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JAIME OSORIORESIDENTE MEDICINA FAMILIAR
15-2-12  NOMBRE: XXXXX.  EDAD: 63 años.  RAZA: Mestiza.  RELIGION: Católica.  ORIGEN Y RESIDENTE: Bogotá.  PROFESION...
 MOTIVO DE CONSULTATengo el pie derecho mal. ENFERMEDAD ACTUALCuadro clínico de 5 días de evolución de traumacontundente...
   PATOLOGICOS: XXXXXX.   MEDICAMENTO: XXXXXX.   TOXICO: Cocino con leña.   ALERGICO: Negativo.   CIRUGIA: Negativo....
   GINECOLOGICO: G4P4C0, FUR hace 15 años.   TRANSFUSIONALES: Negativo.   HOSPITALIZACION: Ninguna.   FAMILIARES: MADR...
   Lesión ulcerosa en dorso del halux del pie    derecho de 3 por 4 cm y desfacelación de la    piel con exposición del t...
   CELULITIS     ▪ Inflamación cutánea de límites imprecisos y no       sobrelevantada (macula)     ▪ Inicio agudo y asoc...
   MAL PERFORANTE PLANTAR     ▪ Ulceración crateriforme     ▪ Piel hiperqueratosica     ▪ Estimulo mecánico continuo
   ULCERA VENOSA   ULCERA ARTERIAL
   AMPOLLA DIABETICA   ULCERA DIABETICA   PIE DIABETICO
   CH: WBC 12500 N 90 % HB 13 PL 180000, glucometria    250 MGDL y glicemia 240 MGDL.   CR: 0.7, BUN 15, NA 136, K 3.8 ,...
  PIE DIABETICOInfección, ulceración y destrucción de los tejidosprofundos, asociadas a anormalidadesneurológicas (pérdid...
   20 % de las complicaciones, manifiestan    después de los 50 años.   tercera parte presenta EVP y 7% requiere    ciru...
InfecciónIsquemia                  Neuropatía                   Periférica                                17
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La más mal diagnosticada   Son manifestadas por el paciente entre 10%--    -15%.   Disminución de la velocidad de conduc...
GlucosaMECANISMO                            Hiperglucemia            Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo    ...
Categorías de la neuropatía periférica diabéticaCategoría    Características             - Pérdida de sensibilidad (incapa...
   75---80% de los diabéticos muere por    complicaciones cardiacas, vasculares    viscerales, de las extremidades o    c...
Diabetes de   Larga      Traumatismo     Infección Evolución              Deambulación   ArticulaciónNeuropatía     Sobre ...
(úlceras no complicadas, celulitis):    Adquiridas en la comunidad y sin    tratamiento antibacteriano, en su mayoría    ...
 NEUROPATÍAS 45-60%. NEUROISQUÉMICAS 25-45% . ISQUÉMICAS 10 -15%.
   Ulceración en un punto de presión o    deformación del pie.   Forma redondeada, callosidad peri-ulcerosa e    indolor...
   Necrosis inicialmente seca progresa rápido a    húmeda y supurativa si existe infección .   Pulsos tíbiales están abo...
Clínicamente : Celulitis superficial Infección necrotizante y Osteomielitis.
   Entidad que consiste en la destrucción articular en    forma progresiva y crónica, que tiene como base una    alteraci...
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Grado   Lesión0       Sin lesión abierta: puede haber deformación o celulitis1       Úlcera superficial2       Úlcera prof...
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TEXAS 0 A: Lesión pre-pos ulcera epitelizadas                                                35
TEXAS 1 A - 2A Lesión superficial y profunda, noy si involucra tendón y capsula.                   36
TEXAS 2 A Lesión, involucra tendón y capsula                                               37
TEXAS 2 B lesión que afecta tendón y capsulainfectada                                      38
TEXAS 1 D Lesión superficial, no involucra tendón,capsula o hueso con isquemia y infectada             39
TEXAS 3 D lesión que afecta articulación o hueso masisquemia e infección                                   40
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ARTERIAS PIERNA V.POSTERIOR             42
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DNS MODIFICADO - SCORE DE NEUROPATIA DIABETICA SENSITIVA                        Test               MI Derecho   MI Izquier...
   RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras      crónicas y las de moderada o alta severidad.   RNM: de elección p...
