1. Bulletin d’inscription
Intitulé de la formation :
Dates :
Lieu :
Votre établissement
Nom : .......................................................................
Prénom : ............................................
Date de naissance : ..................................................... Sexe : F  M 
Région : 59-62 nord-pas-de-calais Département :...........................................
Adresse
personnelle : ..................................................................................................................
..................................................................................................................................
 :...................................................
email :............................................................................
Profession :..................................................... Année
d’adhésion :..............................................
Mandat(s) ou responsabilité(s) syndicale(s) - précisez TITULAIRE ou SUPPLEANT pour les mandats
électifs :
...................................................................................................................................
Adresse :.......................................................................................................................
..................................................................................................................................
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Public :  Centre hospitalier  CHU  Maison de retraite ou Etablissement d’Hébergement
 Hôpital local pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD)
 Établissement social (ex : foyer…), préciser : …………………………………………………………………
Privé associatif :  Sanitaire  Social  Médico-social
 Maintien à domicile  Autres (préciser)…………………………………………………
Privé lucratif  Clinique  Maison de retraite  Libéral (cabinets médicaux, laboratoire…)
et libéral :  Autres (préciser) …………………………………………………………
Nombre d’agents ou de salariés :  - de 50  51 à 200  201 à 500  501 à 1 000
 1 001 à 5 000  + de 5 000
 moins de 300 salariés  plus de 300 salariés
Prise en charge :
 oui, au titre de :  CTE  CHSCT  CE
 Formation professionnelle continue
 non
Fait à ........................., le
Signature et cachet du syndicat : signature du demandeur:
à renvoyer impérativement à
Karine Carpentier, responsable des formations syndicales, le tourniquet 62500 St-Omer