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Andrea Gutiérrez (2011) “Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial”

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¿Cómo organizar el sistema de salud pública para asegurar que sus programas y servicios lleguen efectivamente a quienes los necesitan?. Responder esta pregunta requiere un mejor entendimiento de la relación entre movilidad y acceso a la salud. El objetivo de este estudio es aportar evidencia de investigación innovadora, capaz de jugar un rol más relevante en la agenda pública de salud y de transporte. Promoviendo la movilidad como un derecho social básico de inclusión subyacente al acceso a la salud, que requiere un abordaje coordinado y transversal de políticas sectoriales.

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Andrea Gutiérrez (2011) “Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial”

  1. 1. PROGRAMA DE TRANSPORTE Y TERRITORIO Instituto de Geografía "Romualdo Ardissone" Facultad de Filosofía y Letras, Universidad de Buenos Aires INFORMEMovilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez angut2@gmail.comContactarse con grupomovida@filo.uba.ar www.comunidad.uba/grupomovida www.facebook.com/emovida www.twitter.com/grupomovidaComo citar este artículo: Gutiérrez, A. (2011) “Movilidad y salud materna deadolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiarproblemas de acceso en forma intersectorial”. En:www.comunidad.uba/grupomovida,29pág.
  2. 2. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezINDICE 1. Introducción._______________________________Pág. 3 2. Lugares de estudio: el periurbano bonaerense._____Pág. 4 3. Metodología de estudio. ______________________Pág. 6 4. Movilidad y salud: un modelo de estudio intersectorial para problemas de acceso._________________________Pág.8 5. Movilidad y acceso a la salud: los hallazgos del estudio. __________________________________________Pág.9 6. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano: ¿qué factores inciden en el acceso, cómo y cuánto pesan?. ____________________________Pág. 18 7. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano: (des)conexiones sectoriales y recomendaciones.__________________________ Pág. 20 8. Conclusiones.______________________________Pág. 23 9. Acciones de difusión e incidencia._______________Pág.25 10. Lecciones aprendidas y mensajes para hacedores de políticas.__________________________________Pág. 25 11. Evidencia clave del estudio.___________________ Pág.26 12. Referencias._______________________________ Pág.27 2Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  3. 3. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez1. Introducción1.Argentina no logra cumplir el compromiso de reducir un 20% la tasa demortalidad materna, asumido conforme a los Objetivos de Desarrollo delMilenio. Esto a pesar de transitar una última década de fuerte y sostenidocrecimiento económico, y de disponer de políticas de acceso universal y gratuitoa la salud pública. En 2009 la tasa es de 5,5 muertes maternas por cada 10.000nacidos vivos, la más alta desde 1986.Según los expertos, las fallas de acceso a los servicios de salud, el comienzotardío de los controles prenatales entre las mujeres pobres, una creciente tasade embarazo adolescente y abortos inseguros, son los principales factores delaumento de la mortalidad materna. Este estudio coteja tal situación, pero poneénfasis en comprenderla, indagando la relación entre la movilidad y el acceso ala salud.En Argentina la literatura sobre movilidad y salud es escasa, y aún más aquellareferida a grupos vulnerables como las madres adolescentes. Hay un vacío deevidencia que vincule la movilidad con la salud de la población en general. Lafalta de conocimiento sobre dicha articulación limita la definición y aplicación depolíticas públicas (Gutiérrez, 2008).La mortalidad infantil es un 85% mayor en madres adolescentes que en madresde entre 20 y 34 años. Asimismo, la mortalidad materna e infantil es un 8%mayor en la periferia de Buenos Aires que en su interior. Buenos Aires es unade las 20 metrópolis más grandes del mundo y crece, tanto en población comoen superficie, en la periferia lejana o periurbano, un territorio caracterizado porfuertes contrastes, donde población de altos ingresos residente enurbanizaciones cerradas ubicadas alrededor de las nuevas autopistas, coexistecon aquella más pobre, expulsada hacia zonas carentes de infraestructura yservicios, con problemas de inundaciones y contaminación, entre otros.Las razones expuestas hacen a la relevancia de estudiar la movilidad de madresadolescentes pobres del periurbano de Buenos Aires hacia el servicio de saludpública.¿Cómo organizar el sistema de salud pública para asegurar que sus programasy servicios lleguen efectivamente a quienes los necesitan?. Responder estapregunta requiere un mejor entendimiento de la relación entre movilidad yacceso a la salud. El objetivo de este estudio es aportar evidencia deinvestigación innovadora, capaz de jugar un rol más relevante en la agenda1 Version en ingles: Gutiérrez, A. (2011) “Mobility and access to the maternal health in the periurban ofBuenos Aires”. En: Kate Molesworth (ed.) Mobility and health. Bridging the gap, IFRTD, London. Enprensa. 3Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  4. 4. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezpública de salud y de transporte. Promoviendo la movilidad como un derechosocial básico de inclusión subyacente al acceso a la salud, que requiere unabordaje coordinado y transversal de políticas sectoriales.2. Lugares del estudio: el periurbano bonaerense.Los partidos de General Rodríguez (GR) y Pilar (Pr) se ubican en el arconoroeste de la Región Metropolitana de Buenos Aires2, a unos 50 kilómetros dela Ciudad Autónoma de Buenos Aires (ciudad central de la regiónmetropolitana), en lo que se denomina periurbano, zona externa o de transicióna lo rural (Mapa 1).Las políticas públicas de ambos partidos enfrentan el desafío de atender unapoblación creciente, pobre, y dispersa por un extenso territorio. En los últimos20 años GR crece un 69% y Pr un 88%, reuniendo 386 mil habitantes (GR87491 y Pr 298.191), más del 40% menores de 20 años, y el 50% mujeres. El6,6% de los hogares en GR y 20,8% en Pr presenta Necesidades BásicasInsatisfechas (NBI)3. Más de la mitad de la población en ambos partidos notiene agua de red, gas ni cloacas, y más del 45% no tiene acceso a caminosasfaltados. El 85% de la vialidad en GR y el 80% Pr es de tierra y no transitabletodo el año, faltan defensas elementales contra inundaciones o anegamientos,y es escaso el alumbrado público. El 25% de la población en GR y 28,2% en Prestán fuera de la cobertura del transporte público, afectando la movilidad de106 mil personas. Localizado en una planicie, el periurbano de Buenos Aires esparticularmente extenso: GR tiene 364 km2 y Pr 383 km2. La lejanía ydeficiente accesibilidad a los equipamientos son, pues, característicassobresalientes. Este déficit en calidad y/o cantidad de servicios e infraestructuraestá estrechamente vinculado con la “baja densidad” poblacional: el 70% de lapoblación de GR y 43% de la de Pr vive en zonas de menos de 30 habitantespor hectárea (Argentina - INDEC, 2001, 2010).La “cercanía” del periurbano a la metrópolis, disimula las necesidades de lapoblación y aumenta su fragilidad: resultan pocos y próximos. Pero al igual queen un pueblo rural, en el periurbano hay población dispersa y aislada, sólo queen un número mayor. Un solo barrio puede reunir 5000 personas, viviendo sinescuela, teléfono público, policía, bomberos, hospital, comercios, etc.. Esto es,2 La Región Metropolitana de Buenos Aires está compuesta por 42 gobiernos locales o partidosmás la Ciudad Autónoma. Tiene 17 mil km2 de superficie, 14 millones de habitantes, yconcentra el 52% del Producto Bruto Interno de Argentina, siendo su ciudad principal.3 Indicador combinado de condiciones de privación respecto a necesidades consideradas imprescindiblespara el desarrollo de la vida en sociedad (hacinamiento, características de la vivienda, condición sanitaria;educativa y económica del hogar). Un hogar es considerado con sólo cumplir una de estas condiciones.Es definido por el Instituto Nacional De Estadísticas y Censos, apuntando a identificar los hogares peorposicionados en la sociedad (denominados “pobres estructurales”). 4Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  5. 5. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérreznecesitando “salir” el barrio (por ende, camino y transporte) para acceder aestos servicios, y además para trabajar.Los gobiernos locales de Pr y GR invierten para enfrentar esta situación,principalmente en salud, y no tanto en transporte. El transporte público estáfuertemente subsidiado por el gobierno nacional (aproximadamente el 60% delcosto). En Pr y GR hay trenes y autotransporte público, pero se necesita almenos un trasbordo para llegar al hospital. La red de transporte público noacompaña la dinámica demográfica y de ocupación del territorio de ambospartidos. El ferrocarril incluso pierde servicios en los ’90, que no recupera. Eltransporte que más crece es el remis, especialmente el ilegal4.La política de salud argentina articula numerosos programas especializados(salud sexual, materna, infantil, VIH/SIDA), impulsados por el gobierno nacionalen colaboración con los provinciales y locales. La salud pública garantiza losservicios básicos mediante prestaciones universales y gratuitas en los Centrosde Atención Primaria de la Salud (CAPS) (nivel 1 de atención ambulatoriabásica) y en los hospitales (nivel 2 y 3 de atención ambulatoria especializada,internación y alta complejidad).En Pr y GR la salud pública atiende al 56% de la población. En cada partido hayun hospital con maternidad para atender partos y embarazos de alto riesgo. EnPr, el Hospital Materno-Infantil “Comodoro Meissner”, depende del gobiernolocal y atiende unos 3000 partos anuales con 50 camas y 5 obstetras. No poseeUnidad de Terapia Intensiva. En GR, el Hospital Interzonal “Vicente López yPlanes”, depende del gobierno provincial y atiende unos 2000 partos anualescon 52 camas y 7 obstetras (Argentina-MSAL, 2006). Por lo extenso delterritorio y disperso de la población, puede ser necesario viajar 30 km en Pr y20km en GR para llegar al hospital (Mapas 2 y 3).Los gobiernos locales reconocen problemas de acceso a la salud pública porfalta de medios de transporte, caminos transitables y recursos económicos, porlo que implementan prestaciones complementarias de salud y movilidad:- establecen una red de CAPS en los barrios, que atiende en horario diurno ydías hábiles. Pr posee 24 CAPS y GR 16, la mitad con atención obstétrica.Atienden unas 2000 embarazadas por mes en Pr y 400 en GR. Los embarazosadolescentes son un 20%,- establecen un sistema de postas sanitarias, y Pr dispone además de unaUnidad Sanitaria Móvil5,4 El remis es un automóvil con chofer a precio libre y proporcional a la distancia para servicios a pedido,“puerta a puerta”. En las zonas pobres del periurbano, hay remises que realizan recorridos prefijados ycompartidos a un precio fijo, un servicio similar al del autotransporte público, pero en automóviles, quecrece particularmente en donde no hay servicios públicos de transporte. En P y GR los remises superanen asientos ofrecidos al autotransporte público local.5 Las postas atienden de 2 a 4 días hábiles al mes, entre 2 y 4 horas. La unidad móvil atiende 1 día hábilpor semana de 8.30 a 16 horas, cambiando de barrio cada dos meses. 5Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  6. 6. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez- cuentan con ambulancias gratuitas para el traslado de emergencias. En Pr serealizan un promedio de 1100 traslados mensuales (15 ambulancias), y 650 enGR (8 ambulancias),- trasladan con vehículos propios a pacientes ambulatorios bajo tratamientoperiódico en hospitales. Pr ofrece 2 remises y GR 3 combis y 5 autos (2960viajes en 2006).En síntesis, en ambos partidos se realizan importantes esfuerzos por llevar lasalud pública y gratuita a las madres pobres. Las estadísticas de salud maternae infantil indican, sin embargo, que resultan ineficaces.3. Metodología de estudio.El caso de estudio refiere a la movilidad de madres adolescentes pobres delperiurbano de Buenos Aires hacia el servicio de salud pública.Este caso resulta de la construcción de un modelo conceptual, que combina 3criterios:1) un viaje “tipo”, según fin de desplazamiento (viaje a la salud),2) un grupo social “tipo” (madres adolescentes pobres),3) un territorio “tipo” (periurbano) (Gutiérrez y Minuto, 2006).La elección del caso conforme a la construcción de un modelo conceptualapunta a que la evidencia obtenida sirva como un estudio “patrón”, esto es, seageneralizable y comparable con otra, a diferencia de lo que sucede con casosescogidos según la experiencia del investigador.Se utilizan dos herramientas fundamentales: la tecnología SIG y la entrevistasemi estructurada. La tecnología SIG se aplica a delimitar el periurbanobonaerense y a localizar población potencial de madres adolescentes pobres enrelación con la distribución de la infraestructura y los servicios de transporte ysalud en la RMBA. Conforme a esta consideración se seleccionan los lugares deestudio, identificando un conjunto de 18 barrios de los Partidos de Pr y GR, apartir de un territorio de unos 17000 Km2. La tarea utiliza información públicadisponible y produce cartografía digital (Mapas 2 y 3).La entrevista semi estructurada se aplica a las madres adolescentes. El diseñode la entrevista captura sus prácticas de viaje como recorridos biográficosorganizados en una secuencia cronológica de momentos, orientados aidentificar la intervención de los aspectos personales, del sistema de transportey de salud, así como desconexiones de articulación entre éstos. Se observa elsentido que se le adjudica al viaje a la salud y las estrategias implementadaspara resolverlo. 6Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  7. 7. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezSe trabaja así con las “historias de viaje” (Gutiérrez, 2010) de 34 madres,gestantes de más de 7 meses y puérperas entre 14 y 19 años, entrevistadas enCAPS, hospitales, postas sanitarias y en domicilio (en barrios con y sin CAPS). Eltrabajo de campo de desarrolla entre los meses de Enero y Mayo de 20076.También se entrevistan funcionarios y agentes de salud y transporte (médicos,enfermeros, obstétricas y asistentes sociales, bomberos, policías, ambulancias,remiseros, colectiveros, trabajadores camineros), e informantes clave (líderesde comedores barriales, especialistas en embarazo adolescente, género y VIH).Asimismo se utilizan otras herramientas cuali cuantitativas para complementarla información (documentación, estadísticas sectoriales observación directa,registros fotográficos, etc.). Adolescentes entrevistadas. Barrios del periurbano - Gral. Rodríguez.6 El estudio incluye embarazadas con VIH – SIDA. Estos resultados integran parcialmente el presentecapítulo. Para consultarlos ver Gutiérrez, 2008, 2008ª, 2009. 7Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  8. 8. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezLas adolescentes entrevistadas son nacidas en los partidos de Pr y GR (4inmigrantes), primigestas (11 multíparas) con pareja (sólo 3 no la tienen) bajouniones de hecho, dedicadas al cuidado de sus hijos, hermanos y/o demásintegrantes del hogar. La mitad tiene estudios primarios incompletos y ningunasuperó el 9no. año de escolarización7. El trabajo fuera del hogar fue comoempleadas domésticas o niñeras en barrios vecinos.Viven en hogares multifamiliares y precarios, ranchos y/o casillas auto-construidas en zonas con problemas socio-ambientales, anegables y/oinundables, y serios déficit de servicios (veredas, desagües, alumbrado,transporte público, pavimento, etc.). En general son hijas o nueras del jefe dehogar. Todos los hogares presentan subocupación, desocupación y trabajoprecario. El gasto diario en comida por persona, ronda u$s 1.