Este documento presenta información sobre las dislipidemias en México. Explica la transición epidemiológica en el país y las principales causas de mortalidad como enfermedades cardiovasculares y diabetes. Proporciona datos sobre la prevalencia de factores de riesgo como hipercolesterolemia, hipertensión y obesidad de acuerdo a diferentes estudios. Finalmente, resume conceptos básicos sobre la fisiología de los lípidos y lipoproteínas.

1. Asociación Nacional de Cardiólogos al Servicio de los Trabajadores del Estado ANCISSSTE Curso de actualización en dislipidemias 1 Unidad Cardiovascular Hospital Regional 1 o de Octubre CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE Cardiología

2. Epidemiología de las dislipidemias 2

3. La transición epidemiológica en México Enfermedades infecciosas y parasitarias asociadas a la desnutrición, la miseria, la ignorancia y la falta de infraestructura hidráulica Enfermedades crónicas ligadas a la vida urbana insalubre: malnutrición, tabaquismo, inactividad física, estrés, etc. 3

4. Las olas epidémicas 1 a ola Factores de riesgo: Dislipidemia Hipertensión Tabaquismo Diabetes Síndrome metabólico Otros 3 a ola Condiciones discapacitantes: Falla cardiaca Falla renal Déficit SNC Amputación Ceguera Demencia 2 a ola Síndromes vasculares potencialmente letales: Coronarios Cerebrales Periféricos 4

5. La pirámide poblacional en 1990 Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población 5 Millones 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 Años ♂ ♀

6. Fuente: Gómez de León J. Consejo Nacional de Población La pirámide poblacional en 2010 6 0 1 2 3 4 5 6 7 1 1 2 3 4 5 6 7 0-4 10-14 20-24 30-34 40-44 50-54 60-64 70-74 80-84 90-94 Años Millones ♂ ♀

7. Las 10 principales causas de mortalidad general INEGI, 2003 INEGI 2003 7 10088 11706 12016 18582 28583 28449 13663 35639 14625 54925 58599 74325 48573 Número de muertes 4.0 Afecciones perinatales 2.1 Homicidio 2.5 Influenza y neumonía 2.6 EPOC 6.2 EVC 6.1 2.9 Enfermedades del hígado Cirrosis alcohólica 7.7 3.18 Accidentes De tráfico 11.9 Diabetes mellitus 12.8 Tumores malignos 16 10.5 Enfermedades del corazón Cardiopatía isquémica Porcentaje (%) Causa

8. Mortalidad por cardiopatía isquémica en las Américas Regional Core Health Data. Panamerican Health Organization website (paho), 2004. 0 50 100 150 200 USA Cuba Canadá Uruguay Puerto Rico Colombia Brasil Venezuela Argentina Costa Rica Chile Panamá Dominicana Nicaragua México El Salvador Paraguay Belice Perú Ecuador Haití Tasa de mortalidad ajustada por 100,000 habitantes 8

9. Factores de riesgo cardiovascular en México Fuentes: ENEC 1993, ENSA 2000, Estudio de las 6 Ciudades, Estudio FRIMEX, Estudio Lindavista, Encuesta Nacional de Adicciones 9 55 Sedentarismo 13 - 38 Síndrome metabólico 22 Obesidad 54 Sobrepeso 13 Glucosa capilar en ayuno anormal  10 Diabetes 26 – 36 Tabaquismo 27 - 66 Hipercolesterolemia  30 HAS Prevalencia (%) Factor de riesgo

10. Posadas C, 1992 Encuesta Nacional Seroepidemiológica Hombres <20 >20 años  137 171  144 182  151 192 Mujeres <20 >20 años  142 175  148 183  156 195 Valores promedio de colesterol total (mg/dl) de acuerdo a la edad, al sexo y entidad federativa |0

11. Prevalencia de las dislipidemias en México (ENEC, 1993) Aguilar-Salinas C. J Lipid Res 2001;42:1298 11 12.6 9.6 16.8 Dislipidemia mixta 12.9 7.2 20.9 TG > 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dl 18.6 16.1 22 TG < 200 mg/dl / C-HDL < 35 mg/dl 24.3 18.8 31.9 TG > 200 mg/dl 10.2 8.8 12 C-LDL > 160 mg/dl 21.4 21.4 21.3 C-LDL > 130 mg/dl 7 6.2 8.1 CT > 240 mg/dl 27.1 25 30 CT > 200 mg/dl Total (%) Mujeres (%) Hombres (%) Alteración lipídica

12. Fuente: ENEC93.Velázquez MO et al. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 y 2003;73:62-77 Lara EA, Rosas PM, Velázquez MO. et al. Arch Cardiol Mex 2004;74:231-245 Situación en México, 1993-2000 Prevalencia (%) 1993 2000 Diabetes Obesidad Hipertensión Tabaquismo Hipercolesterolemia 27 43 26 37 27 30 21 24 8.2 10.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 12

13. Lípidos séricos (mg/dl) en la población del Estudio Lindavista 10% 25% 31% 20% 14% Colesterol-LDL <100 >190 130-159 100 – 129 160– 189 13 36% Colesterol total <200  240 200-239 34% 30%

14. Lípidos séricos (mg/dl) en la población del Estudio Lindavista Colesterol -HDL Triglicéridos 14 <40  60 40-60 62% 32% 6% 69%  500 <150 48% 150-199 200-499 20% 30% 2%

15. 0 10 20 30 40 50 60 70 Total Mujeres Hombres <200 200-239  240 Categoría de colesterolemia total (mg/dl) % Colesterolemia total (mg/dl) en la población del Estudio FRIMEX (N = 140,0019) 15

16. Fisiología de los lípidos y lipoproteínas 16

17. 10,000 años Homo sapiens ≈ 100,000 años Fuego ≈ 600,000 años 1 M Homo habilis 2 M Homo erectus 1.8 M Homo ergaster Australopithecus afarensis 4 M “ Out of Africa” La larga historia de nuestra especie Agricultura y ganadería 17

18. ¿Cuál es la colesterolemia “normal”? Elefante ≈ 110 Papión ≈ 110 Orangután ≈ 140 Bebés humanos ≈ 130 18

19. Fotos del álbum familiar Australopithecus afarensis 19

20. 95% de los datos Valor promedio 2 desviaciones estándar 2 desviaciones estándar 0 1 2 3 4 150 200 250 300 100 0.7 1 2 4 Colesterol total, mg/dl Riesgo relativo A B ¿Cuál es la colesterolemia normal? 20

