandíbula.
 Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.
 Hipoxemia e hipercabia.
 Trauma de coluna cervical.
 Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;
 Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à
intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.
 Regurgitação e aspiração.
 Presença de corpos estranhos na via aérea.

 Complica‚ƒes enquanto o tubo endotraqueal est… instalado:
 Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc.
 Intubação endobronquica.
 Extubação acidental.
 Isquemia da mucosa traqueal.
 Broncoespamos.
 Ruptura do balonete.
7


 Complicações após a extubação:
 Laringoespasmo
 Aspiração
 Faringite
 Laringite
 Edema laríngeo e subglótico
 Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal
 Pneumonia
 Paralisia das pregas vocais
 Luxação da cartilagem aritenóide

LARINGOSCOPIA •TIMA
A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão
acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não são
entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing).
Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente à
monitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
 Operador com experiência maior que dois anos;
 Bom relaxamento muscular;
 Sniffing position;
 Ótima manipulação externa da laringe;
 Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;
 Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio.

8

Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2011
ANESTESIOLOGIA

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similar
ƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da
jun„€o neuromuscular.
Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexos
auton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒ
anestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos e
o relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€o
cardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, o
inotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover uma
vasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados,
reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altas
doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)
promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a.
O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscular
seja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo
cl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que
agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes musculares
despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o,
revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUN•‚O N EURO -MUSCULAR
As fibras que inervam os mŠsculos estriados esquel†ticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem
ser necess‚ria a forma„€o de gŒnglios (como ocorre no sistema nervoso aut•nomo). Bioquimicamente, essas fibras s€o
classificadas como colinérgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo
receptor colin†rgico † do tipo nicotínico), o que desencadear‚ uma resposta muscular – a contra„€o.
A junção neuro-muscular consiste, portanto, na jun„€o de um bot€o nervoso motor terminal separado de uma
placa motora por meio de uma fenda sin‚ptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais
densamente povoadas por receptores colin†rgicos do tipo nicot…nico e se liga diretamente aos tŠbulos T da fibra
muscular.
Observa a figura ao lado. A
contra„€o muscular †, portanto,
desencadeada por uma descarga de
acetilcolina na placa motora (1), que
estimular€o receptores nicot…nicos (2).
Como sabemos, esses receptores s€o
canais i•nicos que permitem a entrada
de s‹dio (2 e 3), gerando uma
despolariza„€o da membrana, o que
desencadeia uma abertura dos canais
de c‚lcio de membrana e dos tŠbulos T
(4), favorecendo o aumento
citoplasm‚tico deste …on, fundamental
para a mudan„a conformacional dos
filamentos de actina e miosina,
respons‚veis pela contra„€o.
1
OBS : Despolarização celular. Ž v‚lido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu…mico da despolariza„€o da fibra
muscular: ao receber um est…mulo nervoso, abrem-se os canais de s‹dio (…on que entra na c†lula) e os canais de
pot‚ssio (…on que deixa a c†lula). Este fen•meno garante uma mudan„a el†trica na membrana celular respons‚vel por
2+
ativar canais de c‚lcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de c‚lcio (e de Mg ) do meio extracelular para o
meio intracelular. O aumento de c‚lcio intracelular ainda † respons‚vel por abrir os canais de c‚lcio dos tŠbulos T,
aumentando ainda mais as concentra„•es deste …on no citoplasma. A intera„€o do c‚lcio com a troponina C (presente
nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao c‚lcio, exp•e o s…tio de liga„€o na actina para a cabe„a da miosina)
permite a intera„€o da actina e da miosina, causando, com isso, a contra„€o muscular.

1


HISTƒRICO
Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais
razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a
analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças
aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da
anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz.
 Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha,
extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios
dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam
com os venenos.
 A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro
Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra
completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido
mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo.
Espécie Alcalóide ativo Tipo de curare nativo
Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça
Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo
Erythrina americana eritroidina pote
 1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.
 1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.
 1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal)
 1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória
 1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares
 1886: Boehm realiza a primeira classificação curares
 1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina, e passa a estudá-la detalhadamente.
 1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina.
 1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na
eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico
sob eletrochoqueterapia.
 1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos
na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal.
Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de
curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando
início à era moderna da cirurgia.

TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissão
nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que pode
chegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididos
em dois grupos:
 Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo
2) evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina,
galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio
 Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses
receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de
relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e
decametônio.

BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE
É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina,
impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina
pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor.
Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismo
de ação o bloqueio de receptores nicotínicos (antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo a
ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junção
neuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza uma
despolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com a
ACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentração
do ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda,
interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas

2


não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e a
consequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma fase
apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes.
Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como:
 Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de
acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré-
sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.
 Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruído
pela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo.

De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes características:
 Ausência de fasciculação (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos
despolarizantes).
 É um processo reversível farmacologicamente, por meio da administração de anticolinesterásicos (anti-AChE),
fármacos colinomiméticos de ação indireta.
 Geram relaxamento muscular flácido.
 Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na
mobilização da acetilcolina (ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequência
uma diminuição gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuição na quantidade de
acetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.
 Presença de potenciação pós-tetânica. O tétano (termo técnico utilizado para uma estimulação de alta frequência
do estimulador de nervos periféricos) acelera o processo de mobilização da acetilcolina no terminal nervoso,
antagonizando a ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenômeno permanece durante um
curto período de após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai liberar uma
quantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Isso permite que
o bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior intensidade,
chamada potenciação pós-tetânica. Contudo, a fadiga faz com que o músculo deixe de se contrair com o
estímulo.
 Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor,
ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative.
 Relaxamento muscular máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado)
quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de
laringoscopias ou intubações.
2
OBS : Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. O
diafragma é o músculo mais resistente ao bloqueio. É necessário quase 90% dos receptores bloqueados para que sua
força contrátil comece a diminuir. O músculo adutor do polegar começa a ter sua força diminuída com 75% de receptores
ocupados. A musculatura palpebral é a mais sensível aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculatura
mais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma  laringe, intercostais, orbicular ocular  Membros superior
e inferior, musculatura abdominal  Adutor do polegar  Face, faringe, mastigação, deglutição, pálpebras. Essa
informação é importante para determinar, com a contração do adutor do polegar, a função normal do diafragma com o
fim do bloqueio.

BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE
É um bloqueio não-competitivo causado pela succinilcolina (protótipo) e decametônio. Esses fármacos
mimetizam a ação da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canais
iônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração passageira da fibra muscular (a chamada
fasciculação). Ao contrário da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante não é metabolizado pela
acetilcolinesterase da fenda sináptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmáticas), e permanece ocupando o
receptor. Isso faz com que a placa terminal permaneça despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio da
membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação, se dessensibilizam e se fecham. O potencial de ação
desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfim, no relaxamento muscular. Só
poderá ocorrer nova contração muscular se o bloqueador despolarizante tiver saído da placa terminal e esta também se
repolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular.
Em resumo, diferentemente do bloqueio monofásico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNM
despolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:
 1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada,
cria uma pequena contração (fasciulação), mas causa uma desensibilização desses receptores nicotínicos,
impedindo o transito de íons.
 2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódio
dessensibilizam-se (down regulation) e se fecham, causando o relaxamento espástico.

3

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