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Hemorragia uterina completo2

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HEMORRAGIA UTERINA, TIPOS, MANEJO Y TRATAMIENTO

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Hemorragia uterina completo2

  1. 1. Hemorragia Uterina Anormal ContenidoDefiniciónCiclo Menstrual NormalManifestaciones ClínicasClasificaciónDiagnósticoTratamiento Dr. Hugo Abel Pinto Ramírez Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestría en Farmacología (2011)
  2. 2. HUA. Definición• Menstruación – Descamación hemorrágica y cíclica del endometrio• HUA – Es el sangrado uterino que se manifiesta por alteraciones en la menstruación (choque hipovolémico – anemia)
  3. 3. www.losprofesionales.net/hebol HUA. Ciclo Menstrual Normal• Menstruación – Descamación hemorrágica cíclica del endometrio • Menarca • Menopausia – Características • Frecuencia • Duración • Cantidad
  4. 4. HUA. Ciclo Menstrual Normal
  5. 5. HUA. Ciclo Menstrual Normal• Ciclo Menstrual Normal – Eje • Hipotálamo (GnRH) • Hipófisis (FSH – LH) • Ovario (Estrogenos – Progestagenos) • Endometrio (Prolifera – Secreta)
  6. 6. HUA. Ciclo Menstrual Normal
  7. 7. HUA. Ciclo Menstrual Normal
  8. 8. HUA. Manifestaciones Clínicas• Menstruación – Alteraciones • Frecuencia – Oligomenorrea – Amenorrea – Polimenorrea • Duración – Hipermenorrea – Hipomenorrea – Metrorragia • Cantidad – Menorragia – Híper metrorragia
  9. 9. HUA. Manifestaciones Clínicas• Manifestaciones Clínicas – Niñas – Pubertad y adolescencia – Edad Adulta – Climaterio – Menopausia (Postmenopausia)
  10. 10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• HUD PUBERALES: – 20% tienen trastornos en la época puberal – 4-5% encuadradas en HUD – Producción continua y baja de estrógenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeñas hemorragias (por privación hormonal o por disrupción) – Menorragias o hemorragias irregulares.
  11. 11. HUA. Clasificación• Hemorragia uterina de causa orgánica o anatómica • Sistémica • Ginecológica • Obstétrica• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina • Primaria (Eje HHOE) – Ovulatoria – Anovulatoria • Secundaria (Otros trastornos endocrinos)• Hemorragia uterina iatrogénica
  12. 12. • ANOVULATORIAS • OVULATORIAS Estímulo prolongado de  Alt. Fase Folicular: Mayor o estrógenos sobre el menor duración endometrio en ausencia de  Alt. Fase Lútea: Insuficiencia progesterona. del cuerpo luteo: disminuye – Ovario poli folicular la producción de estrógenos – Folículo persistente y progesterona en la 2ª De forma global: Causa + mitad del ciclo (duración del frecuente ciclo acortada) Adolescentes y periodo pre  Causa + frecuente en menopáusico (ciclos mujeres de edad fértil anovulatorios)  Manifestación clínica: Manifestación clínica: POLIMENORREA +/- spotting MENORRAGIA premenstrual.
