HEMORRAGIA UTERINA, TIPOS, MANEJO Y TRATAMIENTO

1. Hemorragia Uterina Anormal
Contenido
Definición
Ciclo Menstrual Normal
Manifestaciones Clínicas
Clasificación
Diagnóstico
Tratamiento
Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez
Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias,
Maestría en Farmacología (2011)

2. HUA. Definición
• Menstruación
– Descamación hemorrágica y cíclica del endometrio
• HUA
– Es el sangrado uterino que se manifiesta por
alteraciones en la menstruación (choque hipovolémico –
anemia)

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HUA. Ciclo Menstrual Normal
• Menstruación
– Descamación hemorrágica cíclica del endometrio
• Menarca
• Menopausia
– Características
• Frecuencia
• Duración
• Cantidad

4. HUA. Ciclo Menstrual Normal

5. HUA. Ciclo Menstrual Normal
• Ciclo Menstrual Normal
– Eje
• Hipotálamo (GnRH)
• Hipófisis (FSH – LH)
• Ovario (Estrogenos – Progestagenos)
• Endometrio (Prolifera – Secreta)

6. HUA. Ciclo Menstrual Normal

7. HUA. Ciclo Menstrual Normal

8. HUA. Manifestaciones Clínicas
• Menstruación
– Alteraciones
• Frecuencia
– Oligomenorrea – Amenorrea
– Polimenorrea
• Duración
– Hipermenorrea
– Hipomenorrea
– Metrorragia
• Cantidad
– Menorragia
– Híper metrorragia

9. HUA. Manifestaciones Clínicas
• Manifestaciones Clínicas
– Niñas
– Pubertad y adolescencia
– Edad Adulta
– Climaterio
– Menopausia (Postmenopausia)

10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• HUD PUBERALES:
– 20% tienen trastornos en la época puberal
– 4-5% encuadradas en HUD
– Producción continua y baja de estrógenos
por un aparato folicular que no llega a un
desarrollo adecuado, pero si suficiente para
provocar pequeñas hemorragias (por
privación hormonal o por disrupción)
– Menorragias o hemorragias irregulares.

11. HUA. Clasificación
• Hemorragia uterina de causa orgánica o anatómica
• Sistémica
• Ginecológica
• Obstétrica
• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina
• Primaria (Eje HHOE)
– Ovulatoria
– Anovulatoria
• Secundaria (Otros trastornos endocrinos)
• Hemorragia uterina iatrogénica

12. • ANOVULATORIAS • OVULATORIAS

Estímulo prolongado de 
Alt. Fase Folicular: Mayor o
estrógenos sobre el menor duración
endometrio en ausencia de 
Alt. Fase Lútea: Insuficiencia
progesterona. del cuerpo luteo: disminuye
– Ovario poli folicular la producción de estrógenos
– Folículo persistente y progesterona en la 2ª

De forma global: Causa + mitad del ciclo (duración del
frecuente ciclo acortada)

Adolescentes y periodo pre

Causa + frecuente en
menopáusico (ciclos mujeres de edad fértil
anovulatorios) 
Manifestación clínica:

Manifestación clínica: POLIMENORREA +/- spotting
MENORRAGIA premenstrual.

13. • HUD PREMENOPAÚSICAS:
– El 75% de las mujeres presentan trastornos
hemorrágicos antes de la retirada definitiva
de la menstruación.
– Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras
períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea
presentan una fuerte hemorragia. Es la
Metropatía hemorrágica.
– Cuadro más frecuente es el que sigue un
patrón irregular.
• HUD EN EDAD FÉRTIL:
– Poli menoreas

14. HUA. Clasificación
• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina
– Anovulatoria
• Privación de estrógenos
• Trastorno hormonal o de escape

15. HUA. Clasificación
• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina
– Anovulatoria
• Privación de estrógenos
– Los folículos se atrofian sin llegar a la maduración se produce
entonces una descamación irregular del endometrio.
(Adolescentes y menopausia)

16. HUA. Clasificación
• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina
– Anovulatoria
• Trastorno hormonal o de escape
– Hay una proliferación excesiva del endometrio secundaria a la
acción persistente de los estrógenos

17. HUA. Clasificación
• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina
– Ovulatoria
• Cuerpo lúteo insuficiente
• Cuerpo lúteo persistente

