1. HOJA DE DATOS PERSONALES DEL ALUMNO:
______________________________________________________________
DEL 6 GRADO, GRUPO “ B ” .
ESCUELA PRIMARIA BENITO JUÁREZ.
1.-DIRECCIÓN:
CALLE_____________________NUM._____COL.____________________________C.P.__________________
ENTRE QUE CALLES________________________________________________________________________.
2.-TELÉFONO(S):________________________________________________________________________.
3.-NOMBRE DEL PADRE Y /O MADRE:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________.
4.- EDAD DEL PADRE :____________ 5.- EDAD DE LA MADRE:_____________
6.-¿AMBOS PADRES TRABAJAN?
______________________________________________________________________________________.
7.-INDIQUE EN LUGAR O NOMBRE DE SU TRABAJO:
______________________________________________________________________________________.
8.-¿ EN QUÉ HORARIO TRABAJA?
_____________________________________________________________________________________.
9.-EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON:
_____________________________________________________________________________________.
10.-AL TELÉFONO: ______________________________________________________________________.
11.-PARENTESCO DE ÉSTA PERSONA CON EL ALUMNO: _________________________________________.
12.-TIPO DE SANGRE DEL ALUMNO: ________________________________________________________.
13.-¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DELICADA?
NO ( )
SI (
) ¿ CUÁL?_____________________________________________
14.-EN CASO DE PADECERLA, ¿TIENE TRATAMIENTO ACTUALMENTE?
___________________________________________________.
15.-¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?
NO ( )
SI ( ) ¿CUÁL? ______________________________________________.
16.-SU HIJO ES APTO CLÍNICAMENTE PARA HACER EJERCICIO EN LA ESCUELA?
SI ( )
NO ( ) ( EN CASO DE MARCAR LA OPCIÓN “NO “ANEXE DOCUMENTO MÉDICO)
17.-ACTUALMENTE EL ALUMNO VIVE CON…
( ) MADRE
( )PADRE
( ) HERMANO(S)
( )ABUELA
( )ABUELO
( ) TÍO ( A)
( ) ALGUIEN MAS (INDIQUE QUIEN) ____________________________
18.-¿CUÁNTOS HERMANOS TIENE EL ALUMNO(A) ? ______________________
19.-¿EL ALUMNO ESTUDIÓ AQUÍ EL CICLO ESCOLAR PASADO?
SI ( )
NO ( ) (INDIQUE DE DÓNDE)_________________________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR: _____________________________________