Monitoreo en neuroanestesiología

1. Monitoreo en
neuroanestesiología
DRA. GLORIA GIZEL LEÓN LÓPEZ R3

2. BIS
El análisis biespectral aparece tras un nuevo modelo de
análisis del EEG que toma en cuenta, además de potencia
y frecuencia, otra serie de factores no considerados en el
análisis espectral.
El índice biespectral se determina aplicando un complejo
sistema de análisis que integra frecuencia, potencia y fase
de las ondas del EEG.
Sensor diadema en la frente del paciente

3. El BIS es el primer tipo de monitoreo para la evaluación de los efectos hipnóticos de los
fármacos que ha sido aprobado por la FDA (en EUA).
En el sueño fisiológico y en el inducido por fármacos
existen muchas concordancias y relación de sus fases.
El monitor BIS fue calibrado para usarse en
cerebros no lesionados, la utilización en casos
de lesión cerebral es especulativa.

4. Elemento más importante: Bicoherencia o acoplamiento entre ondas. (Inversamente
proporcional al grado de profundidad anestésica)
Deriva del conocimiento de las fases de las diferentes ondas.
100  Despierto
<70  Inconsciencia y se inhibe la memoria implicita
40-60 Plano anestésico
0  Fase isoeléctrica

7. El BIS se correlaciona con el nivel de la evaluación de la lucidez
mental/sedación y proporciona una excelente predicción del
nivel de la conciencia con propofol, midazolam e isoflurano.
Diversos estudios han demostrado que el BIS también se
correlaciona con la respuesta hemodinámica a la intubación, la
respuesta del paciente a la incisión de la piel y el orden verbal
durante la extubación, así como con el total de la anestesia
intravenosa.

8. Deficiencias:
Presencia de demencia senil
Oxido nitroso
Ketamina

9. Artefactos que pueden elevar el BIS:
Mantas de aire forzado
Bombas de circulación extracorpórea
Electrocauterio
Dispositivos de radiofrecuencia
Endoscopios

10. Despertar intraoperatorio
0.13% en México
En este sentido se reportan casos de pérdida incompleta de la conciencia durante los actos
quirúrgicos, con recuerdos que van de conversaciones a percepción de dolor

11. Entropía
Se basa en la adquisición y procesado de señales de electromiografía y EEG sin procesar mediante
el algoritmo de entropía espectral  Teoría de información de Shannon.
Genera 2 parámetros
1. Índice de entropía de estado
Valores del dominio frecuencial asociado al EEG
Ventana de tiempo: 15-60 seg
Evaluación del efecto hipnótico de anestésicos
2. Índice de entropía de repsuesta
Incluye EEG y EMG
Valora componente cortical y subcortical

14. Valores casi en tiempo real
Oscila entre 0 y 100
Parámetro de acción rápida para detección de la activación de músculos faciales

15. SE: Se emplea para ajustar el plano de hipnótico del
paciente.
Valor entre 40 y 60 en un plano quirúrgico
RE: Será siempre igual o superior a SE. Si SE y RE
elevados, plano anestésico insuficiente.
Si SE dentro de rango normal y RE 5-10 unidades
mayor, plano anestésico insuficiente por
elevación del EMG.

16. SedLine
Utiliza tecnologías de neuromotorización para mejorar la atención de los pacientes bajo
anestesia y sedación. El producto principal es un monitor de la función cerebral basado en EEG
de última generación.
Registro obtenido a través de sensor en región frontal del
cuero cabelludo.
Mide los efectos de la anestesia y la sedación mediante la
monitorización de la actividad eléctrica de ambos lados
del cerebro para permitir un ajuste más individualizado y
mejorar la atención de los pacientes bajo anestesia o
sedación.

18. Se ha demostrado que estos patrones de actividad son invariables en una variedad de tipos de
pacientes y agentes sedantes/anestésicos.
• Propofol
• Gas de inhalación: isoflurano, sevoflurano y desflurano
• Nitroso/narcótico

20. Rango de 25-50 de PSi del estado hipnótico óptimo para la anestesia general.
Ayuda a proporcionar el nivel deseado de sedación dirigida en todas las fases de la anestesia.
SedLine utiliza un algoritmo sofisticado basado en extensos registros de EEG para procesar los
datos de EEG y determinar el valor de PSI como una medida de la profundidad anestésica.
El PSI se corresponde con el nivel actual de sedación/anestesia de un paciente en una escala de
0 a 100, donde 100 representa estar completamente despierto.

22. Potenciales evocados
Actividad electroencefalográfica de vía específica, relacionado con un acontecimiento y un
tiempo preciso, general en respuesta a un estímulo específico
Puede registrarse en respuesta a estimulación de cualquier nervio sensitivo o par craneal
PES:
- Somatosensoriales PESS
- Auditivos PEA
- Visuales PEV

23. PESS
Estudio de amplitud y latencia: Disminución de amplitud del 50% o aumento del 10% de
latencia, indica cierta interrupcion de la conducción a través de los cordones posteriores.
Cirugía de columna veertebral  Riesgo de afectar médula espinal
Endarterectomía carotídea  Detección de isquemia subcortical
Anestésicos: PESS resistentes a la influencia de los anestésicos IV, ejercer acción mínima.

24. Inhalados: Descenso en la amplitud y aumento en la latencia
Propofol e isoflurane: Disminuten amplitud e incrementan la latencia
Sevoflurane: Afecta los registros de PESS de forma importante
Desflurane: Alto impacto sobre la amplitud, supresión dosis – relacionada.
Hipotermia: Correlación lineal entre temperatura y tiempos de latencia.

