Fracturas cigomaticas

Dr. Jorge A. López
jorgelopez8693@gmail.com
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
POSTGRADO DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL
Quito - Ecuador

 El hueso malar es un hueso fuerte pero de
soportes fragiles, esta es la razón por la que
raramente el hueso se fractura, pero sus
cuatro procesos frontal, orbital, maxilar y
cigomatico— son sitios frecuentes de
fracturas.
H. Gillies, 1927
Fonseca R., 2013, ORAL AND MAXILLOFACIAL TRAUMA 4ta Ed, Elsevier Saunders, 3251 Riverport Lane St. Louis, Missouri – U.S.A. Pag. 417-453
Miloro M., 2004, PETERSON'S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY 2da Ed., BC Decker Inc P.O. Box 620, L.C.D. 1 Hamilton,
Ontario L8N 3K7 Canada., Pag: 445-455


Fracturas
del
complejo
cigomático
Predilección
por los
hombres con
un ratio de 4_1
Mas común en la
segunda y
tercera década
de vida
Mas
común el
izquierdo
Accidentes de
transito seguido
por violencia
interpersonal
Fonseca R., 2013, ORAL AND MAXILLOFACIAL TRAUMA 4ta
Ed, Elsevier Saunders, 3251 Riverport Lane St. Louis, Missouri –
U.S.A. Pag. 417-453
Miloro M., 2004, PETERSON'S PRINCIPLES OF ORAL AND
MAXILLOFACIAL SURGERY 2da Ed., BC Decker Inc P.O. Box 620,
L.C.D. 1 Hamilton, Ontario L8N 3K7 Canada., Pag: 445-455


Anatomía


Anatomía
Miloro M., 2004, PETERSON'S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY 2da Ed., BC Decker Inc P.O. Box 620, L.C.D. 1 Hamilton, Ontario L8N 3K7 Canada., Pag: 445-455

 Dirección y magnitud de la
fuerza
 Los fuertes refuerzos del
malar
 Los huesos que lo rodean
articulándose con este.
Terminología y patrones de
fractura

 Dirección y magnitud de la
fuerza
 Los fuertes refuerzos del
malar
 Los huesos que lo rodean
articulándose con este.
fractura

 Meyer et al encontraró en
fracturas del complejo
cigomático un 40% de
fracturas del cuerpo malar con
una localización medial hacia
su superficie maxilar
fractura

Knight y North 1961
Grupo 1: fractura malar no
desplazada escasa
sintomatología.
Grupo 2: fractura del arco
cigomático choque directo
sobre el arco.
Clasificación de las fracturas del
complejo cigomático maxilar
Navarro C., 2004, TRATADO DE Cirugia ORAL Y Maxilofacial Tomo II Edit., Aran, Madrid – España,. Paginas 321-333

Grupo 3: fractura del malar
con desplazamiento hacia
adentro, abajo y atras sin
rotación

Grupo 4: fracturas del malar con
desplazamiento hacia adentro,
abajo y atrás con rotacion medial
del fragmento. El impacto actua
por encima del eje horizontal del
cuerpo malar.

Grupo 5: fracturas del malar con
desplazamiento hacia abajo,
afuera y con rotacion lateral
externa del fragmento. El impacto
actua por debajo del eje horizontal
del cuerpo malar.

Grupo 6: fracturas conminutas

Manson 1990
Baja energía: poco desplazamiento a nivel de la union
fronto-malar. 18% de las fracturas pertenecen a este grupo

Manson 1990
Media energía: fracturas completas en todos los
arbotantes.
Afectado el reborde infraorbitario y puede irradiar al ala
mayor del esfenoides arco cigomático y apófisis frontal.

Manson 1990
Alta energía: asociadas a otras fracturas o forma parte de
fracturas pan faciales

Perdida del contorno y ausencia de
la expresion del lado afectado.
H. Gillies 1927
Diagnostico de las fracturas del
U.S.A. Pag. 417-453

Desplazamiento, de el
complejo cigomatico
maxilar, tejidos
edematosos a lo largo
del área infraorbitaria
Examinación clínica
Fonseca R., 2013, ORAL AND MAXILLOFACIAL TRAUMA 4ta Ed, Elsevier
Saunders, 3251 Riverport Lane St. Louis, Missouri – U.S.A. Pag. 417-453
MAXILLOFACIAL SURGERY 2da Ed., BC Decker Inc P.O. Box 620, L.C.D. 1
Hamilton, Ontario L8N 3K7 Canada., Pag: 445-455

