2. “
▪ La mayoría de los medicamentos utilizados para el control de la
ansiedad, el dolor y la agitación, y en anestesia general tienen un
efecto fundamental sobre el sistema nervioso central (SNC) y
periférico, lo cual puede dificultar una evaluación neurológica integral.
▪ Contar con un monitor que mida o cuantifique la profundidad
anestésica e infiera los volúmenes o cantidades de los anestésicos
ayuda a optimizar el manejo neuroanestésico.
2
Raúl Carrillo Esper, Castelazo A. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologicos. 2007.
3. 3
Raúl Carrillo Esper, Castelazo A. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologicos. 2007.
4. 4
FÁRMACOS
INTRAVENOSOS
▪ La acción de la mayoría de los anestésicos
intravenosos lleva a una reducción paralela del
IMC y el FSC.
▪ Mantienen el acoplamiento neurovascular.
▪ Tienen efecto directo sobre el tono vascular.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
5. BARBITÚRICOS
5
Reducción dependiente de la dosis del FSC y
el IMC.
Al inicio de la anestesia, ambos disminuyen
aproximadamente un 30%.
La tolerancia a los efectos de los barbitúricos
sobre el FSC y el IMC puede desarrollarse
rápidamente.
Con el tiopental se mantiene la
autorregulación intracraneal, así como la
reactividad al CO2.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
6. 6
TIOPENTAL
MECANISMO DE ACCIÓN:
Actúan uniéndose al receptor GABAA facilitando la
neurotransmisión inhibidora.
EFECTOS EN EL SNC
La narcosis se obtiene entre 30 y 45 seg.
La duración de la narcosis del tiopental es también
una de las más cortas: entre 3 y 5 min para las
dosis habituales de 5 a 8mg/kg; en 15 min se
obtiene una orientación satisfactoria.
Después de 60 min se recupera la posibilidad de
caminar en línea recta.
Actividad anticonvulsivante sólo a dosis
anestésicas.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
8. PROPOFOL
8
La capacidad de respuesta al CO2 y la autorregulación están preservadas.
Histéresis: 2.9 min.
El Propofol debe almacenarse a una temperatura de entre 2 y 25 grados.
La farmacocinética del propofol obedece a un modelo tricompartimental.
El propofol está estrechamente ligado a las proteínas humanas (entre 97 y 98%), en particular a la
albúmina.
Metabolismo por
glucoroconjugación y
sulfoconjugación hepáticas
Excretados por el riñón (más de
88% de la dosis inyectada)
9. 9
IMC FSC VSC PIC
“Tiempo medio sensible al contexto”
• 25 min después de perfusiones de tres horas.
• 50 min después de perfusiones prolongadas.
MECANISMO DE ACCIÓN:
Actúan uniéndose al receptor GABAA facilitando la neurotransmisión inhibidora.
Reversión rápida de la anestesia, lo cual permite una valoración neurológica
rápida tras la intervención.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
10. ETOMIDATO
10
Es un derivado imidazólico.
Sistema abierto de tres compartimientos.
Muy liposoluble y atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica.
MECANISMO DE ACCIÓN:
Efecto directo en GABA.
La capacidad de reacción de la circulación cerebral al CO2 se mantiene.
En perfusión se observa que el FSC disminuye 34% debido a un descenso de 45% del
CMRO2.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
11. 11
Depresión del IMC hasta la supresión de brotes, después de la cual las dosis
adicionales no disminuyen el metabolismo.
La depresión del metabolismo no es uniforme y el efecto principal surge en el
cerebro inferior.
Mantiene la estabilidad cardiovascular y la PPC.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
12. OPIOIDES
12
Los opiáceos pueden inhibir y estimular el SNC.
A dosis bajas no afectan la dinámica cerebral.
A dosis altas disminuyen el FSC y el CMRO2.
La autorregulación cerebral y la reactividad al co2 se
mantienen.
No tienen en efecto en la PIC si se mantiene la PAM.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
13. 13
SUFENTANILO
• No produce cambios o
• causa una reducción moderada
del FSC y el IMC.
• 10mcg/kg disminución del 29%
en el FSC y del 22% en el
CMRo2.
• Aumento de la PIC.
FENTANILO
• Reducción global moderada del
FSC y el IMC en el cerebro
normal en cerebro normal en
reposo.