   PIE DIABETICO.   WAGNER ESTADIO 4 TEXAS ESTADIO 1 D.   CELULITIS.   HIPERGLICEMIA INICIAL CORREGIDA.   RX DE PIE: ...
   OXACILINA 1G IV CADA 4 HORAS   CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 H   INSULINA NPH   ESQUEMA RESCATE DE INSULINA   RANI...
Control    CuidadosGlicémico    del pie     Manejo del       dolor                       49
PREVENCIÓN PRIMARIA         PREVENCIÓN SECUNDARIA   Adecuado control           Identificar pies de alto    metabólico . ...
   Intervención basada en:     Recubrimiento adecuado .     Tratamiento de la infección .     Alivio de la presión.  ...
   Apósitos :           Hidrogeles                           desbridantes. Protegen ulceras de    Apósitos con plata ...
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   Eliminar tejido necrótico.   Evitar en tejido viable.   Hidrogeles con función de desbridamiento .                  ...
   Férulas fijas  cuidado por riesgos de    infección. (maceración piel circundante)   Férulas de contacto total contra...
 Fondo sucio = Desbridar Fondo limpio = Granularlo Ulcera granulada = Epitelizarla Ulcera epitelizada = Protegerla - c...
   Manejo ambulatorio   ATB: Vía oral. Empírico que cubra estafilococos (ej.Cefalexina,    dicloxacilina, Clindamicina)....
   Hospitalizar   ATB: parenteral urgente (post cultivos),de amplio espectro,    cubriendo anaerobios y aerobios Gram po...
Opciones farmacoterapéuticas      • Tricíclicos                                  • Lamotrigina                            ...
Caso clinico. pie diabetico
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Caso clinico. pie diabetico

  1. 1. JAIME OSORIORESIDENTE MEDICINA FAMILIAR
  2. 2. 15-2-12  NOMBRE: XXXXX.  EDAD: 63 años.  RAZA: Mestiza.  RELIGION: Católica.  ORIGEN Y RESIDENTE: Bogotá.  PROFESION: Ama de casa.
  3. 3.  MOTIVO DE CONSULTATengo el pie derecho mal. ENFERMEDAD ACTUALCuadro clínico de 5 días de evolución de traumacontundente en pie derecho y posterior edema,dolor, eritema, calor y progresión a formaciónde ulcera y tejido necrótico en región del halux.
  4. 4.  PATOLOGICOS: XXXXXX. MEDICAMENTO: XXXXXX. TOXICO: Cocino con leña. ALERGICO: Negativo. CIRUGIA: Negativo. TRAUMATICO: Negativo.
  5. 5.  GINECOLOGICO: G4P4C0, FUR hace 15 años. TRANSFUSIONALES: Negativo. HOSPITALIZACION: Ninguna. FAMILIARES: MADRE HTA.REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMA Lo referido en enfermedad actual mas hipoestesia y parestesia en ambos pies en región plantar.
  6. 6.  Lesión ulcerosa en dorso del halux del pie derecho de 3 por 4 cm y desfacelación de la piel con exposición del tejido celular subcutáneo mas tejido necrotico. Pulsos presentes. Eritema, calor, edema y rubor en dorso del pie.
  7. 7.  CELULITIS ▪ Inflamación cutánea de límites imprecisos y no sobrelevantada (macula) ▪ Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones. ▪ Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada“ ERISIPELA ▪ Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada. ▪ Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C)
  8. 8.  MAL PERFORANTE PLANTAR ▪ Ulceración crateriforme ▪ Piel hiperqueratosica ▪ Estimulo mecánico continuo
  9. 9.  ULCERA VENOSA ULCERA ARTERIAL
  10. 10.  AMPOLLA DIABETICA ULCERA DIABETICA PIE DIABETICO
  11. 11.  CH: WBC 12500 N 90 % HB 13 PL 180000, glucometria 250 MGDL y glicemia 240 MGDL. CR: 0.7, BUN 15, NA 136, K 3.8 , Osmolaridad: 290. PO: Leuco 5-10 x campo, bact +, nitritos negativos, cuerpos cetonicos negativos y proteínas negativas. GA: PH 7.40, PCO2 30, HCO3 20, PO2 60. RX DE PIE: normal. No se realizo cultivo.