Equimosis y edema periorbitario
El edema y el sangrado en el tejido
conectivo suelto de los párpados y
las áreas periorbitario es el signo
más común después de la fractura
del reborde orbitario
Signos y síntomas

Aplanamiento de la prominencia
malar
aplanamiento se reporta en el 70%
al 86% de los casos
Signos y síntomas

Aplanamiento sobre el
arco cigomático
Distracción de la sutura
frontocigomatica y la rotación
medial y / o la conminución
Signos y síntomas

Dolor
no es una característica tan
relevante a menos que el
segmento fracturado sea móvil
Signos y síntomas

Equimosis del surco bucal
maxilar
La equimosis puede ocurrir
incluso con una pequeña
alteración del maxilar anterior o
lateral
Signos y síntomas

Deformidad en el
contrafuerte cigomático
del maxilar
Irregularidades a nivel de la
sutura cigomático maxilar y
crepitación a partir de fragmentos
de hueso triturados también es
frecuentemente palpable
Signos y síntomas

Deformidad del margen
orbital.
Las fracturas que recorren el
borde orbital a menudo dan
como resultado un espacio o
deformidad en las suturas, si se
ha producido un
desplazamiento.
Signos y síntomas

Trismus
En el 45% la razón citada a menudo
para el trismo postfractura es el
impacto del proceso coronoideo de
la mandíbula en los fragmentos
cigomáticos desplazados
Signos y síntomas

Trismus
Espasmo muscular secundario al
impacto de los fragmentos desplazados,
especialmente en el músculo temporal
Signos y síntomas

Sensibilidad nerviosa anormal.
La anestesia infraorbitaria ocurre
cuando la fractura a través del piso
orbital y / o el maxilar anterior
causa desgarro, cizallamiento o
compresión del nervio infraorbitario
a lo largo de su canal o foramen.
Signos y síntomas
U.S.A. Pag. 417-453

Epistaxis
Debido a que el seno maxilar drena
hacia la nariz a través del meato
medio, es posible que se produzca
una hemorragia unilateral de la
nariz y se produce en
aproximadamente el 30% al 50%.
Signos y síntomas

Equimosis subconjuntival
Las equimosis subconjuntivales
generalmente no tienen un límite
posterior y serán de color rojo
brillante debido a la capacidad del
oxígeno para difundirse a través de
la conjuntiva hasta la acumulación
de sangre.
Signos y síntomas

Crepitación del
enfisema del aire
La crepitación se aprecia más
fácilmente al pasar dos dedos
suavemente sobre el tejido, lo
que produce una sensación de
crepitación característica
Signos y síntomas

Desplazamiento de la fisura
palpebral.
Cuando el cigoma se desplaza en
una dirección inferior, el ligamento
palpebral lateral también se deprime,
causando una pendiente descendente
hacia la fisura (inclinación
antimongoloide) hacer que se
exponga más esclera debajo del iris y
un ectropión aparente
Signos y síntomas

Niveles pupilares
desiguales
Este desplazamiento se
manifiesta clínicamente como
niveles pupilares desiguales, con
la pupila afectada a un nivel
inferior al del lado normal
Signos y síntomas

Niveles pupilares
desiguales
Por pérdida de soporte óseo para
el contenido orbital y el
desplazamiento de la cápsula de
Tenon y los ligamentos
suspensorios del globo permiten
la depresión del globo
Signos y síntomas

Diplopía
Existen dos variedades de diplopía;
Es importante distinguir entre ellos.
La diplopía monocular, o visión
borrosa a través de un ojo con el otro
cerrado, requiere la atención
inmediata de un oftalmólogo, ya que
generalmente indica una lente
extraída, un hifema u otra lesión
traumática en el globo
Signos y síntomas

Diplopía
La diplopía binocular, en la que
la visión borrosa ocurre solo
cuando el paciente mira a través
de ambos ojos simultáneamente,
es común y ocurre en
aproximadamente el 10% a 40%
de las lesiones cigomáticas
Signos y síntomas

Diplopía
Puede ser el resultado de
atrapamiento de tejidos blandos
(músculo o periorbital), lesión
neuromuscular, hematoma o edema
intraorbital o intramuscular, o un
cambio en la forma orbital, con el
desplazamiento del globo que causa
un desequilibrio muscular.
Signos y síntomas


