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CASO CLÍNICO
PEDIATRÍA
● INT. MED. Acosta Clara
● INT. MED. Rimarachin Casique Jackelyn
● MED.RES. Cribillero Esquivel Sly

FILIACIÓN
NOMBRE: A.I.L
EDAD: 2 años 1 mes
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO: 23/08/2021
Localidad: Alto Trujillo
Fecha de ingreso: 30/04/23 Hora: 18:15
Vía de admisión: Emergencia
antecedentes personales
ANTECEDENTES MATERNOS
● Multípara (6ta hija)
● Gestante añosa (40
años)
● No controles prenatales
● No complicaciones en el
parto
● “Según madre tuvo buen
APGAR al nacer y llanto
vigoroso”.
● Prematuridad: 7 meses
● No control de niño sano
● Esquema de vacunación
incompleta: sólo vacunas: BCG y
HvB
antecedentes patológicos
● Caída de altura +/- 50 cm,
sin pérdida de
conocimiento a los 8 meses.
● Desarrollo psicomotor: no
sostiene la cabeza, no se
sienta, no dice palabras.
aLIMENTACIÓN
● Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses
● Alimentación complementaria con leche de vaca desde los 4 meses
● Dieta: Desayuno: avena y leche en tarro de vaca Almuerzo: arroz con
menestra. Cena: Sopa, papilla.

3 dai: Madre refiere que su hija se muestra irritable, no tiene apetito y presenta náuseas luego de cada comida.
2dai: Madre refiere vómitos +/- 20 veces al día de contenido alimenticio de aproximadamente 20 ml cada vómito
luego de las comidas, recibe suero oral pediátrico 1 vaso cada hora, no tolerando la vía oral, se agrega deposiciones
semilíquidas sin moco, sin sangre 4 veces al día que llenaba el pañal y dolor abdominal leve.
Edi: Persisten deposiciones líquidas 5 veces al día que llenaban el pañal, sin moco, sin sangre y vómitos en 5
oportunidades de contenido líquido de aproximadamente 15 ml cada vómito, no tolera vía oral, se nota
somnolienta, se agrega sensación de alza térmica, dolor abdominal moderado y distensión abdominal por lo cual
acude a emergencia de HDSI.
Permanece en observación 12 horas y se hospitaliza para continuar tratamiento.
ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 3 días F: Insidioso C: Progresivo
MOLESTIA PRINCIPAL Deposiciones líquidas y vómitos
FUNCIONES VITALES AL INGRESO
● FC: 150 lpm VN: 100 - 120 lpm
● FR: 32 rpm VN: 20 - 30 rpm
● T: 37.8 C
SOMATOMETRÍA
● Peso: 8.5kg VN: 10-13 kg
● Talla: 83 cm VN: 80-93 kg
FUNCIONES BIOLÓGICAS
● APETITO: Disminuido
● DEPOSICIONES: Aumentado,
líquidas, abundante, sin moco,
sin sangre
● SED: Disminuido
● SUEÑO: Aumentado
● Orina: Normal

EXAMEN FÍSICO
● Ap general: AMEG, AMEN, dormida, reactiva a estímulos
● Piel y mucosas: Piel pálida +/+++, extremidades frías (pies y manos),
llenado capilar > 2 segundos, no cianosis, mucosas secas ++/+++.
● Ojos: Hundidos con lágrimas escasas
● Cabeza: Deformidad palpable de aprox 3x4cm, dura, que
impresiona sobresale de región parietal derecha.
● TCSC: Escaso, muy adelgazado
● Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular
intensidad, no soplos, matidez conservada.
● Ap. Respiratorio: BPMV en ambos campos pulmonares, no rales, no
uso de musculatura accesoria.
● Abdomen: Distendido +++/+++, RHA aumentado, timpánico,
blando, depresible, sin evidencia de dolor a la palpación superficial,
ni profunda.
● Sistema Músculo esquelético: No sostén cefálico, movimientos de
extremidades lentos de predominio hemicuerpo izquierdo, en el
derecho se percibe poca actividad.
A la palpación en miembros superiores e inferiores, los músculos se
sienten blandos y flácidos.
● Genitourinario: PRU (-), PPL (-)
● SNC: Reactiva a estímulo, fuerza muscular disminuida en
extremidades superiores e inferiores.