21. Colesterol LDL y riesgo cardiovascular El Estudio Framingham 0 25 50 75 100 125 150 <100 100–130 130-160 160-190 >190 Incidencia por 1000 Colesterol LDL (mg/dl) 21

22. Lípidos: estructura química Fosfolípido S ─ O ─ CH 2 O S ─ O ─ CH O CH 2 ─ O ─ P O O ─ R - 22 HO A B C D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Colesterol CH 2 — O — R 1 l CH 2 — O — R 2 l CH 2 — O — R 3 Triglicérido

24. Las membranas Cooper GM. The cell 24 Esfingomielina Fosfatidilcolina Glucolípido Colesterol Fosfatidilserina Fosfatidiletolamina Fosfatidilinositol

26. Ácidos grasos 26 Ácido graso saturado (AGS) Terminal  CH 3 – CH 2 – CH 2 – CH 2 – CH 2 – CH 2 –.........COOH Terminal  Ácido graso monoinsaturado (AGMI) CH 3 – CH 2 – CH 2 – CH 2 – CH 2 – CH = CH – CH 2 .........COOH Ácido graso polinsaturado (AGPI) CH 3 – CH 2 – CH = CH – CH 2 – CH = CH – CH 2 – CH = CH – CH 2 .........COOH

27.  3 H 3 C –  C  –  C  C  COOH 1 2 3 20 Ácido eicosapentanoico  6 H 3 C – C  –  C – C  –  C –  C  C  COOH 1 2 3 4 5 6 18 Ácido linoleico  9  H 3 C – C  –  C – C  – C –  C – C  –  C – C  C  COOH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 Ácido oleico Ácidos grasos 27

28. Ácidos grasos 28 Anotación Tipo de ácido graso 18:2 (n 6,9) 18:3 (n 3, 6, 9) 20:4 (n 6, 9, 12, 15) 20:5 (n 3, 6, 9, 12, 15) 22:6 (n 3, 6, 9, 12, 15, 18) Ácidos polinsaturados Linoleico  -linoleico Araquidónico Eicosapentanoico Docosahexanoico 18:1 (n 9) Ácidos monoinsaturados Oleico 12:0 14:0 16:0 18:0 Ácidos saturado Láurico Mirístico Palmítico Esteárico

29. Esteroisómeros cis trans Carbono Hidrógeno 29

30. La homeostasis del colesterol corporal Hígado Síntesis de novo  800 mg Intestino Ingestión dietaria 300-500 mg Excreción fecal >1000 mg 30

31. Metabolismo del colesterol Enzimas digestivas Hidrólisis y desesterificación Colesterol libre Micelas mixtas Difusión en la célula mucosa Colesterol libre intracelular Esterificación ACAT Quilomicrones ApoB 48 , glicerol, AGL, triglicéridos, fosfolípidos MTP Linfa Colesterol de la dieta y de la bilis Sangre 31

32. Mucosa intestinal Borde en cepillo 32

33. Vía endógena del colesterol La poza enterohepática Intestino Hígado Colesterol biliar, de la dieta, y de los ácidos biliares Ácidos biliares fecales y esteroles neutros Poza enterohepática 95% de ácidos biliares y 50% del colesterol libre 33

34. Entrada y salida del colesterol Micela mixta NPC1L1 Esteroles libres ACAT2 MTP Quilomicrón Apo B 48 Triglicéridos ABCA1 ABCG5/G8 CL  CE Luz intestinal Enterocito Linfa 34

35. Estructura de una lipoproteína 35 Centro lipídico CL, CE, trigilcéridos Apolipoproteína Cubierta hidrofílica (polar) Fosfolípidos Colesterol

36. Intestino Metabolismo de los lípidos. Vía exógena 36 Quilomicrón Capilar LPL AGL Apo B 48 Apo C Remanente Apo C-II Apo E Receptor LRP Hígado Célula Apo A-I HDL

37. Metabolismo de los lípidos: vía endógena C-LDL Célula Capilar LPL Remanentes (IDL) AGL HTGL Receptor LDL Apo B100 VLDL Hígado 37

38. VLDL Q CETP Intestino HDL nacientes Célula Colesterol intracelular HDL 3 Apo A-1 Apo E Receptor LDL Receptor Barredor BI HDL 2 Lipólisis Remanentes Apo C CE TG Transporte en reversa LCAT Hígado 38 PLTP

39. Heterogeneidad de las HDL 39 HDL 3  Colesterol,  fosfolípidos, Apo A-I (Lp A-I),  muy activa en el transporte en reversa HDL 2  Colesterol,  fosfolípidos, Apo A-I y Apo A-II (Lp A-I:A-II), menos activa en el transporte en reversa HDL nacientes

40. Funciones de las apolipoproteínas Mayor rigidez de la cubierta Apo Enzima Acción enzimática + Célula Receptor Ligando 40

41. Principales lipoproteínas Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Filadelfia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003 41  90-120 50-90 1.063-1.125 1.125-1.210 A-I, A-II A-I. A-II CE, PL PL HDL HDL2 HDL3  180-280 1.019-1.063 B 100 CE, PL LDL  ancha 250-350 1.006-1.019 B 100 , Cs, E CE Remanentes de las VLDL (IDL) Pre-  300-800 <1.006 B 100 , Cs, E TG VLDL Origen >500 <1.006 B 48 y E CE, TG Remanente del quilomicrón Origen 800-5000 <0.95 A-I, A-II, A-IV, Cs, B 48 , E TG Quilomicrón Movilidad por electroforesis Diámetro Å Densidad (g/L) Apo-lipoproteínas Lípido predominante Lipoproteína

42. Porcentaje de las apoliproteínas en diferentes lipoproteínas Gotto A, Pownall H. Manual of lipid disorders. Filadelfia. Lippincott Williams & Wilkins. 2003 42 Hígado 13 14 <5 2 5 Apo E Hígado 3 10 Apo D Hígado 40 15 4 12 Apo C-III Hígado 7 4 1 3 Apo C-II Hígado 3 1 6 6 Apo C-1 Hígado 36 63 95 80 Apo B 100 Intestino Apo B 48 Intestino e hígado Apo IV Intestino e hígado 20 40 Apo A-II Intestino, hígado, plasma 64 130 Apo A-I Origen VLDL(%) IDL(%) LDL(%) HDL (%) Concentración plasmática (mg/dl) Apolipoproteína

43. Subclases de las LDL. I Tipo Subclase Tamaño Patrón Nombre (densidad) ( Å ) 1 LDL I 260 - 275 A grande 1.025 - 1.032 2 LDL IIA 255 - 270 A grande 1.030 - 1.038 3 LDL IIB intermedia 1.035 - 1.040 43

