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Micosis Sistemicas

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Micosis Sistemicas

  1. 1. MICOSIS SISTEMICAS<br />PIERRE RETAMOZO PAREDES<br />
  2. 2.
  3. 3. La mayoría son hongos dimorficos.<br />Se consideran patógenos primarios sistémicos.<br />Blastomyces dermatitides, Coccidiodes immitis, histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis.<br />Patógenos endémicos a excepción de criptococus neoformans .<br />Infección latente.<br />Ninguno es transmitido de humano a humano.<br />
  4. 4. CRYTOCOCCUS<br />Cryptococcus neoformans es una levadura de 4-6 m de diámetro, que forma una capsula de 25m de diámetro (glucoronoxylomannan GXM).<br />Crece entre 35 y37 C en una variedad de medios como agar sangre, agar chocolate, agar Sabouraud(2-3 Días).<br />Enzima ureasa, pigmento melanico.<br />
  5. 5.
  6. 6.
  7. 7.
  8. 8. Capsula clínica<br />La enfermedad primaria causada por crytococco es una meningitis crónica.<br />El inicio es lento e insidioso con fiebre leve y cefalea, que progresa trastorno del estado mental y convulsiones.<br />La mayoría de pacientes muestran un evidente estado de inmunosupresión.<br />La respuesta inmune en LCR y tejidos.<br />
  9. 9. Epidemiologia <br />Distribución mundial, particularmente suelo contaminado con heces de palomas u otros pájaros.<br />Aerolizacion.<br />Inhalación de las esporas.<br />Casos esporádicos.<br />En inmunocomprometidos con disfunción de los linfocitos T (SIDA) o tratados con inmunosupresores.<br />
  10. 10. Patogénesis <br />Inhalación.<br />Producción de la capsula (factor de virulencia).<br />Unión de GXM a componentes del complemento(C3).<br />Inhibicion de fagocitosis.<br />Inhibición de presentación de antígenos.<br />Multiplicación y diseminación fuera del pulmón.<br />Fuerte afinidad por el SNC.<br />GXM produce “Down regulation” del sistema inmune (TH1 y producción especifica de anticuerpos)<br />Producción de melanina protege de la oxidación fagocitica.<br />Reacción tisular desde leve e inaparente hasta granulomas.<br />
  11. 11. Inmunidad <br />En personas inmunocompetentes la unión del complemento por la vía alterna suficiente para la opsonofagocitosis.<br />Capsula no antigénica.<br />Respuesta de los linfocitos T es crucial.<br />Recuperación clínica asociada a la recuperación de la función inmunocelular.<br />
  12. 12. Aspectos clínicos <br />Meningitis.<br />Usualmente de inicio lento e insidioso, con hallazgos poco específicos.<br />Cefalea intermitente, irritabilidad, vértigo, cambios de conducta, fiebre.<br />Convulsiones y papiledema tardíos.<br />Finalmente demencia y trastornos de conciencia.<br />Curso mas rápido en VIH.<br />Neumonía usualmente asintomática.<br />Lesiones dérmicas y hueso en enfermedad sistémica.<br />
  13. 13. Diagnostico <br />Presión de apertura elevada (LCR).<br />Pleocitosis con predominio de linfocitos.<br />Hipoliglicorraquia.<br />Tinta india en 50%.<br />Experiencia necesaria.<br />Pocos gérmenes presentes en LCR, muestras &gt; a 30cc aumenta la positividad del cultivo.<br />Detección del antige polisacarido GXM en LCR o suero por método de aglutinación o inmunoensayo.<br />Gran especificidad y sensibilidad, cuantificación tiene significación pronostica.<br />
  14. 14. Tratamiento <br />Anfotericina con o sin flucitocina.<br />Fluconazol.<br />Recaída hasta en un cuarto de pacientes después del cese del tratamiento.<br />La mitad de los pacientes curados quedan con secuelas neurológicas. <br />
