un importante curso de medicina

1. José Ángel Gutiérrez Morales
SVCA

2. ABREVIATURAS
• SVCA: soporte vital cardiovascular avanzado
• SCA: síndrome coronario agudo
• SVB: soporte vital básico
• ERR: equipo de respuesta rápida
• EME: equipo médico de emergencias
• DEA: desfibrilador externo automático
• RCP: reanimación cardiopulmonar
• FCT: fracción de compresiones torácicas
• ECG: electrocardiograma
• IAMEST: infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST
• PCIH: paro cardiaco intrahospitalario
• PCEH: paro cardiaco extrahospitalario
• SEM: sistema de emergencias médicas
• MCC: mejora continua de la calidad
• SUH: servicio de emergencias hospitalario
• UCI: unidad de cuidad intensivos
• MET: manejo específico de la temperatura
• ICP: intervención coronaria percutánea
• DAP: desfibrilación de acceso público
• RCP-EC: RCP extracorpórea
• RCE: retorno a la circulación espontánea
• ETCO2. Dióxido de carbono a final de la
espiración
• PPC: presión de perfusión coronaria
• DAVA: dispositivo avanzado para la vía
aérea
• EP: embolia pulmonar
• IC: insuficiencia cardiaca

3. RITMOS FUNDAMENTALES
1. Ritmos sinusal
2. Fibrilación auricular
3. Flúter auricular (reina de las arritmias)
4. Bradicardia sinusal
5. Taquicardia sinusal
6. Taquicardia supraventricular
7. Bloqueo auriculoventricular
8. Asistolia
9. Actividad eléctrica sin pulso (AESP)
10. Taquicardia ventricular
11. Fibrilación ventricular

4. ELEMENTOS FUNDAMENTALES DE LA
CADENA DE SUPERVIVENCIA
1. Prevención y preparación
• Entrenamiento, reconocimiento y respuesta rápida
2. Activación del sistema de respuesta a emergencias
3. RCP de alta calidad + desfibrilación temprana FV/TV
4. Intervenciones de reanimación avanzada
• Medicamentos, dispositivos avanzados de Vía aérea y RCP extracorpórea
5. Cuidados posparo cardíaco
• Cuidados específicos y manejo de temperatura
6. Recuperación
• Apoyo para necesidades físicas, cognitivas, emocionales y familiares

5. • Síndrome posparo cardíaco
• Lesión cerebral posparo
• Disfunción miocárdica posparo
• Isquemia sistémica y respuesta a la reperfusión
• Patología aguda y crónica persistente que precipitó el paro cardíaco
Activación de
la respuesta
a
emergencias
RCP de alta
calidad
Desfibrilación
Reanimación
avanzada
Cuidados
posparo
cardíaco
Recuperación
Reconocimiento
y prevención
tempranos
Activación de la
respuesta a
emergencias
RCP de alta
calidad
Desfibrilación
Cuidados
posparo
cardiaco
Recuperación
CADENA DE SUPERVIVENCIA
PCEH
PCIH
Reconocimiento y
reacción rápida ante
signos y síntomas
Despacho rápido del SEM
Reconocimiento, triaje,
transporte y notificación al
hospital receptor
Diagnóstico y tratamiento
en el hospital
ACV

6. MEDICIÓN PCEH
1. Incidencia del RCP realizada por un testigo presencial
2. Intervalo desde el colapso hasta la colocación del
desfibrilador
3. Intervalo hasta el manejo del avanzado de la vía aérea
4. Intervalo hasta la primera administración de los
medicamentos para la reanimación
5. Supervivencia al alta hospitalaria

7. MEDICIÓN PCIH
1. Información demográfica del paciente
2. Categoría del paciente (hospitalizado o
ambulatorio) y categoría de la
enfermedad
3. Detalles del paro:
• Fecha/hora/ubicación
• Presenciado
• Activación del equipo de reanimación
• Monitoreo del paro
• Compresión torácica
• DEA o desfibrilador manual
• Ritmo inicial
• Uso de RCP extracorpórea (RCP-RC)
4. Detalles posreanimación
• MET
• Fiebre
• Angiografía coronaria
• Reperfusión coronaria
5. Resultado del paciente
• Fecha/hora/motivo de la interrupción de la
RCP
• ¿RCE logrado?
• ¿supervivencia al alta o a los 30 días?
• Resultado neurológico
• Fecha/hora de muerte
• Donación de órganos