44. Subclases de las LDL. II 44 Tipo Subclase Tamaño Patrón Nombre (densidad) ( Å ) 4 LDL IIIA 247 - 252 b pequeña 1.038 - 1.048 5 LDL IIIB 242 - 246 b pequeña 1.038 - 1.048 6 LDL IVA 233 - 242 b muy 1.048 - 1.065 7 LDL IVB 218 - 232 b pequeñas 1.048 - 1.065

45. ABCA1 Apo A-I pobre en lípidos Asociación Vesículas transportadoras de colesterol y fosfolípídos Disociación Apo A-I HDL discoide Difusión acuosa Membrana celular Fosfolípidos Colesterol Aparato de Golgi Hígado Transporte en reversa 45

46. 1 2 3 4 5 6 7 NH 2 COOH • 1. Siete dominios de fijación de ligandos (292 aminoácidos) 2. Homología del precursor del factor de crecimiento del ectodermo, EGF (~ 400 aminoácidos) 3. Azucares enlazados a O 2 (58 aminoácidos) 4. Anclaje de membrana (22 aminoácidos) 5. Dominio citoplásmico (50 aminoácidos) Membrana celular • • Receptor LDL 46

47. Acetil Coenzima A 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A (HMG CoA) Mevalonato Reductasa de la 3-hidroxi- 3-metilglutaril-coenzima A Mevalonil pirofosfato Isopentenil pirofosfato Dimetilalil pirofosfato Isopentil tRNA Geranil pirofosfato Farnesil pirofosfato Escualeno Sintasa de escualeno Colesterol cis -prenil transferasa Dolicol, proteínas farnesiladas (Ras) trans -prenil transferasa Ubiquinona Geranilgeranil pirofosfato, Proteínas geranilgeranlizadas (Rho, Rac) Producción del colesterol de novo y prenilización  Isoprenoides:   Ras, Roh, Ral, Rap  Efectos pleotropicos 47

48. Núcleo Aparatro de Golgi Receptor LDL Fositas revestidas de clatrina LDL Hepatocito Captura de LDL por el receptor Endocitosis Lisosomas Receptor LDL  ACAT   Colesterol   R-LDL   Reductasa de la HMG Co A Sangre Colesterol Bilis Reductasa de la HMG Co A  Síntesis de novo ACAT Ácidos biliares Control del colesterol intrahepatocítico 48

49. Diagnóstico, clasificación, estimación del riesgo 49

50. ¿A quién medir?... A toda persona  18 años ¿Qué medir?... Colesterol total, colesterol-HDL y triglicéridos ¿Qué no medir?... Lípidos totales, fosfolípidos, electroforesis de lipoproteínas, apolipoproteínas, Lp(a) 50

51. Valores de lípidos (mg/dl ) Colesterol LDL  100 Óptimo 100-129 Casi óptimo 130-159 Fronterizo alto 160-189 Alto  190 Muy alto Colesterol total  200 Deseable 200-239 Fronterizo alto  240 Alto ATP III 51

52. Valores de lípidos (mg/dl ) Colesterol HDL  40 Bajo  60 Alto Triglicéridos  150 Normales 150-199 Fronterizos altos 200-499 Altos  500 Muy altos ATP III 52

53. Los índices o cocientes aterogénicos 53 Riesgo Colesterol total Colesterol-HDL = Riesgo Colesterol-LDL Colesterol-HDL =

54. Cocientes CT/C-HDL y C-LDL/C-HDL y enfermedad coronaria en hombres Índice aterogénico Riesgo relativo 1 2 3 2 4 6 8 10 CT/C-HDL C-LDL/C-HDL 4 Framingham Study 54

55. Los índices o cocientes aterogénicos Caso 1 CT = 240, TG = 150, C-HDL = 80, C-LDL = 130 Cociente CT/C-HDL = 3 Cociente C-LDL/C-HDL = 1.6 Caso 2 CT = 200, TG = 150, C-HDL = 20, C-LDL = 150 Cociente CT/C-HDL = 10 Cociente C-LDL/C-HDL = 7.5 55

56. Fórmula de Friedwald para el cálculo del colesterol- LDL C-LDL = C-total - C-HDL- (triglicéridos/5) ATP III 56

57. El concepto del colesterol no HDL Cuando los TG son  400 mg/dl C no HDL = CT – C-HDL ATP III 57

65. Clasificación fenotípica OMS/Fredrickson 65 ++ 5 TG + CT VLDL + Q V ++ 45 TG + CT VLDL IV +++ <1 TG + CT IDL III +++ 40 CT + TG LDL + VLDL II b ++++ 10 CT LDL II a No <1 TG Q I Aterogénesis Incidencia (%) Lípido(s)  Lipoproteína  Fenotipo

67. Clasificación pragmática de las dislipidemias 67 LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) + HDL  CT  + TG  + HDL  Tríada lipídica HDL  Hipoalfalipoproteinemia LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) CT  + TG  Dislipidemia combinada VLDL  , Q  TG  Hipertrigliceridemia LDL  CT  Hipercolesterolemia Lipoproteína (s) anormal (es) Lípido (s) anormal (es) Tipo de trastorno

68. Las hipercolesterolemias 68 Nulo sí ++++ Niñez Muy rara II a, II b     Familiar homocigota       Respuesta al tratamiento Sí no no Xantomas tendinosos +++ ++ + Aterogénesis Niñez Adolescencia Adultos Edad de inicio + ++ ++++ Frecuencia II a, II b II a, II b, III, IV, V II a Fenotipo       Colesterol-LDL Familiar heterocigota Familiar combinada Poligénica Característica

70. Clasificación de las lipoproteínas 70 90-120 50-90 1.063-1.125 1.124-1.210 A-I A-I, A-II C (43%) = PL (42%) PL (41%) > C (38%) HDL HDL 2 HDL 3 180-280 1.019-1.063 B-100 C (60%) LDL 250-350 1.006-1.019 B-100, Cs, E TG (30%)  C (40%) IDL 300-800 < 1.006 B-100, Cs, E TG (60%) > C (20%) VLDL >500 < 1.006 B-48, E TG (60-70%) Remanente 800-5000 < 0.95 A-I, A-II, A-IV, Cs, B-48, E TG (95%) Quilomicrón Diámetro Å Densidad g/ml Apo Principal lípido LIpoproteína

74. Riesgo relativo Quiénes tienen más fracturas ¿los esquiadores o los sedentarios? Quiénes sufren más SIDA / VIH ¿los hombres o las mujeres? 6:1 25:1 74