18. HUA. Clasificación
• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina
– Ovulatoria
• Cuerpo lúteo insuficiente
– La P4 es < 10 ng/ml
– Vida media CL < 9 días
– Niveles bajos de FSH – FSH/LH
– Disminución de los receptores FSH
– Pico y secreción de LH bajas
– Alteraciones cromosómicas

19. HUA. Clasificación
• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina
• Ovulatoria
– Cuerpo lúteo persistente
» Vida media CL > 11 días
» Caída lenta y gradual de E2 y P4
» El endometrio secretor se inicia en el mismo momento de la
maduración folicular
» Endometrio con disminución de los receptores P4
» Descamación en parches difícil de tratar con hormonas

20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• CAUSAS GINECOLÓGICAS
• Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto,
enfermedad trofoblástica gestacional.
• Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, pólipos,
adenomiosis.
• Neoplasias malignas: cáncer endometrio, cáncer cervical.
• Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis
• Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, cáncer vulva
• Sangrado cervical: ectropión, condilomatosis, ulceración
(PROCESO DE CÉRVIX)
• Neoplasias ováricas con secreción activa de estrógenos

21. • CAUSAS NO GINECOLÓGICAS
• Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación,
PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía.
• Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula
anal, lesiones colono-rectales
• Trastornos genito-urinarios: Hematuria
• Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea,
enfermedad suprarrenal
• Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos,
anticonceptivos orales, fenotiazina, morfina

22. Dx. DIFERENCIAL POR EDADES:
• INFANCIA:
– Pubertad precoz (importante observar el desarrollo
mamas y vello púbico)
• Alt. Cerebrales
• Fármacos: Estrógenos
• Tumor suprarrenal u ovárico productor de
hormonas
• Disminución hormona tiroidea.
– Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido
glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina.
– Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual)
– Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)

23. • EDAD REPRODUCTIVA:
– SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad,
sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares,
características androgénicas como hirsutismo)
– Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona.
– Embarazo y sus complicaciones.
– Endometriosis
– Miomas:
• Subseroso e Intramural: escasa clínica
• Submucoso: Provoca metrorragias
frecuentemente
– Patología de cérvix
– Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad
pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico

24. • POSTMENOPAUSIA:
– CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA:
• Endometrio: Tumoración que con más frecuencia
produce sangrado.
– Edad media: 61 años.
– Factores de riesgo: Menopausia tardía,
nuliparidad, obesidad, antecedentes de
ciclos anovulatorios, DM, HTA.
• Cérvix
• Vagina y Vulva (menos frecuente)
– Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico)
– Pólipo endometrial
– Alteraciones benignas en el grosor endometrial
(hiperplasia endometrial)

25. El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de
todas las edades.
La etiología es de lo más variada aunque las causas
se agrupan por edades.
Por ello no es adecuado generalizar a propósito de
etiología y terapéutica en ningún momento de la
evolución del problema.
El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el
abordaje clínico.

26. www.losprofesionales.net/hebol
HUA. Diagnóstico
• Historia Clínica
• Ayudas diagnósticas
• Curva de temperatura
• Moco cervical
• Ecografía tras vaginal
– Seguimiento folicular
• Biopsia de endometrio
• Determinaciones hormonales
• Histerosalpingografía
• Video laparoscopía
• Histeroscopía

27. ESTUDIO DIAGNÓSTICO:
T. Gestación

28. ESTUDIO DIAGNÓSTICO:

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HUA. Tratamiento
• Tratamiento médico
• Sintomático
• Profiláctico
• Etiológico
• Tratamiento quirúrgico
• Curetaje
• Ablación endometrial
• Histerectomía abdominal

30. TRATAMIENTO DE H.U.D.
CLOMIFENO
ACHO
COMBINADA HISTERECTOMÍA
PG +/- Doble anexectomía

31. • Anovulación:
– Deseo de descendencia: Inducción ovulación
– No deseo: Anticoncepción hormonal
• Menorragias:
– Gestágenos 2ª fase del ciclo: Progesterona
micronizada 200mg/d
– DIU levonorgestrel
– AINES (disminuyen el flujo menstrual)
– Ác. tranexámico: 1g/6h.
• Polimenorrea: Estrógenos (del 5 al 25 día) + Gestágenos 2ª
mitad
• Hemorragias premenstruales: (I.C.L) Gestágenos o
progesterona micronizada 10 ó 15 días en la 2ª mitad del
ciclo.
• Hemorragias post menstruales: ACO combinados

32. Los dos elementos esenciales para el diseño y
selección de las medidas terapéuticas aplicables a
cada caso, son la etiología y la etapa reproductiva
de la mujer.

