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Factores de Riesgo CardioVascular: la guerra del colesterol

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Factores de Riesgo CardioVascular: la guerra del colesterol

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Hace unos años cambiaron los criterios para empezar a tratar farmacológicamente el colesterol elevado, bajando las cifras para ello. ¿Pero se relaciona esto con un menor número de eventos coronarios? ¿Hay algún interés detrás de todo esto?

Hace unos años cambiaron los criterios para empezar a tratar farmacológicamente el colesterol elevado, bajando las cifras para ello. ¿Pero se relaciona esto con un menor número de eventos coronarios? ¿Hay algún interés detrás de todo esto?

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Factores de Riesgo CardioVascular: la guerra del colesterol

  1. 1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Una pequeña mirada histórica… Juan Toral Sánchez R4 CS Palma-Palmilla 31 Mayo ´12 CS Colmenar
  2. 2. ESQUEMA 1. JUSTIFICIÓN DE SU IMPORTANCIA 2. PAI RIESGO VASCULAR 3. COMPARACIÓN SCORE vs FRAMINGHAM 4. PREGUNTAS ¿SIN RESPUESTA?
  3. 3. 1. JUSTIFICACIÓN  En 2.008: 122.552 muertes (54,6% mujeres)  32% del total de las defunciones de 2.008  Tasa bruta de mortalidad de 274 por 100.000 habitantes
  4. 4. 1. JUSTIFICACIÓN • Primera causa de muerte (España, Andalucía) • Causa más frecuente de morbilidad hospitalaria
  5. 5. 0 % T O T A L M U J E R E S H O M B R E I N S U F C A R 3 7 5 0 2 4 9 2 1 2 5 8 E C V 7 0 5 4 4 1 9 5 2 8 5 9 E I C 7 4 3 1 3 3 1 6 4 1 1 5 1. JUSTIFICACIÓN E I C E C V I N S U F C A R Estudio MESYAS Rev. Esp. Cardiol 2010
  6. 6. 1. JUSTIFICACIÓN Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera década del siglo XXI: análisis agrupado con datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. 2010
  7. 7. 1. JUSTIFICACIÓN Estudio DRECA 2: Evolución del riesgo cardiovascular en la población andaluza en los últimos 16 años, 1.992‐2.007
  8. 8. A TENER EN CUENTA…  FRV: característica biológica (conducta) que aumenta la probabilidad de padecer o morir por una enfermedad vascular  A mayor riesgo, mayor beneficio  Largo periodo asintomático. Prevención “Detección de Casos”
  9. 9. A TENER EN CUENTA…
  10. 10. 2. PAI RCV
  11. 11. 2. PAI RCV  Elaborado por la Dirección Asistencial del DS Málaga Colabora Dirección de Cuidados Participa el Comité de Calidad de la EV/RV “Estos objetivos sólo son una parte de la práctica clínica que el profesional debe aplicar en las patologías de referencia y no deben excluir otras expectativas tanto diagnósticas o terapéuticas que la buena praxis y la evidencia recomiende”
  12. 12. 2. PAI RCV  ESTRATEGIA GENERAL  5 FRCV Lípidos, HTA, DM, Obesidad, Tabaco  10 OBJETIVOS  15 INDICADORES 
  13. 13.
  14. 14. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 1: Se realizara ́una detección "oportunista" en la poblacioń adulta (> de 14 anõs) de la ECV, de FRCV y de historia familiar de primer grado de enfermedad cardiovascular prematura, valorando la necesidad en caso positivo de aplicar un método de evaluación del riesgo, o medidas de intervención. 
  15. 15. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 2: Cuando este indicado se calculara el Riesgo ́́ Vascular y se registrara ́en la historia de salud. (SCORE)
  16. 16. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 3: LÍPIDOS Todas las personas diagnosticadas de dislipemia deberán estar incluidas en el PAI de RV, o programa de riesgo vascular, valorado y estratificado su riesgo
  17. 17. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 3: LÍPIDOS Plantear tratamiento farmacológico: - RV alto con LDL≥ 160 mg/dl - RV bajo con LDL≥ 190 mg/dl (o CT≥ 300) y un RV próximo al 5% sobre todo si hay otros FRV no incluidos en el cálculo del RV
  18. 18. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 4: LÍPIDOS Todos los pacientes tratados con estatinas deberán de estar incluidos en el programa de RV y tener valorado su RV acorde con lo propuesto en la evidencia científica
  19. 19. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  HTA La decisión de iniciar tratamiento no depende solo del grado, sino también del RCV total
  20. 20. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 5: HTA Todas las personas diagnosticadas de HTA deberán estar incluidas en el PAI de RV, valorado y estratificado su riesgo
  21. 21. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  DIABETES MELLITUS FRCV mayor, causal e independiente Gran asociación: mayor riesgo de EV (“equivalente coronario”)
  22. 22. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 6: DM Las personas diagnosticadas de DM deberan ́ estar incluidas en el PAI‐DM, en el Programa de Riesgo vascular y tener evaluado su riesgo vascular
  23. 23. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 6: DM Las personas diagnosticadas de DM deberan ́ estar incluidas en el PAI‐DM, en el Programa de Riesgo vascular y tener evaluado su riesgo vascular