76. Riesgo relativo vs. riesgo absoluto 76 0 20 40 60 80 100 Grupo A (placebo) Grupo B (fármaco) Número de pacientes (N) 20 10 Pacientes que tuvieron un punto final Reducción del riesgo relativo: 20  100 10  x RRR = 50% Reducción del riesgo absoluto: 20 — 10 = 10 RRA = 10 Número necesario a tratar: NNT = 1/RRA x 100 NNT = 0.1 x 100 = 10

79. Categorías de riesgo absoluto a 10 años ATP III 79 Bajo Moderado Moderadamente alto Muy alto Nivel de riesgo < 10% Dos o más factores de riesgo (B)  10 Sin factores de riesgo o uno solo (A) 10 a 20% Dos o más factores de riesgo (C)  20% Enfermedad coronaria o equivalentes (D) Riesgo absoluto a 10 años Categoría

80. Valores meta del C-LDL dependiendo de las categorías de riesgo ATP III 80 < 190 < 190 < 160 < 130 Meta del colesterol No HDL < 100 Opcional < 70 Enfermedad coronaria o equivalentes (D) < 160 Sin factores de riesgo o uno solo (A) < 160 Dos o más factores de riesgo (B) < 130 Dos o más factores de riesgo (C) Meta del C-LDL (mg/dl) Categoría de riesgo

81. Estimación del riesgo a 10 años Edad Edad Hombres Mujeres 20 - 34 - 9 - 7 35 - 39 - 4 - 3 40 - 44 0 0 45 - 49 3 3 50 - 54 6 6 55 - 59 8 8 60 - 64 10 10 65 - 69 11 12 70 - 74 12 14 75 - 79 13 16 ATP III 81

82. Estimación del riesgo a 10 años Colesterol total CT, mg/dl Edades (años) Hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 ≥ 280 11 8 5 3 1 Mujeres <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2 ≥ 280 13 10 7 4 2 ATP III 82

83. Estimación del riesgo a 10 años Tabaquismo Edades (años) Hombres 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 No fumador 0 0 0 0 0 Fumador 8 5 3 1 1 Mujeres No fumadora 0 0 0 0 0 Fumadora 9 7 4 2 1 ATP III 83

84. Estimación del riesgo a 10 años HDL HDL, Hombres Mujeres mg / ml ≥ 60 - 1 - 1 50-59 0 0 40-49 1 1 <40 2 2 ATP III 84

85. Estimación del riesgo a 10 años Presión arterial sistólica PAS Hombres Mujeres mm Hg Tratados No tratados Tratadas No tratadas <120 0 0 0 0 120 - 129 0 1 1 3 130 - 139 1 2 2 4 140 - 159 1 2 3 5 ≥ 160 2 3 4 6 ATP III 85

86. Estimación del riesgo a 10 años Puntaje Hombres Mujeres Puntaje Riesgo (%) Puntaje Riesgo (%) <0 <1 <9 <1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25  25  30  17  30 86 Riesgo muy alto (>30%) Riesgo alto (>20%) Riesgo medio (  20%) Riesgo bajo (<10%)

87. Puntaje de Framingham Hombre, 48 años, CT = 240 mg/dl, fumador (10/día), C-HDL = 38 mg/dl PAS de 138 mm Hg Puntaje pre Edad y género: 3 CT: 6 Tabaquismo: 5 C-HDL: 1 PAS: 1 Total: 16 Riesgo: 25% Puntaje post Edad y género: 3 CT: 3 Tabaquismo: 0 C-HDL: 0 PAS: 1 Total: 7 Riesgo: 3% Intervención Edad y género CT: 180 Tabaquismo: 0 C-HDL: 42 PAS: 138 87

88. Tratamiento nutricional 88

91. 0 10 20 30 40 50 60 70 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Colesterol dietario, mg/día/1000 calorías  CT plasmático, mg/dl Influencia del colesterol dietario en las concentraciones del CT sérico Connor & Connor, 2003 91

92. Colesterol sérico e ingestión de grasa saturada Keys, A, 1970 92 Colesterol sérico (mg/dl) % de calorías derivadas de grasa saturada 100 200 300 5 10 15 20 r = 0.89 u u u u u u u u u u u u u u u u u 0 u u u u u u u u u u u

93. Cereales, harinas, panes, pastas, leguminosas y nueces Frutas y hortalizas Lácteos y grasas vegetales Cárnicos y azúcares La pirámide nutricional 93

94. < 7% saturada 10% polinsaturada 13% monoinsaturada Proteínas Grasas 55% H de C complejos + naturales 5 % azúcares refinados % de las calorías 10% 60% Composición de la dieta saludable 30% Colesterol < 200 mg/día Fibra > 30 g/ día (10 g por cada 1000 calorías) Alcohol < 30 g/ día Estanoles/esteroles vegetales >2 g/día NaCl < 6 g/día (Menos alimentos procesados y sólo 2.5 a 5 g de sal al día) Calorías: ajustar para mantener o alcanzar un IMC < 25 94

96. Distribución porcentual de la población rural que consume dieta completa y variada Fuente: INN, 1986 96 < 40 % 41 - 60 % > 60 %

97. Posadas C, 1992 Hombres <20 >20 años  137 171  144 182  151 192 Mujeres <20 >20 años  142 175  148 183  156 195 Valores promedio de colesterol total (mg/dl) de acuerdo a la edad, al sexo y entidad federativa 97

98. Encuesta sobre la dieta habitual en México IIEC-UNAM, 1997 Los 10 alimentos más consumidos por familias 98 6.35 Huevo entero 3.46 Azúcar 4.3 Mantequilla 4.46 Pollo 6 Jitomate 9.41 Naranja 11.78 Yogur natural 13.09 Tortilla de maíz 18.27 Bebida de cola 26.48 Leche fresca Consumo kg o L/mes Alimento

99. Encuesta sobre la dieta habitual en México IIEC-UNAM, 1997 Los 10 alimentos de origen animal más consumidos por familias 99 4.3 Mantequilla 3.2 Embutidos 0.34 Hígado 1.82 Pan de dulce 2.53 Quesos 3.39 Carne de res 4.46 Pollo 6.35 Huevo entero fresco 11.78 Yogur natural 26.48 Leche fresca Consumo kg o L/mes Alimento animal

