Modelo ficha amianto alta RERA

1. ANEXO III
REGISTRO DE EMPRESAS CON RIESGO POR AMIANTO (RERA)
FICHA DE ALTA EN REGISTRO
(Por acuerdo de grupo de amianto de la CNSST)
Núm. de registro: _ _ _ / _ _ _
Código Provincia
Fecha: _ _ / _ _ / _ _
A rellenar por la autoridad laboral
1. Identificación de la empresa
Nombre: ….............................................................................................................................................
Razón Social: ….............................................................................................................................................
NIF: …...................................................
NISS: …...................................................
Domicilio social: ….............................................................................................................................................
Provincia: …................................................................................. Código postal: …............................
Teléfono: ….............................................................. Fax: ….....................................
Correo electrónico: ….......................................................................................................................
CNAE: …......................................................................
2. Fecha de la baja : …..../.........../............
3. Motivos de la baja:
Cese de la actividad empresarial
Cese de actividad con riesgo por amianto
Instalaciones principales en otras comunidades autónomas
Otros. Explicar el motivo: ….................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Nombre del representante: ….....................................................................................................................
Cargo que ocupa en la empresa: …............................................................................................................
En ...........................................................a ................................................................
Firma Sello de la empresa
Firma y sello de la autoridad laboral
El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
de Protección de Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de
desarrollo de la citada Ley. Podrán cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del
procedimiento, además de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El
titular podrá ejercer sus derechos de acceso,rectificación, cancelación y oposición ante el departamento competente en materia de Empleo,
Políticas Sociales y Vivienda de la Administración de la Comunidad Autónoma, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la
referida Ley.
AIII.1
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