El documento describe diferentes tipos de coledocolitiasis y fístulas biliares. Se mencionan las causas, síntomas y métodos de diagnóstico de condiciones como la colangitis aguda, coledocolitiasis, fístulas biliodigestivas y fístulas bilio-bronquiales. El tratamiento incluye drenaje biliar, colecistectomía y reparación quirúrgica o endoscópica de las fístulas.

1. • Johana Pacheco Ludeña
• Karin Quintanilla Barba
• Gabriela Quizhpe Carrillo
DOCENTE:
Dr. Washington Orellana
COLEDOCOLITIASIS:
COLANGITIS AGUDA-FISTULA
BILIAR-ILEO BILIAR
MÓDULO VII-3B

3. 6 a 12% de los individuos con
cálculos en la vesícula biliar.
20 a 25% >60 años con cálculos
biliares sintomáticos
La gran mayoría en países
occidentales se forma en la vesícula
biliar y migra.
Los cálculos primarios se
acompañan de estasis biliar e
infección y en poblaciones asiáticas
Estenosis biliar, estenosis papilar,
tumores u otros cálculos.

4. Cálculos de colestero blanco,
granulosos, solitario
Cálculos de pigmento >bilirrubina,
<colesterol, radiopacos: bilirrubinato de
Ca, negro, múltiples pequeños
Cálculos mixtos colesterol +
bilirrubinato de Ca, negro,
múltiples pequeños
Primarios
Secundarios

5. • Antecedentes de colelitiasis de pequeño
tamaño
• evolución prolongada de la colelitiasis
• aspectos anatómicos de la vía biliar
Obstrucción de la vía biliar que suele ser incompleta en 90% de casos
Obstrucción completa
Cuadros clínicos de obstrucción aguda y crónica

6. Los síntomas también pueden ser
intermitentes:
ictericia transitoria
EXAMEN FÌSICO:
Pueden provocar obstrucción,
completa o incompleta, o
manifestarse con colangitis o
pancreatitis por cálculo biliar.
• Bilirrubina
• Fosfatasa alcalina
• Transaminasas
séricas.
• 1/3 enfermos
pruebas químicas
hepáticas son
normales
Laboratorios:

7. Ecografía:
• Cálculos en la vesícula biliar (si aún se encuentran)
• Tamaño del colédoco.
• Los conductos biliares tienden a desplazarse hacia
la parte distal del colédoco, el gas intestinal impide
su delineación
8 mm
Colangiografía por resonancia magnética (MRC)
• Muestra detalles anatómicos muy
definidos.
• Sensibilidad: 95% y Especificidad:
89%, coledocolitiasis >5 mm de
diámetro
Colangiografía Retrógrada Endoscópica
Canulación de la ampolla de Váter en más de 90% de los
pacientes y una colangiografía diagnóstica, morbilidad
concurrente <5%

8. Colelitiasis + sospecha de cálculos en el colédoco
• colangiografía endoscópica preoperatoria
• colangiografía intraoperatoria
Cuando una colangiografía endoscópica delinea cálculos
Esfinterotomía con eliminación ductal de ellos, seguida de
colecistectomía laparoscópica
La colangiografía intraoperatoria durante la
colecistectomía demuestra también la presencia o ausencia
de cálculos en el conducto biliar
Cuando no se dispone de experiencia, instrumental para
exploración laparoscópica del colédoco,
• Dren adyacente al conducto cístico
• Programar al paciente para una esfinterotomía
endoscópica
exploración abierta del colédoco  si se intentó ya un
método endoscópico o no es factible

9. Los cálculos retenidos o recurrentes después de una colecistectomía se
tratan mejor mediante endoscopia
Se diagnosticaron poco después de la
colecistectomía retenidos
Se diagnostican meses o años después recurrentes
Se exploró el colédoco y se dejó colocada una sonda en T, colangiografía
a través de ella antes de extraerla.
Extraerse por vía endoscópica o a través del trayecto de la sonda en T
Luego se extrae la sonda en T y se pasa un catéter por el trayecto hacia el
colédoco
Bajo guía fluoroscópica se extraen los cálculos con canastillas o globos.
Una esfinterotomía endoscópica amplia y paso de calculo