• Ausencia de liberación de
histamina.
• Disminuye el FSC, el IMC y la
PIC.
MORFINA
• Sin efecto global sobre el FSC.
• CMRO2 aparecía una
reducción del 41%.
• Puede causar una liberación
considerable
• de histamina.
REMIFENTANILO
Dosis sedantes: pueden causar
un incremento mínimo del FSC.
Con dosis mayores: el FSC no
se altera o se reduce
moderadamente.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
14. BENZODIACEPINAS
14
Todas las benzodiazepinas poseen propiedades
ansiolíticas, sedantes, miorrelajantes y
anticonvulsivantes.
Reducción paralela del FSC y el IMC.
Respuesta al CO2 preservada.
FLUMACENILO
Revierte los efectos del midazolam sobre la
disminución del FSC, el IMC y la PIC .
En traumatismo craneal grave en los que la PIC
no estaba bien controlada, se produjo un
incremento grave de esta.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
15. KETAMINA
15
Incremento tanto del FSC como del IMC.
Las dosis subanestésicas de ketamina (0,2-0,3 mg/kg) pueden aumentar el IMC global
aproximadamente en un 25%.
El incremento mayor del IMC en la corteza frontal y del cíngulo anterior. Reducción relativa
del IMC en el cerebelo.
Se ha establecido que los fármacos anestésicos (diacepam, midazolam, isoflurano- N2O,
propofol, opioides, metohexital) atenúan o eliminan el incremento de la PIC o del FSC
asociado a la administración de ketamina
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
16. LIDOCAÍNA
16
Reducción del FSC y el IMC del 24 y el
20%, respectivamente, tras la
administración de 5 mg/kg .
Efecto estabilizador de la
membrana.
Adyuvante razonable para la prevención del incremento
agudo de la PIC.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
17. DEXMEDETOMIDINA
17
Agente altamente lipofílico con gran afinidad por los adrenorreceptores a2.
La DXM disminuye la velocidad del FSC en humanos quizá por el incremento en la
resistencia vascular cerebral.
Sedantes
Activación de los adrenorreceptores a2
presinápticos en el locus coeruleus, el
núcleo cerebral predominantemente
noradrenérgico.
Analgesia
A nivel de la neurona de la raíz dorsal, donde
los agonistas a2 bloquean la liberación de la
sustancia P en la vía nociceptiva.
Raúl Carrillo Esper, Castelazo A. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologicos. 2007.
18. ANESTÉSICOS INHALATORIOS
Reducen el metabolismo cerebral de manera relacionada con la dosis de forma similar a los
fármacos hipnótico-sedantes intravenosos.
Actividad vasodilatadora cerebral intrínseca como consecuencia de sus efectos directos
sobre el músculo liso vascular.
Efecto neto equilibrio de:
18
Reducción del
FSC causado por
la disminución del
IMC
Aumento del FSC
causado por
vasodilatación
cerebral directa
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
19. 19
0.5
CAM
Predomina la
reducción del FSC
inducida por
disminución del
IMC, y el FSC neto
disminuye
1
CAM
MAYOR
A 1
CAM
FSC permanece sin
cambios; en esta
concentración, la
reducción del IMC y los
efectos vasodilatadores
están en equilibrio
Predomina la actividad
vasodilatadora y el FSC
aumenta significativamente,
incluso aunque el IMC
disminuya
considerablemente
Orden de potencia vasodilatadora es aproximadamente
halotano >> enflurano > desflurano ≈ isoflurano >
sevoflurano.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
20. 20
EFECTOS SOBRE EL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
Actividad vasodilatadora intrínseca
Modifican la autorregulación cerebral.
Disminución dependiente de la dosis de la
presión arterial.
• Sevoflurano reduce el CMRo2 y el FSC
de manera dependiente de la dosis; la
reducción del FSC y el CMRo2 a 1 CAM
es aproximadamente del 50% y del 50-
60%, respectivamente.
• Xenón en una concentración de 1 CAM
produjo una reducción del FSC de
aproximadamente un 15% en la corteza y
de un 35% en el cerebelo, con
disminución IMCg en un 26%.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
21. 21
EFECTOS SOBRE EL ÍNDICE METABOLICO CEREBRAL
Todos los anestésicos volátiles causan reducción del IMC.