8. SISTEMA DE ATENCIÓN DE IMEST
1. Reconocimiento y reacción ante los signos de alarma de IMEST
• Signos y síntomas de IMEST + aspirina 162 – 325mg
2. Despacho y traslado del SEM rápidos y notificación al hospital receptor
previa a la llegada
3. Evaluación y diagnóstico rápidos en el SUH (o laboratorio de cateterismo)
4. Tratamiento
 Componentes del SEM
• Obtención de ECG extrahospitalarios
• Notificación al centro receptor (alerta IMEST)
• Activación del equipo de cateterismo cardiaco
 Componentes en el hospital
• Protocolos SUH
• Función del médico de emergencias
• Función de los líderes en el hospital

9. ENFOQUE SISTEMÁTICO
1. EVALUACIÓN INICIAL
1. Visualización y seguridad de la escena
2. EVALUACIÓN DE SVB
3. EVALUACIÓN PRIMARIA
1. A, B, C, D Y E
4. EVALUACIÓN SECUNDARIA
1. SAMPLE
2. H´s Y T´s
INICIAL
(realizar una comprobación
visual mientras se aproxima
al paciente)
PACIENTE
INCONSCIENTE
(apariencia)
EVALUACIÓN SVB
PACIENTE
CONSCIENTE
(apariencia)
EVALUACIÓN
PRIMARIA
EVALUACIÓN
SECUNDARIA

10. PROVEEDOR
Impresión visual inicial
INCONSCIENTE
EVALUACIÓN DE SVB
1. Compruebe si responde
2. Active el SER/obtenga un
desfibrilador
3. Compruebe la ventilación y el
pulso
1 ventilación cada 6
segundos
INICIE RCP
1. Comprimir fuerte y rápido
2. Compruebe ritmo
3. Aplique descarga si se indica
4. Repita cada 2 minutos
EVALUACIÓN PRIMARIA CONTINUA
 Vía aérea
 Buena ventilación
DÉFICIT NEUROLÓGICO
EVALUACIÓN SECUNDARIA
 Historia clínica enfocada
 Las H´s y las T´s
EQUIPO
SVCA
1. Líder de
equipo
2. Miembro
del equipo
3. Miembro
del equipo
4. Miembro
del equipo
CONSCIENTE
NO
PULSO
CON
PULSO

11. RCP DE ALTA CALIDAD
1. Comprimir tórax con fuerza y rapidez, al menos 5cm a una
velocidad de 100-120/min
2. Deje que el tórax se expanda por completo después de cada
compresión
3. Cambiar de compresores cada 2 minutos o antes si se fatigan. El
cambio debe tardar solo unos 5 segundos
4. Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones a 10
segundos o menos (FCT alta)
5. Evitar ventilación excesiva

12. EVALUACIÓN DE SVB
EVALUACIÓN TÉCNICA DE EVALUACIÓN Y ACCIÓN
COMPRUEBE SI RESPONDE • Golpear ligeramente y preguntar en voz alta ¿esta bien?
PIDA AYUDA EN VOZ ALTA/ACTIVE EL
SISTEMA DE RESPUESTA A EMERGENCIAS Y
CONSIGA EL DEA/DESFIBRILADOR
• Pedir ayuda en voz alta a las personas que se encuentren cerca
• Activar el sistema de respuesta a emergencias
• Conseguir un DEA si hay alguno disponible, o pedir a alguien que active
el sistema de respuesta a emergencias y obtenga un DEA o un
desfibrilador manual
COMPRUEBE PULSO Y VENTILACIÓN
• Para comprobar si no hay ventilación o si es anormal (el paciente no
ventila o solo jadea), observe si el tórax del paciente se eleva y
desciende durante un mínimo de 5 a 10 segundos
• Sienta el pulso por 5 a 10 segundos
• Compruebe el pulso al mismo tiempo que comprueba la ventilación
en un plazo de 10 segundos para minimizar el retraso de la RCP
• Si no detecta ventilación ni pulso al cabo de 10 segundos, inicie RCP,
comenzando con las compresiones torácicas
• Si hay pulso, inicie la ventilación de rescate con 1 ventilación cada 6
segundos. Compruebe el pulso aproximadamente cada 2 minutos.
DESFIBRILE
• Si no detecta pulso, compruebe el ritmo desfibrilable con un DEA o un
desfibrilador manual tan pronto como disponga de uno
• Administre descargas como se le indique
• Cada descarga debe ir acompañada de inmediato por una RCP,
empezando con las compresiones

