Traitement non opératoire des perforations d’ulcère gastroduodénal

1. Traitement non opératoire des
perforations d’ulcère
gastroduodénal

2. INTRODUCTION:
Le traitement conservateur, ou méthode de Taylor
Dans la grande majorité des cas, le traitement est chirurgical.
Néanmoins, un petit pourcentage de patients est une bonne indication à
un traitement conservateur (ou “méthode de Taylor”).

3. PRINCIPE:
• Favorisant l'obturation spontanée de la perforation par
un viscère ou le grand épiploon

4. Technique :
-Maintenir l'estomac vide par aspiration nasogastrique
continue par une sonde de SALEM avec vérification
radiologique du bon positionnement de la sonde.
• Réanimation hydro électrolytique
• ATB thérapie a large spectre : bêtalactamines +
aminoside
• Alimentation parentérale.
• Traitement médical antiulcéreux :Anti-H2 ou IPP
• Surveillance rigoureuse a intervalles réguliers (touts
les 06 heures) par le chirurgien lui-même

5. Indications :Critères stricts d'application
• Diagnostic d’ ulcère doit être certain.
• Malade a jeun au moment de la perforation.
• Malade vu tôt :moins de 6 heure d’ évolution « critère essentiel »
(depuis le début de la douleur).
• Efficacité du trt médical en qlq heures (aspiration nasogastrique,anti-
H2 ou IPP,ATB) avec diminution de la douleur et absence d'altération
clinique.
• Perforation non accompagnée d’hémorragie.
• Surveillance constante, rigoureuse par le même examinateur.
• Doit être tolérée par le malade bien informe.

6. • Beaucoup d’auteurs préconisent de faire un TOGD ou une TDM A/P
avec ingestion de gastrografine, afin de confirmer la perforation ,
avant d’indiquer cette méthode thérapeutique

7. Surveillance :
• Surveillance de l’efficacité de l’aspiration.
• Surveillance de la sédation de la douleur :signe le plus précoce.
• La disparition de la contracture qui demande un certain temps.
• Amélioration clinique :T ,transit et TR.
• L’efficacité de cette méthode se juge sur une période de 12-24 heures.
• de le douleur, Température, FC, les signes d irritation péritonéale ,et
de l’efficacité de l’aspiration

8. EVOLUTION:
• L’évolution est favorable si :
• La douleur cède en quelques heures : 2 – 4 heures
• La contracture régresse en 3 heures .
• Si les signes cliniques s’améliorent, le traitement médical sera
poursuivi sous stricte surveillance clinique et échographique à la
recherche d’une éventuelle collection suppurée (abcès sous
phrénique) .

9. • A partir de la 24" heure, si l'évolution est toujours favorable, l'aspiration sera
espacée d'heure en heure, le malade étant gardé en observation, avant la
reprise de l'alimentation qui ne sera possible qu'a partir du 05 jour, il est
nécessaire d'effectuer un TOGD ou une TDM A/P avec ingestion de
gastrographine (produit de contraste hydrosoluble )pour vérifier l'absence de
fuite du produit de contraste dans l'abdomen.
• ATB pendant 10 jours avec risque d'ASP (abcès sous-phrénique) 2 % des cas.
• Traitement antiulcéreux 1-2 mois.

10. • Cette méthode doit être abandonnée si:
• il existe un état de choc, et après la mise en œuvre du traitement.
• la douleur persiste ou réapparaît ou les signes péritonéaux ne
régressent pas.
• les signes généraux (pouls, TA, température) s'aggravent après 03
heures de surveillance.
L’intervention chirurgicale dans ce cas s'impose sans retard.

11. les avantages et les inconvénients
• Avantages:
• C'est avant tout sa bénignité, dans de nombreux cas, le malade guérit
a moindres frais que l'intervention .

12. • Inconvénients:
• Nécessite d'un personnel qualifie et une surveillance qui n'est pas toujours
possible.
• Laisse une incertitude diagnostique,
• Ne traite pas l’ épanchement péritonéal, même avec ATB il y a risque d'ASP (2 %).
• Guérit seulement la perforation en laissant en place l’ulcère et expose a une
intervention ultérieure.
• Méthode applicable a un nombre restreint de malade.
• Le délai pour juger de l’ inefficacité de la méthode aggrave le pronostic de
l'intervention secondaire.
• Les critères d'application de la méthode sont stricts.
• La mortalité globale :de 7 % a 11 %.
• Grand nombre d’ échecs précoces environ 40 - 50 % des malades doivent être
opère dans les 24 heures
• Cette méthode méconnait les ulcèro-cancers gastriques perfores (fibroscopie +
biopsie aux 102jours).

13. RÉSULTATS
• Le taux d'échec de cette méthode est estime entre 40 -50%, ce qui
explique l’impopularité de cette dernière, qui n’est plus pratiquement
pas utilisé que dans le cadre d’essais cliniques ou dans certains cas de
perforation déjà bouchée au moment du diagnostic dont le caractère
bouché est confirmée par la réalisation d’un cliché ou d’une TDM
avec ingestion de gastrographine.

14. facteurs prédictifs d’échec
• SONGNE et All dans leur étude ont déterminé des facteurs
prédictifs d’échec de la méthode non opératoire :
• La taille importante du pneumopéritoine
• Le météorisme abdominal
• La douleur au toucher rectal
• Âge > 59 ans
• Fréquence cardiaque > 94 battements /min