33. CASO CLÍNICO nº 1

Paciente de 15 años que acude a la consulta con
su madre por hemorragia vaginal diaria de 2
meses de duración, de cantidad variable que ha
aumentado en los últimos 3 días (8
compresas/día)

AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales
irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones
sexuales sin anticoncepción.
– FUM hace 2 meses.

AF: Sin interés

34. 
Exploración:

Peso: 50,5 kg.

Talla: 158 cm.

TA: 90/65 FC: 98 lpm

Ligera palidez conjuntival, se palpa
tiroides de tamaño normal.

Soplo holosistólico funcional.

Abdomen blando, depresible, no
doloroso. Peristaltismo positivo.

Se comenta la necesidad de una
exploración ginecológica. La paciente
niega delante de su madre haber
mantenido relaciones. Por ello se realiza
tacto rectal: útero en anteroversión, de
tamaño normal y contorno regular.
Anejos no palpables.

35. El diagnóstico más probable es:
1. Aborto incompleto
2. Hemorragia uterina disfuncional
3. Púrpura trombopénica idiopática
4. Miomatosis uterina
5. Hipertiroidismo

36. ¿Qué pruebas complementarias
serán más útiles?
1. Prueba de embarazo, perfil hormonal
ginecológico, ecografía
2. Hematología básica, estudio de la
coagulación, prueba de funcionamiento
hepático
3. Perfil tiroideo
4. Biopsia de endometrio
5. Exudado vaginal, citología exfoliativa
vaginal

37. ¿Qué tratamiento sería más
recomendable?
1. Legrado uterino
2. Progestágenos en la 2ª fase del ciclo
3. Observación y suplemento de hierro
4. Anticonceptivos combinados de bajas dosis
5. Antibioticoterapia

38. CASO CLÍNICO Nº 2
• Paciente de 65 años que consulta por pérdidas
serosanguinolentas de 3 meses de evolución.
• AG: Menarquia a los 12 años, tipo menstrual
regular 3-4/28. Menopausia a los 53.
– Fue tratada con fármacos inductores de la
ovulación para su esterilidad, que no dieron
resultado.
– A los 47 años, tras una amenorrea de 3 meses y
metrorragia profusa posterior, se le realizó un
legrado + biopsia donde se encontró un
endometrio con hiperplasia glandular.
• AP: HTA y DM en tratamiento con dieta y ADO.
• No sintomatología urinaria ni digestiva.

39. • EXPLORACIÓN GENERAL:
– BEG, obesidad importante para su estatura
– TA 180/110
– Cabeza y cuello sin alteraciones apreciables.
No se palpan adenopatías cervicales,
supraclaviculares ni axilares.
– Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos
patológicos.
– Auscultación cardíaca: Signos de hipertrofia
ventricular (2ª a HTA)
– Abdomen: Obesidad muy marcada a este
nivel, abdomen blando, depresible, no
doloroso a la palpación, no se aprecian masas
ni organomegalias.

40. • EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA:
– Genitales externos con buen trofismo, vagina con
mucosa de aspecto normal
– Cérvix de aspecto normal (se practica triple toma
citológica). Se observa una discreta pérdida
hemática a través del orificio cervical externo.
– Tacto vagino -abdominal: Útero discretamente
aumentado de tamaño. No dolor a la movilización
cervical. No se palpan anejos.
• Ante la normalidad de la exploración, salvo el origen
intracavitario del sangrado, se deriva al ginecólogo de
forma preferente para valoración.

41. ¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ?
CÁNCER DE
ENDOMETRIO
• CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA:
– Ecografía ginecológica
– Legrado + biopsia
– Histeroscopia
– Si se confirma: Estudio de extensión
• TTO: Histerectomía + doble anexectomía + tto según
extensión (RT – QT)

42. GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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