13. EVALUACIÓN PRIMARIA
EVALUACIÓN ACCIÓN
VÍA AÉREA
• ¿La vía aérea del paciente es permeable?
• ¿Esta indicado el uso de un dispositivo de manejo
avanzado de la vía aérea?
• ¿Ha confirmado la correcta colocación del
dispositivo para la vía aérea?
• ¿Se ha fijado el tubo y se comprueba con frecuencia
su colocación cada vez que se mueve el paciente?
• Mantenga la vía aérea abierta en pacientes inconscientes mediante el uso de
la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón, una
cánula orofaríngea o una cánula nasofaríngea.
• En caso necesario, recurra a un dispositivo avanzado para la vía aérea (p. ej.
Mascarilla laríngea, tubo laríngeo o tubo endotraqueal)
o Considere los beneficios de colocar un DAVA contra los efectos adversos de
interrumpir las compresiones torácicas. Si la ventilación con bolsa mascarilla es
adecuada, la inserción de un DAVA puede aplazarse hasta que el paciente deje de
responder a la RCP inicial y a la desfibrilación, o hasta el RCE. Mientras continua
con las compresiones torácicas, se puede colocar un DAVA. Como mascarilla
laríngea, tubo laríngeo o tubo combinado esófago-traqueal
• Si utiliza un DAVA realice lo siguiente:
o Confirme que exista una integración correcta de la RCP y la ventilación
o Confirme la colocación correcta del DAVA mediante un examen físico y una
capnografía cuantitativa
o Fije correctamente el dispositivo para que no se mueva
o Monitoree la ubicación del dispositivo, la eficacia de la RCP y el RCE con
capnografía cuantitativa continua
BUENA VENTILACIÓN
• ¿Son adecuadas la ventilación y la oxigenación?
• Se esta controlando la saturación de
oxihemoglobina y la capnografía?
• Administre oxígeno cuando este indicado
o En pacientes con paro cardíaco, administre oxígeno al 100%
o En otros pacientes, ajuste la administración de oxígeno para lograr una saturación
de 95% - 98% mediante pulsioximetría (90% para SCA y 92%-98% para atención
posparo cardiaco)
• Supervise que la ventilación y la oxigenación sean adecuadas mediante:
o Criterios clínicos (elevación torácica y cianosis)
o Capnografía cuantitativa
o Saturación de oxígeno
o Evitando una ventilación excesiva

14. EVALUACIÓN ACCIÓN
CIRCULACIÓN
• ¿Son eficaces las compresiones?
• ¿Cuál es el ritmo cardiaco?
• Esta indicada la desfibrilación o
cardioversión?
• Se ha establecido un acceso intravenoso o
intraóseo?
• ¿RCE presente?
• ¿Esta inestable el paciente con pulso?
• ¿Es necesario administrar medicamentos
para el ritmo o la presión arterial?
• ¿Necesita el paciente líquidos para su
reanimación?
• Controlar la calidad de RCP
o Capnografía cuantitativa (si la ETCO2 es < 10mmhg mejorar la calidad de
RCP). La capnografía debe ser lo más alta posible, con una calidad de RCP
mejorada. La capnografía cuantitativa continua proporciona una medida directa
del gasto cardiaco durante las compresiones torácicas, ya que la cantidad de
co2 exhalado se asocia con la cantidad de sangre que atraviesa los pulmones.
Es improbables que un ETCO2 <10mmhg durante la compresiones torácicas
genere un RCE
o Un aumento repentino del ETCO” >25mmhg puede indicar un RCE
o Presión intraarterial (si la presión de la fase de relajación (diastólica) es
<20mmhg intente mejorar la calidad de la RCP, ya que presiones <20mmhg
rara vez generan un RCE
• Conecte el monitor/desfibrilador para arritmias o ritmos de paro cardiaco (FV/TV
sin pulso, asistolia o AESP)
• Administre desfibrilación/cardioversión
• Obtenga una vía de acceso IV/IO
• Administre los fármacos apropiados para tratar la presión arterial y el ritmo
• Administre líquidos IV/IO si es necesario
• Compruebe el nivel de glucosa y temperatura
• Compruebe si hay signos de hipoperfusión
DÉFICIT NEUROLÓGICO
• Compruebe la función neurológica
• Evalúe rápidamente la capacidad de respuesta, los niveles de consciencia y la
dilatación de las pupilas
• AVDI: alerta, respuesta a la voz, respuesta al dolor, inconsciente
EXPOSICIÓN
• Quite la ropa para realizar un examen físico
• Busque signos evidentes de traumatismos, hemorragias, quemaduras, marcas
inusuales o pulseras de avisos médicos