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE SALUD
1. Lactante mayor de 2 años
2. Sexo femenino
3. Sin controles prenatales
4. Madre gestante añosa
5. Prematuridad
6. Sin control de niño sano
7. Caída de altura +/- 50 cm a los 8 meses
8. No sostén cefálico, no sedestación, no dice palabras
9. Lactancia materna hasta los 4 meses
10. Alimentación complementaria con leche de vaca desde los 4 meses
11. Dieta pobre en proteinas y lipidos
12. Vómitos +/- 20 veces al día de contenido alimenticio
13. Dolor abdominal moderado
14. Abdomen distendido +++/+++
15. Taquicardia (150 lpm)
16. Taquipnea (32 rpm)
17. Sed aumentada
18. Peso para la talla DE <-3
19. Peso para la edad DE <-3
20. Talla para la edad DE > -2
21. Inconsciente
22. Piel pálida +/+++
23. Adelgazada
24. Deformidad palpable de aprox 3x4cm, dura en región parietal derecha.
25. Extremidades frías (pies y manos)
26. Llenado capilar > 2 segundos
27. Mucosas secas ++/+++.
28. Ojos hundidos con lágrimas escasas
29. Disminución de fuerza en miembros superiores e inferiores
30. Hemograma no patológico
31. PCR no reactivo
32. Leucocitos en moco fecal 0 x campo
33. Hb: 8,8 gr/dl
34. Deposiciones líquidas sin moco sin sangre
1. Deshidratación severa
(12,15,16,17,21,25,26,27,28)
2. Desnutrición aguda severa
(1,2,9,10,11,18,19,20,23,34)
3. Cuadriparesia (3,4,5,6,7,8,24,29)
4. Anemia nutricional moderada
(9,10,11,22,33)
5. Sindrome Diarreico (13,14,30,31,32,34)
6. Sindrome Emetico (12,13,14,17)
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
1. Gastroenteritis aguda de etiología viral con
deshidratación severa (1,5,6)
2. Desnutrición aguda severa primaria
(nutricional) (2,4)
3. Parálisis cerebral infantil de etiología no
especificada (3)

PLAN TERAPEÚTICO
01/10/23 8:10 HRS
1. Reposo en cama
2. CFV c/3h + BHE + flujo c/6h
3. NPO
4. NaCl 0.9% 1000ml (pasar 170cc en 1hora)
5. SPE 1000 ml (pasar 425 ml/4h (106 cc/h)
6. Reponer pérdidas por diarrea con SPE
7. Metamizol 170 mg IM PRN T>38.5
8. Cuidados de enfermería
9. Evaluación médica PRN
20cc/kg/h
50cc/kg/4h
30/09/23 20:30 HRS
1. Reposo en cama
2. CFV + BHE c/6 horas
3. NPO
4. NaCl 0.9% 1000ml (pasar 170ml en 20 min)
5. SPE 1000 ml (pasar 425 ml/3h (130ml en 30 min y 295ml
en 2.5 h)
6. Reponer pérdidas por diarrea con SPE a 100ml
7. Paracetamol 20 gts PRN a fiebre
30/09/23 23:30 HRS
1. DEX 5% 1000ml VT= 864/ml/día
NaCl 20% 40 ml a 36 ml/ h
KCl 20% 10 ml
01/10/23 14:30 HRS
1. Reposo en cama
2. CFV c/3h + BHE + flujo u c/6h
3. Dieta blanda + LAV
4. DEX 5% 1000ml VT= 850/ml/día
NaCl 20% 40 ml a 35 ml/ h
KCl 20% 10 ml
1. Reponer pérdidas por diarrea con SPE c/100cc
2. Simeticona 10 gotas c/6 h VO
3. Enterogermina 1 vial c/12h VO
5. Evaluación médica PRN
02/10/23 10:30 HRS
1. Reposo en cama
2. CFV c/3h + BHE + flujo u c/6h
3. Dieta blanda + LAV + Formula láctea 210CC C/8h
4. DEX 5% 1000ml VT= 480/ml/día
NaCl 20% 40 ml a 20ml/ h
KCl 20% 10 ml
1. Reponer pérdidas por diarrea con suero oral vol a vol
2. Simeticona 10 gotas c/6 h VO
3. Enterogermina 1 vial c/12h VO
4. Zinc jarabe (Fortzinc) 20mg/5ml: 2.5 ml c/24h VO
Peso: 8.5kg Peso: 8.5kg
FORM LACTEA:130 mg/kd/d en 6 – 12 tomas al dia