  12. 12.  PIE DIABETICOInfección, ulceración y destrucción de los tejidosprofundos, asociadas a anormalidadesneurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor)y vasculopatía periférica de diversa gravedad enlas extremidades inferiores.
  13. 13.  20 % de las complicaciones, manifiestan después de los 50 años. tercera parte presenta EVP y 7% requiere cirugía vascular o amputación. 50% de los amputados, volverá a amputarse al cabo de 5 años.
  14. 14. InfecciónIsquemia Neuropatía Periférica 17
  15. 15. 18
  16. 16. La más mal diagnosticada Son manifestadas por el paciente entre 10%-- -15%. Disminución de la velocidad de conducción en el 70--- 80%. Diabéticos de más de 25 años: más del 50% presenta signos clínicos 19
  17. 17. GlucosaMECANISMO Hiperglucemia Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo Apoptosis neuronal Degeneración axones y pérdida mielina Daño neuronal Dolor neuropático 20
  18. 18. Categorías de la neuropatía periférica diabéticaCategoría Características - Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…) Sensorial - Sensación de hormigueo, quemazón - Aumento umbral dolor (dolor punzante…) Motora - Pérdida de fuerza, atrofia muscular. - Dificultad control/coordinación de movimientos - Alteración frecuencia cardiaca - Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitosAutonómica - Incontinencia urinaria - Alteración libido - Mareo 21
  19. 19.  75---80% de los diabéticos muere por complicaciones cardiacas, vasculares viscerales, de las extremidades o cerebrales. 25% enfermos, presenta isquemia de extremidades inferiores. Factores de riesgo: Tabaquismo, Hipertensión Arterial y Dislipidemia. 22
  20. 20. Diabetes de Larga Traumatismo Infección Evolución Deambulación ArticulaciónNeuropatía Sobre Art. de insensible CHARCOT 23
  21. 21. (úlceras no complicadas, celulitis): Adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano, en su mayoría son monomicrobianas. staphilococcus y streptococcus spp. No siempre es necesario el uso de antibióticos ni de la toma de cultivos, especialmente si es superficial. 24
  22. 22.  NEUROPATÍAS 45-60%. NEUROISQUÉMICAS 25-45% . ISQUÉMICAS 10 -15%.
  23. 23.  Ulceración en un punto de presión o deformación del pie. Forma redondeada, callosidad peri-ulcerosa e indoloras. Alteración de la sensibilidad. La perfusión arterial es correcta, con los pulsos periféricos conservados.
  24. 24.  Necrosis inicialmente seca progresa rápido a húmeda y supurativa si existe infección . Pulsos tíbiales están abolidos. Dolorosas depende del grado de neuropatía .
  25. 25. Clínicamente : Celulitis superficial Infección necrotizante y Osteomielitis.
  26. 26.  Entidad que consiste en la destrucción articular en forma progresiva y crónica, que tiene como base una alteración en la inervación de la articulación y de los elementos estabilizadores de ella. Clínicamente fracturas espontáneas asintomáticas. RX: reacción perióstica y osteólisis.