  15. 15. Histoplasma <br />Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfico que crece en su forma de espora en tejidos o cultivos a 37 C.<br />Forma filamentosa (micelar) en la naturaleza y en cultivos de 22 a 25 C.<br />Las formas filamentosas producen dos tipos de conidias:<br />Microconidias (infectantes). <br />Macroconidias tuberculadas (diagnostico).<br />Var. Capsulatum y var. Duboisii no se diferencian entre si a nivel macroscopico ni microscópico.<br />Ajellomyces capsulatumforma sexual.<br />Crecimiento en agar sangre, agar chocolate o agar Sabouraud toma varias semanas.<br />Dimorfismo es reversible y factor de virulencia.<br />
  16. 16. Epidemiologia <br />Var. Capsulatum (americana) en los valles de Ohio y Misisipi, México, América central y del sur.<br />Var. Duboissii (africana) Gabon, Uganda, Kenia.<br />Suelo húmedo, rico en nitrógeno en áreas contaminadas con excremento de aves o murciélagos.<br />
  17. 17. Patogénesis <br />Inhalación de microconidias.<br />Unión a CD18 receptor de integrinas, fagocitado por macrófagos y PMN.<br />Conversión intracelular a la forma de levadura parasitaria.<br />Captación de hierro y calcio modula pH lisosomal.<br />Sello de la histoplasmosis es la infección de los nódulos linfáticos, bazo y otros RES con crecimiento intracelular.<br />
  18. 18.
  19. 19.
  20. 20. Inmunidad <br />Inmunidad mediada por células.<br />Histoplasmina.<br />Infección confiere inmunidad de larga duración. (linfocitos T CD4).<br />
  21. 21. Manifestaciones clínicas<br />La mayoría de casos son asintomáticos o solo fiebre y tos por pocos días.<br />Linfoadenopatia y ligero infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax.<br />Test de histoplasmina (+) a las 3 semanas.<br />Casos severos presentan escalofríos, malestar general, dolor torácico e infiltrados pulmonares mas extensos en Rx.<br />La enfermedad pulmonar progresiva puede mostrar cavidades y perdida de peso. Similar a TBC).<br />Recaídas frecuentes.<br />La enfermedad diseminada con fiebre y agrandamiento de los órganos reticuloendoteliales.<br />Ulceras dolorosos en membranas y mucosas no son infrecuentes.<br />Insuficiencia suprarrenal.<br />
  22. 22. Diagnostico <br />Exámenes de sangre y medula ósea requieren tinciones especiales, KOH no es útil.<br />Inmunodifusion usada en cultivos para detectar antígenos micelares.<br />Cultivo necesario para un diagnostico firme, además de demostración de dimorfismo.<br />EIA detecta antígenos circulantes en enfermedades diseminadas (90%).<br /> anticuerpos de limitado uso en áreas endémicas.<br />Test cutáneo de histoplasmina útil en estudios epidemiológicos, pero no útil para diagnostico y manejo de casos individuales.<br />
  23. 23. Tratamiento <br />Infección primaria y lesiones pulmonares localizadas, usualmente se resuelven sin tratamiento.<br />Anfotericina B de elección en la enfermedad pulmonar progresiva y enfermedad diseminada.<br />Itraconazol.<br />
  24. 24. BLASTOMICOSIS<br />Blastomyces dermatitidis es un hongo dimorfico con algunas características similares a histoplasma.<br />La forma levaduriforme se observa en tejidos y cultivos a 37 c y es característica con paredes gruesas de doble contorno.<br />La mayoría de características clínicas son similares a histoplasmosis, pero sin compromiso de órganos reticuloendoteliales.<br />
  25. 25.
