Cardiovascular compromise in COVID-19 (in Spanish)

1. Compromiso cardiovascular en COVID-19
GERMÁN VALENZUELA, MD DR.MED FACP FACC FAHA FESC
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Y CARDIOLOGÍA
INVESTIGADOR ASOCIADO, UNIVERSIDAD SAN IGNACIO DE LOYOLA
CLÍNICA DELGADO
Congreso Peruano de Medicina Interna
Octubre del 2021

2. Contenidos
 Consideraciones fisiopatológicas
 Descripción de complicaciones cardiovasculares
 Recomendaciones para su monitoreo

3. 50

5. COVID 19: Enfermedad multisistémica
28
60
53
19
15
18
Muerte
Sepsis
Insuf. Respiratoria
Coagulopatía
Enf. Renal
Enf. Cardíaca
Complicaciones en pacientes hospitalizados, Wuhan
Porcentaje
Zhou, et al. Lancet 2020:50140-6736(20):30566,3
Shatha KB. Postgrad Med J 2021;97:655-666
n=191 (54 fallecidos); Dic 2019-Ene 2020
El corazón es el segundo órgano afectado
(abundancia de receptor ACE tipo 2 :más de 7.5% de
células miocárdicas tienen expresión)

6. Prevalencia de Factores de riesgo CV
en pacientes con COVID-19

7. Prevalencia de Factores de Riesgo CV en
pacientes hospitalizados por COVID-19

9. Consideraciones fisiopatológicas
Lazaridis C. Hellenic Journal of Cardiology 2020

10. Consideraciones fisiopatológicas
1.-Injuria miocárdica directa
2.-Inflamación sistémica: respuesta inflamatoria masiva y una tormenta de
citoquinas
3.-Alteraciones en la razón de oferta y demanda de oxígeno, lo cual puede generar
injuria miocárdica aguda
4.-Ruptura de placa y trombosis coronaria, con inflamación sistémica e incremento
del estrés de rozamiento
5.-Efectos adversos de las terapias antivirales o de otras terapias como esteroides,
inmunomoduladores
6.-Disturbios hidroelectrolíticos

11. No existiría asociación del consumo de Inhibidores
del Sistema RAS e infección por COVID-19
n=12,954 pacientes New York University, Langone Health EHR
Mehta: 18472 pacientes, Cleveland Clinic Health System
Mancia: 6273 pacientes, Italy
Li: 1178 pacientes, Wuhan (mortalidad)

12. No existiría asociación entre el uso de inhibidores de
RAS y severidad de COVID-19

13. Objetivo primario: sobrevida a 30 días
659 pacientes
Edad promedio: 55.1 años (46.1-65)
14.7% mayores de 70 años
40.4% fueron mujeres
Mediana de síntomas. 6 días
27.2% saturación < 94%
57.1% leve, 42.9% moderado

14. Estado clínico a los 30 días
JAMA 2021, 325(3): 254-264

15. Análisis por subgrupos
JAMA 2021, 325(3): 254-264

16. Complicaciones cardiovasculares

17. 40

18. Complicaciones cardiovasculares
en el tiempo
modificado de Akhmerov A, Marban E. COVID-19 and the Heart
SCA
Miocarditis /Arritmias
Insuficiencia cardíaca
Miocarditis
Arritmias
Insuficiencia Cardíaca
SCA
Enf.cardiovascular
Desórdenes de glucosa
Dislipidemia
Ya están definidas

20. Factores asociados con mortalidad
Hallazgos anormales ECG: 27.5%
Injuria miocárdica: 50.6%
Ventilación mecánica: 20.75%
Tasa de mortalidad: 52.8%
Variable ORc 95%CI ORa 95%CI
Arterial hypertension 4.280 1.880-9.730 1.343 1.089-1.667
Myocardial injury 4.700 1.810-12.210 1.303 1.031-1.642
Mechanical ventilation 5.440 1.690-17.470 1.262 1.034-1.665
Age more than 65 years 2.760 1.220-6.200 1.070 0.848-1.354
Obesity 1.240 0.520-2.900 1.055 0.848-1.323
Male gender 1.590 0.640-3.920 0.959 0.747-1.217
Diabetes 0.850 0.360-1.980 0.879 0.691-1.097

21. Compromiso cardiovascular en COVID-19
Pruebas no invasivas
ECG
Telemetría
Biomarcadores
(péptidos natriuréticos,
troponinas, dímero D)
Ecocardiograma
Tomografía computarizada
Factores de riesgo
Historia de enfermedad CV previa
Injuria miocárdica
Inestabilidad hemodinámica
Daño del sistema de conducción
Cambios isquémicos de ECG
Desórdenes metabólicos
Complicaciones CV
Arritmias
Sindromes coronarios agudos
Prolongación del QT
(primaria o inducida)
Miocarditis
Insuficiencia cardíaca

22. Efectos adversos cardiovasculares de
la medicación
La hidroxicloroquina puede generar prolongación del QT, torcida de puntas y bloqueo
atrioventricular. La hidroxicloroquina y la cloroquina inhiben el CYP 2D6, lo cual puede
incrementar la exposición a betabloqueadores
Al asociarse el macrólido azitromicina o la combinación de antivirales lopinavir-ritonavir, la
prolongación del intervalo QTc debería vigilarse con mayor intensidad.
El remdesivir se asocia a hipotensión (12%) y se asociaría a compromiso miocárdico.
Tocilizumab, por otro lado, tiene efectos incrementando los niveles de colesterol y de presión
arterial.