25. PEA
Respuesta a la estimulación del nervio auditivo
Resistentes a los efectos de los anestésicos
PEV
Mediantes estimulación a través de flases y estímulos se registran en la región occipital
Sevoflurano: Gran acción inhibitoria sobre PEV

27. Potenciales evocados visuales:

28. Potenciales evocados motores:
Complemento al registro de los PESS
CAM 1 desflurano / isoflurano: Se preservan
Técnica de elección: TIVA con propofol

32. Monitorización PIC
La hipertensión intracraneana (HIC) se define como la condición clínica con elevación persistente
de la PIC por encima de 20 mmHg, durante más de 5 min en un paciente que no esté siendo
estimulado.
Pacientes candidatos a desarrollar HIC:
.Lesión cerebral traumática
-Hemorragia subaracnoidea
-Encefalopatía hepática aguda grados III-IV
-Encefalopatía por cetoacidosis diabética
-Encefalopatías metabólicas o tóxicas con evidencia de edema cerebral o hidrocefalia

34. Se define como PIC la presión medida en el interior del cráneo y es resultado de la interacción
del contenido y el continente rígido.

35. En condiciones normales los dos componentes principales que determinan de manera dinámica
la PIC son el LCR y el volumen sanguíneo.

38. Saturación de oxígeno del
bulbo de la yugular
La SvjO2 es una representación funcional de la saturación arterial de oxígeno, el FSC y el
CMRO2, siendo su valor normal entre 55 y 75%; por ello en condiciones estables del
metabolismo cerebral refleja cambios en el flujo sanguíneo cerebral.
Existe evidencia de que la desaturación a nivel del bulbo de la yugular se relaciona con un pobre
pronóstico. Sus posibles desventajas son que se trata de un método invasivo, con mediciones
erróneas secundarias a mala colocación o formación de émbolos.

40. Robertson y col. mostraron la utilidad del uso de catéteres localizados a nivel del bulbo de la
vena yugular interna que permitían evaluar en forma continua o intermitente el estado
metabólico cerebral.
El monitoreo metabólico cerebral muestra los diferentes estados de comportamiento, la
respuesta del tejido neuronal a la lesión y la mejor manera de afrontar estos eventos, logrando
una optimización de la terapia implementada en cada situación crítica cerebral.

41. Consiste en la medición de la saturación de hemoglobina en la sangre recogida en el bulbo de
una de las venas yugulares internas, de forma continua o intermitente. El bulbo de la yugular es
una dilatación situada en el origen de la vena yugular interna, por debajo del oído medio, a nivel
de la mastoides.
En las venas yugulares internas se recoge la mayor parte del flujo sanguíneo cerebral, con la
salvedad de la sangre cerebral que drena hacia venas yugulares externas o venas vertebrales,
que representa un flujo mínimo. Dos tercios de esta sangre provienen del mismo hemisferio,
mientras que el tercio restante proviene del hemisferio contralateral y sólo de 0.6 a 6%
representa sangre extracerebral (venas faciales, etc.).

42. El monitoreo de la saturación de oxígeno a nivel del bulbo de la yugular (SvjO2) es una técnica
empleada principalmente en pacientes neurocríticos y es más útil en los sujetos que han sufrido
un traumatismo craneoencefálico severo (TCE), que se encuentran en estado de coma o que
padecen hipertensión intracraneal. Esta técnica permite conocer de forma aproximada el flujo
sanguíneo cerebral, si éste es adecuado o no a las necesidades metabólicas, permitiendo así
ajustar el tratamiento y mejorar el pronóstico.

43. La tasa metabólica cerebral para el oxígeno (TMCO2) es el producto del FSC y de la diferencia
arteriovenosa cerebral de oxígeno (DavO2). Así que:
TMCO2 = FSC x DavO2 Y por lo tanto DavO2 = TMCO2 / FSC
Refleja así el balance entre la demanda y el aporte de O2 al cerebro.
Durante periodos de isquemia cerebral global se va a extraer más O2 de la sangre, la DavO2
aumentará y la SvyO2 disminuirá.

45. El tipo ideal de monitoreo es aquel que se realiza de forma contínua
Interpretación de resultados:
Normal: Varían en un rango de 60 a 70%; sin embargo, estas cifras no excluyen la presencia de
áreas de isquemia focal.
Aumentados: Mayor de 90% es un indicativo de hiperemia, aunque ésta puede ser relativa
debido a que los valores de la SjvO2 reflejan un balance entre el aporte y la demanda de
oxígeno, y un valor elevado puede reflejar un exceso de flujo sanguíneo cerebral en relación a la
demanda. Otras causas de incremento relativo de la SjvO2 son la mala posición del catéter con
contaminación de la determinación, por afluencia de las venas faciales.

47. Presión tisular de oxígeno cerebral
La oxigenación cerebral puede ser valorada mediante el monitoreo de la saturación de oxígeno
del bulbo de la yugular (SvjO2) o localmente mediante la medición de la presión tisular de
oxígeno (PtO2).

48. La PtO2 mide la presión parcial de oxígeno en el compartimento extracelular del cerebro, el cual
representa una zona de equilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno, influida por cambios
capilares de perfusión, siendo su valor normal por encima de 15 mmHg.
Es indispensable el adecuado posicionamiento, ya que mide la oxigenación en un área de unos 15
mm alrededor del catéter.9
Presencia de hipoxia a nivel cerebral con
una PtO2 menor de 10 mmHg se asocia a
peor pronóstico neurológico en pacientes
con trauma de cráneo severo
La PtO2 representa el producto del FSC
y la diferencia arteriovenosa de oxígeno, sugiriendo
una fuerte asociación entre
la PtO2 y la difusión de oxígeno disuelto en plasma
a través de la barrera hematoencefálica.

50. Bibliografía
Raúl Carrillo Esper. Neuromonitoreo en medicina intensiva y anestesiología. Mexico: Editorial
Alfil; 2011.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.