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  27. 27. Epidemiologia <br />Distribución geográfica.<br />Regiones media y oriental de Norteamérica, cuenca del rio Misisipi y alrededor de los grandes lagos.<br />Falta de un test cutáneo limita su estudio epidemiológico.<br />Nicho ecológico en la materia orgánica en descomposición.<br />Los perros 10 veces mas incidencia.<br />
  28. 28. Patogénesis <br />Inhalación de la conidia que se desarrolla en el suelo.<br />Adesinas de glicanos y glicoproteinas han sido identificadas (BAD 1) , que ligan el hongo a receptores en las células el huésped (macrófagos CR3 y CD14) y a la matriz extracelular.<br />Respuesta inflamatoria mixta con infiltración neutrofila hasta formación de granulomas de células gigantes.<br />La levadura es primariamente extracelular a diferencia de Histoplasma.<br />
  29. 29. Inmunidad <br />El hongo activa el sistema del complemento por ambas vías.<br />Anticuerpos dirigidos contra glicanos de la pared celular del hongo.<br />Respuesta mediada por linfocitos T parece ser el determinante mas importante de inmunidad.<br />Macrófagos activados por citoquinas tienen capacidades aumentadas de matar el hongo.<br />
  30. 30. Manifestaciones clínicas <br />Casos leves difíciles de reconocer.<br />Entonces la mayoría de casos son formas avanzadas o diseminadas.<br />La infección pulmonar es evidenciada por tos, producción de esputo, dolor torácico y fiebre.<br />Linfoadenopatia hiliar así como infiltrados pulmonares nodulares pueden encontrarse (indistinguibles de TBC, tumores u otras micosis).<br />
  31. 31. Manifestaciones clínicas <br />Lesiones dérmicas son comunes y a diferencia de histoplasmosis se desarrolla en la piel expuesta.<br />Necrosis y fibrosis extensa pueden causar desfiguración.<br />La infección ósea tiene características similares a otras causas de osteomielitis crónica.<br />El tracto urinario y genital son los sitios viscerales mas afectados.<br />
  32. 32. Diagnostico <br />Demostración directa de levaduras grandes con gemación de base ancha (blastoconidia) en KOH.<br />Biopsia y tinciones con H E o tinciones especiales para hongos.<br />Cultivos pueden tomar 4 semanas.<br />Las conidias no son distintivas, demostración de dimorfismo y forma de levadura típica es necesario para evitar confusión con otros hongos.<br />Test de inmunodifusion útil en diferenciación de cultivos de Histoplasma.<br />Test serológicos disponibles pero negativos hasta en 50% de casos.<br />Test cutáneos no están ampliamente disponibles.<br />
  33. 33. Tratamiento <br />Anfotericina B.<br />Respuesta al tratamiento es lenta y las recaídas son comunes.<br />Ytraconazol, ketoconazol y fluconazol efectivas en casos no meníngeos y para supresión en SIDA.<br />
  34. 34. Coccidiodomicosis <br />Coccidioides immitis es también un hongo dimorfico, pero en lugar de formar levaduras en los tejidos forma espurulas grandes de paredes redondeadas.<br />Esporulacion requiere la invaginación simultanea de la membrana (plasmalema) y la formación de la nueva pared celular.<br />La esporula puede contener de 200-300 endosporas, que pueden liberarse y formar nuevas esporulas.<br />El crecimiento en cultivo o en suelo alcalino solo se da en la forma filariforme a pesar de la temperatura y se hace visible en 2 a 5 días. <br />Artroconidia (forma infecciosa). <br />
  35. 35.
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  37. 37.
  38. 38.
  39. 39. Epidemiologia <br />Coccidioidomycosis es una micosis endémica causada por una de dos especies indistinguibles: C. immitis (California) y C. posadasii.<br />“Gran imitadora”.<br />Fiebre del valle de San Joaquin.<br />No se transmite de persona a persona.<br />Personas en zonas endémicas en gran riego de infección, pero la enfermedad es menos común.<br />Excrementos de murciélago y roedores favorece su proliferación.<br />Artroconidias pueden ser diseminadas por tormentas de polvo.<br />
  40. 40. Patogénesis <br />Las artroconidias inhaladas son suficientemente pequeñas para evitar las defensas del tracto respiratorio superior.<br />Los monocitos digieren y matan las artoconidias en la exposición inicial.<br />La parte externa de la pared de la artroconidia tiene propiedades antifagocitarias.<br />Artroconidias sobrevivientes pasan a la fase de esferula.<br />Esferulas producen endosporas con matriz extracelular que les confiere protección contra la fagocitosis.<br />Proteasas en la parte externa de la pared de la esferula le confieren virulencia y están ligadas a la respuesta celular y humoral.<br />
  41. 41.
