1. Inmunodeficiencia combinada
grave o severa (SCID)
Gabriel Flores R3/ José López R2/ Anakaren Urbina R2
Asesora: Aidé Tamara Staines Boone
Inmunóloga Pediatra
Monterrey, Nuevo León 30/ Septiembre/2020
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD N° 25
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA MÉDICA
2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• V.S.S.Z
• FN: 15.NOV.15
• FECHA DE INGRESO: 04.MAY.16
• Edad: 6 meses
• RESIDENCIA: Montemorelos, N.L.
4. ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la 2da gesta, adecuado CPN,
cursó con embarazo normoevolutivo.
Parto eutocico, de 40 SDG, peso de
3,425 gr, talla de 50 cm.
Alta en conjunto.
6. PEEA
Desde los 3 meses de edad se reporta disminución del peso,
además de presencia persistente de placas blancas sobre base
eritematosa en la mucosa oral.
Cursa con diarreas subagudas frecuentes que en ocasiones es
manejado con antibioticos intravenosos; A los 5 meses de edad
presentó una GEPI que ocasiona hipokalemia.
7. • A SU INGRESO CON PESO DE 3,500
GR Y TALLA DE 59 CM.
• DEFICIT DEL 49%
8.
9.
10.
11. PARÁMETRO RESULTADO
Hb 9.8
Leucocitos totales 6,970
Neutrófilos 3,480
Linfocitos 2,250
Monocitos 1,160
Eosinófilos 0
Plaquetas 405,000
Obtenido a su ingreso en UMAE 25
17. Grupo heterogéneo de defectos monogénicos que
resultan en falla en el numero y/o función de los linfocitos T,
afectando gravemente a la inmunidad tanto celular como humoral.
INMUNODEFICIENCIA COMBINADA GRAVE O SEVERA (SCID)
Aristoteles Alvarez, Lizbeth Blancas, Juan Carlos Bustamente, Francisco Javier Espinoza, Aide Tamara Staines, Edna Venegas y Col. Diagnostico diferencial y tratamiento del nino con infeccion
recurrente. 2020 Permayer. Cap 5, pags 49-49.
19. Inborn errors of immunity (primary immunodeficiencies): Classification, Kathleen E Sullivan, Soma C Jyonouchi, , uptodate, 2020.
I. Inmunodeficiencias
celulares y humorales
II. Inmunodeficiencias
combinadas
sindrómicas
III. Deficiencias
de anticuerpos
IV. Enfermedades
inmuno
desreguladoras
V. Enfermedades
fagocíticas
VI. Inmuno-
deficiencias
innatas
VII. Enfermedades
autoinflamatorias
VIII. Deficiencias
de complemento
IX. Insuficiencia
de la médula
ósea
X. Fenocopias de
inmunodeficiencias
primarias
21. DAVID VETTER: EL NIÑO BURBUJA QUE CONMOCIONÓ
AL MUNDO
https://www.infobae.com/mix5411/2017/06/08/la-historia-de-david-vetter-el-nino-burbuja-que-conmociono-al-mundo/
FN: 21 de septiembre de 1971
FD: 22 de febrero de 1984
22. Epidemiología
INMUNODEFICIENCIA COMBINADA GRAVE O SEVERA (SCID)
ESPECTRO MÁS LETAL
URGENCIA INMUNOLÓGICA
Ar
• Incidencia: 1:100,000 a
1:200,000
• Incidencia con tamiz neonatal:
1:40,000 a 1: 55,000
oza, Aide Tamara Staines, Edna
Ven
• 55 niños/año (2.2 millones)
• 70% sin diagnóstico
te. 2020
s 49-49.
egas y Col. Diagnosticodiferencial y tratamiento del nino con infeccion recurren
Permayer.Cap 5, pag
istoteles Alvarez, Lizbeth Blancas, Juan Carlos Bustamente, Francisco Javier Espin
• Incidencia: 1:100,000 a 1:200,000 •
Incidencia con tamiz neonatal: 1:40,000 a
1: 55,000
25. Staines A, Venegas E. (2020). El niño con infecciones en los primeros meses de vida. En DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO DEL NIÑO CON
INFECCIÓN RECURRENTE (1.ª ed., p. 39-48).. Francisco Javier Espinosa Rosales.
Tamiz neonatal
Diagnostico temprano
México (UNAM, INP)
• Hipotiroidismo congénito
• Galactosemia
• Fenilcetonuria
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Deficiencia de biotinidasa
27. FISIOPATOLOGÍA
Maduración timo
Reordenamientos
genéticos
TREC -“T-Cell Receptor
Excision Circles”
Alteración en formación
TREC
Inmadurez celular
Combined Immunodeficiencies with NonfunctionalT Lymphocytes, Luigi D. Notarangelo, Advances in Immunology, Volume 121; 2014 Elsevier Inc.