  13. 13. • HUD PREMENOPAÚSICAS: – El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrágicos antes de la retirada definitiva de la menstruación. – Cuadro típico: Mujer de 40 – 50 años que tras períodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la Metropatía hemorrágica. – Cuadro más frecuente es el que sigue un patrón irregular.• HUD EN EDAD FÉRTIL: – Poli menoreas
  14. 14. HUA. Clasificación• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina – Anovulatoria • Privación de estrógenos • Trastorno hormonal o de escape
  15. 15. HUA. Clasificación• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina – Anovulatoria • Privación de estrógenos – Los folículos se atrofian sin llegar a la maduración se produce entonces una descamación irregular del endometrio. (Adolescentes y menopausia)
  16. 16. HUA. Clasificación• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina – Anovulatoria • Trastorno hormonal o de escape – Hay una proliferación excesiva del endometrio secundaria a la acción persistente de los estrógenos
  17. 17. HUA. Clasificación• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina – Ovulatoria • Cuerpo lúteo insuficiente • Cuerpo lúteo persistente
  18. 18. HUA. Clasificación• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina – Ovulatoria • Cuerpo lúteo insuficiente – La P4 es < 10 ng/ml – Vida media CL < 9 días – Niveles bajos de FSH – FSH/LH – Disminución de los receptores FSH – Pico y secreción de LH bajas – Alteraciones cromosómicas
  19. 19. HUA. Clasificación• Hemorragia uterina disfuncional o endocrina • Ovulatoria – Cuerpo lúteo persistente » Vida media CL > 11 días » Caída lenta y gradual de E2 y P4 » El endometrio secretor se inicia en el mismo momento de la maduración folicular » Endometrio con disminución de los receptores P4 » Descamación en parches difícil de tratar con hormonas
  20. 20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• CAUSAS GINECOLÓGICAS• Complicaciones del embarazo: E. ectópico, aborto, enfermedad trofoblástica gestacional.• Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, pólipos, adenomiosis.• Neoplasias malignas: cáncer endometrio, cáncer cervical.• Infección: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis• Sangrado vaginal: cuerpo extraño, varices, cáncer vulva• Sangrado cervical: ectropión, condilomatosis, ulceración (PROCESO DE CÉRVIX)• Neoplasias ováricas con secreción activa de estrógenos
  21. 21. • CAUSAS NO GINECOLÓGICAS• Enfermedades sistémicas: trastornos de coagulación, PTI, leucemia, hepatopatía, nefropatía.• Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colono-rectales• Trastornos genito-urinarios: Hematuria• Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea, enfermedad suprarrenal• Iatrogénicas: Anticoagulantes orales, anticolinérgicos, anticonceptivos orales, fenotiazina, morfina
  22. 22. Dx. DIFERENCIAL POR EDADES:• INFANCIA: – Pubertad precoz (importante observar el desarrollo mamas y vello púbico) • Alt. Cerebrales • Fármacos: Estrógenos • Tumor suprarrenal u ovárico productor de hormonas • Disminución hormona tiroidea. – Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cáncer de cérvix y vagina. – Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual) – Cuerpo extraño (flujo maloliente y sanguinolento)
  23. 23. • EDAD REPRODUCTIVA: – SOP (cuadro clínico característico: sobrepeso/obesidad, sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, características androgénicas como hirsutismo) – Métodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona. – Embarazo y sus complicaciones. – Endometriosis – Miomas: • Subseroso e Intramural: escasa clínica • Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente – Patología de cérvix – Cáncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecológico
  24. 24. • POSTMENOPAUSIA: – CÁNCER DE CAUSA GINECOLÓGICA: • Endometrio: Tumoración que con más frecuencia produce sangrado. – Edad media: 61 años. – Factores de riesgo: Menopausia tardía, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA. • Cérvix • Vagina y Vulva (menos frecuente) – Vaginitis atrófica (2ª al déficit estrogénico) – Pólipo endometrial – Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)
  25. 25. El sangrado genital anormal ocurre en mujeres detodas las edades.La etiología es de lo más variada aunque las causasse agrupan por edades.Por ello no es adecuado generalizar a propósito deetiología y terapéutica en ningún momento de laevolución del problema.El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico.
  26. 26. www.losprofesionales.net/hebol HUA. Diagnóstico• Historia Clínica• Ayudas diagnósticas • Curva de temperatura • Moco cervical • Ecografía tras vaginal – Seguimiento folicular • Biopsia de endometrio • Determinaciones hormonales • Histerosalpingografía • Video laparoscopía • Histeroscopía
  27. 27. ESTUDIO DIAGNÓSTICO:T. Gestación
  28. 28. ESTUDIO DIAGNÓSTICO:
  29. 29. www.losprofesionales.net/hebol HUA. Tratamiento• Tratamiento médico • Sintomático • Profiláctico • Etiológico• Tratamiento quirúrgico • Curetaje • Ablación endometrial • Histerectomía abdominal
  30. 30. TRATAMIENTO DE H.U.D.CLOMIFENO ACHO COMBINADA HISTERECTOMÍA PG +/- Doble anexectomía
  31. 31. • Anovulación: – Deseo de descendencia: Inducción ovulación – No deseo: Anticoncepción hormonal• Menorragias: – Gestágenos 2ª fase del ciclo: Progesterona micronizada 200mg/d – DIU levonorgestrel – AINES (disminuyen el flujo menstrual) – Ác. tranexámico: 1g/6h.• Polimenorrea: Estrógenos (del 5 al 25 día) + Gestágenos 2ª mitad• Hemorragias premenstruales: (I.C.L) Gestágenos o progesterona micronizada 10 ó 15 días en la 2ª mitad del ciclo.• Hemorragias post menstruales: ACO combinados
  32. 32. Los dos elementos esenciales para el diseño y selección de las medidas terapéuticas aplicables acada caso, son la etiología y la etapa reproductiva de la mujer.