15. NEMOTÉCNIA S A M P L E
S SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Dificultad respiratoria
• Taquipnea y taquicardia
• Fiebre y dolor de cabeza
• Dolor abdominal
• Hemorragia
A ALERGÍAS
• Medicamentos, comidas, látex, etc.
• Reacciones asociadas
M MEDICAMENTOS (incluida la última dosis
administrada)
• Medicamentos del paciente incluidos los de venta libre, vitaminas, inhaladores y suplementos
naturales
• Última dosis y hora de última medicación
• Medicamentos que se pueden encontrar en el hogar del paciente
P
PREVIA HISTORIA CLÍNICA (sobre todo
lo que guarde relación con la enfermedad
actual)
• Antecedentes médicos (enf. Previas, hospitalizaciones)
• Antecedentes medico familiares (casos de SCA o ACV)
• Problemas médicos subyacentes significativos
• Cirugías anteriores
• Estado de vacunación
L LA ÚLTIMA COMIDA CONSUMIDA • Hora y naturaleza del último líquido o alimento consumido
E EVENTOS
• Evento que haya desencadenado la lesión o enfermedad (inicio súbito o gradual, tipo de lesión)
• Riesgos en el lugar
• Tratamiento desde el inicio de la enfermedad o lesión hasta su evaluación
• Tiempo estimado de inicio (en entornos extrahospitalarios)
H´s T´s
1. Hipovolemia +F AESP
2. Hipoxia +F AESP
3. Hidrogeniones
4. Hipo/hiperpotasemia
5. Hipotermia
1. Trombosis pulmonar
2. Neumotórax a tensión
3. Trombosis coronaria
4. Tamponade cardiaco
5. Tóxicos

16. Para causas adyacentes
• RCE: ETCO2 > 10mmHg
• Respiraciones agónicas
• Jadea o toma aire muy rápido
• Frecuencia baja e irregular
• Primeros minutos posparo cardiaco
• Signo de paro cardiaco
1. Considere las H´s y las T´s
2. Analice el ECG en busca de indicios de la causa
3. Identifique la hipovolemia
4. Identifique la sobredosis o intoxicación por fármacos

17. HIPOVOLEMIA
1. Causa más frecuente AESP
2. Taquicardia rápida de complejo estrecho (taquicardia sinusal)
3. > presión diastólica (>D)
4. < presión sistólica (<S)
5. Pérdida sanguínea continua, PA desciende hasta hacerse indetectable pero los
complejos QRS y Frecuencia rápida continúan.
6. Causa de hipotensión hasta convertirse en AESP
7. La corrección de la hipovolemia es el tratamiento inmediato que revierte la falta
de pulso
8. CAUSAS NO TRAUMÄTICAS:
• Hemorragia interna oculta
• Deshidratación grave
Infusión de volumen para AESP con taquicardia de complejo estrecho

18. ENFERMEDADES CARDIACAS Y PULMONARES
1. SCA que afectan al músculo cardiaco
• AESP, FV, TV sin pulso o asistolia
2. La oclusión coronaria puede presentarse como shock cardiogénico que progresa a paro
cardiaco y AESP
3. NO FIBRINÓLISIS DE RUTINA EN RCP:
• Paro cardiaco sin embolia pulmonar
• Sospecha de embolia pulmonar
• IMEST
4. SÍ FIBRINÓLISIS:
• Paro cardiaco + Embolia pulmonar masiva + IC derecha aguda
5. Taponamiento pericárdico
• Pericardiocentesis
• En periparo el volumen puede ayudar
6. Neumotórax a tensión
• Descompresión con aguja
• Inserción de tubo torácico
Ecografía a la cabecera del pac. para Dx de taponamiento cardiaco, EP y Neumotórax a tensión.