  42. 42. Inmunidad <br />Inmunidad de por vida se desarrolla en toda persona infectada.<br />Respuesta asociada con PMN y linfocitos T.<br />Respuesta inflamatoria mixta asociada con la resolución temprana de la infección y desarrollo del test cutáneo de hipersensibilidad retardada.<br />Enfermedad progresiva asociada con inmunidad celular ausente o débil y anergia del test cutáneo.<br />Endosporas deben ser destruidas por macrófagos activados por citoquinas.<br />Anticuerpos no contribuyen en la resolución de la enfermedad.<br />
  43. 43. Manifestaciones clínicas <br />Mas del 50% no presentan síntomas.<br />Malestar general, tos, fiebre, dolor torácico y artralgias 1 a 3 semanas después de la infección. <br />Duración de los síntomas de 2 a 6 semanas.<br />
  44. 44. Tratamiento <br />La mayor parte no requiere ningún tratamiento antifúngico especifico<br />Tratamiento a las personas con factores de riesgo, receptores de trasplante, VIH, inmunosuprimidos<br />Anfotericina B en los casos de neumonía difusa en pacientes inmunodeprimidos<br />Duración mínima del tratamiento 1 año <br />Profilaxis secundaria con Azoles<br />Anfotericina intratecal en caso de meningitis<br />
  45. 45. Paracoccidioidomicosis <br />Causada por patógeno dimorfico: Paracoccidioides brasilensis.<br />O Blastomicosis sudamericana: principal micosis en los países latinoamericanos<br />Paracoccidioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóvenes y constituye un proceso pulmonar de resolución espontanea, rara vez muestra evolución aguda o subaguda progresiva.<br />La reactivación de lesión latente primaria en algunos años origina una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afectación de otros órganos.<br />
  46. 46. Epidemiologia <br />Es endémica en Latinoamérica, mas prevalente en Sudamérica que en Centroamérica<br />Incidencia mas alta Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador y Argentina<br />Ecología: Humedad elevada, vegetación exuberante, temperaturas moderadas y suelos ácidos <br />Vía de entrada en el anfitrión: inhalación o inoculación traumática del hongo<br />La infección natural se ha comprobado exclusivamente en los armadillos<br />La enfermedad sintomática es poco frecuente en niños y adolescentes<br />En adultos mas frecuente en hombres de 30 a 50 años <br />
  47. 47. Manifestaciones clínicas<br />Puede ser sub clínica o progresiva, con formas pulmonares agudas o crónicas o bien formas diseminadas agudas, subagudas y crónicas <br />La mayor parte de las infecciones primarias remite espontáneamente <br />Latencia <br />Linfadenopatia, organomegalia, afectación medular y manifestaciones osteoarticulares semejantes a la osteomielitis en las formas diseminadas subagudas <br />Fungemia da lugar a lesiones cutáneas <br />
  48. 48. Enfermedad pulmonar crónica de evolución lenta en meses o años con tos persistente y esputo purulento, dolor torácico, baja de peso, disnea y fiebre.<br />Rx infiltrados nodulares infiltrantes, fibroticos y cavitarios<br />Localizaciones extrpulmonares mas comunes: piel y mucosas, ganglios linfáticos, glándulas suprarrenales, hígado, SNC y huesos <br />Ulceras mucosas dolorosas<br />
  49. 49. Diagnostico <br />Demostración de la presencia de formas levaduriforme en esputo, liquido de lavado alveolar, muestras de raspado o biopsia de ulceras, drenado de pus de ganglios, LCR<br />Cultivo y demostración de dismorfismo térmico <br />Pruebas de exoantigenos <br />Pruebas serológicas (test para Dx y evaluar respuesta al tratamiento) <br />
  50. 50. Tratamiento <br />Itraconazol, fármaco de elección por al menos 6 meses<br />En caso de resistencia Anfotericina B seguido de Itraconazol o Sulfonamidas <br />Recidivas frecuentes<br />

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