100. Efectos de la modificación en el estilo de vida sobre los lípidos sanguíneos 100  TG y  Colesterol-HDL Ejercicio dinámico (aerobio) frecuente  TG y  Colesterol-HDL Limitación al consumo de alcohol  TG y  Colesterol-HDL Cesación de fumar  TG y  Colesterol-HDL Pérdida ponderal  Colesterol-LDL Dieta prudente (pobre en grasa saturada y colesterol) Efecto sobre los lípidos sanguíneos Modificación del estilo de vida

101. EPA = ácido eicosapentanoico; DHA = ácido docosahexanoico Efectos de los ácidos grasos (AG) 101  -linoleico EPA DHA Arritmias (paro cardiaco) AGS o ácido linoleico Ácido  -linoleico  trombosis AGS o trans AMI, API  aterosclerosis AGS o trans Prevención dietaria Efecto Riesgo

102. Recomendaciones generales de la dieta prudente Cárnicos y huevo Preferir Disminuir o evitar Pescado blanco Vísceras Pollo y pavo sin piel Manteca Carne magra de res, Carne grasa de res, cerdo (lomo) y conejo cerdo y cordero langosta, langostino, Embutidos de cerdo jaiba, pulpo y calamar Tocino Clara de huevo Yema de huevo Camarones y ostiones Huevas de pescado en pequeña cantidad AMPAC 102

103. Recomendaciones generales de la dieta prudente Lácteos Preferir Disminuir o evitar Leche descremada (  1 g/1oo ml) Leche entera Yogur “light” Nata de leche Requesón Crema, media crema Queso cottage Mantequilla Queso fresco Quesos añejos Queso panela Quesos cremosos Queso mozarella Helados de leche Yogur entero AMPAC 103

104. Recomendaciones generales de la dieta prudente Grasas y aceites Preferir Disminuir o evitar Aceite de oliva Manteca animal Aceite de canola Manteca vegetal Aceite de maíz Aceite de coco y palmito Aceite de girasol Margarinas duras, Aceite de ajonjolí Mayonesas y aderezos Margarinas blandas, Aderezos “light” Vinagreta AMPAC 104

105. Panes, cereales y leguminosas Preferir Disminuir o evitar Pan integral de trigo Bizcochos o centeno Pasteles y pastelillos Galletas integrales Galletas dulces sin aceite hidrogenado Alimentos chatarra Tortillas Pastas Arroz Frijol, lentejas y habas Cereal integral cocido Recomendaciones generales de la dieta prudente AMPAC 105

106. Recomendaciones generales de la dieta prudente Frutas, raíces, nueces y vegetales Preferir Disminuir o evitar Frutas de tierra fría Productos de coco o (Manzanas, peras, fresas, palmito chabacanos, higos, etc.) Frutas tropicales (Plátano, piña, mango, etc.) Raíces (papa, camote, jícama) Todas las verduras Nueces y cacahuates Aguacate 106

107. Nutrición y aterosclerosis Grupos de # de Medida de alimentos raciones diarias una ración Verduras y hortalizas 5 ó más 1/2 taza Frutas 5 ó más 1/2 taza Cereales, harinas y 6 ó más 1/2 taza tubérculos 1 rebanada 1 tortilla AHA, AMPAC 107 Contenido calórico (kcal) por ración: Verduras y hortalizas: 25; frutas: 50; cereales: 70; tubérculos: 70

108. Nutrición y aterosclerosis Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración Cárnicos No más de 2-3 30 g de carne 1 clara de huevo Grasas y aceites 1 cucharadita de aceite 2 cucharaditas de aderezo “light” 2 cucharaditas de margarina suave 108 AHA, AMPAC Contenido calórico (kcal) por ración: Cárnicos con bajo contenido en grasas: 55; con alto contenido en grasas: 100 Grasas: 45

109. Nutrición y aterosclerosis Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración Lácteos 2-3 1 taza de leche descremada 1/2 taza de yogur “light” 1/2 taza de requesón 30 g de queso blanco 109 AHA, AMPAC Contenido calórico (kcal) por ración: Leche semidescremada: 120; descremada (“light”): 90; yogur light: 90 Queso blanco y fresco: 55

110. Nutrición y aterosclerosis Grupos de # de medida de alimentos raciones diarias una ración Nueces (pecanas, 1 ó 2 5-6 piezas cacahuates, nueces de Castilla, almendras, etc.) Leguminosas (frijol, alubias, habas, lentejas) 1 1/2 taza Frutos grasos (aguacate) 1 1/2 pieza 110 AHA, AMPAC Contenido calórico (kcal) por ración: Semillas: 45; leguminosas: 100; aguacate: 45

111. Cambios en el colesterol sérico debidos a las modificaciones dietarias % de las calorías derivadas de la grasa saturada antes de la dieta % de las calorías derivadas de la grasa saturada después de la dieta 14% 10% 14% 7% 18% 10% 18% 7% 111 - 10 mg / d l - 18 mg / d l - 20 mg / d l - 30 mg / d l

114. Tratamiento farmacológico 114

117. Fármacos: mecanismos y efectos 117  C-LDL: 5-25%  TG: 20-50%  C-HDL 15-35%  la síntesis de las VLDL Niacina  C-LDL: 15-30%  TG: 5-15%  C-HDL 3-5% Interfieren con la absorción intestinal de los ácidos biliares  expresión de receptores LDL Resinas Efecto Mecanismo Droga

119. Estatinas: mecanismos y efectos 119 Acetil-CoA  HMG-CoA  Mevalonato  Pirofosfato de isopentanil  Pirofosfato de geranil  Pirofosfato de farnesil  Escualeno  Colesterol  Reductasa de la HMG-CoA Ras   Pirofosfato de geranilgeranil  Rab  Rho  Rap  RhoA  Rac1  Cdc42 GTPasas Estatinas  (-) PI3K/PK Akt  eNOS  NO

120. Estatinas: mecanismos y efectos eNOS NO cGMP NO  Rho-GDP  Trombosis Inflamación Proliferación Apoptosis Contracción Modificado de Seasholtz TM, Brown JH. Rho signals in vascular diseases. Mol Interven 2004;4:348. Rho-GTP  ROCK Cinasa de Rho 120 Rho

121. Estatinas e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal Cobbe SM. Eur Heart J Suppl 4;2002 119 121 0.70 (0.65-0.75) 1.23 Total 0.80 (0.57-1.11) 0.84 GISSI Prevention trial 0.75 (0.66-0-84) 3.54 LIPID 0.75 (0.62-0-90) 3 CARE 0.59 (0.51-0.68) 8.6 4S 0.60 (0.43-0.83) 1.15 AFCAPS 0.69 (0.56-0.84) 2.27 WOSCOPS 0.65 (0.47-0.92) 1.4 HPS  RR (95% IC)  Riesgo absoluto % Estudio