Diplopía
Las pinzas pequeñas se usan para agarrar el tendón del recto inferior a
través de la conjuntiva del fornix inferior y el globo se manipula en todo
su rango de movimiento
Signos y síntomas

Enoftalmos
Las manifestaciones clínicas de
enoftalmos son la acentuación del
surco del párpado superior y el
estrechamiento de la fisura
palpebral, causando pseudoptosis
del párpado superior. La proyección
anterior del globo como se ve desde
arriba se reduce en el lado de la
lesión
Signos y síntomas

Enoftalmos
Se asocia con el 5% de las fracturas y
si en el examen inicial es notorio
gran perdida de sustento óseo.
Signos y síntomas
U.S.A. Pag. 417-453


Evaluación imagenológica


Tratamiento de las Fracturas Del
Complejo Cigomático Maxilares
Reporte de incidencias de fracturas cigomáticas que no requieren tratamiento
quirúrgico
Estudio Tamaño de la muestra Porcentaje que no requiere
cirugía
Carlson and Märtensson,
1969
144 16
Wiesenbaugh, 1970 71 21
Lund, 1971 62 42
Melmed, 1972 270 43
Pozatek et al, 1973 85 9
Haidar, 1977 108 43


quirúrgico
Larsen and Thomsen, 1978 137 16
Afzelius and Rosén, 1979 214 16
Adekeye, 1980 337 47
Balle et al, 1982 105 25
Pospisil and Fernando,
1984
117 37
Fischer-Brandies and
Dielert, 1984
97 12
Foo, 1984 77 30


quirúrgico
Ellis et al, 1985 2067 23
Kristensen and Tveterås,
1986
74 49
Adekeye, 1980 337 47
Kaastad and Freng, 1989 251 9
Covington et al, 1994 259 29

Los estudios han demostrado que entre
el 9% y el 50% de las fracturas por ZMC
no requieren tratamiento quirúrgico
La decisión de intervenir debe basarse
en los signos, los síntomas y el deterioro
funcional. La decisión no debe tomarse
apresuradamente
Tratamiento

 Las fracturas pueden esperar
 No son emergentes
 El edema puede aumentar el tamaño
de la prominencia malar
 En cuestión de dudas esperar
 Reducción abierta o reducción
cerrada
Tratamiento

 No es tanto la técnica real, sino la
aplicación correcta de los
principios, lo que produce
resultados satisfactorios.
Tratamiento

 El error más común cometido en la
práctica clínica es suponer que la ZMC
estará en su posición adecuada si se han
reducido los bordes orbitario
infraorbitario y lateral. Uno debe recordar
que la ZMC fracturada tiene cuatro
procesos principales que se articulan con
los huesos adyacentes. Solo cuando tres
están correctamente posicionados, uno
puede estar seguro de una reducción
precisa
Tratamiento

 1. ¿Se debe realizar la exposición
quirúrgica del cigoma en dos o tres
lugares para determinar si la
reducción ha sido adecuada?
 2. ¿Deben aplicarse dispositivos de
fijación de forma rutinaria?
 3. ¿La órbita interna requiere
reconstrucción?
Controversia en el tratamiento

 La observación de la fractura en tres
de sus cuatro procesos permitirá al
cirujano determinar la posición de
postreducción con precisión.
 Karlan y Cassisi han demostrado que
esto es cierto en una revisión clínica.
 Reconstrucción orbital interna, es
prudente obtener acceso al borde
infraorbitario y al suelo orbital antes
de la elevación del Cigoma
Determinando si el Cigoma se ha
Reducido Correctamente

 Las fracturas en el arco cigomático y
la órbita interna a lo largo del ala
mayor del esfenoides son indicadores
sensibles de la posición del CCM
 El CCM puede rotar inferior y
medialmente, incluso cuando se
reduce en las áreas fronto-cigomática
e infraorbitaria.

 la rotación de la CCM en el eje vertical
se determina más fácilmente por su
alineación con el ala mayor del
esfenoides a lo largo de la órbita interna
U.S.A. Pag. 417-453

 El contrafuerte cigomaticomaxilar
proporciona un indicador sensible de
la proyección malar
U.S.A. Pag. 417-453