11. Inflamación conductos biliares intra y
extrahepáticos
Asociación: bacterias, aumento presión intrabiliar
obstrucción

12. Obstrucción
•Cálculo
•Tumor
•Coagulo de sangre
Estrechamiento
•Procedimiento quirúrgico
•Inflamación del páncreas
•Invasión parasitaria ( ASCARIS)
Otras acusas •Contraflujo de bacterias
procedentes ID
•Procedimiento diagnósticos

13. Presión normal árbol biliar : 10 -
14 cm de agua
P 15 flujo (-)
P 30 flujo Éxtasis
Vía ascendente
Translocación
bacteriana - Porta
Obstrucción
Proliferación
bacteriana
Septicemia
Esterilidad:
•Esfínter de oddi
•Flujo anterógrados
•Factores inmunológicos
hepáticos_ c de kuffer

14. AEROBIOS 80 90 %
E coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Pseudomonas
Enterococos
ANAEROBIOS 15-20%
Bacteroides
Cocos anaerobios
Clostridium sp
MICROORGANISMOS

15. Colangitis ascendente no supurativa
Obstrucción parcial
PACIENTES: manipulados mediantes
exámenes colangiográficos
Colangitis supurativaaguda
Complicación: coledocolitiasis y
otras causas de obstrucción biliar
Desde 60 años. Drenaje biliar es
mandatorio

16. Colangitispiógena
recurrenteInfecciones bacterianas repetitivas
Secundario a cálculos que pasan desde la
vesícula
Colangitis esclerosante
primaria
Fenómenos inflamatorios y fibróticos del
sistema biliar, tanto intra como extra
hepáticos  estenosis irregular del sistema
ductal ( cirrosis biliar e insuficiencia hepática )

17. PENTADA DE REYNOLDS
Choque séptico y alteraciones del sensorio
TRIADA DE CHARCOT
Dolor fiebre e Ictericia

18. LABORATORIO
•Hiperbilirrubineamia 80 %
•Leucocitosis con desviación a la
izquierda
•Tiempos de coagulación alterados
• Aumento Fosfatasa alcalina,
transaminasas .
•Aumento amilasa 30 %

19. ECOSONOGRAFÍA ( E 95 %
sensibilidad 50 %)
•Colecolitiasis
•Engrosamiento de la pared
•Dilatación del colédoco >
6mm)
Imagen

20. TAC  complicaciones
•Liquido pericolecisitico
•Gas _pared vesícula, formación de abscesos,
tumores biliopancreáticos

21. SIGNOS DE DILATACIÓN BILIAR
1. Estructuras ramificadas tubulares
que cursan hacia la vena porta
2. Dilatación de conductos biliares
intrahepaticos superiores al 40%
de vena portal adyacente.
3. Dilatación del colédoco > a 6 mm
4. Dilatación de la vesícula superior
a 5 cm .

23. COLAGIORESONANCIA MAGNÉTICA (
E 97 % – S 92%) ( NO invasivo)

25. •Corregir alteraciones hidroelectrolíticas
y mantener adecuada hidratación
•Ordenar realización de hemocultivos
CPRE
•Muestra el nivel y el
origen de la obstrucción
•Drenaje _ vía biliar
•Extirpación de cálculos

26. Antes _ CPRE Antibiótico: controlar la
bacteremia
Penicilina de amplio espectro: Ampicilina o Amoxicilina IBL 1,5 gr IV /
6-8H
Cefalosporina de tercera generación
( Cefatoxima 1gr/6-8h, ceftriaxona 1gr/24h,
ceftazidima 1 gr /6h IV )
Aminoglucósido
Gentamicina 240 mg/24h IV
o amikacina 500 mg/ 12 IV
Adecuar el tratamiento_ resultado
de los hemocultivos.