19. SOBREDOSIS DE FÁRMACOS EXPOSICIÓN A TÓXICOS
1. PUEDEN CAUSAR COLAPSO CARDIOVASCULAR POR:
• Dilatación vascular periférica
• Disfunción miocárdica
• Hipotensión
2. TRATAMIENTO
1. RCP básica prolongada en situaciones especiales de reanimación (como hipotermia
accidental)
2. RCP extracorpórea
3. Tratamiento con un balón de contrapulsación aórtica
4. Diálisis renal
5. Emulsión intravenosa de lípidos para toxinas solubles en lípidos
6. Antídotos de fármacos específicos (fragmentos Fab específicos para digoxina, glucagón,
bicarbonato)
7. Electroestimulación cardíaca transcutánea
8. Corrección de trastornos electrolíticos graves (K, Mg, Ca, acidosis)
9. Agentes complementarios específicos

20. PREVENCIÓN DEL PARO

21. BRADICARDIA
• Cualquier trastorno del ritmo con FC < 60lxm
• Tratamiento de bradicardia sintomática con FC <50lxm
• MANEJO:
• Signos y síntomas causados por FC lenta
• Identificar rápidamente tipo de bloqueo
• Atropina primera elección
• Momento exacto para electroestimulación cardiaca transcutánea (ECT)
• Cuando iniciar adrenalina o dopamina para mantener FC y PA
• Cuando interconsulta
• Técnicas y precaucione del ECT

22. BLOQUEOS
• BRADICARDIA SINUSAL
• BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO
1. RR regular
2. 40-60 lxm
3. Onda P constante que
precede al QRS
4. PR constante
5. QRS angosto (<0.12 seg.)
1. RR regular
2. Onda P constante que
precede al QRS
3. PR >0.20 seg
4. QRS angosto (<0.12 seg.)

23. • BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 1 WENCKEBACH
1. Prolongación progresiva
del PR hasta onda P que no
conduce QRS
2. RR IRREGULAR
3. QRS angosto (<0.12 seg)
1. PR prolongado y
constante hasta que no
conduce QRS
2. RR IREGULAR
3. PR >0.12 seg
4. QRS angosto (<0.12 seg.)
• BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO TIPO 2 MOBITZ 2
• BLOQUEO DE TERCER GRADO O COMPLETO
1. RR REGULAR y PP
REGULAR
2. FA 60-100lxm / FV 20-60 lxm
3. Onda P por su lado y QRS
por su lado
4. QRS de escape ventricular
0.12-0.12 seg

24. BRADICARDIA
• FÁRMACOS:
• ATROPINA (elección)
• DOPAMINA (infusión)
• ADRENALINA (infusión)
• BRADICARDIA SINTOMÁTICA:
• Bradicardia funcional o relativa: FC normal pero insuficiente para el paciente (shock
cardiogénico o séptico)
• Criterios para bradicardia sintomática:
1. FC lenta
2. El paciente tiene síntomas
3. Los síntomas se deben a la FC lenta
• SIGNOS Y SÍNTOMAS:
• Hipotensión
• Alteración del estado mental
• Signos de shock
• Molestia torácica isquémica
• Insuficiencia cardiaca