Necesidad de Fijación
 Albright y McFarland llegaron a
recomendar la inmovilización
intermaxilar después de la reducción
de la fractura para ayudar a reducir el
tirón del músculo masetero en el
CCM reposicionado
 las recomendaciones para la fijación
han variado de ninguna a la
colocación de tres o cuatro placas
óseas en diferentes lugares alrededor
de el CCM fracturada.


 incidencia de la aplicación de la
fijación varía ampliamente en la
literatura (8% a 100%)


 Reducción sin fijación
 Larsen y Thomsen
 Reexaminaron a 87 pacientes varios meses o años después de la elevación de sus fracturas
por el enfoque temporal de Gillies y encontraron solo 2 pacientes con deformidad residual
 Fischer-Brandies y Dielert
 reexaminaron 41 casos de fractura cigomática tratados con elevación mediante un gancho
y no encontraron desplazamiento posquirúrgico
 los requisitos de fijación son menos de lo recomendado por algunos
 Recomendaron una placa en el contrafuerte cigomático maxilar o en el área fronto
cigomático.


 Reducción sin fijación
 Champy
 uso una sola placa ósea en el área fronto cigomática en 342 fracturas
aisladas con el resultado que solo 6 tuvieron resultado insatisfactorio
 Tarabichi
 Trato 17 fracturas consecutivas mediante una placa en el contrafuerte
cigomático maxilar con dos pacientes fallidos tenían conminución del borde
orbital.
 Covington, Ellis y Kittidumkerng y Shumrick con resultados similares


 El estado de los extremos de la
fractura. Cuando los procesos óseos
no están triturados, es más probable
que la fractura permanezca estable
sin dispositivos de fijación.
U.S.A. Pag. 417-453


 cuando se produce la rotura de los
fragmentos, generalmente se produce
inestabilidad y los dispositivos de fijación
son necesarios. Por lo tanto, las fracturas
conminutas se comportan de manera
diferente de las fracturas lineales
U.S.A. Pag. 417-453


Necesidad de la reconstrucción de
la pared interna de la orbita
 Crumley y Leibsohn64 notaron que el 39%
de las fracturas cigomáticas tenían
fracturas conminutas del piso orbital
 Shumrick et al encontró la necesidad de
reconstruir la órbita interna en solo el 30%
de las fracturas del CCM


Necesidad de la reconstrucción de
la pared interna de la orbita
 Si se conminuta el suelo y las paredes
orbitales y / o el prolapso de los tejidos
blandos orbitales en el maxilar y el
etmoides se notan los senos nasales, o si el
volumen orbital se ha incrementado debido
a reventones en el piso y las paredes, se
debe realizar una reconstrucción


Principios en el tratamiento de las fracturas
complejas Cigomático maxilares
 Pasos en el tratamiento quirúrgico de una fractura del
1. Antibióticos profilácticos
2. Anestesia
3. Examen clínico y prueba de inducción forzada
4. Protección del globo ocular
5. Preparación antiséptica
6. Reducción de la fractura (rebordes orbitarios)


7. Evaluación de la reducción
8. Determinación de la necesidad de fijación
9. Aplicación del dispositivo de fijación
10. Reconstrucción orbitaria interna
11. Evaluación de la motilidad ocular


12. Injerto óseo para defectos óseos extraorbitarios
13. Resuspensión de tejidos blandos
14. Exámenes oculares posquirúrgicos
15. Imágenes posquirúrgicas




 Aspecto del tejido blando del
malar antes de la resuspension
 Acido poliglicolico 3-0 pasa por el
periostio y tejidos profundos
malares
 Este punto se puede atar a uno de
los tornillos o en la placa
 Atraves de la fascia temporal.


Enfoques quirúrgicos para las fracturas
complejas cigomático maxilar
 Abordaje vestibular maxilar
Ellis III E., 2008, Abordajes Quirurgicos Del Macizo Facial,
Segunda Edicion, Philadelphia – USA, Pag: 9 -111


 Abordaje vestibular
maxilar


 Abordaje supraorbitario en la
ceja
Ellis III E., 2008, Abordajes
Quirurgicos Del Macizo
Facial, Segunda Edicion,
Philadelphia – USA, Pag: 9
-111


 Abordaje subciliar y subtarsal
La incisión subtarsal se realiza en un
pliegue natural de la piel en o por
debajo del nivel del tarso,
aproximadamente la mitad de la
distancia entre el borde de la
pestaña y el borde orbital
Ellis III E., 2008, Abordajes Quirurgicos Del Macizo
Facial, Segunda Edicion, Philadelphia – USA, Pag: 9 -
111