28. Defectos genéticos humanos
responsables de la deficiencia
grave de células T
Distintos mecanismos
• Errores en la señalización
• Anomalías en la recombinación
• del receptor del LT
• Acumulación de metabolitos tóxicos
Combined Immunodeficiencies with NonfunctionalT Lymphocytes, Luigi D. Notarangelo, Advances in Immunology, Volume 121; 2014 Elsevier Inc.
31. 1
•HISTORIA FAMILIA DE IDP
2
•USO DE ANTIBIOTICOS IV
3
•FALLA EN CRECIMIENTO
96 % DE IDP DEFECTO DE NEUTROFILOS Y COMPLEMENTO
89% DE LOS NIÑOS CON DEFECTO DE LINFOS T
CUAL DE LAS 10 SEÑALES DE ALARMA FUERON LAS MAS
SENSIBLES PARA IDENTIFICAR A UN ÑIÑO CON IDP
32. Staines A, Venegas E. (2020). El niño con infecciones en los primeros meses de vida. En DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTODEL NIÑO CON INFECCIÓN RECURRENTE (1.ª ed., p. 39-48). Barcelona: Dr. Francisco Javier Espinosa Rosales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
3°-6° MES
FAMILIAR
MUERTE
INEXPLICABLE
AGENTES MÁS
FRECUENTES ???
ESPECTRO MÁS LETAL
URGENCIA INMUNOLÓGICA
CUANTAS INFECCIONES
SON NORMALES???
33. Meningitis OMA BCGitis Eritrodermia
Reacción
injerto contra
huesped
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Neumonia por
oportunistas
Diarrea
crónica
Falla de
medro
Candidiasis
mucocutánea
Hipermetabolismo
Ausencia de tejido
linfoide
34. Staines A, Venegas E. (2020). El niño con infecciones en los primeros meses de vida. En DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO DEL NIÑO CON INFECCIÓN RECURRENTE (1.ª ed., p. 39-48). Barcelona: Dr.
Francisco Javier Espinosa Rosales.
VIRUS
CMV
VEB
VSR
VVZ
VHS
Influenza
Rotavirus
Pneumocystis
jirovecii
BACTERIAS HONGOS
Candida
Aspergillus
PRINCIPAL ETIOLOGÍA
35. 349 pacientes
(28 centros
17 ciudades)
17% localizada
34% diseminada
46 muertes
< 250/mL linf T:
Mayor riesgo
ABSOLUTAMENTE
CONTRAINDICADA
Beatriz E. Marciano, MD. Chiung-Yu Huang, PhD, Gyan Joshi, PhD, Nima Rezaei, MD, Beatriz Costa Carvalho, MD, Zoe Allwood, MD and Col. BCG vaccination in patientes with severe
combined inmmunodeficiency: complications, risks, an vaccination policies. J Allergy Clin Inmunol. Vol 133, number 4.
51% COMPLICACIONES
36. Beatriz E. Marciano, MD. Chiung-Yu Huang, PhD, Gyan Joshi, PhD, Nima Rezaei, MD, Beatriz Costa Carvalho, MD, Zoe Allwood, MD and Col. BCG vaccination in patientes with severe
combined inmmunodeficiency: complications, risks, an vaccination policies. J Allergy Clin Inmunol. Vol 133, number 4.
41. DIAGNÓSTICO
• Es una urgencia inmunológica y aún así, el diagnostico suele ser
tardío en nuestro país.
Bustamante J, Partida A, Aldave J, Alvarez A, Bezrodnik L, Borzutzky A, et al. Latin American consensuson the supportive managementof patients with
severe combined immunodeficiency. J ALLERGY CLIN IMMUNOL. 2019 Oct;14(4):897-905.
42. • TAMIZ NEONATAL
Cuantificación de CÍRCULOS DE ESCISIÓN DEL RECEPTOR DE LINFOCITOS T
- En SCID se encuentra valores entre 0-25 TREC/mcl.
Staines A, Venegas E. (2020). El niño con infecciones en los primeros meses de vida. En DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO DEL NIÑO CON INFECCIÓN RECURRENTE (1.ª ed., p. 39-48). Barcelona: Dr.
Francisco Javier Espinosa Rosales.
(TREC’s)
43. Soma Jyonouchi. Artemio M. Jongco. Jennifer Puck. Kathleen E. Sullivan. Inmunodeficiencies associated with abnormal newborn screening fotr T cell an B cell linphonenia. J Clin
Immunol. DOI 10.1007/s10875-0388-4
44. Soma Jyonouchi. Artemio M. Jongco. Jennifer Puck. Kathleen E. Sullivan. Inmunodeficiencies associated with abnormal newborn screening fotr T cell an B cell linphonenia. J Clin
Immunol. DOI 10.1007/s10875-0388-4
45. • Cuadro clínico compatible + historia familiar sospechosa.