25. 30

26. Secuelas cardíacas después de la infección por COVID-19
Bases: Pubmed, Embase, Scopus hasta Febrero 2021
Estudios prospectivos, retrospectivos, reportes de casos, series de casos
35 estudios (15 cohortes prospectivas, 7 reportes de casos, 5 estudios
transversales, 4 series de casos, 3 cohortes retrospectivas y 1 cohorte
ambidireccional)
52,609 pacientes. 29/35 evaluaciones objetivas:
(RMN 16, ecocardio 15, ecg 16, biomarcadores 18)
Tiempo a la recuperación 48 días (1-180 días)
Alto riesgo RR 3 (IC 2.7-3.2) IC, arritmias, IAM
Anormalidades en corto tiempo
Incremento T1 (30%), T2 (16%),
Efusión pericárdica (15%), realce tardío (11%)
Síntomas: disnea (17.6%), dolor torácico (14.4%)y palpitaciones (7.5%)
Anormalidades en tiempo intermedio
Reducción del strain global VI (30%),
Realce tardío (10%)
Disfunción diastólica (40%)
NT-proBNP elevado (18%)
Clinical Microbiology and Infection 2021;27:1250-1261

27. Utilidad de estudios diagnósticos
Historia clínica
-Severidad de COVID 19 en fase aguda y complicaciones
-Niveles de Tn en fase aguda
-Imágenes en fase aguda
-Tratamiento recibido
Examen físico
-Signos y síntomas
-Ritmo cardíaco, signología respiratoria, edema periférico
Ecocardiograma
-Dimensiones del VI, dimensiones del septum, FE, strain
-Función diastólica, morfología y función valcular
-Estudio del VD, evaluación mio-pericárdica
Ultrasonido pulmonar / TAC pulmonar
-parénquima pulmonar, estado de arterias pulmonares
-estado de arterias coronarias
Resonancia magnética CV
-evaluación de tamaño y función cardíaca
-detección de isquemia / infarto
-evaluación de miocarditis / miocardiopaptía por estrés

28. Enfoque diagnóstico para compromiso
cardiovascular en Long COVID- Syndrome
Datos anamnésicos en fase aguda
-Enfermedad CV en la fase aguda
-Nivel de Tn
-Medicación recibida
Ecocardiograma
-Disfunción VI
-Investigar cavidades derechas
Ultrasonido pulmonar y/o TAC pulmonar
-No daño pulmonar
-No embolia pulmonar
Datos anamnésicos ACTUALES
-Factores de riesgo CV
-Historia de enfermedad CV previa
-Nivel de BNP elevado
Evaluación cardiológica
-Síntomas: dolor torácico, disnea, tos, fatiga,
palpitaciones, intolerancia ortostática
-Signos: de IC, arritmias
Compromiso cardíaco tardío
-Seguir protocolo diagnóstico según sospecha
-Considerar otros signos/síntomas con impacto CV
(cefalea, mialgia, fatiga, dolor articular, intolerancia
ortostática, compromiso cognitivo, enfermedad
psiquiátrica )

29. Recomendaciones-pacientes ambulatorios
Metas
 Reducción de injuria miocárdica
 Identificar pacientes de alto
riesgo
 Estudios diagnósticos
apropiados, telemetría
 Evitar el riesgo de arritmia
Protocolo
 Admisión: ECG, BNP, Tn, CK-MB
 Telemetría: juicio clínico,
comorbilidades, ECG/enzimas
alteradas, distrés respiratorio,
transferencia UCI
 Monitoreo: CKMB, Tn, BNP c/48 h
 ECG al alta

30. Recomendaciones-pacientes de UCI
Metas
 Monitoreo:
-disfunción miocárdica
-miocarditis
-arritmias
-síndromes coronarios
 Ecocardiograma (+20% deterioro)
Protocolo
 Seguimiento CLINICO-ECG-
laboratorial
 Eco TT: desaturación, inestabilidad
hemodinámica, elevación de
biomarcadores, cambios en ECG,
arritmias

31. 20

32. Miocarditis post vacunal
3 de cada 100,000 personas. Post segunda dosis, cuarto día. Edad 16-19 años

33. Conclusiones
1.-Existe una elevada prevalencia de factores de riesgo CV en pacientes
con COVID-19
2.-Una serie de manifestaciones cardiovasculares pueden producirse en
pacientes con COVID 19: injuria miocárdica (frecuente, 50.6%), miocarditis (rara),
SCA (7-17%), Insuficiencia Cardíaca (23%), arritmias (17%)
3.-Se presentan complicaciones cardiovasculares a largo plazo
(disnea, dolor torácico y palpitaciones en casi el 20%)
4.-No se recomienda suspender el tratamiento antihipertensivo con IECAs /BRATs
(ni con estatinas)