1. es relativamente fácil;
2. la incisión se coloca en un
pliegue natural de la piel para
que la cicatriz sea imperceptible
3. se asocia con complicaciones
mínimas.
111


 abordaje subciliar
 realiza aproximadamente 2 mm
por debajo de la línea gris del
párpado inferior, a lo largo de
todo el reborde
Facial, Segunda Edicion, Philadelphia – USA, Pag:
9 -111


 Las desventajas son las
siguientes:
1. el procedimiento es técnicamente
difícil para el principiante
2. existe un mayor riesgo de
ectropión postoperatorio
111


Abordaje subtarsal


Abordaje subtarsal
 diseccionar entre la piel y el
músculo hasta alcanzar el borde
orbital, momento en el cual se
realiza otra incisión a través del
músculo y el periostio al hueso
 Piel delgada dehisencias, cambio de
color y ectropion.
Ellis III E., 2008, Abordajes Quirurgicos Del Macizo Facial,
Segunda Edicion, Philadelphia – USA, Pag: 9 -111


Abordaje subtarsal
 La segunda opción es hacer una
incisión a través del músculo al
mismo nivel que la incisión de la
piel y diseccionar hacia abajo justo
antes del tabique orbital hasta el
borde orbital
 Hernia periorbital de la grasa
Ellis III E., 2008, Abordajes Quirurgicos Del Macizo Facial, Segunda Edicion,
Philadelphia – USA, Pag: 9 -111


Abordaje subtarsal
 combinación de éstas, en la que la
disección subcutánea hacia el borde
avanza unos milímetros y se sigue por
una incisión a través del músculo en
un nivel inferior, produciendo una
incisión escalonada, con disección a
continuación.siguiendo el tabique
orbital hasta el borde
 De 4 a 5mm de musculo
 3 a 4 mm por debajo del reborde


Abordaje transconjuntival
 por Bourguet en 1928
 Preseptal tessier
 Retroseptal tensel y miller mas
directo y mas facil
 Converse agrega la cantotomia
lateral.


Cantotomía lateral como paso inicial
insertando un extremo de las tijeras
afiladas del iris en la fisura palpebral
lateral y cortando a través de una
dirección horizontal
Las tijeras se dirigen hacia abajo para
cortar la porción inferior del tendón
cantal lateral (cantólisis inferior
Fonseca R., 2013, ORAL AND MAXILLOFACIAL TRAUMA 4ta Ed, Elsevier Saunders, 3251 Riverport Lane
St. Louis, Missouri – U.S.A. Pag. 417-453


. Las tijeras se usan para socavar la
conjuntiva palpebral justo debajo del tarso
se realiza una incisión con un bisturí a
través de la periorbita, justo por detrás del
reborde orbitario
La extremidad inferior del tendón cantal
lateral y la placa tarsal se suturan a la cara
interna del borde orbitario lateral


Técnicas de Reducción
Abordaje Temporal
 Gillies et al en 1927


Abordaje Temporal
 Elevador
cigomatico de
Rowe
Brazo de estabilización
Y brazo de elevación

Abordaje Temporal
 Elevador
cigomatico de
Rowe
Brazo de estabilización
Y brazo de elevación


Abordaje del
surco bucal
 Keen publicó
un artículo
sobre esta
técnica en
1909


Abordaje en la cola de la
ceja
 La ventaja de esta
técnica es que la
fractura en el borde
orbital se visualiza
directamente y se fija
 Elevador de Digman


Abordaje percutaneo
 puede producir fuerzas de
manera directa, lateral y
superior de manera directa, sin
tener que negociar estructuras
adyacentes
 El gancho de hueso,
introducido por Strohmeyer
en 1844


Abordaje percutaneo
 La punta del gancho
simplemente se inserta a través
del tejido blando del área malar
en un punto justo inferior y
posterior a la prominencia del
malar.


Abordaje percutaneo
 tornillo de Carroll-Girard
 Una ventaja de su uso es que se
puede controlar la posición de
la CCM en los tres planos del
espacio


Anatomía Orbitaria
La base de la órbita tiene forma de
cuadrilátero y mide
aproximadamente 40 mm de ancho
y 35 mm de alto
La escotadura o agujero
supraorbitario, situado
aproximadamente a 3 cm de la
línea media


Anatomía Orbitaria


Anatomía del parpado
 Estas membranas están constituidos
por siete planos superpuestos que son:
 La piel, una capa de tejido celular laxo,
una porción protactora, una segunda
capa de tejido celular laxo, un plano
fibroelástico, una porción retractora y
una capa mucosa (la conjuntiva).