- y en ningún casosupera los u$s 2.-.Se atienden en el sistema público de salud y no poseen medios propios detransporte. Su movilidad es mayormente a pie y en bicicleta. También usancarros tirados por caballos. Los vecinos con autos o camiones son pocos,antiguos y en mal estado. Viajan fuera del barrio excepcionalmente, pormotivos de salud o trámites. Hacer compras, llevar los niños a la escuela ovisitar familiares son motivos aún menos frecuentes.4. Movilidad y salud: un modelo de estudio intersectorialpara problemas de acceso.Este estudio trabaja la conexión entre movilidad y salud a partir de losconceptos de movilidad y acceso, por considerarlos en esencia“intersectoriales”.Se entiende por movilidad una práctica social de viaje. Esta práctica conjugadeseos y necesidades de desplazamiento (o requerimientos de movilidad) ycapacidades de satisfacerlos, ambas resultado y condición de la inserción de ungrupo en un contexto social, definida por factores físicos, locacionales,económicos, regulatorios, culturales, de género y étnicos, entre otros. El medioo vector de desplazamiento con el que se realiza la movilidad, es el transporte(Gutiérrez, 2010).Se toma el viaje como la unidad de estudio de la movilidad. El viaje es parteintrínseca del acceso, y ambos están intervenidos por cuestiones que excedenal transporte. Son terrenos de tensiones e intercambios entre aspectospersonales, familiares y vecinales del individuo o grupo, aspectos deltransporte, y aspectos de la actividad o servicio fin del viaje (en los dos últimos,7 No refieren haber abandonado la escuela por el embarazo. 8Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  9. 9. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezinvolucrando tanto infraestructura como servicios). De estas tensiones eintercambios resulta la realización de un viaje (y la no realización de otros).En la literatura sobre problemas de acceso prevalece una visión “cartográfica”del viaje y el acceso como el vínculo entre lugares de partida y de llegada. Elmodelo de las “tres demoras” desarrollado por Thaddeus y Maine (1994) sedestaca entre aquella que vincula transporte y salud, al identificar el transportecomo un componente central en el tratamiento de complicaciones perinatales,asociadas a demoras en la decisión de atenderse, el acceso al centro de salud,y la calidad de atención recibida en él. Este modelo inspira producción recienteque trabaja con énfasis en viajes de urgencia y cuidados de la salud queparecen resolverse en un único viaje al médico. El énfasis está puesto en ladistancia física, como barrera de acceso (Molesworth, 2006; IFRTD, 2007), y setrabaja el viaje como algo “sectorial” asociado al transporte.Evaluar la incidencia de la movilidad en el acceso a la salud pensando en elarribo a un lugar (el hospital u otro) simplifica un problema complejo. Parasuperar este desafío en Gutiérrez (2008, 2010) se desarrolla un nuevo modelode abordaje, basado en el empleo de la movilidad como concepto para analizarla realización de deseos y/o necesidades de viaje; y del acceso como conceptopara analizar la realización de servicios / actividades, además de la llegadaconcreta a lugares.En tanto unidad de estudio, el viaje (o desplazamiento material de personas ybienes en el territorio) puede definirse de diferentes formas. Esta investigaciónlo hace como nexo entre una necesidad (o deseo) y un servicio (o bien), valedecir, con su efectiva realización, no con el lugar de la prestación. Se estudian,pues, los viajes que involucran los servicios de salud materna (examen clínico,ecografía, etc.).El transporte conlleva una visión lineal del viaje. La movilidad y el acceso no.Involucran redes de viajes (y lugares) definidos a partir de prestaciones. Estohace prevalecer una visión “biográfica” del viaje según la combinación deaspectos personales, del transporte y del sistema de salud; y asimismo permiterevelar una “malla” de viajes oculta tras el acceso a un bien o servicio. Esto esespecialmente importante en situaciones de salud cuyo cuidado requiereperiodicidad y/o tratamientos prolongados (como el embarazo o el VIH/SIDA).5. Movilidad y acceso a la salud: los hallazgos del estudio.La política pública establece en Argentina un modelo de cuidado de la saludmaterna que contempla un mínimo de cinco controles del embarazo y partohospitalario. El acceso a la salud materna depende, pues, de servicios que 9Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  10. 10. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezinvolucran CAPS y hospitales. Efectivamente, la mayoría de las adolescentesentrevistadas controla el embarazo en los CAPS, y pare en el hospital públicodel partido de residencia.El viaje al CAPS es, en efecto también, el más cercano. La mayoría de lasadolescentes entrevistadas viajan a pie, por calles de tierra. En su defecto enbicicleta, aún llevando a niños y bajo prohibición médica. Suelen abandonareste transporte al avanzar la gesta8, salvo excepciones en las que pueden serllevadas por un familiar (padre, en general). Al hospital viajan en transportepúblico. El itinerario más reiterado combina caminata de hasta 2 kilómetroshacia la parada más cercana, trasbordo de medio de transporte (dos colectivos,o colectivo y tren), y caminata final de hasta 500 metros. El viaje lleva unos 90minutos (ida), y un gasto por persona equivalente o superior al diario encomida (ida y vuelta) (Tabla 1). En ambos casos las adolescentes viajan solas,aunque ellas y sus parejas prefieren lo contrario.Tabla 1. El viaje a la salud materna en el periurbano, según lugar de atención. Medio de transporte más Partido de Pilar Partido de General usado Rodríguez Viaje Viaje Mayoría Viaje Viaje Mayoría mayor menor mayor menor Distancia 3 0.1 0.7 1,8 0.2 1Viaje al (kilómetros)CAPS Calles 90 0 0 0 0 0 pavimentadas Caminata (% del total) Tiempo (minutos) 60 3 10 30 4 10 Gasto ida y vuelta 4.5 0 0 0 0 0 ($) Distancia 21.2 14 18 9.5 5.5 6 (kilómetros) Medios Colectivo Tren Colectivo Colectivo Colectivo Colectivo combinados + Tren + Tren + +Viaje al Transporte Colectivo Colectivohospital público Nº de trasbordos 1 0 1 2 0 1 Tiempo* (minutos) 120 45 60 90 90 90 Gasto** 1,7 0.4 1.6 4 0.8 1.2 Caminata 2 2 1 1.8 1.8 1.5 (kilómetros)Fuente: Elaboración propia, según base de datos.Nota: Se consideran sólo casos controlados en CAPS, y puérperas con parto hospitalario en el partido deresidencia.* Considera caminata, espera y trayecto.** En veces equivalentes al gasto medio diario en comida, viaje de ida y vuelta.Pero, ¿qué otras imágenes transmite esta organización del sistema públicorespecto al acceso a la salud materna?. Desde la visión convencional en losestudios en movilidad y salud, se tiende a pensar que el acceso a la salud8 Se registra un caso con 8 meses de gesta que viaja 8 km al hospital en bicicleta. 10Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  11. 11. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezmaterna requiere cinco viajes al CAPS, viajes cercanos para el control, y 1 viajeal hospital, viaje más lejano para el parto.Al observar la movilidad de las adolescentes en virtud de los viajes involucradospor los servicios del modelo de cuidado, emerge un panorama diferente sobreel acceso a la salud materna (Tabla 2). La realización de cada servicio(echo que concreta el acceso a la salud), no requiere un único viaje,sino varios, conexos y a distintos lugares. Hallazgo 1: el acceso a la salud materna depende de la realización de servicios cuya prestación involucra CAPS y hospitales a la vez.Una primera revelación es que, habiendo CAPS en el barrio, sólo un tercio delos viajes necesarios para cuidar un embarazo sano son “cercanos”.Se observa que las adolescentes que se controlan en CAPS, deben viajarigualmente al hospital: 4 de las 5 prestaciones del modelo de control, requierenviajes a lugares lejanos.Los cinco controles establecidos por el modelo de cuidado de la salud maternainvolucran las siguientes prestaciones gratuitas: exámenes clínicos básicos (5),exámenes de laboratorio (3), ecografías (2), examen odontológico (1) yginecológico (1). Los exámenes clínicos básicos se realizan en los CAPS, perolos de laboratorio, odontológicos o ginecológicos, y las ecografías requierenviajar al hospital o CAPS principal9 (Tabla 2). Hallazgo 2: Las prestaciones determinantes para la calidad del cuidado de la salud materna (e infantil), presentan mayores dificultades de acceso.Una segunda revelación es que los viajes para controlar el embarazo son máscomplejos cuando el tipo de servicio es más determinante para el cuidado de lasalud materna.Las prestaciones auxiliares o especializadas, indispensables para prevenir,detectar y atender ETS, VIH, toxoplasmosis, chagas, anemia, diabetes, malformaciones, etc., se realizan en el hospital o CAPS principal. Los embarazos dealto riesgo se atienden en el hospital, no en el CAPS. Pero también losembarazos sanos, para acceder a las prestaciones auxiliares. Por lo tanto, a9 En Pr el servicio de ecografía es prestado por un solo equipo que “viaja” semanalmente entre los 3CAPS principales. 11Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  12. 12. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezmayor riesgo de salud, viajes más complejos: mayor esfuerzo en dinero,distancia, duración y trasbordos. El destino no sólo según el tipo de viaje(control en el CAPS, parto en el hospital), sino también según el tipo deprestación de salud, aún tratándose de viajes de control y de embarazadas“sanas”. Hallazgo 3: El acceso a la salud materna depende de servicios cuya realización involucra una secuencia conexa de viajes. Esto es: un único servicio, muchos viajes.Una tercera revelación es que los cinco controles de salud no requieren cincoviajes sino 22 para un embarazo sano (Tabla 2), y 57 para uno de riesgo.Los exámenes clínicos pueden realizarse mediante un único viaje (ida). Pero lasprestaciones auxiliares o especializadas implican entre 3 y 5 viajes por examen(ida). La secuencia conexa de viajes es la siguiente: viaje para retirar la ordende prescripción (al CAPS), para solicitar turno (al hospital), para realizar elexamen (al hospital), para retirar los resultados (al hospital) y para entregarlos(al CAPS).Las embarazadas portadoras sanas de VIH acceden a prestaciones adicionales(gratuitas) para determinar el tratamiento y tipo de parto: medicación mensuala partir del tercer mes de embarazo, exámenes de laboratorio para determinarla carga viral en sangre (2) y las defensas en sangre (CD4) (2), aplicación deAZT endovenoso (momento del parto), medicación y leche especial para elbebé durante 6 meses. Figura 1: La “Geografía del Acceso”. casa BARRIO casa BARRIO CAPS CAPS 1) ORDEN 5) ENTREGA 2) TURNO 1 ECOGRAFÍA 1) ORDEN 3) ECOGRAFIA = 2) TURNO 4) RESULTADO 5 viajes 3) ECOGRAFIA 4) RESULTADO 5) ENTREGA hospital hospital Embarazo “sano” Embarazo “de riesgo” Fuente: Elaboración propia. http://sites.google.com/site/seminairemobiliteinegalites/Home 12Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  13. 13. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezRealizar un examen de laboratorio (CD4 o Carga Viral) requiere una secuenciaconexa de viajes (para retirar la orden, para autorizarla en el servicio social,para solicitar turno y realizar la extracción de sangre, para retirar los resultadosy para entregar los resultados), que varía de 3 a 5 viajes según la posibilidad deautorizar la orden al momento de retirarla, y de retirar y entregar los resultadossimultáneamente10. Todos al hospital.Además de viajar al hospital, las embarazadas portadoras sanas de VIH debenviajar a otros lugares. Para acceder a la medicación gratuita necesitan certificarla ausencia de cobertura paga de salud (privada u obras sociales). Estecertificado (llamado “negativo”) involucra una secuencia de 3 viajes a dosdestinos diferentes: uno a la Administración Nacional de Seguridad Social (parapedir el “negativo), y dos al hospital (uno para la encuesta social con la que sepide el “negativo”, y otro para entregarlo). El “negativo” se renueva cada 6meses. Estos viajes se suman a los dos mensuales, para obtener la receta yretirar la medicación.Por consiguiente, el control de una embarazada portadora sana de VIH requiereun mínimo de 57 viajes (ida) al hospital, 35 adicionales sólo para realizar losexámenes que determinan el tipo de tratamiento y parto. Hallazgo 4: Aún cuando los servicios de salud materna son universales y gratuitos, el acceso no lo es.Una cuarta revelación es que el acceso a los 5 controles de salud maternarequiere para una adolescente embarazada “sana” un mínimo de 22 viajes idadurante la gesta. Por cada viaje al CAPS del barrio (si lo hay) necesita dos alhospital, los cuales implican un gasto por persona equivalente al diario encomida y medio día de tiempo cada uno11 (Tabla 2). Esto sin necesidad denuevos exámenes, de viajes por tratamiento u otras complicaciones de salud.Capturar la “red” de viajes (y lugares) por servicio permite dimensionar mejor laincidencia de la movilidad en el acceso a la salud materna. Incorporar lasecuencia conexa de viajes asociada a cada uno redimensiona las “mediciones”en distancia, tiempo y gasto de viaje conforme a la cantidad de prestaciones yde viajes involucrados por cada una. La cantidad de viajes y lugares porprestación aporta, asimismo, un nuevo indicador de acceso: un indicador de10 Los horarios de atención de estas oficinas suelen no coincidir con los turnos médicos.11 Esto considerando 4 viajes para los exámenes odontológicos (sin retirar resultados) y de laboratorio(sacando turno y haciendo la extracción el mismo día), y haciendo coincidir los viajes al CAPS paraobtener las órdenes y/o entregar los resultados con los exámenes clínicos básicos. El tiempo de viaje alhospital de medio día considera el transporte ida y vuelta y las esperas (del transporte y de atención). 13Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  14. 14. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezeficacia, de carácter intersectorial, ya que involucra la conexión entre transportey salud.Tabla 2. Movilidad y acceso al control de salud de embarazos sanos, porservicio.Servicio Nº Nº de Gasto de Tiempo de Nº de Nº Gasto Tiempo de viajes al viaje por viaje por prestaciones total total total viajes hospital servicio ** servicio de de de al o CAPS *** viajes viaje viaje CAPS principalExamen clínico 1 - 0 1 hora 5 5 0 5básico horasExamen 2 3* 4 11 horas 1 5 4 11ginecológico horasExamen 2 3 4 11 horas 2 10 8 22ecográfico horasExamen 2 2* 2,5 8 horas 1 4 2,5 8odontológico horasExamen de 2 2 2,5 8 horas 3 12 8 24laboratorio horasFuente: Elaboración propia.Nota: valores por viaje ida y vuelta.* Excepcionalmente, estos exámenes se hacen en el CAPS del barrio.** En veces equivalentes al gasto medio diario en comida por persona.*** El tiempo de viaje al CAPS se considera de 30 minutos y de 90 minutos el viaje al hospital (ida).El “revalúo” de estas mediciones permite comprender mejor, por ejemplo,porqué se registran interrupciones en el tratamiento de VIH a causa de laincidencia del viaje para retirar la medicación gratuita en el hospital (Gutiérrez,2008). Hallazgo 5: Aún el acceso al control básico de salud, no especializado y realizable en el CAPS, puede implicar más de un viaje: hay viajes inútiles y viajes innecesarios a la salud materna.Una quinta revelación es que, habiendo infraestructura y servicios de salud y detransporte, la mala conexión entre salud y transporte impide o interfiere elacceso.Las “medidas” anteriores reflejan un control “modelo” y un viaje “modelo”. Perotras de sí, se ocultan viajes realizados, pero inútiles. Se registra que lasadolescentes no acceden a los servicios de salud por irregularidades ointerrupciones del transporte (principalmente por roturas del vehículo, demorasy cambios de recorrido); y por ausencia del médico, cambio de lugar/horario deatención, falta de cupos y desconocimiento de los requisitos de atención. 14Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  15. 15. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezLas adolescentes viajan, pero no llegan, llegan tarde, o llegan y no sonatendidas en el servicio de salud. No se informan las modificaciones del serviciode transporte, y se informan en el lugar las modificaciones del servicio de saludy requisitos de atención.Tanto por parte de las adolescentes como del personal de salud se recoge lapostergación de controles, exámenes tardíos, insuficientes o incompletos. Aménde la conexión de estas postergaciones con la pérdida de efectividad del controlde salud, hay registro constatable y directo de “no viajes” producto deldesaliento que provoca el esfuerzo “incierto” del viaje: ninguna de lasadolescentes realiza el curso de preparación al parto y cuidado del niño, ni esacompañada por la pareja o familiares al médico, aunque lo desean ambaspartes. Hallazgo 6: El comportamiento de viaje varía bajo diferentes condiciones, aún para un mismo trayecto “casa – hospital”.Una sexta revelación es que el viaje crítico tiene medios de transporte (aúnmás) vulnerables.Al observar el acceso a la salud materna según los servicios del sistema público,se evidencian diferentes comportamientos y estrategias de viaje al hospital,según la posibilidad de programar y/o postergar la prestación: aquellos porcontroles y aquellos de parto o urgencias.La Tabla 3 muestra que las madres adolescentes usan poco el transportepúblico para viajar al hospital en el parto, contrariamente a lo que sucede enlos viajes de control (Tabla 2). El medio más usado es el remis, luego el autode un vecino o familiar, y la ambulancia.Tabla 3.El viaje al parto hospitalario en el periurbano. Partidos de Pilar y Gral.Rodríguez.PARTIDO DE PILAR PARTIDO DE GENERAL RODRIGUEZMedio de Mayor Menor Promedio Medio de transporte más Mayor Menor Promediotransporte más usadousadoREMIS Distancia 21.2 1.3 18 AMBULANCIA Distancia 9.5 3.3 6 (kilómetros) / AUTO (kilómetros) Trasborda SI SI SI VECINO Trasborda NO NO NO Camina SI SI SI Camina NO NO NO Gasto* 13 4 7 Gasto SI** NO NOFuente: Elaboración propia, según base de datos.* En veces equivalentes al gasto medio diario en comida, viaje de ida.**Se consigna el pago de compensación, pero sin precisar el monto. 15Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  16. 16. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezEn Pr y GR un viaje directo al hospital en remis lleva de 20 a 30 minutos ysupera hasta 10 veces el gasto diario en comida por persona12. Las madresusan el remis y el auto prestado para los tramos más cortos y difíciles; laambulancia y el autotransporte público para los más largos. Por ejemplo, van alCAPS en remis o un auto prestado, y de ahí en ambulancia. O enautotransporte público hasta el lugar más próximo al hospital, y de ahí enremis. Las adolescentes privilegian viajar más rápido al hospital en el parto,pero no consiguen hacerlo directo, “puerta a puerta”: hacen trasbordos ycaminatas, aunque menores (Tabla 3 y 4).Tabla 4. El viaje al parto hospitalario en el periurbano. Partidos de Pilar y Gral.Rodríguez.VIAJE DIRECTO VIAJE CON TRASBORDOMedios de transporte (en orden de uso) Medios de transporte (en orden de uso)Remis Caminata NO Colectivo + remis Caminata SI (200 mts) Gasto SI Gasto SIAuto prestado Caminata NO Remis + Caminata SI (500 mts) Gasto NO ambulancia Gasto SIAmbulancia Caminata NO Auto prestado + Caminata NO Gasto NO ambulancia Gasto NOColectivo Caminata SI (200 a 1000 mts) --- --- --- Gasto NO* --- --- ---Fuente: Elaboración propia, según base de datos.*El conductor no cobra el pasaje.El parto y las urgencias requieren viajes imprevistos e impostergables, rápidos,y en condiciones físicas difíciles. En la salud pública el parto es hospitalario, yno hay alternativas para parir: no hay parteras en los barrios ni en los CAPS.Sin embargo, los transportes existentes para el parto o la urgencia funcionanbajo condiciones vulnerables en el periurbano.El transporte público no es rápido ni directo. No hay servicios nocturnos,los fines de semana o feriados; el gasto se multiplica por la necesidad de viajaracompañadas; y las largas esperas, caminatas y trasbordos aumentan elesfuerzo del viaje. El remis es rápido pero caro y su serviciodiscrecional13. La ambulancia es rápida, directa y gratuita, pero sólopara casos de urgencia (parto inminente o de riesgo), no lleva familiares y usavehículos urbanos que condicionan el servicio a la transitabilidad de los caminos12 Adolescentes y agentes de salud señalan que para afrontar el gasto del remis para el parto, las familiasahorran durante todo el embarazo. Una falsa alarma (comunes en primigestas y en adolescentes enespecial) lleva a gastar este ahorro, vulnerando el regreso al hogar y el viaje final al parto.13 Las remiserías se localizan en lugares céntricos y prefieren trabajar con clientes. Difícilmente aceptanviajes para desconocidos, para barrios considerados “peligrosos”, o con falta de alumbrado en viajesnocturnos. El mal estado de las calles y/o su falta de denominación y numeración condiciona la prestaciónen los restantes casos. También cuestiones personales (enemistades, situaciones de urgencia, parto,exclusividades para empresas, etc.), intervienen en la negación del servicio. 16Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  17. 17. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezde tierra14. El auto prestado es una opción efectiva pero igualmentevulnerable al camino y a la disponibilidad de redes vecinales y familiares, devital importancia.Finalmente, habiendo parto hospitalario y ambulancias gratuitas, el viaje nosiempre es rápido ni directo, resultando en retrasos en la atención y/o el arriboen condiciones físicas que derivan en complicaciones. El viaje al parto tambiénpuede ser inútil: la escasez de camas o anestesistas provoca derivaciones ahospitales de otros partidos que sólo trasladan las ambulancias de serurgentes15. Relatos biográficos. ....“y la ambulancia, no entró. Los bomberos, no entró. Los remises, no había ninguno en servicio. Entonces me fueron a llamar la ambulancia de allá, de Pilar. Esa vino y me llevó hasta allá, hasta el Vicente López. [...] No entraban por el día de barro, porque justo estaba lloviendo ese día. -¿La ambulancia de Pilar no te hizo lío para venir?. -No, porque ya estaba por nacer, era urgente. Ya no la podía aguantar más”... (Bo. Marabó Nº29, GR). ... “Acá te podes morir tranquilamente que la ambulancia te entra cuando tiene ganas, el patrullero anda muy rara vez, y llamar un remis te podés volver loca, porque no…ni siquiera hay teléfono público, remiserías no hay, y remises son contados los que entran, por el tema de cómo es el barrio”... (Bo. Río Luján Nº17, Pr). ...”Me llevo un vecino a la Sala de Derqui, en un carro. Sí, porque estaba lloviendo, no entraba nadie. Se movía mucho, peor para las contracciones, pero no me quedaba otra porque no entraba nadie y para ir caminando era peor”. [Luego es trasladada en ambulancia a Pilar y regresa en colectivo] (Bo. La Escondida Nº26, GR). ...”como muchas mamás no tienen posibilidad de viajar nuevamente al hospital, se quedan esperando por ahí. Hace poco una mamá dio a luz en el baño público del hospital, mientras aguardaba en una de las sillas de la sala de espera”... (Obstétrica - Hospital Meissner, Pilar). Hallazgo 7: El acceso a la salud involucra la movilidad, de madres, de médicos, de insumos y equipos.La importancia de la movilidad en el acceso a la salud no deriva sólo del viajede las madres. El acceso depende de servicios cuya prestación involucrarecursos humanos (enfermeros, obstetras) y materiales (leche, vacunas,espéculos, ecógrafos, medicación) gestionados por tres niveles de gobierno(nación, provincia y municipios). Para que la salud pública funcione comosistema integrado y coordinado y el acceso sea eficaz, cada servicio requiere lareunión simultánea y oportuna de madres, médicos e insumos, detrás de loscuales hay una red de movilidad16.14 En casos de barro, surcos profundos o lluvia, las ambulancias y remises ingresan hasta el asfalto máscercano. Las parturientas se acercan caminando, alzadas en brazos o en carro, o los ambulancieros seacercan al domicilio a pie y las transportan en camillas. En GR las parturientas confían más en losbomberos, y recurren directamente a ellos ante condiciones climáticas adversas. En Pr los bomberos nohacen estos traslados.15 Agentes de salud y ambulancieros consignan traslados a más de 100 km de distancia (Partido deEzeiza, por ejemplo).16 Estos resultados no integran el presente informe. Para consultarlos ver Gutiérrez, 2008. 17Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  18. 18. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez6. Movilidad y salud materna en el periurbano: ¿quéfactores inciden en el acceso y cómo pesan?Como se mencionó, la organización del sistema público argentino transmite laidea de que el acceso a la salud materna requiere cinco viajes al CAPS, viajescercanos para el control, y 1 viaje al hospital, viaje más lejano para el parto. Sinembargo, se registra que las adolescentes: se controlan en el hospital, sin tener embarazos de riesgo (7)17, hacen ecografías pagas en el sistema privado (10), paren en hospitales de otros partidos (8),¿Qué factores intervienen en estos comportamientos que difieren de lopresumible?.A diferencia de lo que plantean Thaddeus y Maine (1994), las adolescentesprefieren atenderse en lugares lejanos, porque privilegian un serviciocentralizado y más confiable en el hospital. Esto es, registran los viajes conexosinvolucrados por las prestaciones auxiliares y especializadas; y los viajesinútiles, especialmente el viajar y no ser atendidas. Ambos viajes permanecen ala “sombra” de lo que ilumina la literatura sobre movilidad y salud, y suincidencia desatendida por el sistema público de salud.Lo mismo aplica a la decisión de pagar las ecografías en el sistema privado.Privilegian hacer menos viajes (el turno es telefónico, por ejemplo), laflexibilidad de horarios de atención y la calidad del servicio (valoran conservarla imagen impresa). Nuevamente, interviene el registro de viajes conexos einútiles: la cantidad de viajes y pasajes en transporte público para hacer unaecografía en el hospital acompañada por su pareja, requiere un gastoequivalente al de la prestación en el sistema privado.Por último, las adolescentes paren en hospitales de otros partidos porqueprivilegian viajes más directos, mayor confiabilidad y calidad de servicio(disponibilidad de camas y trato, en particular).Cabe observar que en los tres casos, la elección de viaje resulta de unacombinación de aspectos personales (necesidad de contención emocional, de lapareja o del personal de salud; necesidad de anonimato en casos de VIH), deltransporte (gasto, trasbordos); y del sistema de salud (confiabilidad,flexibilidad, calidez y calidad de atención). Por lo tanto, a diferencia de lo quese desprende de la literatura, aquí la disponibilidad y proximidad de17 Los agentes de salud de los CAPS también refieren la situación inversa: controlan embarazos quenecesitan atención en el hospital (por complicaciones derivadas de controles tardíos, insuficientes y/oinadecuados, hipertensión, riesgo de parto prematuro y bajo peso, chagas, tuberculosis). 18Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  19. 19. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezinfraestructura y servicios (de transporte y salud), interviene pero nodetermina ni la movilidad ni el acceso (Thaddeus y Maine, 1994;Molesworth, 2006).Las prácticas de movilidad de las adolescentes revelan asimismo que: se atienden en lugares inapropiados (control de riesgo y parto al CAPS), Se atienden en lugares no deseados (en el CAPS, pero prefieren el hospital), se atienden en lugares más lejanos (hospitales de otros partidos), viajan solas (lo temen, y las parejas y familiares desean asistir), no viajan (a controles, al curso de preparación al parto), no usan transporte público (caminan para reemplazar uno de dos, en especial al regreso, ya asegurada la atención), anticipan el viaje al hospital (hasta 90 minutos), previendo inconvenientes en el servicio de transporte público o de salud (demoras, falta de cupos para ser atendidas), fuerzan el traslado de emergencia en ambulancia, dejando avanzar el trabajo de parto, viajan al CAPS sabiendo que no están preparados para atender partos, organizan arreglos previos con remiseros, vecinos o familiares con auto para el viaje al parto, se mudan a viviendas de familiares mejor ubicadas al aproximarse el parto, viajan al hospital y esperan el parto sin ser internadas.Estas prácticas señalan la existencia de obstáculos en el acceso serviciosuniversales y gratuitos de salud materna. Asimismo, dan muestras de sucantidad y diversidad.7. Movilidad y salud materna de adolescentes en elperiurbano: (des)conexiones sectoriales yrecomendaciones.Las madres adolescentes encuentran barreras para viajar en la forma y elmomento oportunos a los lugares que prestan atención acorde a su estado desalud. La evidencia recogida por el trabajo revela la falta o deficientearticulación entre políticas sectoriales: se invierte en CAPS pero no se evitan viajes al hospital (exámenes, curso pre parto, turnos, trámites, comunicación de suspensiones o paro), 19Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  20. 20. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez se invierte en nuevos hospitales pero no se cambian recorridos, paradas ni horarios del transporte público, se invierte en ambulancias y unidades móviles de salud pero los vehículos son inaptos para vialidad de tierra, se invierte en CAPS y en transporte público, pero de noche y los fines de semana no funciona ni uno ni otro, se adopta el hospital como única alternativa para parir, pero los transportes para el parto y/o urgencia funcionan bajo condiciones vulnerables, se deja crecer el remis (servicio de transporte “puerta a puerta”) pero no se colocan carteles de identificación a calles y casas.La mala articulación entre los servicios públicos de transporte y salud interfiereen el acceso a la salud. Volviendo a la pregunta inicial, pues, ¿cómo organizarel sistema de salud pública para asegurar que sus servicios lleguenefectivamente a quienes los necesitan?A continuación se reflexiona sobre las desconexiones más relevantes, y selas acompaña de recomendaciones destinadas a los hacedores de políticas. Desconexión 1: La localización de los hospitales es desfavorable. Se desatiende la conectividad del transporte público, y el transporte público no responde a las nuevas localizaciones de los servicios de salud.Las vías del ferrocarril atraviesan el partido de GR, dividiéndolo en dos. Elhospital se ubica en las afueras de la localidad de Gral. Rodríguez, cabecera delpartido, y del otro lado de las vías respecto al eje principal de circulación delautotransporte. Los recorridos convergen en la estación del ferrocarril, distantea 1,5km del hospital18. El viaje al hospital, pues, resulta más directo para lapoblación de partidos vecinos que para la local, actuando las vías comobarreras de acceso19.En Pilar la nueva maternidad se localiza en la localidad de Presidente Derqui yel nuevo hospital pediátrico en la de Del Viso, ambas con baja conectividad. EnPr la maternidad se ubica próxima al ferrocarril, cuyas vías atraviesan todo elterritorio, pero sólo presta servicio hasta la localidad de Pr, cabecera del partido(Mapas 2 y 3).18 Los seis servicios que llegan al hospital, no conservan el itinerario al regreso, pudiendo requerirtrasbordo. Cualquier trasbordo implica pagar dos boletos, aún siendo servicios de la misma empresa.19 La población que vive del mismo lado de las vías que el hospital, necesita cruzarlas para tomar elautotransporte público. Son pocos los pasos peatonales para hacerlo, y muy distantes entre sí. 20Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  21. 21. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezRecomendación: Adecuar las redes y servicios de transporte y salud. Potenciar el ferrocarril como opción para la movilidad a la salud, habilitando servicios ( en Pr), estaciones (en GR), y mejorando la calidad servicio (frecuencia y regularidad, en especial) Desconexión 2: La mala distribución en el territorio del sistema público de salud reduce su cobertura.Los exámenes auxiliares se realizan en pocos lugares próximos entre sí. Lainiciativa de mejorar la cobertura territorial mediante los CAPS pierde eficaciapor confundir la desconcentración de infraestructura con la de los servicios. Laatención de la salud materna permanece concentrada habiendo servicios quepodrían ofrecerse en los CAPS.A su vez, la cobertura de los CAPS principales es frágil: son pocos y están maldistribuidos. En GR el único CAPS con ecógrafo se ubica próximo al hospital. EnPr, 2 de los 3 CAPS principales (ubicados en las localidades de Derqui y DelViso) están próximos a los nuevos hospitales (materno y pediátrico,respectivamente) (Mapas 2 y 3).Recomendación: Desconcentrar servicios (no sólo infraestructura). Mejorar la interacción entre CAPS y hospitales (solicitud de turnos, entrega de resultados, historias médicas integradas, etc.). Desconexión 3: La vialidad reduce la cobertura territorial del sistema público de salud y de transporte.Los CAPS se ubican donde llega el asfalto (a la entrada del barrio), dificultandola llegada de la población. O bien sobre calles de tierra, dificultando la llegadadel personal de salud y las ambulancias. Del mismo modo, el autotransportepúblico circula por las calles asfaltadas (que no entran al barrio), o por las callesprincipales de tierra (de entrada al barrio) que provocan interrupciones delservicio o cambio de recorridos. 21Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  22. 22. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezRecomendación: Contemplar la movilidad del personal de salud en zonas periurbanas, y asistirla mediante vehículos y/o servicios de transporte. Contemplar las condiciones particulares de la vialidad en zonas periurbanas, y mejorar su transitabilidad mediante alternativas de gestión de caminos no pavimentados. Contemplar la adecuación entre el vehículo y el tipo de vialidad en zonas periurbanas (ambulancias, unidades móviles, transporte público, etc.). Desconexión 4: La vialidad condiciona la movilidad motorizada, y no contempla la no motorizada.Para ir al hospital es necesario usar rutas de altos volúmenes y velocidades detráfico. El tipo de vialidad impide usar carros o caballos, y la falta de sendascondiciona el de las bicicletas (hay que circular por banquinas en pésimoestado).Las adolescentes viven en barrios sin veredas, con calles cerradas porurbanizaciones privadas de alto estándar, y calles abiertas en mal estado, conanimales sueltos y faltas de alumbrado. Esto aumenta el esfuerzo, la distancia yla incertidumbre del viaje, incluso del viaje a pie al CAPS20.Recomendación: Adecuar la vialidad a la circulación peatonal y no motorizada. Favorecer la disponibilidad de medios de transporte propios. Desconexión 5: La mala calidad de los servicios públicos aumenta la incidencia del viaje en el acceso a la salud materna.El transporte público es escaso, lento, incómodo y poco confiable. La saludpública también lo es. Su capacidad de atención se sobrepasa, son frecuenteslos cambios de lugar y horario de atención, y los paros. Sin embargo, no hayinformación sobre las interrupciones o cambios en los servicios de transporte nide salud.20 Se registran variaciones en los tiempos de viaje al CAPS, entre 10 minutos y 1 hora. 22Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  23. 23. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezRecomendación: Mejorar la información y comunicación sobre requisitos de atención, documentación, suspensión de servicios, demoras, etc., mediante las trabajadoras sociales, avisos en la escuela, la radio local, internet. Desconexión 6: Las madres adolescentes tienen fuertes necesidades de movilidad y débiles capacidades para resolverlas.En las adolescentes la importancia del cuidado aumenta por su corta edad, ypor su escasa vinculación con el sistema de salud. Asimismo, tanto ellas comosus bebés necesitan atención frecuente en el hospital21, donde es más complejoviajar. La única alternativa para parir es hospitalaria. La facilidad de acceso es,pues, relevante para la salud materna en adolescentes.Sin embargo, su movilidad tiene escasa autonomía. Las adolescentes tienenpocas alternativas de transporte: no tienen medios propios, el remis es caro yno siempre disponible, el transporte público escaso, lento, incómodo y pococonfiable. Asimismo, tienen débiles capacidades de movilidad: no conocen ellugar donde está el hospital, ni tienen hábito de viajar en transporte público.Recomendación: Calidez de atención del sistema de salud y transporte. Enseñanza a viajar en transporte público.8. Conclusiones.Los estudios que vinculan movilidad y salud subestiman la intervención de lamovilidad en el acceso, y capturan parcialmente el vínculo entre ambas políticassectoriales. Sostienen una visión “lineal” del viaje y cartográfica del acceso.La experiencia argentina revela que la inversión en hospitales, CAPS, caminos,ambulancias, subsidios al transporte público, no garantiza ni resuelve el acceso.Los hallazgos de este estudio pueden contribuir a explicar la ineficacia delmodelo de salud argentino en reducir la mortalidad materna, a pesar degarantizar los 5 controles y el parto hospitalario recomendadosinternacionalmente para alcanzar los ODM, a pesar de invertir en prestaciones21 Por prematurez, bajo peso del bebé, enfermedades respiratorias y parasitarias derivadas de lascondiciones habitacionales y socioambientales. 23Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  24. 24. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrezgratuitas, y de desconcentrar la atención mediante CAPS. La conexión entremovilidad y salud permanece sub visibilizada.Es más, la existencia de servicios de salud y transporte oculta un accesovulnerable. Oculta que los 5 controles del embarazo requieren 22 viajes, que lasprestaciones especializadas implican una secuencia conexa de viajes, y que porcada viaje “cercano” al CAPS se necesitan 3 “lejanos” al hospital. Que el partohospitalario es una prestación gratuita a la que no se accede fácilmente, y quepuede llegar fuera del momento o de las condiciones oportunas.Para integrar políticas sectoriales, hacer la inversión pública más eficaz yefectiva, y alcanzar los ODM, es necesario un nuevo enfoque sobre movilidad yacceso. Observar viajes por servicio, ofrece un “puente” para conectarpolíticas sectoriales de transporte y salud, y mejorar el acceso.El desplazamiento en el territorio persigue un fin. Estudiarlo en función de surealización refuerza el sentido último del estudio de la movilidad. Este preceptoconceptual aporta resultados empíricos: revela una “Geografía del Acceso”(Gutiérrez, 2010). Abordar la conexión entre movilidad y salud concibiendo elviaje como nexo entre una necesidad (o deseo) y un servicio (o bien), dibujamapas “ocultos” tras el acceso a la salud materna, ofrece “medidas de acceso”(en cantidad de viajes y lugares), y evidencia viajes innecesarios, viajes inútilesy “no viajes”.El acceso a la salud es vulnerable en el periurbano. Lo es porque el viaje esdesfavorable, pero además, porque suele ser innecesario y/o inútil. El esfuerzodel viaje a la salud y su incertidumbre, están en relación inversa a laimportancia que las madres adolescentes pobres asignan al cuidado. Comoconsecuencia, el acceso a la salud materna e infantil resulta vulnerable, noobstante haber hospitales, gratuidades, transportes.La cantidad y variedad de estrategias de las adolescentes para resolver sumovilidad a la salud expresa la debilidad de las estrategias públicasintersectoriales. Los esfuerzos de los gobiernos de Pr y GR pueden potenciarsecon pequeños cambios. Es posible promover el acceso a la salud maternamediante acciones de bajo costo y corto plazo, recogiendo información a nivellocal.Se recomienda sembrar compromisos entre las autoridades de salud ytransporte locales entorno a acciones simples, tanto en el ámbito de la salud(mejorar la comunicación de información a las adolescentes sobredocumentación o suspensión de servicios, abreviar y agilizar la gestión) y deltransporte (mejorar la coordinación de horarios y paradas con hospitales yCAPS), como del ordenamiento territorial (identificar calles y casas para facilitarlos servicios domiciliarios de urgencias o parto). 24Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  25. 25. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez Mejorar la movilidad y acceso al sistema público de salud de las madres adolescentes servirá para mejorar la situación de la comunidad en conjunto.9. Acciones de difusión e incidencia.Los hallazgos y recomendaciones de la investigación se divulgan mediantepublicaciones en reuniones científicas y artículos breves en Internet22,despertando el interés entre tomadores de decisiones, organizaciones de lasociedad civil, técnicos, académicos y estudiantes. Como resultado se recibeninvitaciones para conferencias nacionales e internacionales23, medios decomunicación masiva (televisión y periódicos)24, y se establecen contactos conla Defensoría del Pueblo de la Nación, UNIDA, Poder Ciudadano25. Lainvestigación continúa por medio de nuevos proyectos, que obtienen el apoyofinanciero de convocatorias de la Universidad de Buenos Aires (UBA), delConsejo Nacional de investigaciones Científicas y Técnicas de Argentina(CoNICET), y de la Fundación Comunica. Se conforma un grupo de estudiosobre movilidad cotidiana y acceso en la UBA, que alberga la formación derecursos humanos. Finalmente, se producen videos breves destinados aplataformas de Internet26.10. Lecciones aprendidas y mensajes clave para hacedoresde políticas.Este estudio identifica dos lecciones básicas: se utilizan mediciones inadecuadas de acceso, que pueden ser mejoradas, es posible utilizar una visión cruzada o intersectorial de viaje para identificar desconexiones entre los servicios de transporte y de salud, y mejorar el acceso.22 Ver http://www.ciudadviva.cl/sitio/index.php?option=com_docman&task=doc_details&gid=497&Itemid=69http://www.ifrtd.org/new/issues/winner_oct07.php , http://www.forovih2009.minsa.gob.pe/espanol/Default.asp23 Ver http://sites.google.com/site/seminairemobiliteinegalites/Home, http://www.ville-en-mouvement.com/ameriquelatine24 Ver http://www.boonic.com/videos/1362824.php,http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1223611.25 Ver http://poderciudadano.org/up_downloads/temas/108_2.pdf26 Ver http://www.ifrtd.org, http://impacto2.comunica.org/ 25Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  26. 26. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea GutiérrezAmbas lecciones pueden contribuir a alcanzar los ODM 4 y 5 (saludinfantil y materna).Se recogen tres mensajes para los hacedores de políticas: Hay movilidad en la política de salud, no sólo en la de transporte. Gestionar acceso es gestionar movilidad. Llegar a lugares no garantiza acceder a servicios. El acceso mejora, si la movilidad es eficaz y efectiva.11. Evidencia clave del estudio. Una embarazada “sana” necesita un mínimo de 22 viajes (ida) para los 5 controles de salud. Por cada viaje cercano (al centro de salud) hace más de tres lejanos (al hospital), camina y usa dos transportes, gasta el equivalente a lo diario en comida y medio día de tiempo. La dificultad de acceso es directamente proporcional a la importancia del servicio para el cuidado de la salud. Viajar al hospital o al centro de salud no implica ser atendido. Las madres realizan viajes inútiles, por demoras del transporte, ausencia del médico, cupos de atención insuficientes, entre otros motivos. También realizan viajes innecesarios, por falencias de la gestión de salud. Ambos desalientan la atención de la salud, postergan el cuidado o lo dejan incompleto. La salud materna e infantil se torna vulnerable por el impacto que el viaje tiene en el acceso. La mala vinculación entre movilidad y salud hace ineficaz la inversión pública. La suma de pasajes y viajes para ir al hospital (gratuito) en transporte colectivo (subsidiado) equivale al gasto en remís (auto privado de alquiler), y al de una ecografía en el sistema privado de salud. 26Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  27. 27. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez12. Referencias. - Argentina – Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, 2001 y 2010. Censo Nacional de Población y Vivienda. http://www.indec.mecon.ar - Gutiérrez, A., 2010. Movilidad, transporte y acceso: una renovación aplicada al ordenamiento territorial. Scripta Nova. N331 (86). Vol. XIV. 16 págs. http://www.ub.es/geocrit/sn/sn-331/sn-331-86.htm - Gutiérrez, A., 2009. La movilidad de la metrópolis desigual: el viaje a la salud pública y gratuita en la periferia de Buenos Aires. 12do. Encuentro de Geógrafos de América Latina. Paper no. 5272 www.egal2009.easyplanners.info/area05/5272_Gutierrez_Andrea.pdf - Gutiérrez, A., 2008. Movilidad, pobreza y salud adolescente en Argentina. El caso del rururbano bonaerense. Informe final, London, IFRTD – SKAT/COSUDE), 77 pág. (y anexos). - Gutiérrez, A., 2008a. Déplacements motorisés et létalement illimité de Buenos Aires. En: E. Henry, coord., Mégapoles, transports et mobilités: confrontations (París, PMG / INRETS), pp. 145-160. En papel y en línea http://www.megapole.org/Deplacements- motorises-et.html - Gutiérrez, A., 2007. Global Campaign against AIDS: Towards an inter-sectoral focus on health and mobility. http://www.ifrtd.org/new/issues/winner_oct07.php - Gutiérrez, A. y Minuto, D., 2006. Una aproximación metodológica al estudio de lugares con movilidad vulnerable. Geografando. N2. Vol. 1. En papel y en línea http://www.ufpel.edu.br/ich/lacea/geografandov1n2.pdf - Gutiérrez, A., 2005. Where does demand for public transport stand?. En: D. Hensher, ed., Competition and Ownership in Land Passanger Transport, United Kindom, Elsevier Ltd.. - International Forum for Rural Transport Development, 2006. Bibliografía. http://www.movilityandhealth.org - International Forum for Rural Transport Development, 2007. Mobility & Health. Summaries of First Research Findings. En papel y en línea http://www.mobilityandhealth.org/etc/Summary%20of%20First%20Research%20Finding s.pdf - Molesworth, K., 2006. Movilidad y Salud: El Impacto del suministro de transporte en los determinantes directos y cercanos del acceso a los servicios de salud. Swiss Tropical Institute. http://www.mobilityandhealth.org/es/about/lit_review.php - Thaddeus, S. y Maine, D., 1994. Too far to walk: maternal mortality in context. Soc. Sci. Med vol 38: pp. 1091-1110. 27Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  28. 28. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez Mapa 1. Mapa 2 28Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.
  29. 29. Movilidad y salud materna de adolescentes en el periurbano bonaerense. Un caso modelo para estudiar problemas de acceso en forma intersectorial. Dra. Andrea Gutiérrez Mapa 3 29Grupo Movida. Estudios de Movilidad Cotidiana.Programa de Transporte y Territorio. Facultad de Filosofía y Letras.Universidad de Buenos Aires.

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