  27. 27. 32
  28. 28. Grado Lesión0 Sin lesión abierta: puede haber deformación o celulitis1 Úlcera superficial2 Úlcera profunda afecta tendón o capsula3 Úlcera profunda con absceso, osteomielitis o artritis séptica4 Gangrena local. Punta o talón5 Gangrena de todo el pie 33
  29. 29. 34
  30. 30. TEXAS 0 A: Lesión pre-pos ulcera epitelizadas 35
  31. 31. TEXAS 1 A - 2A Lesión superficial y profunda, noy si involucra tendón y capsula. 36
  32. 32. TEXAS 2 A Lesión, involucra tendón y capsula 37
  33. 33. TEXAS 2 B lesión que afecta tendón y capsulainfectada 38
  34. 34. TEXAS 1 D Lesión superficial, no involucra tendón,capsula o hueso con isquemia y infectada 39
  35. 35. TEXAS 3 D lesión que afecta articulación o hueso masisquemia e infección 40
  36. 36. 41
  37. 37. ARTERIAS PIERNA V.POSTERIOR 42
  38. 38. 43
  39. 39. DNS MODIFICADO - SCORE DE NEUROPATIA DIABETICA SENSITIVA Test MI Derecho MI IzquierdoDiscriminación calor-fríoO presente1 ausenteSensación vibratoriaO presente1 ausenteReflejo aquiliano0 presente1 disminuido2 ausenteSensibilidad táctil (semmes-weinstein)monofilamento0 normal en todos los puntos1 ausente en algunos puntos2 ausente en todos los puntosPUNTAJE TOTALEl puntaje anormal total de cadapierna es 6 y se hace la siguienteclasificación con el puntaje total:0 a 3 normal3 a 6 neuropatía sensitiva leve6 a 9 neuropatía sensitiva moderada9 a 12 neuropatía sensitiva grave 44
  40. 40.  RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras crónicas y las de moderada o alta severidad. RNM: de elección para dx de osteomielitis. Cultivos: p/ aerobios y anaerobios. De base la de ulcera limpia, por curetaje o aspiración de secreciones. No hisopados Laboratorio: rutina-función renal- metabólico. 45
  41. 41.  PIE DIABETICO. WAGNER ESTADIO 4 TEXAS ESTADIO 1 D. CELULITIS. HIPERGLICEMIA INICIAL CORREGIDA. RX DE PIE: SIN ALTERACION. GASES ARTERIALES : NORMAL. NO SE REALIZO CULTIVO
  42. 42.  OXACILINA 1G IV CADA 4 HORAS CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 H INSULINA NPH ESQUEMA RESCATE DE INSULINA RANITIDINA 50 MG EV CADA 8 HORAS ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
  43. 43. Control CuidadosGlicémico del pie Manejo del dolor 49
  44. 44. PREVENCIÓN PRIMARIA PREVENCIÓN SECUNDARIA Adecuado control  Identificar pies de alto metabólico . riesgo. Suspender Cigarrillo.  Educación sobre el pie. Higiene y calzado.  Intervención de ulceras . Educación 50
  45. 45.  Intervención basada en:  Recubrimiento adecuado .  Tratamiento de la infección .  Alivio de la presión. Medidas preventivas :  Higiene y cuidado de los pies.  Uso de calzado adecuado. 51
  46. 46.  Apósitos :  Hidrogeles  desbridantes. Protegen ulceras de  Apósitos con plata  posible trauma. no evidencia Absorben exudado. efectividad. ( estériles no adherentes) Pueden mejorar infección. Promueven cicatrización. 52
  47. 47. 53
  48. 48.  Eliminar tejido necrótico. Evitar en tejido viable. Hidrogeles con función de desbridamiento . 54
  49. 49.  Férulas fijas  cuidado por riesgos de infección. (maceración piel circundante) Férulas de contacto total contraindicadas si osteomielitis o infección. 55
  50. 50.  Fondo sucio = Desbridar Fondo limpio = Granularlo Ulcera granulada = Epitelizarla Ulcera epitelizada = Protegerla - cicatriz 56
  51. 51.  Manejo ambulatorio ATB: Vía oral. Empírico que cubra estafilococos (ej.Cefalexina, dicloxacilina, Clindamicina). Si ulcera es crónica ampliar espectro a bacilos Gram- (ej: amoxicilina clavulanico, Quinolonas). Reevaluar a las 72 hs, ante respuesta inadecuada hospitalizar e iniciar ATB EV. Evitar apoyo de zona lesionada. Vendaje- calzado adecuado. 57
  52. 52.  Hospitalizar ATB: parenteral urgente (post cultivos),de amplio espectro, cubriendo anaerobios y aerobios Gram positivos y negativos.(ej.Ampi-sulbactan, Clinda+quinolona, pipera+tazobactan). Osteomielitis: terapia antibiótica por más de 6 semanas (1-2 semanas EV). Evitar apoyo- Desbridamiento- Vendaje. Revascularización- Amputación. 58
  53. 53. Opciones farmacoterapéuticas • Tricíclicos • Lamotrigina • Gabapentina • Valproico • ISRS • Pregabalina • Oxcarbazepina • IRNS • Carbamazepina • TopiramatoANTIDEPRESIVOS ANTIEPILÉPTICOS OPIODES • Capsaicina • Lidocaina • Nitroglicerina • Oxicodona Líneas • Tramadol investigaciónAGENTES TÓPICOS … • Codeina 59

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