28. MANEJODELPACIENTECONCOLANGITISAGUDA
Sospecha clínica
Primeras 12 – 24 horas
Hidratación – Antibiótico_
auxiliares diagnósticos
Mejoría
Coled > 7
mm
Coled < 7 mm
Colecistectomía
Lap + exploración
Lap de vía Biliar
Empeora
Descompresión( ERCP)
Endoscópico o percutáneo.
Manejo UCI
Mejora Empeora
Drenaje biliar a cielo abierto

32. FIB: colelitiasis crónica en 90% de los
casos
EXTERNAS: B-C
INTERNA: BB/BE/BrB

33. Patología
Hígado
V. Biliar
ESPONT
ANEAS
iatrogénica
Intervención
Quirúrgica
SECUN
DARIAS
• Consecuencia de evolución de procesos
inflamatorios asociados a litiasis en etapas
avanzadas de la enfermedad. Por tanto + frecuentes

35. •Frecuentes: 1-5%
Mujer/Varón= 3:1
7º de vida
•Complicación:
- Colelitiasis o coledocolitiasis (90%)
- EUP= 6%
- Carcinoma de AB o V
- Infecciones parasitarias o cirugía previa ( 5%
colecistectomías)

36. Abscesos intermedios por
pericolecistitis.
Por contacto, con
necrosis y erosión de la
pared biliar hacia una
estructura adyacente con
la cual se ha adherido en
el curso de episodios
reiterados de inflamación

37. FB
E
Según trayecto:
Colecistoduodenales( 72-80%)
Colecistocólicas( 8-12%)
Colecistogástricas(3-5%)
Coledocoduodenales(3-5%)
Combinadas (2-3%):
 Colecistogastroduodenales
 Colecistoduodenocólicas
80-90 %

39. FBE
O Cálculos biliares
O Úlceras pépticas posterior o superior del
bulbo duodenal (CD)
O Sme. Bouveret (CD): cursa con un
cuadro de abdomen agudo obstructivo
por el “encastillamiento” del cálculo en el
bulbo duodenal.
O Cáncer (vesícula, duodeno, páncreas,
estomago)
O Enfermedad de Crohn
O Absceso paraduodenal

40. FBE
* Cálculo biliar.
Episodios repetidos de
inflamación gangrena
y erosión con
formación de la fístula
Inflamación aguda -
obstrucción -
adherencias

41. FBE
O Dolor y Sensibilidad al tacto en HD.
O Ictericia 50%
O Sensación vaga de plenitud en HD.
O Otros: fiebre, escalofríos, nauseas,
vómitos, diarrea, malabsorción, distensión
abdominal, intolerancia a las grasas,
debilidad y dolor de espalda.
CONCOMITANCIAS:
O Colangitis17%
O Íleo biliar 13 al 30%

42.  Episodios repetidos de pericolecistitis
 Pacientes litiásicos
• Hallazgo quirúrgico,
• > son asintomáticos;
• infrecuentemente una hemorragia
digestiva

43. S. BOUVERET
ILEO
BILIAR

45. Tratamiento el cierre del orificio duodenal; cuando se
opera al paciente por la complicación de la migración
del cálculo, el cierre de la fístula se realiza sólo cuando
las condiciones locales son adecuadas.

46. No origina obstrucción intestinal.
 Diarrea con coloración verdínica de
la materia fecal.
Son hallazgos quirúrgicos
Ángulo hepático colonico
Antro gástrico o en la región
prepilórica.
Confuso con un síndrome ulceroso.
Endoscopia

51. 1-4%
OMID
Colecistitis
crónica

53. Ancianos
25% OIDNOE
Mujeres

54. PATOLOGÍA
•Episodios repetitivos de colecistitis
CUADRO CLÍNICO
•Dolor abd,tipo colico (CSDr)
•Distensión Abdominal

57. NEUMOBILIA
OI
CÁLCULOS
BILIARES

61. Las asociaciones de fístulas biliodigestivas
más frecuentes son la
colecistogastrocolónica y la
colecistoduodenocolónica.
Fístulas mixtas

62. 43-53% antes de la operación.
RADIOGRAFÍA
TC
RM
ECOGRAFÍA
ENDOSCOPIA
PCRE: Puede mostrar la fístula y los cálculos

63. •tratar causas de obstrucción
•Control de la nutrición
•Control de la sepsis
O Quirúrgico
• Coledocotomía
• Colecistectomía
• Reparación de la Fístula
• Colecistectomía.
• Laparoscopía con suturas y ligaduras
extracorpóreas.
.

