2. I n f e r t i l i d a d e M a s c u l i n a :
L i m i t e s
G u i l h e r m e L e m e
w w w . d r g u i l h e r m e l e m e . c o m . b r
g u i l h e r m e @ d r g u i l h e r m e l e m e . c o m . b r
Especialista em Cirurgia Geral e Urologia/Andrologia – HC-FMUSP
Especialista em Reprodução Assistida – Setor Integrado de Reprodução Humana – EPM-UNIFESP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia [TiSBU]
Médico Urologista – Clínica Vivere Sanus – Saúde Integral
3.
4. Infertilidade Masculina
Onde estão os limites?
• nos “testes” de fertilidade
• na seleção dos melhores SPZ
• na contracepção masculina
• no manejo dos usuários de testosterona
5. Infertilidade Masculina
Onde estão os limites?
• nos “testes” de fertilidade
• na seleção dos melhores SPZ
• na contracepção masculina
• no manejo dos usuários de testosterona
6.
7. Limites atuais do espermograma
• não diferencia homens férteis X homens inférteis
• sem poder estatístico
• não prediz sucesso TRA
• estima severidade
• pistas: infecção; obstrução
• identifica alterações GRAVES apenas
• “apenas um guia”
16. ASRM PRACTICE COMMITTEE 2015
Dados atuais NÃO SUPORTAM relação consistente entre:
DNAfrag
X
Resultados IIU, FIV
De maneira rotineira em qualquer cenário
17. ASRM PRACTICE COMMITTEE 2015
Dados atuais NÃO SUPORTAM relação consistente entre:
DNAfrag
X
Resultados IIU, FIV
De maneira rotineira em qualquer cenário
Quando indicar DNAfrag???
“Em CENÁRIOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS”
18. A LT E R A Ç Ã O S E M I N A L E M E S P E R M O G R A M A S N O R M A I S
I S C A / fa l h a I I U : p r o g r e d i r F I V ?
Va r i c o c e l e + S P G n o r m a l : o p e r a r ?
A l t e ra ç õ e s a m b i e n ta i s : a d e q u a r e s t i l o d e v i d a
S i t u a ç õ e s d e s t r e s s ox i d a t i v o : Te r a p i a A n t i ox i d a nte ! !
O l i g o c / fa l h a s I C S I : T ES E ? s u s c e p t i b i l i d a d e
e p i d í d i m o
M e n o r D N A - f ra g S P Z t e s t i c u l a r e s
Q u a i s c e n á r i o s p a r a D N A f r a g ? ? ? ? ? ? ?
19. O que o SPG não vê??
• processo capacitação no trato feminino
• aquisição proteínas de superfície para adesão na ZP
ADAM (dominio de desintegrinas e metaloproteases)
IZUMO1 – receptor JUNO
• habilidade para fertilização
microRNA
20. O que o SPG não vê??
• processo capacitação no trato feminino
• aquisição proteínas de superfície para adesão na ZP
ADAM (dominio de desintegrinas e metaloproteases)
IZUMO1 – receptor JUNO
• habilidade para fertilização
microRNA
21. Limites dos “testes”: observações
• limites do SPG
• variação examinados
•OMS
• funcionais: abandonados
•DNAfrag: ainda pouco claro
• CASA, smartphones
22.
23.
24.
25. Infertilidade Masculina
Onde estão os limites?
• nos “testes” de fertilidade
• na seleção dos melhores SPZ
• na contracepção masculina
• no manejo dos usuários de testosterona
26.
27. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
28. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Seleção de MÓVEIS!
Não retira ROS
29. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Seleção de MÓVEIS e DENSOS!
Retira ROS!
Standard para TRA
30. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Não viáveis aderem no filtro
Amostras viscosas
31. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Resfria 5C
Melhora fluidez membrana
Melhora capacitação IIU
32. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Pre-incubação PTX
Recupera motilidade
Viabiliza identificação viáveis
Frescos e descongelados
Ejaculados e capturados
Segurança? Em aberto....
33. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
“super-ICSI”
Exame de organelas
Hoffman: 400x
Nomarski + software: 6000x
CARO!!!!!!
METANÁLISE: sem evidências
34. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
“super-ICSI”
Exame de organelas
Hoffman: 400x
Nomarski + software: 6000x
CARO!!!!!!
UpDate: evidencias insuficientes
(meta-analysis – Teixeira)
35. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Placas – microcanais
Movimentação passiva
Sem stress físico
Resultados pobres
36. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Placas – microcanais
Movimentação passiva
Sem stress físico
Resultados pobres
37. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
SPZ maduros: superficie negat
Tubo carregado positivamente
centrifugagem
38. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Magnetic Activated Sperm Sorting
SPZ não apoptóticos
Baixa exposição fosfatidilserina (PS)
Beads paramagneticos aderem OS
SPZ maduros não aderem
Evidências desfavoráveis
39. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
SPZ maduros: receptores ac hialuronico (HA)
Placas com HA hidrogel
Seleciona SPZ com afinidade HÁ
PICSI ® – preselective-ICSI
Sperm-Slow®
Melhores scores embrionários
Resultados desfavoráveis (fert, TG, NV)
40. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
Solução hiposmolar
Testa integridade membrana
Boa correlação com integridade cabeça
Proxy do potencial fértil espermatico
Prediz alteraçõe geneticas?
Seleção de imóveis
Ótimos resultados
41. Seleção por processamento Seleção por técnicas avançadas
•Por motilidade – SWIM-UP
•Por motil + tamanho – GRADIENTE
•Por aderência - COLUNA LÃ DE VIDRO
•Por TEST Yolk
•PENTOXIFILINA
•IMSI-MSOME
•Microfluidica
•Zeta-Potential
•MACS
•AH – PICSI
•HOS
-------------PXT e HOS!!!!!-----------------------
Futuro: seleção por FISH não-letal?