25. MANEJO
DE
LA
BRADICARDIA:
ALGORITMO
DE
BRADICARDIA
EVALÚE SI LA FC ES ADECUADA PARA EL ESTADO CLÍNICO.
FC <50 lxm SI EXISTE BRADIARRITMIA
Identificación y tratamiento de la causa subyacente
1. MANTENGA LA VÍA AÉREA PERMEABLE; APOYE LA VENTILACIÓN SEGÚN SEA NECESARIO
2. OXÍGENO (en caso de hipoxemia)
3. MONITOR CARDIACO PARA IDENTIFICAR RITMO; MONITOR DE PA Y OXIMETRÍA
4. ACCESO IV
5. ECG DE 12 DERIVACIONES SI ESTUVIERA DISPONIBLE, NO RETRASE TERAPIA
6. CONSIDERE POSIBLES CAUSAS HIPÓXICAS Y TOXICOLÓGICAS
La bradiarritmia persistente causa los siguientes
problemas:
1. ¿HIPOTENSIÓN?
2. ¿ALTERACIÓN MENTAL AGUDA?
3. ¿SIGNOS DE SHOCK?
4. ¿MOLESTIA TORÁCICA ISQUÉMICA?
5. ¿INSUFICIENCIA CARDIACA?
CONTROL Y
OBSERVE
ATROPINA
Si la atropina resulta INEFICAZ, lleve a cabo lo siguiente:
• ELECTROESTIMULACIÓN CARDIACA TRANSCUTÁNEA
O
• INFUSIÓN DE DOPAMINA
O
• INFUSIÓN DE ADRENALINA
Tenga en cuenta los siguientes puntos:
• CONSULTAA UN EXPERTO
• ELECTROESTIMULACIÓN CARDIACA TRANVENOSA
DOSIS/DETALLES
DOSIS IV ATROPINA:
• 1° dosis: Bolo 1mg
• Repetir cada 3-5mins
• Máx: 3mg
INFUSIÓN IV DOPAMINA:
• 5-20mcg/kg/min
• Ajuste la dosis en función de la
respuesta del paciente y
disminuya lentamente
INFUSIÓN IV ADRENALINA:
• 2-10mcg/min.
• Ajuste la dosis según la
respuesta del paciente
CAUSAS:
• Isquemia miocárdica e infarto de
miocardio
• Fármacos (Bloqueadores de
canales de calcio, BB, digoxina)
• Hipoxia
• Alteración electrolítica
(hiperpotasemia)
NO
SÍ

26. • IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA
• A: Mantener vía aérea permeable
• B: Buena ventilación y oxigenación cuando sea necesario
• C: Monitorizar PA, oximetría, FC, ECG 12 derivaciones y acceso IV
• D Y E: HC enfocada al problema y en la ef buscar causas hipóxicas y toxicológicas y tratar
factores contribuyentes
Bradicardia puede ser signo de hipoxia mortal
Bradicardia + hta = hic mortal por acv o lesión cerebral
• SECUENCIA DE TRATAMIENTO: ATROPINA
• Primera línea: 1mg de atropina cada 3-5min hasta un máximo de 3mg IV
• Precaución en IAM por aumento del trabajo cardiaco puede empeorar el IAM
• NO ATROPINA EN BLOQUEO AV 2° grado MOBITZ 2 o BLOQUEO AV 3° MEJOR ECT
• Segunda línea: ECT
• Tercera línea: Infusión de dopamina o adrenalina
• SECUENCIA DE TRATAMIENTO: ECT
• ECT DE INMEDIATO EN BLOQUEOS DE ALTO GRADO
• Sedar: Opiáceo, benzodiacepina, cronotrópicos y consulte un experto para ECT transvenosa

27. SECUENCIA DE TRATAMIENTO: ADRENALINA, DOPAMINA
• Dobutamina para vasoconstricción
• Usar en bradicardia estable con hipotensión en pacientes con atropina ineficaz
• Adrenalina: 2-10mcg/min según respuesta del paciente
• Dopamina: 5-20mcg/kg/min según respuesta del paciente
ELECTROESTIMULACIÓN CARDIACA TRANSCUTÁNEA
• INDICACIONES
• Bradicardia hemodinámicamente inestable (hipotensión, shock, alteración mental, insuficiencia cardiaca o
molestia torácica isquémica)
• Estado clínico inestable debido a la bradicardia
• Bradicardia con ritmos de escape ventricular estable
• PRECAUCIONES
• Contraindicada en hipotermia grave
• Pacientes conscientes requieren analgesia y sedación a menos que el retraso contribuya al deterioro
• No evalúe pulso carotídeo porque la estimulación eléctrica causa espasmos que pueden mimtizar el pulso
carotídeo
• TÉCNICA:
• Coloque electrodos en tórax según instrucciones
• Encienda marcapasos
• Ajuste frecuencia 60-80/min
• Ajustar miliamperios de salida a 2mA por encima de la captura constante (margen de seguridad)