122. Las estatinas en prevención primaria C-LDL (mg/dl) 55 75 95 115 135 155 175 195 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 11 Eventos coronarios (%) WOSCOPS WOSCOPS AFCAPS AFCAPS ASCOT ASCOT r 2 = 0.93 p<0.0019 122 Placebo Estatina

123. Las estatinas en la prevención secundaria 0 5 10 15 20 25 30 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 C-LDL, mg/dl Eventos coronarios 4S-P LIPID-P CARE-P HPS-P 4S-S LIPID-PR CARE-PR PROVE-IT-PR PROVE-IT-ATOR HPS-S r 2 = 0.90 p<0.001 123

124. Estudio REVERSAL JAMA 2004; 291:1071-80 * p<0.02 124 - 0.4* + 2.7 Volumen del ateroma  (%) 79  30 110  26 LDL final (mg/dl) 97% 65% LDL < 100 final (mg/dl) Tx intensivo Atorvastatina (80 mg/día) Tx moderado Pravastatina 40 mg/día) Variable

125. Ultrasonido intracoronario (IVUS) 125 Cambio del área de la placa aterosclerosa desde la base al seguimiento Vena Ramificación Límites Área total Área luminal Área del ateroma Basal Seguimiento Área luminal Área total Área del ateroma Área luminal Área total Área del ateroma

126. Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Meaney E & Gaxiola S, 2004 126 65% 63% 57% 51% Rosuvastatina 55% 48-51% 41-46% 34-38% Atorvastatina 46% 41% 35% 28% Simvastatina 37% 34% 24-27% 19% Pravastatina 48% 31-34% 27-29% Lovastatina 29-34% Fluvastatina XL 80 40 20 10 Dosis (mg/día) Estatina

127. Equipotencia de las estatinas Modificado de Maron, Circulation, 2000 127 160 80 40 20 10 5 Simvastatina - - 80 20 6. Muy alta - - 40 10 5. Más alta - 80 20 5 4. Alta 80 40 10 - 3. Media - 20 5 - 2. Baja - 10 - - 1. Muy baja Fluvastatina XL Pravastatina/ Lovastatina Atorvastatina Rosuvastatina Dosis equipotentes

128. 0 10 20 30 40 50 60 70 % Pacientes A Pacientes B Pacientes C Todos Pearson TA et al. Arch Intern Med 2000;160:459-467 Porcentaje de pacientes que alcanzan las metas del ATP III (EUA) 128

129. Potencia 2: 10 mg de simvastatina; potencia 3: 20 mg; potencia 4: 40 mg 0 10 20 30 40 50 60 70 % Potencia 1 Potencia 2 Potencia 3 Potencia 4 Potencia 5 Fibratos Combinaciones Categoría A Categoría B Categoría C Terapia inicial equipotente por categoría de riesgo 129 EL ESTUDIO COMETA I (México)

130. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Estados Unidos México (COMETA I) Categoría de riesgo A B C T A B C T Pearson TA, 2000; Meaney E, 2003 Porcentaje de pacientes de alcanzan las metas en EUA y México 130 EL ESTUDIO COMETA (México)

131. Potencia 2: 10 mg de simvastatina; potencia 3: 20 mg; potencia 4: 40 mg Terapia inicial equipotente por categoría de riesgo en pacientes del ISSSTE 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Categoría A Categoría B Categoría C % 131 El ESTUDIO COMETA II Potencia 1 Potencia 2 Potencia 3 Potencia 4 Potencia 5 Fibratos Combinaciones

132. Molina I, Meaney E, 2004 Alcance de metas terapéuticas en pacientes del ISSSTE 55% 46% 80% 100% 132 0 50 100 150 200 250 300 350 Pacientes Tipo A Pacientes Tipo B Pacientes Tipo C Todos los pacientes No. de pacientes Total de pacientes Logro de metas EL ESTUDIO COMETA II

133. ....un mito genial.... Pedro Aspe Armella Secretario de Hacienda del innombrable De mitos y realidades 133

134.  1 mmol/l de C-LDL (38.6 mg/dl)  25% del riesgo de infarto agudo del miocardio no fatal + muerte de causa coronaria x 5 años Hipolipemiantes e incidencia de muerte coronaria e infarto no fatal 134

136. Hipolipemiantes y mortalidad no cardiovascular Muldon MF. Cholesterol reduction and non-illness mortality: Meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ 200; 332:11-15. Prevención primaria (n=11) Todos los estudios Prevención secundaria (n=11) Dieta y estudios con hipolipemiantes diferentes a las estatinas (n=13) Estudios con estatinas (n=5) 1.18 1.28 1.00 0.84 1.32 0.2 0.5 1.0 2 4 Riesgo reducido Riesgo aumentado 136

137. Estatinas y rabdomiolisis mortal (Datos desde la aprobación al año 2001) Estatina Número de Frecuencia de Casos prescripciones rabdomiolisis fatales Lovastatina 99,197,000 1 en 5.2 millones 19 Pravastatina 81,364,000 1 en 27.1 millones 3 Simvastatina 116,145,000 1 en 8.3 millones 14 Fluvastatina 37,392,000 0 0 Atorvatsatina 140,360,000 1 en 23.4 millones 6 Cerivastatina 9,815,000 1 en 360,000 31 Corsini A. Cardiovasc Drugs & Ther 2003;17:265 137

138. Incidencia de rabdomiolisis con diversas estatinas Modificado de Graham DJ et al. JAMA 2004;292:2585 Fármaco Monoterapia Incidencia por 10,000 personas / año Atorvastatina 0.54 Cerivastatina 5.34 Pravastatina 0.00 Simvastatina 0.49 Fenofibrato 0.00 Gemfibrozil 3.70 138

139. Estatinas Lovastatina CYP3A4 Pravastatina No Simvastatina CYP3A4 Fluvastatina CYP2C9, CYP2D6 Atorvastatina CYP3A4 Rosuvastatina No (CTP2C9, menor) Estatinas y el citocromo CYP3A4 139

143. -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 E + S 10/20 Rosu 10 Atorva 10 Simva 20 Prava 20 % Jones P, Davidson M, et al Multicenter, 6-week, randomized, parallel-group, open-label, comparative controlled trial * * * * p<0.001 Inhibición dual vs. otras estatinas 143