02/10/23 21:10 HRS
1. Reposo en cama con abrigo adecuado
2. CFV c/4h + BHE + flujo u + flujo D + peso diario
3. Fórmula láctea 138cc c3h
4. Abocath clorurado
5. Hidratante oral, reponer 100ml por cada diarrea
6. Ceftriaxona 213mg EV diluido lento c/12h <1>
7. Zinc jarabe (Fortzinc) 20mg/5ml: 4 ml c/24h VO
8. Vitamina A 200 000 UI VO único día
VH2O= 130cc/kg/d
VT= 1100cc/día
03/10/23 8:20 HRS
3. Fórmula láctea 143cc c3h
5. Hidratante oral, reponer 100ml por cada diarrea
6. Ceftriaxona 213mg EV diluido lento c/12h <2>
VH2O= 130 cc/kg/d
VT= 1144 cc/día
Peso: 8.5kg Peso: 8.8kg
04/10/23 9:20 HRS
3. Dieta blanda + Fórmula láctea 145cc c3h
5. Ceftriaxona 213 mg EV c/12h <4>
8. IC nutrición
Peso: 8.97kg
50cc/kg/d
05/10/23 8:00 HRS
3. Dieta blanda + Fórmula láctea 200cc c4h
5. Ceftriaxona 213 mg EV c/12h <5>
130 cc /kg/d
Peso: 9.3kg
Dosis ZINC: 5mg/kg/dia, le corresponenderia
11 ml

evolución durante la hospitalización
Fu: 7.8 ml/kg/h
Fd: 0.78 ml/kg/h
Fu: 2.9 ml/kg/h
Fd: 6.8 ml/kg/h
Fu: 3.99 ml/kg/h
Fd: 0 ml/kg/h
Fu: 3.22 ml/kg/h
Fd: 0.32 ml/kg/h
Peso: 8.5 kg
Peso: 8.5 kg
Peso: 8.97 kg
Peso: 10.3 kg
DIA 1
Despierta, irritable, busca
alimento, no vómitos, no
diarrea, realiza micción
Piel y Mucosas: Palidez +/+++
Mucosas deshidratadas +/+++
Ojos: Párpados levemente
edematosos (+/+++)
Abdomen: Distendido
(+++/+++), RHA aumentados,
timpánico, no dolor a la
palpación superficial ni
profunda.
DIA 2
Despierta, irritable, tolera
vía oral (fórmula láctea), no
vómitos, deposición líquida
que llena un pañal sin moco
sin sangre, realiza micción.
Piel y Mucosas: Palidez
+/+++ Mucosas húmedas
Abdomen: Distendido
(++/+++), RHA aumentados,
timpánico, no dolor a la
palpación superficial ni
profunda.
DIA 3
Despierta, irritable, tolera VO
(fórmula láctea), no diarrea,
realiza micción.
REG, MEN, REH, Reactiva a
estímulo, adelgazada,
ventilando
Mucosas hidratadas
Abdomen: Distendido (+/+++),
RHA(+), no dolor a la palpación
superficial ni profunda.
DIA 4
Despierta, irritable, tolera VO
(fórmula láctea y papillas),
presenta tos seca, no vómitos,
no diarrea, realiza micción.
Mucosas hidratadas
Orofaringe: Congestiva,
eritematosa, no placas, no
secreción.
Abdomen: Globuloso, RHA(+),
no dolor a la palpación
DIA 5
Peso: 9.25 kg
Despierta, irritable, tolera
VO (fórmula láctea y
papillas), presenta tos seca,
no vómitos, no diarrea,
realiza micción.
Piel y Mucosas: Palidez
+/+++ Mucosas hidratadas
Orofaringe: Congestiva,
eritematosa, no placas, no
secreción.
Abdomen: B/D, RHA(+), no
dolor a la palpación

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
1. Gastroenteritis aguda de etiología viral con deshidratación severa
FACTORES DE RIESGO
MEDIO AMBIENTE Y SOCIALES
- Zonas de carencia de agua potable
- Zonas con saneamiento ambiental deficiente
- Zonas con inadecuada eliminación de
excretas
- Familias con nivel socioeconómico bajo
PERSONALES
- Niños menores de 2 años
- Niños con desnutrición o anemia en cualquier
grado
- Niños con algún tipo de inmunodeficiencia primaria
o adquirida
ESTILO DE VIDA E HIGIENE
- Consumo de agua y alimentos contaminados
- Manipulación inadecuada de alimentos
- Lactancia materna no exclusiva en menores
de 6 meses
- Vacunación incompleta o ausente
- Introducción temprana de leche de origen
animal y/o vegetal

DE <-3 = Bajo peso severo
DE <-3 = Desnutrición
severa
DE >-2 = Normal
Peso: 8.5 kg
Talla: 83 cm
P/E P/T
T/E
2. Desnutrición aguda severa primaria (nutricional)
DESNUTRICIÓN GLOBAL
DESNUTRICIÓN AGUDA
ESTADO NUTRICIONAL ACTUAL
DESNUTRICIÓN CRÓNICA
DEFICIENCIA NUTRICIONAL POR
LARGO TIEMPO

(8.5/10.5) x 100 = 80.95%
No edemas
Al hacer las comparaciones se
puede observar un cuadro que se
usa la formula…
De acuerdo al caso es de 80.95%
pero no presenta edema que es
criterio dx de kwashiorkor, así que
no estamos ante ninguno de estos
problemas nutricionales
Menos prot mas CHO