 La porción protactora está formada
principalmente por el músculo orbicular de
los parpados, con contribución de fibras
aportadas por los músculos piramidal de la
nariz (prócer) y corrugador de la ceja.
 La capa fibroelástica se compone de una
porción central dada por los tarsos
orbitarios, y una porción periférica los
tabiques o septos orbitarios.


 La porción retractora está formada por el
músculo elevador del párpado superior y su
fascia en el párpado superior, y por la fascia
cápsulopalpebral en el párpado inferior
Dentro de este plano se incluye una porción
muscular lisa compuesta por el músculo
supratarsal (de Müller) en el párpado
superior y por el músculo tarsal inferior en
el párpado inferior.


 vista anterior: Se
ha removido el
músculo orbicular
y la grasa
palpebral


 vista anterior: Se ha
removido la aponeurosis
del músculo elevador del
párpado superior y parte
de la fascia capsulo
palpebral


Anatomía Ocular
 El ojo es un órgano sensitivo par
de conformación esférica,
ubicado en las cavidades
orbitarias del esqueleto facial,
que se encarga del sentido de la
visión
Fonseca R., 2013, ORAL AND MAXILLOFACIAL TRAUMA 4ta Ed, Elsevier Saunders, 3251 Riverport Lane St. Louis, Missouri – U.S.A.
Pag. 417-453


Anatomía Ocular
 Túnica esclerótica: Esta es la
capa más externa del ojo, que da
protección al contenido ocular y
le da resistencia al ojo.
 Túnica vascular: Es la capa
vascular del ojo. Se localiza
entre la retina y la esclera. Está
constituida por una red de
capilares originados en las
arterias ciliares posteriores.
Pag. 417-453


Anatomía Ocular
 Retina: Es una extensión del
sistema nervioso central que
contiene fotorreceptores,
neuronas y axones del nervio
óptico. Esta cumple la función
de recibir las señales lumínicas
y convertirlas en señales
eléctricas
Pag. 417-453


LESIONES OCULARES ASOCIADAS A LAS
FRACTURAS ORBITARIAS
 Hemorragia subconjuntival: Es
causada por la ruptura de pequeños
vasos sanguíneos subconjuntivales. Se
presenta con áreas lisas de color rojo
brillante e indoloras sin pérdida de
agudeza visual
Pag. 417-453


 Abrasión corneal: Se produce
como resultados de cortes,
rasguños o laceraciones de la
córnea, causando dolor, fotofobia
y sensación de cuerpo extraño en
el ojo (Wilson y Last, 2004)
Pag. 417-453


 Contusión retiniana: Es
una alteración en la
organización de las capas
externas de la retina que
se evidencia como
opacificación a la
fundoscopía
Pag. 417-453


 Midriasis y miosis traumática: Es
causada por la irritación traumática del
esfínter del iris provocando
contracción de las fibras musculares,
causando constricción de la pupila
(miosis) sin embargo pequeños
desgarros del músculo del esfínter
pueden dar lugar a
dilatación(midriasis)
Pag. 417-453


 Neuropatía óptica traumática: Esta
lesión se debe a una compresión del
nervio óptico por fragmentos óseos,
cuerpo extraño, o hematoma que no
alcanza a seccionarlo
Pag. 417-453


 “síndrome compartimental orbitario”
Neuropatía compresiva a la isquemia,
causando disminución del flujo
axioplásmico y en corto plazo daño visual
permanente (de 60 minutos a 2 hrs).
Pag. 417-453


 Hifema: Corresponde al
sangrado en la cámara
anterior del ojo. Se visualiza
como un nivel de líquido rojo
entre la córnea y el iris
produciendo disminución de
la agudeza visual y dolor
Pag. 417-453


 Hemorragia retrobulbar
La hemorragia da lugar a un aumento súbito
de la presión intraorbitaria que comprime el
nervio óptico y ocluye la arteria retiniana. Se
manifiesta con proptosis, limitación de
movimientos extraoculares, pérdida visual
aguda y hemorragia subconjuntival
Pag. 417-453