144. 1 - 2 0 - 8* 1* - 18* -20 -15 -10 -5 0 5 10 LDL-C TG Placebo (n=409) EZE 10 mg (n=1234) EZE 10 mg (n=1234) HDL-C Placebo (n=409) Placebo (n=409) EZE 10 mg (n=1234) * p<0.01 vs, placebo Eficacia en estudios de ezetimiba como monoterapia Mean % Change From Baseline at Wk 12 Dujovne C et al. AHA 2001: Resumen Knopp R et al. ACC 2001: Resumen 144

145. Eficacia de ezetimiba + estatinas sobre TG * p<0.01 Terapia combinada vs. estatina sola -24 -14 -20 -12 -33 * -21 * -29 * -25 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE Cambio % promedio * Davidson M et al. ACC 2002: Resumen Ballantyne C et al. ACC 2002: Resumen Melani L et al. WCC 2002: Resumen 145

146. Atorvastatina Pravastatina Simvastatina Lovastatina Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE Estatina Estatina + EZE 4 7 7 4 9* 9** 8 7* 0 2 4 6 8 10 Cambio % promedio * p<0.01 terapia combinada vs. estatina sola ** p=0.03 terapia combinada vs. Eestatina sola Davidson M et al. ACC 2002: Resumen Ballantyne C et al. ACC 2002: Resumen Melani L et al. WCC 2002: Resumen Eficacia sobre HDL de ezetimiba + estatinas 146 Estatina Estatina + EZE

147. Estudio DIRECT Meaney E, Ramos A, Vela A, 2004 0 50 100 150 200 250 C-LDL, mg/dl Terapia dual Estatinas solas Total Total B B C C 1147 Control Control Final Final

148. Estudio DIRECT Meaney E, Ramos A, Vela A, 2004 148 35 27 57 Estatinas solas Total Pacientes B Pacientes C 58 56 64 Terapia dual Total Pacientes B Pacientes C % de alcance de metas Categoría

149. Pacientes que logran la meta por categoría de riesgo con terapia combinada Estudio AMPAC con ezetimiba + simvastatina en pacientes con hipercolesterolemia primaria 149 169 (100%) 45 (27%) 124 (73%) Total 104 (100%) 31 (30%) 73 (70%) C 51 (100%) 13 (26%) 38 (75%) B 14 (100%) 1 (7%) 13 (93%) A Total Alcance de metas Sí No Categoría de riesgo

150. 150 Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba Cambio porcentual -28 -32 -31 -21 TG -65 +6 -43 10/80 -55 +9 -39 10/40 -51 +8 -37 10/20 -46 +9 -32 10/10 C-LDL C-HDL CT Dosis

151. El brote epidémico de enfermedades crónico-degenerativas en México INEGI, 2002 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1990 1996 2002 Año Cardiopatía  32% EVC  23% Diabetes  100% Cardiopatías Cáncer DM2 Cirrosis EVC % del total de muertes 151

152. Contribución porcentual a la ingestión de energía por grupos de alimentos y patrones de dieta Fuente: Rivera J.A, Barquera S. et al. Nutrition Reviews 2004:62;S149-S157. * p<0.001 entre los grupos 152 0.4 ± 4.0 0.1 ± 1.4 0.1 ± 0.9 Bebidas alcohólicas 11.9 ± 15.2 3.6 ± 5.8 1.9 ± 3.2 Industrializados* 10.9 ± 11.8 10.7 ± 10.0 6.3 ± 6.7 Dulces y refrescos* 15.8 ± 14.7 13.8 ± 11.5 4.6 ± 6.3 Lácteos y huevo* 5.8 ± 8.9 7.8 ± 10.5 3.3 ± 5.0 Aceites y grasas 1.6 ± 5.7 0.66 ± 3.1 0.48 ± 2.56 Pescado y mariscos 18.7 ± 17.8 10.3 ± 10.7 3.6 ± 6.3 Carne y pollo * 8.7 ± 10.0 6.9 ± 8.2 3.2 ± 4.7 Fru tas y Vegetales 2.2 ± 5.5 2.6 ± 5.0 3.6 ± 5.2 Legum inosas 19.0 ± 9.0 43.6 ± 8.8 73.0 ± 9.9 Cereal e s * Occidental Transi ción Rural Patrón Grupo de alimentos

153. La aterosclerosis es una enfermedad prevenible Campesino, 42 años Burócrata, 46 años: dislipidémico, hipertenso, fumador, SM Colección AMPAC/Cueto 153

154. Taller de casos clínicos 154

156. A B 156 Caso clínico 1

157. Caso clínico 1 157 Laboratorio basal 149 mg/dl Triglicéridos 45 mg/dl Colesterol HDL 405 mg/dl Colesterol total 0.9 mg/dl Creatinina 4.2 mg/dl Ácido úrico 84 mg/dl Glucemia de ayuno Valor/unidades Variable

158. Caso clínico 1 Calcule el Colesterol LDL con la fórmula de Friedwald C-LDL = C-LDL = 405 – 45 – (150/5) C-LDL = 360 – 30 C-LDL = 330 158 CT – C-HDL – (TG/5)

159. Caso clínico 1 Calcule los cocientes o índices aterogénicos = 330/45 = 7.33 Riesgo = CT/C-HDL = 405/45 = 9 159 Riesgo = C-LDL/C-HDL

160. Caso clínico 1 ¿Qué tipo de dislipidemia sufre el paciente? Hipercolesterolemia Dislipidemia tipo II a Hipercolesterolemia familiar heterocigota 160

161. Clasificación pragmática de las dislipidemias 161 LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) + HDL  CT  + TG  + HDL  Tríada lipídica HDL  Hipoalfalipoproteinemia LDL  , VLDL  , (a veces IDL  , Q  ) CT  + TG  Dislipidemia combinada VLDL  , Q  TG  Hipertrigliceridemia LDL  CT  Hipercolesterolemia Lipoproteína (s) anormal (es) Lípido (s) anormal (es) Tipo de trastorno

162. Clasificación fenotípica OMS/Fredrickson 162 ++ 5 TG + CT VLDL + Q V ++ 45 TG + CT VLDL IV +++ <1 TG + CT IDL III +++ 40 CT + TG LDL + VLDL II b ++++ 10 CT LDL II a No <1 TG Q I Aterogénesis Incidencia (%) Lípido(s)  Lipoproteína  Fenotipo

163. Las hipercolesterolemias 163 Nulo sí ++++ Niñez Muy rara II a, II b     Familiar homocigota       Respuesta al tratamiento Sí no no Xantomas tendinosos +++ ++ + Aterogénesis Niñez Adolescencia Adultos Edad de inicio + ++ ++++ Frecuencia II a, II b II a, II b, III, IV, V II a Fenotipo       Colesterol-LDL Familiar heterocigota Familiar combinada Poligénica Característica