1. ¿Muertes a edades tempranas?
2. ¿Múltiples abortos?
3. ¿Consanguinidad?
¿Dónde nacieron?
¿Cuales son sus apellidos?
¿Provienen de una comunidad
que práctica la endogamia?
DynaMed. (2020, September). Severe Combined Immunodeficiency (SCID). Ratika Gupta MD, MA: EBSCO Information Services. Retrieved September, 2020, from
https://www.dynamed.com/condition/severe-combined-immunodeficiency-scid.
49. • Ausencia de sombra tímica.
Méndez A. El niño con infecciones de repetición. Pediatr Integral 2018; XXII (5): 219 – 228
50. Clasificación
T-B + T-B +
NK + NK-
TB- TB-
NK + NK-
Subconjunto
de linfocitos
Aristoteles Alvarez, Lizbeth Blancas, Juan Carlos Bustamente, Francisco Javier Espinoza, Aide Tamara Staines, Edna Venegas y Col. Diagnostico diferencial y tratamiento del nino con infeccion
recurrente. 2020 Permayer. Cap 5, pags 49-49.
51.
52. Combined Immunodeficiencies with NonfunctionalT Lymphocytes, Luigi D. Notarangelo, Advances in Immunology, Volume 121; 2014 Elsevier Inc.
53. ADA JAK 3
Def.
cadena
gamma
común
• Anomalías
esqueléticas
• Toxicidad metabólica
sistémica
• Alteraciones en
órganos no linfoide
Combined Immunodeficiencies with NonfunctionalT Lymphocytes, Luigi D. Notarangelo, Advances in Immunology, Volume 121; 2014 Elsevier Inc.
• Acumulación de dAdo
• Disminuye la maduración
de los precursores
celulares en MO, timo y
nódulos linfoides
Crecimiento
Desarrollo
Diferenciación celular
Mutación
Inhibe producción
proteína JAK 3
Linfocitos T y NK
ausentes con linf B
deficientes
Forma más común de IDCG
Afecta 45% de todos los
casos
• Fenotipo T-, B+, NK-
• Rasgo recesivo ligado
al cromosoma X
54. • VARIANTES ATIPICAS.
• Linfopenia
Biometría hemática
• Niveles bajos de IgA, IgM e IgE y normales IgG
Inmunoglobulinas séricas
• Linfocitos T CD3+ < 300/mcl /
Inmunofenotipo
Citometría de flujo
• Ausente o < 10%
Estimulación con fitohemaglutinina
ATÍPICO
ATÍPICO
ATÍPICO
ATÍPICO
Linfopenia relativa – Linfocitosis –
Eosinofilia: Injerto de LT maternos
/ Sx de Omenn / Fugas
IgE elevada: Sx de Omenn
LT > 300 (CD45RO+ o memoria):
Injerto de LT maternos/ Fugas
¿Quimerismo?
Respuesta < 30%: Fugas
Mary Beth Hogan, MD, Meagan W Shepherd, MD. Common variable inmunodeficienciy in children. Apr 30, 2020
55. DIAGNOSTICO
Es dificil… Patologia
prenatal…
Evita
complicaciones
y secuelas.
Dr. Francisco Alberto Contreras-Verduzco, Dra. Adriana Morales-Vazques, Dr. Edgar Alejandro Medina Torres, Dra Sara Elva Espinoza-Padilla.
Diagnostico Oportuno de la Inmunodeficeincia combinada grave (SCID) a traves del tamiz neonatal. Art de revision. Vol. 23, Num 2. 2014
57. • Estudio molecular es el estándar de oro, NO ES NECESARIO
PARA INICIAR TRATAMIENTO(!rgencia inmunológica¡)
Identificación del
defecto puntual
Establecer relación
genotipo-fenotipo
Asesoramiento
genético
Reemplazo
Traramiento enzimático / Terapia
individualizado génica / TCPH
Saucedo A, Espinosa S, López F, Meza R, Rivera D, Bustamante J. The importance of genetic diagnosis in severe combined immunodeficiencies, Acta Pediatr Mex. 2019 julio-agosto;40(4):234-251.