64. •Absceso subfrénico, con
absceso intrahepático o sin
él.
•Abscesos equinocócicos y
amebianos
La radiografía de tórax
siempre es anormal.
Bilis, disnea, neumonía,
síntomas crónicos,
bronquiectasias.
•Tratamiento: tratar el
absceso, o la obstrucción
biliar.
FBB

65. FBB

66. FBB
PATOLOGÍA
•Inserción baja del CC-CBc
CUADRO CLÍNICO
•Episodios recurrentes: ictericia y
colangitis.
•Colecistitis aguda.
•Fistulas: VB+CComun

68. FBB
DIAGNÓSTICO
•US
•TC
•RM
•CPRE

76. Espontáneas,
•Resultado de un proceso
inflamatorio del hígado o de la
vía biliar (quiste hidatídico
complicado, empiema
vesicular)
•Liberado puede drenar su
contenido al exterior a través
de la piel (+ por la zona
umbilical, siguiendo el
ligamento redondo)
•Frecuencia es extremadamente
rara
Secundarias
•Complicación quirúrgica
son más frecuentes.
•Representan el 0,1 a 0,2 %
del total de las
colecistectomías
•Mayor parte de la
consecuencia de una lesión
de la vía biliar.

78. O Se incluye dentro de este grupo tanto a
las que drenan al exterior como a las que lo
hacen a peritoneo
O Raramente son
espontáneos(consecuencia de un abs.
intrahepáticoo inflamación del árbol biliar)
O La mayor parte se debe a
complicaciones post operatorias(int.
Hepáticas o biliares).
O Algunas resultan de traumatismos.

81. CAUSAS
O Colecistectomíalaparoscópica ( con el
advenimiento de ésta se aumento la
incidencia).
O Drenaje prolongado.
O Desprendimiento de la sonda en T.
O Derrame persistente de bilis por hígado
lesionado.
O Obst. Persistente del conducto por
cálculos o estenosis.
O Cáncer.
O Absceso posoperatorio hepático.

82. FACTORES QUE MANTIENEN
ABIERTAS LAS FÍSTULAS:
O Obstrucción distal.
O Inflamación persistente.
O Cuerpos extraños.
O Cáncer.
O Ascitis.
O Malformación de tejido conectivo
fibroso (malnutrición y esteroides).

83. DIAGNÓSTICO:
Debe ser dirigido a determinar el sitio de
origen, factor que impide el cierre, y, si es
comunicante o no.
O Fistulografía con contraste hidrosoluble.
O TC.
O Ecografía.
Drenaje, Antibióticos Y Medidas Generales
TTO
Colecistectomía y resección del trayecto
fistuloso

84. • BRUNICARDI, Charles. Schwartz. Manual de Cirugía. 8va Ed.
Buenos Aires, Argentina. Editorial Mc Graw-Hill. 2006.
• MEDSCAPE Medical Students. 2014. Gallstone Billiary.
Recuperado de http://www.medscape.org/viewarticle/416375
• Kanipe, Henry. RADIOPAEDIA. Gallstone Billiary. Recuperado de
http://radiopaedia.org/articles/gallstone-ileus=
• Rouvière H., y Delmas A. Anatomía Humana. Descriptiva,
Topográfica y Funcional. 10ª edición. Masson S.A. Barcelona
(1999)
• MENDOZA, Ninoska. Fistula Biliar [diapositivas].Enero 09, 2014. 27
diapositivas
• ARÉVALO, Jhoe. Cirugía Practica.. Editorial UTPL. Loja, Ecuador.
2010