164. 164 Caso clínico 1 Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham  30% Riesgo absoluto 19 Puntaje total 2 PAS (130 mm Hg) no tratada 1 C-HDL (40-49 mg/dl) (45 mg/dl) 5 Tabaquismo (sí) de acuerdo a la edad (46) 8 CT (405 mg/dl) de acuerdo a la edad (46): 3 Edad (46) y género (M): Puntaje Variable

166. 166 ¿Qué dieta prescribiría? Caso clínico 1 0  30 0 Alcohol (g/día) <6 >30 10 13 7 15 50 <200 Dieta 2 (2100 cal) 1 2 NaCl (g/ día) 50 20 Fibra (g/día) 15 10 % de las calorías derivadas de AGPI 10 10 % de las calorías derivadas de AGMI 5 10 % de las calorías derivadas de AGS 10 20 % de las calorías derivadas de proteínas 60 50 % de las calorías derivadas de H de C complejos <100 300 Colesterol (mg/día) Dieta 3 (3000 cal) Dieta 1 (1200 cal) Nutriente

169. Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Meaney E & Gaxiola S, 2004 169 65% 63% 57% 51% Rosuvastatina 55% 48-51% 41-46% 34-38% Atorvastatina 46% 41% 35% 28% Simvastatina 37% 34% 24-27% 19% Pravastatina 48% 31-34% 27-29% Lovastatina 29-34% Fluvastatina XL 80 40 20 10 Dosis (mg/día) Estatina

171. 171 Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba Cambio porcentual -28 -32 -31 -21 TG -65 +6 -43 10/80 -55 +9 -39 10/40 -51 +8 -37 10/20 -46 +9 -32 10/10 C-LDL C-HDL CT Dosis

175. Caso clínico 2 175 3.2 mU/L TSH 4.2 mEq/L K + 148 mg/dl Triglicéridos 35 mg/dl Colesterol HDL 275 mg/dl Colesterol total 1.1 mg/dl Creatinina 6.2 mg/dl Ácido úrico 96 mg/dl Glucemia de ayuno Valor/unidades Variable

176. Caso clínico 2 176

177. Caso clínico 1 ¿Qué tipo de dislipidemia sufre el paciente? Hipercolesterolemia Dislipidemia tipo II a Hipercolesterolemia común o poligénica Hipoalfalipoproteinemia Hipotiroidismo 177 ¿Qué tipo de dislipidemia secundaria tiene que excluirse?

178. Caso clínico 2 Calcule el C-LDL y los cocientes aterogénicos de esta paciente C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5) C-LDL = 275 – 35 – (148/5) C-LDL = 210 Riesgo = CT / C-HDL Riesgo = 275/35 Riesgo = 7.85 Riesgo = C-LDL / C-HDL Riesgo = 210 / 35 Riesgo = 6 178

179. 179 Caso clínico 2 Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham 27% Riesgo absoluto 15 Puntaje total 3 PAS (144 mm Hg) tratada 2 C-HDL (<40) (35 mg/dl) 0 Tabaquismo (sí) de acuerdo a la edad (46) 4 CT (275 mg/dl) de acuerdo a la edad (52): 6 Edad (52) y género (F): Puntaje Variable

181. Caso clínico 2 181 161 ¿Qué dieta prescribiría? 24 0 <12 Alcohol (g/día) <6 >30 10 15 10 20 45 <100 Dieta 2 (800 cal) <2 <6 NaCl (g/ día) 50 >30 Fibra (g/día) 10 <7 % de las calorías derivadas de AGPI 10 13 % de las calorías derivadas de AGMI 10 7 % de las calorías derivadas de AGS 20 15 % de las calorías derivadas de proteínas 50 55 % de las calorías derivadas de H de C complejos <200 <200 Colesterol (mg/día) Dieta 3 (2000 cal) Dieta 1 (1300 cal) Nutriente

183. Porcentaje de disminución del C-LDL con diferentes estatinas y a distintas dosis Meaney E & Gaxiola S, 2004 183 65% 63% 57% 51% Rosuvastatina 55% 48-51% 41-46% 34-38% Atorvastatina 46% 41% 35% 28% Simvastatina 37% 34% 24-27% 19% Pravastatina 48% 31-34% 27-29% Lovastatina 29-34% Fluvastatina XL 80 40 20 10 Dosis (mg/día) Estatina

184. Efecto de diferentes dosis de simvastatina y ezetimiba Cambio porcentual 184 -28 -32 -31 -21 TG -65 +6 -43 10/80 -55 +9 -39 10/40 -51 +8 -37 10/20 -46 +9 -32 10/10 C-LDL C-HDL CT Dosis

189. Caso clínico 3 189 106 TGP 1.1 mg/dl Creatinina 85 TGO 348 mg/dl Triglicéridos 27 mg/dl Colesterol HDL 242 mg/dl Colesterol total 9.2 mg/dl Ácido úrico 114 mg/dl Glucemia de ayuno Valor/unidades Variable

190. Caso clínico 3 ¿Qué diagnósticos elaboraría en este paciente? Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hipoalfalipoproteinemia Tríada lipídica Hiperuricemia Hipertensión arterial sistémica Obesidad abdominal Síndrome metabólico Daño hepatocelular (probable esteatosis hepática) 190

191. 191 JAMA 2001;285:2486-2497 Síndrome metabólico Criterios diagnósticos (ATP III)  110 mg/dl Glucemia de ayuno  130/85 mm Hg Presión arterial H = <40; M = <50 Colesterol HDL  150 mg/dl Triglicéridos Perímetro abdominal H  103 cm; M  88 cm Obesidad abdominal Nivel definitorio Factor de riesgo

193. Caso clínico 3 C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5) C-LDL = 242 – 27 – (348/5) C-LDL = 145 Riesgo = CT / C-HDL Riesgo = 242 / 27 Riesgo = 8.9 Riesgo = C-LDL / C-HDL Riesgo = 145 / 27 Riesgo = 5.3 193 Calcule el C-LDL y los cocientes aterogénicos de esta paciente

194. Caso clínico 3 Calculo del riesgo de acuerdo a las proyecciones de Framingham 194  30% Riesgo absoluto 20 Puntaje total 2 PAS (160 mm Hg) tratada 2 C-HDL (<40) (27 mg/dl) 3 Tabaquismo (sí) de acuerdo a la edad (58) 4 CT (242 mg/dl) de acuerdo a la edad (58): 9 Edad (58) y género (M): Puntaje Variable