  24. 24. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 7: DM Las personas diagnosticadas de DM deberán cumplir con las normas básicas de calidad propias de su proceso
  25. 25. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 7: DM Las personas diagnosticadas de DM deberán cumplir con las normas básicas de calidad propias de su proceso
  26. 26. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  OBESIDAD La grasa abdominal sintetiza y libera péptidos y compuestos no peptídicos: homeostasis cardiovascular No hay unanimidad para abordarla en las diferentes UGC Guías de práctica clínica sobre prevención de la enfermedad cardiovascular: versión resumida Versión corregida el 22/07/2009 Cuarto Grupo de Trabajo Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica. Rev. Esp. Cardiol. 2008; 61(1):e1‐e49
  27. 27. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  OBESIDAD 1. Determinar RR de morbilidad/mortalidad 1. Determinar Riesgo Absoluto morbilidad/mortalidad
  28. 28. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 8: OBESIDAD Los pacientes obesos deberán estar incluidos en el programa de riesgo vascular y tener evaluado su riesgo
  29. 29. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 9: OBESIDAD Implantación del Consejo Dietético Intensivo por personal formado, como servicio de forma continuada, ofreciendo al menos 6 meses al año
  30. 30. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 9: OBESIDAD Implantación del Consejo Dietético Intensivo por personal formado, como servicio de forma continuada, ofreciendo al menos 6 meses al año
  31. 31. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 9: OBESIDAD Implantación del Consejo Dietético Intensivo por personal formado, como servicio de forma continuada, ofreciendo al menos 6 meses al año
  32. 32. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 10: TABACO Identificar hábito tabáquico como FRCV y realizar intervención individual o grupal en personas fumadoras atendidas en AP
  33. 33. 2. PAI RCV: Objetivos-Indicadores  Objetivo 10: TABACO Identificar hábito tabáquico como FRCV y realizar intervención individual o grupal en personas fumadoras atendidas en AP
  34. 34. 3. COMPARACIÓN SCORE VS FRAMINGHAM
  35. 35. 3. FRAMINGHAM  RIESGO ESTIMADO A LOS 10 AÑOS PARA ENFERMEDAD CORONARIA McKee PA, Castelli WP, McNamara PM, Kannel WB. The natural history of congestive heart failure: the Framingham study. N Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6
  36. 36. 3. SCORE  RIESGO DE MUERTE POR ENFERMEDAD CV EN 10 AÑOS  INCLUYE 11 FACTORES:  EDAD, SEXO Y TABACO  CL, PAS, CREAT, BAJA ESTATURA, DM, IAM, ACV, HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQ  Pocock SJ, McCormack V, Gueyffier F, Boutitie F, Fagard RH, Boissel JP. A score for predicting risk of death from cardiovascular disease in adults with raised blood pressure, based on individual patient data from randomised controlled trials. BMJ 2001 Jul 14;323(7304):75-81
  37. 37. 3. SCORE Tabla SCORE calibrada para España del riesgo estimado de mortalidad cardiovascular aterosclerótica en 10 años, para valores específicos de presión arterial sistólica y colesterol total, según hábito tabáquico, sexo y edad.
  38. 38. 3. SCORE  RECOMENDACIÓN SOCIEDAD EUROPEA DE Estudio PRIT CARDIOLOGÍA A) SCORE DE BAJO RIESGO España, Bélgica, Grecia, Italia, Luxemburgo, Francia, Suiza, Portugal B) SCORE DE ALTO RIESGO Para el resto de Europa
  39. 39. 3. SCORE: ESTUDIO MONICA
  40. 40. 3. COMPARACIÓN SCORE VS FRAMINGHAM
  41. 41. 3. COMPARACIÓN SCORE VS FRAMINGHAM
  42. 42. 3. COMPARACIÓN SCORE VS FRAMINGHAM  SCORE RECOMENDADO POR LA THIRD TASK FORCE EUROPEAN (2003). FRAMINGHAM POR PAPPS Y POR PICI - NO MIDE RIESGO, SINO MORTALIDAD - SOBRESTIMA RIESGO, SOBRE TODO EN POBLACIONES MEDITERRÁNEAS  CEIP ADOPTA EL MÉTODO SCORE (BAJO RIESGO)
  43. 43. 3. COMPARACIÓN SCORE VS FRAMINGHAM  NO MIDEN LO MISMO  CON SCORE SE TRATAN A MENOS SUJETOS VARONES DE MEDIANA EDAD CON CLT ALTO  FRAMINGHAM SOBREESTIMA Clasifica a más sujetos como de alto riesgo (24%) que el SCORE (17,9%) CON SCORE SE CLASIFICAN MENOS VARONES COMO: ALTO RIESGO (<53 AÑOS), FUMADORES Y CON CL MODERADO
  44. 44. 3. COMPARACIÓN SCORE VS FRAMINGHAM  BAJA CONCORDANCIA:  SCORE: alto riesgo 2,5% vs 4,1% FRAMINGHAM  Sólo 0,2% de las mujeres alto riesgo por un sistema u otro, mientras que un 4,2% de los varones lo fueron por SCORE y un 8,2% por Framingham  Sólo un 1,5% de los varones se catalogó como de alto riesgo con los 2 sistemas, y ninguna mujer (NCEP-ATP-III): Tratamiento hipolipemiante indicado en un 43% de los varones y un 28% de las mujeres, frente a un 28 y un 23%
  45. 45. 3. COMPARACIÓN SCORE VS FRAMINGHAM
  46. 46. 3. COMPARACIÓN SCORE VS FRAMINGHAM
  47. 47. 4. PREGUNTAS, ¿SIN RESPUESTA?
  48. 48. 4. PREGUNTAS, ¿SIN RESPUESTA? 1. ¿POR QUÉ SE HA CAMBIADO EL MODELO? 2. DICOTOMÍA ESPAÑA-ANDALUCÍA 3. ¿POR QUÉ NO “INTERESA” LA MORBILIDAD SI SUPONE EL 75% DE LA PATOLOGÍA ASOCIADA Y DEL GASTO ECONÓMICO? 4. ¿ES UNA SIMPLE MEDIDA DE AHORRO PARA PONER MENOS TRATAMIENTO ANTILIPEMIANTE?