 Lesiones penetrantes
Estas lesiones están asociadas a la presencia de
objetos extraños. No se debe intentar retirar
objetos extraños ni examinar la profundidad de
las lesiones.
Se puede manejar con analgésicos, antibióticos
parenterales para prevenir infecciones y
antieméticos para bajar la presión intraocular
Pag. 417-453


 Subluxación y luxación de la lente: Se debe
a la rotura de las fibras de la zónula en
forma parcial o total. Se manifiesta con
desplazamiento de la lente hacia la cámara
anterior y una notable disminución de la
agudeza visual lo que va producir diplopia
monocular y distorsión de la visión cuando
la lente permanece parcialmente en el eje
visual
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
Exámenes Oftalmológicos
 Agudeza visual:
Idealmente, deben estar a una distancia de
seis metros del paciente.
 Movimiento de manos. en el cual se le
pregunta al paciente si percibe el
movimiento y a qué distancia (medida en
metros) lo percibe.
 Percepción de luz. Se realiza iluminando
directamente el globo ocular y
solicitándole al paciente que exprese si
percibe o no la luz.
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
 Ducciones, versiones y
vergencias
Reproducir los movimientos
oculares de forma bilateral en los
360 grados del ojo, pidiendo al
paciente que siga los
movimientos con su mirada.
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
Pag. 417-453


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 Reflejo Rojo
Se define reflejo rojo como
el que produce la luz al
atravesar los medios
transparentes del ojo e
impactar la retina sana. Así
se refleja sobre esta y
produce el fenómeno de
retroiluminación


Aparato Lagrimal
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El aparato lagrimal comprende: a) la glándula lagrimal, destinada a secretar
las lágrimas, y b) las vías lagrimales, que conducen a las cavidades nasales las
lágrimas vertidas sobre la conjuntiva por los conductillos excretores de la
glándula.


Aparato Lagrimal
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Glándula Lagrimal
Mide aproximadamente 20 mm de
longitud, 10 mm de anchura y 5 mm
de espesor


Vías Lagrimales
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Las vías lagrimales comienzan en el
borde libre de los párpados en los
puntos lagrimales.
De los puntos lagrimales a las
cavidades nasales, las vías lagrimales
están constituidas por los conductillos
lagrimales, el saco lagrimal y el
conducto nasolagrimal


Vías Lagrimales
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Puntos lagrimales:
Pequeños orificios situados en el
vértice de las papilas lagrimales.
Superior: 6mm desde la comisura
lateralmente
Inferior: 6,5mm
Se yuxtaponen.


Vías Lagrimales
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Conductillos lagrimales miden 1cm
de largo, en el que desembocan
mediante un conducto comun
conductillo de unión.
Segmento vertical: 1mm
Segmento horizontal: 6 a 7mm


Vías Lagrimales
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Conductillo de unión:
1 a 2mm de longitud y 0,5mm de
diámetro termina en la parte
posterior del saco lagrimal de 2 a
3mm inferior al fornix


Vías Lagrimales
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Saco Lagrimal:
Su dirección no es del todo vertical,
sino ligeramente oblicua inferior,
lateral y posteriormente.
 Mide de 12 a 14 mm de altura, su
diámetro varía de 3 a 8 mm
según esté vacío o distendido


Vías Lagrimales
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Conducto Nasolagrimal:
El conducto nasolagrimal, ligeramente aplanado en
sentido transversal, se extiende desde el saco lagrimal
hasta el meato nasal inferior.


Vías Lagrimales
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Conducto Nasolagrimal:
contenido en un conducto óseo
Lateralmente, por el surco lagrimal de la cara medial
del maxilar y por el gancho lagrimal del hueso lagrimal
Medialmente por el hueso lagrimal superiormente y
por la apófisis lagrimal del cornete nasal inferior
inferiormente
15mm por 3mm


DACRIOCISTORRINOSTOMÍA
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 1.- Dacriocistorrinostomía externa
 2.- Dacriocistorrinostomía endonasal


Externa
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 Fue descrita por primera vez, por Toti en 1904
Incisión cutánea en el canto interno del ojo. A continuación tras seccionar el
tendón del musculo orbitario, se efectua una osteotomía en el hueso lagrimal
.Se conecta la mucosa del saco con la mucosa nasal. Se introduce una sonda de
silicona a traves de cada canaliculo y se dejan atados los dos cabos en el
interior de la nariz. Se retiran al cabo de dos ó tres meses