58. DIANÓSTICOS DIFERENCIALES
-Ausencia de timo
-Linfopenia -Infecciones graves recurrentes
-Diarrea Crónica
DESNUTRICION
-Infecciones oportunistas
-Linfopenia
-Hipogammaglobulinemia
-Anemia asociada
-Diarrea crónica
-Restituye función y conteos con
nutrición
VIH/SIDA
SX DIGEORGE
INMUNODEFICIENCIA
Mary Beth Hogan, MD, Meagan W Shepherd, MD. Common variable inmunodeficienciy in children. Apr 30, 2020
68. ESTUDIOSDELABORATORIO
Subtipos de
linfocitos (CD3+,
CD4+, CD8+,
CD16+/56+, CD19+.
Inmunoglubulinas
Estudios de
linfoproliferacion
con diferentes
estimulos.
Carga viral para
CMV y EBV.
Estudios diversos
de TCR
Ultrasonido del
timo
72. COMPLICACIONES
Beatriz E. Marciano, MD. Chiung-Yu Huang, PhD, Gyan Joshi, PhD, Nima Rezaei, MD, Beatriz Costa Carvalho,
MD, Zoe Allwood, MD and Col. BCG vaccination in patientes with severe combined inmmunodeficiency:
complications, risks, an vaccination policies. J Allergy Clin Inmunol. Vol 133, number 4.
• Infecciones severas y recurrentes
• Asociadas a aplicación de vacuna BCG
• Fallo de medro
• Enfermedad injerto contra huesped
100 % mortal sin tratamiento
76. • Ausencia de amígdalas y ganglios
linfáticos cerviales.
• Descarga retrofaríngea abundante.
• Campos pulmonares con estertores
gruesos.
• Abdomen sin megalias.
• Ausenc ia de ganglios inguinales.
• PESO DE 7,200 GR Y TALLA DE 65
CM. (DEFICIT DEL 26 %).
EXPLORACIÓN FÍSICA
77.
78. PARÁMETRO 17 Abril 20 Abril 02 Mayo 05 Mayo 08 Mayo P 12 Mayo
Leucocitos 5,470 8,750 3,870 7,890 6,190 A 4,560
Neutrófilos 3,150 5,870 2,980 5,100 4,020 Q 1,790
Linfocitos 1,510 1,430 577 1,590 1,590 U 1,880
Hb 9.8 11.1 16.9 8.5 8.3 E 11.1
Htc 30.4% 37.9% 52.2% 27.4% 27% T 34.5%
Plaquetas 409,000 464,000 126,000 391,000 430,000 E 354,00
79. PARÁMETRO 08 Abril 14 Abril 17 ABRIL
UMAE 25
25 ABRIL 01-05
MAYO
06 MARZO 2009
IgM
(VN 35-125)
16 13 10 9.8 G 4,560
IgG
(VN 220-900)
4 0 10 <33.3 A 1,790
IgA
(VN 8-80)
4 1 <6.3 <6.67 M 1,880
IgE 3 4 1.5 1.5 A 11.1
C3 151
C4 41.9
80. PARÁMETRO 15 Abril 17 Abril 30 ABRIL 02 MAYO 03 MARZO 2009
CD45
(VN 2700-5400)
1,458 1,576 1,832 4
CD3
(VN 1800-3000/62-
69%)
13/0.3% 34/1% 6/1% 178/1% 1,615/49%
CD4 0.2 2 3/1% 89/1% 1,712/52%
CD8 0.1 1,408/2% 3/1% 89/1% 282/8%
CD19
(500-1500/19-31%
3,751/92
%
1,368/91% 1,576/95% 1,689/89% 487/15%
CD56
(300-700/8-17%)
270/19% 66/4% 327/19% 344/10%
TIPO LT-LB+NK+ LT-LB+NK- LT-LB+NK+
81. PRIMER TRASPLANTE DE IDP EN
IMSS-HU MTY
18 de Agosto del 2008
QUIMERISMO DEL 65%
8 MESES
IDCS
TB
CUTANEA
86. Inmunoglobulina 2 gramos kilo dosis inicial. EXCELENTE RESPUESTA
Requirió resección quirúrgica el 18 DE JUNIO DEL 2010.
Masa paravertebral solida de 2.5x3x1.5 cm en 4to espacio
intercostal, adherido firmemente a la articulación costovertebral con
adherencia hacia lóbulo pulmonar.
PATOLOGIA
Proceso inflamatorio crónico inespecífico de células multinucleadas.
Para-ganglioma tumor de células endocrinas.
91. ¡Urgencia inmunológica!
Síntomas en primeros semanas/meses.
Suelen aparecer patógenos inusuales.
Diarrea + falla de medro + linfopenia + ausencia de sombra tímica.
En ausencia de TAMIZ, la SOSPECHA y el tratamiento temprano
salva vidas.
Ante cualquier sospecha de infección iniciar tratamiento agresivo.
NO NECESITO confirmación molecular para TCPH.