Editor's Notes

  • El colesterol sérico total y la presión arterial sistólica tuvo similar efecto predictor en hombres, pero el colesterol sérico es menos importante en mujeres. La creatinina sérica elevada y la estatura baja son significativos factores de riesgo para enfermedad coronaria y ACV. La diabetes es mayor predictor de riesgo en mujeres que en hombres, e historia de IAM, ACV o hipertrofia ventricular izquierda
  • Tabla SCORE calibrada para España del riesgo estimado de mortalidad cardiovascular aterosclerótica en 10 años, para valores específicos de presión arterial sistólica y colesterol total, según hábito tabáquico, sexo y edad.
    El riesgo CV aumenta con la edad, el tabaco y es más alto en varones que en mujeres. El riesgo CV en una mujer fumadora se aproxima al de un varón no fumador, excepto para el grupo de 65 años.
  • muestra la prevalencia de las distintas combinaciones de factores de riesgo en el estudio MONICA-Catalunya. La suma de los porcentajes de las celdas rojo y púrpura proporciona la prevalencia de población en alto riesgo para cada grupo de edad, sexo y hábito tabáquico. El color púrpura indica las categorías de alto riesgo según la tabla calibrada, que no lo eran en la tabla SCORE original. La tabla calibrada identifica 32 de estas situaciones de alto riesgo (el 41% en mujeres). No obstante, la mitad de ellas tenía una prevalencia prácticamente nula en nuestra población. Las nuevas situaciones de alto riesgo aumentan con la edad y el tabaco, y en los varones a partir de los 55 años. No hay prácticamente ninguna situación de alto riesgo por debajo de los 50 años en ninguna de las dos tablas, excepto si se tiene un solo factor de riesgo muy elevado o enfermedad CV diagnosticada. El 29% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 22-35) de las 201 mujeres de 60-64 años era de alto riesgo. Entre los varones de 55 años, el 57% (47-68) de los fumadores pero sólo el 5% (1-9) de los no fumadores son de alto riesgo. Este porcentaje aumenta al 92% (85-99) y al 37% (30-44) para fumadores y no fumadores de 60 años y al 100% y al 90% (95-100), respectivamente, a los 65 años.
  • Desde la publicación de la guía de prevención cardiovascular de las Sociedades Europeas (Third Task Force European, 2003)1 se recomienda la utilización del SCORE2 para el cálculo de riesgo cardiovascular, aunque en realidad lo que mide es mortalidad cardiovascular. Hasta ahora se utilizaban las tablas de riesgo de Framingham3para la detección de pacientes de alto riesgo, ya que eran las recomendadas por el Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS)4 de la Sociedad Española de Medicina de Familia y más recientemente por el Programa Integral de la Cardiopatía Isquémica (PICI)5 del Ministerio de Sanidad , aunque sabíamos por diferentes estudios que, excepto en el Norte de Europa6, sobreestiman el riesgo en la mayoría de poblaciones europeas, sobre todo en las mediterráneas7-10. El Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) ha consensuado la adaptación de la guía de prevención cardiovascular europea a la población española, recomendando el método SCORE para el cálculo de riesgo cardiovascular (tablas para países de bajo riesgo)11. Recientemente se han publicado estudios12 que valoran el cambio del método de Framingham al SCORE.
  • En la práctica clínica supone tratar un número menor de sujetos varones de mediana edad con cifras de colesterol total altas.
    No se puede comparar el riesgo calculado con uno y otro método, ya que miden cosas distintas (Framingham mide el riesgo coronario total y SCORE la mortalidad cardiovascular).