Pesquisa DNAfrag in vivo – espectroscopia Raman?
42. Infertilidade Masculina
Onde estão os limites?
• nos “testes” de fertilidade
• na seleção dos melhores SPZ
• na contracepção masculina
• no manejo dos usuários de testosterona
43.
44.
45. Métodos hormonais
Métodos não-hormonais
Método local
Contracepção Masculina
Injetável: testo
testo-progestógeno
testo-antagonistaGnRH
Gel-Gel (testo + NES)
Fórmulas VO
• Via acido retinóico: BDAD e RARα
• BRDT (bromodomain testis): JQ1
• Adesão espermátides epitélio: CDB4022
• Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos
• EPPIN: inibidor peptidase epididimária
• ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito
RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
54. • Via acido retinóico: BDAD e RARα
• BRDT (bromodomain testis): JQ1
• Adesão espermátides epitélio: CDB4022
• Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos
• EPPIN: inibidor peptidase epididimária
• ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito
Métodos hormonais
Métodos não-hormonais
Método local
Contracepção Masculina
Injetável: testo
testo-progestógeno
testo-antagonistaGnRH
Gel-Gel (testo + NES)
Fórmulas VO
RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
BRDT: remodelamento cromatina SPZ
Familia de proteinas
Droga potencial: JQ1
55. • Via acido retinóico: BDAD e RARα
• BRDT (bromodomain testis): JQ1
• Adesão espermátides epitélio: CDB4022
• Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos
• EPPIN: inibidor peptidase epididimária
• ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito
Métodos hormonais
Métodos não-hormonais
Método local
Contracepção Masculina
Injetável: testo
testo-progestógeno
testo-antagonistaGnRH
Gel-Gel (testo + NES)
Fórmulas VO
RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
56. • Via acido retinóico: BDAD e RARα
• BRDT (bromodomain testis): JQ1
• Adesão espermátides epitélio: CDB4022
• Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos
• EPPIN: inibidor peptidase epididimária
• ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito
Métodos hormonais
Métodos não-hormonais
Método local
Contracepção Masculina
Injetável: testo
testo-progestógeno
testo-antagonistaGnRH
Gel-Gel (testo + NES)
Fórmulas VO
RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
CatSper blokers: imotilidade
Dependentes P4 trato feminino
Bloqueadores da interação P4 também
57. • Via acido retinóico: BDAD e RARα
• BRDT (bromodomain testis): JQ1
• Adesão espermátides epitélio: CDB4022
• Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos
• EPPIN: inibidor peptidase epididimária
• ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito
Métodos hormonais
Métodos não-hormonais
Método local
Contracepção Masculina
Injetável: testo
testo-progestógeno
testo-antagonistaGnRH
Gel-Gel (testo + NES)
Fórmulas VO
RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
EPPIN: ocorre naturalmente
Inibe peptidases do epididimo
Droga = EP055
58. • Via acido retinóico: BDAD e RARα
• BRDT (bromodomain testis): JQ1
• Adesão espermátides epitélio: CDB4022
• Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos
• EPPIN: inibidor peptidase epididimária
• ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito
Métodos hormonais
Métodos não-hormonais
Método local
Contracepção Masculina
Injetável: testo
testo-progestógeno
testo-antagonistaGnRH
Gel-Gel (testo + NES)
Fórmulas VO
RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
59. • Via acido retinóico: BDAD e RARα
• BRDT (bromodomain testis): JQ1
• Adesão espermátides epitélio: CDB4022
• Inibidor CatSper: canais Ca SPZ específicos
• EPPIN: inibidor peptidase epididimária
• ADAM: metaloproteases – adesão SPZ-oócito
Métodos hormonais
Métodos não-hormonais
Método local
Contracepção Masculina
Injetável: testo
testo-progestógeno
testo-antagonistaGnRH
Gel-Gel (testo + NES)
Fórmulas VO
RISUG – polímero SMA solúvel DMSO
60. Infertilidade Masculina
Onde estão os limites?
• nos “testes” de fertilidade
• na seleção dos melhores SPZ
• na contracepção masculina
• no manejo dos usuários de testosterona
63. +
Testo Intratesticular (ITT): 100x mais alta que Testo sérica
ITT é DETERMINANTE na espermatogênese
ITT suprimida = espermatogênese inibida
LH
Roth, et al. Serum LH Correlates Highly With Intratesticular Steroid Levels in Normal Men.
J Androl, 30(2), 2010
Testo exógena
• suprime eixo e reduz ITT
• aumento Texto sérica
• INIBE a espermatogênese!!
64. Manejo do usuário testo
O que há de novo?
Forte tendência à indução x observação
Indução semelhante protocolo Shiraishi
1ª fase: HCG alta dose 3x/s + CC opcional (25-50) – 3 meses
2ª fase: HCG alta dose 3x/s + FSH 75-150 3x/s – 3 meses
Proteção testicular em usuários: HCG baixa dose DA (250-500UI)
ALTA proteção ITT
Previne azoospermia?
Estudo índex
65.
66. Protocolo japonês
1ª etapa: HCG 5k UI 3x/s – 2m (“Leydig overdrive”)
2ª etapa: HCG 5k UI + rFSH 150 UI 3x/s – 3m
(“up-regulated Sertoli receptors”)
Racional:
ITT alta + “FSH reset”
Ambiente testicular peculiar
Queda FSH/LH + sobredose
20%-30% sucesso em re-microTESE
67. Opção proteção ao usuário
Filosofia diferenciada
Cuidado com o indivíduo