El grado de disminución del CMRo2 que ocurre a una CAM dada es menor con el halotano.
El efecto del sevoflurano sobre el CMRo2 es muy similar al del isoflurano.
El desflurano causa una disminución ligeramente menor del CMRo2 que el isoflurano.
ISOFLURANO
REDUCE CMRo2 25%
SEVOFLURANO
REDUCE CMRo2 38%
DESFLURANO
REDUCE CMRo2 22%
La reducción máxima se logra simultáneamente con la aparición de la supresión EEG.
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
22. 22
DESFLURANO
• Baja liposolubilidad explica la
cinética más rápida.
• Suprime la producción de
brotes en el EEG a 2 CAM.
• Recuperación de las funciones
circulatorias, neuromusculares
y respiratorias, y puede
proporcionar la mayor
protección cerebral y
miocárdica contra los daños
hipóxicos.
ISOFLURANO
No afecta la produccion de LCR,
pero facilita su absorción.
Es el supresor más potente de los
potenciales evocados
somatosensoriales.
SEVOFLURAN
O
Reduce el índice de reabsorción
del LCR, aumentando
el volumen de LCR y, en
consecuencia, la presión lumbar
del LCR.
Raúl Carrillo Esper, Castelazo A. Neuroanestesiologia y cuidados intensivos neurologicos. 2007.
23. 23
ÓXIDO NITROSO
Tiene ahorro anestésico y acción analgésica.
Aumenta el FSC, el IMC, y la PIC.
Los efectos son variables y dependen del agente volátil que se utilice concomitantemente y el nivel
de CO2.
Una cierta cantidad de aire intracraneal puede persistir durante varios días después de que se
complete la cirugía, por ello debe evitarse en casos de rehacer craneotomía.
24. RELAJANTES MUSCULARES
24
El único efecto reconocido de los relajantes musculares no despolarizantes sobre la vascularización
cerebral se debe a la liberación de histamina.
La histamina puede producir una reducción de la PPC debido al incremento simultáneo de la PIC
(causada por la vasodilatación cerebral) y la disminución de la PAM.
Cisatracurio menor efecto de liberador de histamina.
d-tubocurarina
La relajación muscular puede reducir la PIC, porque se evitan:
• Tos
• Esfuerzos
Gropper MA. Miller’s anesthesia. 9th ed. Amsterdam: Elsevier; 2019.
El aumento adicional de la dosis de barbitúricos no tiene efectos adicionales sobre el IMC.
Las benzodiazepinas se unen sólo al receptorGABAAy aumentan la frecuencia de apertura de los canales del cloro, mientras que los barbitúricos aumentan la duración de apertura de ellos.
prolongan el periodo de recuperación, un efecto indeseable en el paciente neuroquirúrgico que amerita valoración temprana.
El grado de reducción máxima del FSC y del IMC producido por las benzodiacepinas probablemente sea intermedio entre la disminución que producen los opioides (moderada) y la que producen los barbitúricos (considerable).
La ketamina aumenta la PIC por un incremento del FSC, secundario a la vasodilatación cerebral y al aumento de la PAM.
Las consecuencias clínicas importantes de la administración de anestésicos volátiles derivan del incremento que puede producirse en el FSC y el VSC, y, por consiguiente, en la PIC.
Con dosis altas se anula la autorregulación y la perfusión cerebral se hace dependiente pasivamente de la presión arterial.
Los anestésicos volátiles alteran (aumentan) el cociente FSC/IMC. Esta alteración se relaciona con la dosis, y, en condiciones de estado estacionario, las dosis crecientes de fármacos volátiles llevan a un mayor cociente FSC/ CMRo2
La reducción del CMRo2 se relaciona con la dosis.
Probablemente este efecto no tenga consecuencias clínicas, a menos que estos relajantes musculares se administren en las grandes dosis necesarias para conseguir rápidamente las condiciones para la intubación endotraqueal.
El vecuronio, en dosis relativamente altas, no tiene un efecto significativo sobre la fisiología cerebral en los pacientes con tumores cerebrales. De forma similar, los otros aminoesteroides, pipecuronio y rocuronio, no deben tener efecto directo, y no se han comunicado efectos adversos.