    el método Framingham clasifique a más sujetos como de alto riesgo (24%) que el SCORE (17,9%), ya que el SCORE ha sido elaborado a partir de cohortes de 12 países europeos.
  • Resumen:
    Fundamento y objetivo: En el presente trabajo se analizan las implicaciones terapéuticas que en la práctica clínica habitual tiene el uso de los 2 modelos de cálculo del riesgo cardiovascular, y se estudian las diferencias entre los individuos clasificados como de riesgo alto por cada sistema en una población de hipertensos de 40 a 65 años. Pacientes y método: Se incluyó a 929 pacientes sin diabetes ni antecedentes de enfermedad cardiovascular, con al menos un año de seguimiento en nuestra Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular. Se estimaron el riesgo de muerte cardiovascular a los 10 años según la función Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) de la guía europea y el riesgo coronario a los 10 años según la función de Framingham, modificada por el tercer informe del National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (NCEP-ATP-III). Se clasificó a los pacientes como de alto riesgo si su riesgo cardiovascular era del 5% o mayor y su riesgo coronario superior al 20%. Resultados: El SCORE clasificó como de alto riesgo a un 4,1% de los pacientes, frente a un 2,5% según Framingham. Sólo un 0,2% de las mujeres fueron clasificadas como de alto riesgo por un sistema u otro, mientras que un 8,2% de los varones lo fueron por SCORE y un 4,8% por Framingham. Existía una baja concordancia entre los 2 sistemas. Sólo un 1,5% de los varones se catalogó como de alto riesgo con los 2 sistemas, y ninguna mujer. Los pacientes clasificados como de alto riesgo por SCORE, pero no por Framingham, presentaban una edad superior, menos frecuencia de tabaquismo y mejor perfil lipídico que el grupo de pacientes clasificados de alto riesgo sólo por Framingham. Según las recomendaciones de NCEP-ATP-III, el tratamiento hipolipemiante estaría indicado en un 43% de los varones y un 28% de las mujeres, frente a un 28 y un 23%, respectivamente, según la guía europea. Conclusiones: A pesar de que la función SCORE, en comparación con el algoritmo de Framingham, casi duplica el número de pacientes de riesgo alto, el tratamiento hipolipemiante farmacológico estaría indicado en una menor proporción de pacientes según la guía europea que según las recomendaciones del NCEP-ATP-III. Las diferencias son más acusadas en varones
  • Se debe realizar en el futuro un análisis riguroso de las consecuencias de la aplicación del método SCORE por diversos motivos: se basa en datos de mortalidad y establece alto riesgo si la probabilidad de morir por enfermedad cardiovascular es igual o mayor al 5%, no teniendo en cuenta la morbilidad, dato que algunos autores consideran de gran importancia, ya que la morbilidad en España supone el 75% de la morbimortalidad cardiovascular, con una gran repercusión socioeconómica25. Presenta la limitación de la edad (40-65 años) para su aplicación en la práctica clínica, aunque se podría considerar que el riesgo en personas mayores de 65 años es como mínimo similar al de las personas de 65 años. En pacientes con dislipemia deja de clasificar como de alto riesgo a varones de mediana edad y fumadores, donde los ensayos clínicos han demostrado gran eficacia de los tratamientos.
  • Aunque hoy en día se ha llegado a un consenso para utilizar el SCORE, se debe valorar su aplicación en la práctica clínica y esperar al desarrollo de otros métodos de cálculo de riesgo realizados en nuestro país (tablas de riesgo adaptadas a la población española: REGICOR9 ó DORICA26).

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