  33. 33. CASO CLÍNICO nº 1 Paciente de 15 años que acude a la consulta con su madre por hemorragia vaginal diaria de 2 meses de duración, de cantidad variable que ha aumentado en los últimos 3 días (8 compresas/día) AP: Pubertad a los 12 años, ciclos menstruales irregulares (60-90 / 5-8), mantiene relaciones sexuales sin anticoncepción.– FUM hace 2 meses. AF: Sin interés
  34. 34.  Exploración:  Peso: 50,5 kg.  Talla: 158 cm.  TA: 90/65 FC: 98 lpm  Ligera palidez conjuntival, se palpa tiroides de tamaño normal.  Soplo holosistólico funcional.  Abdomen blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo positivo.  Se comenta la necesidad de una exploración ginecológica. La paciente niega delante de su madre haber mantenido relaciones. Por ello se realiza tacto rectal: útero en anteroversión, de tamaño normal y contorno regular. Anejos no palpables.
  35. 35. El diagnóstico más probable es:1. Aborto incompleto2. Hemorragia uterina disfuncional3. Púrpura trombopénica idiopática4. Miomatosis uterina5. Hipertiroidismo
  36. 36. ¿Qué pruebas complementarias serán más útiles?1. Prueba de embarazo, perfil hormonal ginecológico, ecografía2. Hematología básica, estudio de la coagulación, prueba de funcionamiento hepático3. Perfil tiroideo4. Biopsia de endometrio5. Exudado vaginal, citología exfoliativa vaginal
  37. 37. ¿Qué tratamiento sería más recomendable?1. Legrado uterino2. Progestágenos en la 2ª fase del ciclo3. Observación y suplemento de hierro4. Anticonceptivos combinados de bajas dosis5. Antibioticoterapia
  38. 38. CASO CLÍNICO Nº 2• Paciente de 65 años que consulta por pérdidas serosanguinolentas de 3 meses de evolución.• AG: Menarquia a los 12 años, tipo menstrual regular 3-4/28. Menopausia a los 53. – Fue tratada con fármacos inductores de la ovulación para su esterilidad, que no dieron resultado. – A los 47 años, tras una amenorrea de 3 meses y metrorragia profusa posterior, se le realizó un legrado + biopsia donde se encontró un endometrio con hiperplasia glandular.• AP: HTA y DM en tratamiento con dieta y ADO.• No sintomatología urinaria ni digestiva.
  39. 39. • EXPLORACIÓN GENERAL: – BEG, obesidad importante para su estatura – TA 180/110 – Cabeza y cuello sin alteraciones apreciables. No se palpan adenopatías cervicales, supraclaviculares ni axilares. – Auscultación pulmonar: MVC sin ruidos patológicos. – Auscultación cardíaca: Signos de hipertrofia ventricular (2ª a HTA) – Abdomen: Obesidad muy marcada a este nivel, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se aprecian masas ni organomegalias.
  40. 40. • EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA: – Genitales externos con buen trofismo, vagina con mucosa de aspecto normal – Cérvix de aspecto normal (se practica triple toma citológica). Se observa una discreta pérdida hemática a través del orificio cervical externo. – Tacto vagino -abdominal: Útero discretamente aumentado de tamaño. No dolor a la movilización cervical. No se palpan anejos.• Ante la normalidad de la exploración, salvo el origen intracavitario del sangrado, se deriva al ginecólogo de forma preferente para valoración.
  41. 41. ¿DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE ? CÁNCER DE ENDOMETRIO• CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA: – Ecografía ginecológica – Legrado + biopsia – Histeroscopia – Si se confirma: Estudio de extensión• TTO: Histerectomía + doble anexectomía + tto según extensión (RT – QT)
  42. 42. GRACIAS POR SU ATENCIÓNPara ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERAhttp://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite:http://www.slideshare.net/HugoPinto4

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