Endonasal
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 Caldwell en 1893
Bajo anestesia general y con visión directa por endoscopia se procede a la
disección de la mucosa nasal delante del cornete medio (unos 2cm) . Se hace
una osteotomía a nivel del hueso lagrimal. Puede hacerse con fresa,con
escoplo ó bien con la pinza de Kerrison.
Se abre el saco lagrimal y se colocan las sondas al igual que con la técnica de
dacriocistorrinostomia externa


Técnicas de Fijación
Principios:
1. Tornillos auntoroscantes mas poder de
retencion en huesos delgados
2. Material de osteosintesis que no haga
efecto artefacto en las T.C.
3. Al menos dos tornillos en la placa a cada
lado de la fractura
4. Evitar estructuras anatomicas
importantes


Principios:
5. Usar las placas mas delgadas posibles en
el area periorbital.
6. tantas placas óseas en tantos lugares
como sea necesario para garantizar la
estabilidad
7. fracturas concomitantes de otros huesos
de la cara media, mas material de F.O.R.
8. En áreas de trituración o pérdida ósea,
cubra el espacio con la placa ósea


Reconstrucción interna de
Orbita:
 Abordaje antral para las
fracturas del piso de orbita.
 Abordaje externo a la órbita
interna


Reconstrucción interna de
Orbita:
 Las espículas pequeñas de
los huesos se pueden
eliminar si no están
adheridas a los tejidos
blandos. Para las fracturas
en las que el defecto es un
surco lineal estrecho,
generalmente no es
necesaria la reconstrucción


Pacientes Tratados Para
Fracturas Complejas
Cigomatico maxilares
 alta energía)
 TC axial a través del arco
cigomático que muestra la
retrusión del CCM
 fractura del arco en la unión con
la eminencia articular del hueso
temporal.
 TC coronal detrás del globo que
muestra una perdida del piso


 Exposición coronal que demuestra la reconstrucción del arco cigomático y la placa ósea
en el área de sutura Fronto cigomatico
 Defecto del piso de orbita.


 Placa orbital de reconstrucción ósea utilizada para abarcar el defecto del piso de orbita.
 Después de volver a colocar la CCM, hay un gran defecto de la pared lateral superior


 Injertos óseos utilizados para reconstruir la pared lateral anterior
 Resuspensión del tejido blando facial realizado antes del cierre. Esta fotografía muestra
la resuspensión de la capa exterior de la fascia temporal


 TC axial posoperatoria que muestra el reposicionamiento de la ZMC y la
reconstrucción del arco cigomático


 Alineación de la sutura cigomático esfenoidea. N, la TC coronal postoperatoria muestra
la reconstrucción del suelo orbital con una placa metálica y un injerto óseo justo detrás
del globo ocular




Algoritmo de tratamiento de las
F.C.C.O.M
REDUCCION DE LA FRACTURA
REDUCIDA Y
ESTABLE
ALTO
INSEGURO DE LA
REDUCCION O
INESTABLE
REDUCCION CON
APERTURA
TRANSORAL
INSEGURO DE LA
REDUCCIONREDUCIDO PERO
INESTABLE
ABRIR REDUCCION
FZ
OSTEOSINTESIS EN
EL ARBOTANTE ZM
OSTEOSINTESIS FZ
Fonseca R., 2013, ORAL AND MAXILLOFACIAL TRAUMA
4ta Ed, Elsevier Saunders, 3251 Riverport Lane St. Louis,
Missouri – U.S.A. Pag. 417-453

 Fonseca R., 2013, Oral And Maxillofacial Trauma 4ta Ed, Elsevier Saunders,
3251 Riverport Lane St. Louis, Missouri – U.S.A. Pag. 417-453
 Miloro M., 2004, Peterson's Principles Of Oral And Maxillofacial Surgery 2da
Ed., Bc Decker Inc P.O. Box 620, L.C.D. 1 Hamilton, Ontario L8n 3k7 Canada.,
Pag: 445-455
 Ellis Iii E., 2008, Abordajes Quirurgicos Del Macizo Facial, Segunda Edicion,
Philadelphia – Usa, Pag: 9 -111
 Fonseca R., 2013, Oral And Maxillofacial Trauma 4ta Ed, Elsevier Saunders,
3251 Riverport Lane St. Louis, Missouri – U.S.A. Pag. 417-453
Bibliografía

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