10 pasos para manejo de desnutrición severa
● Tratar/prevenir la hipoglucemia
● Tratar/prevenir la hipotermia
● Tratar/prevenir la deshidratación
● Corregir los desequilibrios
electrolíticos
● Tratar/prevenir las infecciones
● Corregir las carencias de
micronutrientes
● Empezar a alimentar
prudentemente
● Lograr la recuperación del
crecimiento
● Proporcionar estimulación sensorial y
apoyo emocional
● Preparar el seguimiento tras la
recuperación
2 FASES;
Estab inicial: preservar la vida del paciente, se tratan
afecciones agudas
Rehabilitación: + prolongada
• Hipoglicemia: se debe alimentar cada 2 horas almenos para
prevenirla. En el caso VN 104.5. El tto consiste en Adm de 50ml de
solución glucosada al 10% VO
• Hipotermia: <35 axilar y <35.5 rectal : se debe calentar al niño,
mantenerlo seco.
• Deshidratación: con el protocolo de enfermedad diarreica y
controlar volumen urinario <1cc/kg/h es oliguria
• Electrolitos: Hipokalemia causa debilidad muscular, calambres,
ROT disminuidos, letargia. Se debe adm suplementos de K (3-5
meq/kg/dia EV)
• Infección: La DAS inhíbe la rpta inmunitaria por lo que es difícil
detectar infecciones.Ampicilina 50mg/kg c 6 horas EV por 2 d luego
Amoxicilina 15 mg/kg/dia c/8 h por 5 días + Gentamicina 7.5 mg/kg
c/24 h x 7 días ATROFIA DE VELL INT  REPARAR MUCOSA INT
• Micronutrientes: No dar Fe la primera semana, sino después
porque la bacteria se alimenta de Fe puede agravar más las
infecciones

VIT A Integridad de mucosas y calidad de respuesta inmune humoral y celular
5000 UI desde el ingreso al alta: Disminuye
mortalidad, disminuye diarrea severa,
disminuye infecciones y es beneficioso para
pacientes con anemia
- Altera rpta inmune
- Mucosa epitelial produce menos
moco y se adhieren más bacterias
→ invasión de patógenos
ZINC
5mg/kg/día en solución al 1% - Diarrea
- Sd Malabsorcion
- Parasitosis intestinal
M
I
C
R
O
N
U
T
R
I
E
N
T
E
S

ALIMENTACIÓN PRUDENTE
FASE DE
ESTABILIZACIÓN
75 kcal/día (Fórmula 75)
- Dieta con poca lactosa o sin ella
- Debe proveer:
8 -10% calorías como proteína
30-50% como grasa
40-60% como carbohidratos
FASE DE
REHABILITACIÓN
100 - 135 kcal/día (Fórmula 135)
- Más contenido proteico y calórico
130 cc/kg/día (dividido en 6 a 12 tomas al
día)
- Tomar poco volumen y frecuente
100 ml/kg/día si el niño tiene edema
grave)
VOLUMEN DE INGESTA DE LÍQUIDOS
Recupera el apetito
● Proporcionar apoyo emocional, atención
afectuosa y solícita
ALTA:
PT mayor igual a -2, no edema en ulltima 2 ss
Perimetro braquial >125mm, Buen apetito, Mejoria de estado
mental: activo, alerta

CONCEPTOS GENERALES
■ Epidemiología: 1,5 – 3 casos / 1000 recién nacidos vivos. Perú: 5,2 por 1000 recién
nacidos vivos principal causa de discapacidad en la infancia.
■ Definición: lesiones sobre el cerebro inmaduro fetal o infantil (prenatal – 1 o 2
años), trastornos no progresivos del sistema motor.
– La expresión clínica varía con la maduración del niño
– Puede acompañarse de afectación a otros niveles:
■ Cognitivo (discapacidad intelectual: 50 % y trastornos del lenguaje: 40 -
60%) y conductual (25 – 40%)
■ Sensorial ( déficit auditivo: 10 - 20 % y visual: 30 – 50 %)
■ Trastornos epilépticos (25 - 45%)
■ Dolor crónico y trastornos del sueño
■ Complicaciones musculoesqueléticas, respiratorias
3. Parálisis cerebral infantil de etiología no especificada

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACIÓN
Según la semiología del trastorno motor y la
distribución de la afectación
Clasificación de la función
motora gruesa, Gross Motor
Function Classification System
(GMFCS)

manifestaciones clínicas no motoras

Lesión extensa en el territorio de
la arteria cerebral media derecha
en paciente con hemiplejía
congénita izquierda.

referencias bibliográficas
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