Enfoque clínico del anciano con mareo

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Enfoque clínico del anciano con mareo

  1. 1. ENFOQUE CLÍNICO DEL ANCIANO CON MAREO Geraldine Altamar Canales Geriatra Clínico II CONGRESO DE INTERDISCIPLINARIEDAD EN EL MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO INTEGRAR SALUD Y VI SEMINARIO TALLER DE GERIATRIA Y GERONTOLOGIA FUNDACION VICENTINA LUISA DE MARILLAC
  2. 2. Identificar los tipos de mareos Reconocer a la evaluación clínica como herramienta fundamental Entender el mareo como entidad multicausal
  3. 3. Caso clínico Causas Tipo de Mareo Evaluación Clínica Estudios adicionales
  4. 4. • 82 años • Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2 • Losartan 50 mg tres veces al día, hidroclorotiazida 25 mg al día • Metformina 850 mg dos veces al día, glibenclamida 10 mg al día • Catarata derecha, perdida de visión por ojo izquierdo por glaucoma. • Hipoacusia no rehabilitada Señora M: “tengo borracheras”
  5. 5. • 3 años : • Se va para los lados cuando camina y miedo a caer • Últimos 15 días : • Mareo cuando cambia de posición • Segundos de duración • Sin síntomas auditivos • Dos episodios : casi desmayo , náuseas y palidez . • Índice de Barthel previo : 80 puntos, actual: 60 puntos • Múltiples consultas, Dimenhidrinato, betahistina sin mejoría Señora M: “tengo borracheras”
  6. 6. 1. Prevalencia de 11 a 31 % y tiende a incrementar con la edad 2. Casos crónicos requieren cinco o mas visitas medicas sin resolución 3. Una historia clínica detallada hace 70 % del diagnóstico causal INTRODUCCIÓN 1. Gassman & Rupprecht, 2009; Stevens, Lang, Guralnik, & Melzer, 2008;Tinetti, Speechley, & Ginter, 2000 2. Charles Yanofsky, MD, unpublished data, 2004
  7. 7. INTRODUCCIÓN • El mareo incrementa el riesgo de caer en ancianos : cerca del 50 % de los pacientes con enfermedad vestibular reportan por lo menos una caída en el año anterior. • El mareo afecta negativamente la calidad de vida : aumento de la ansiedad , declinación funcional, miedo de caer, limitaciones en la AVD.
  8. 8. 1. Declinación con la edad de sistemas de información sensitivo y motor y alteración de los mecanismos de integración central . 2. Aumento de la prevalencia de patologías asociadas a alteración del balance y mareos 3. Factores ambientales y del estilo de vida Barin K, Dodson E. Dizziness in the Elderly. Otolaryngol Clin N Am 44 (2011) 437–454 CAUSAS DE MAREO EN ANCIANOS
  9. 9. • Sistema vestibular • Propiocepción • Visión Centros de integración Central Tallo cerebral Percepción de orientación Sistema oculo motor Musculatura postural MANTENIMIENTO DEL BALANCE Modificado de : Pagarkar M, Davies R. Dizziness. MEDICINE Volume 32:9; pg 18.
  10. 10. Degeneración del tallo cerebelo y corteza cerebral Propiocepción alterada Dependencia del sistema visual Disminución dela habilidad para generar respuestas motoras CAMBIOS POR ENVEJECIMIENTO • Pérdida de células vellosas en laberinto y canales semicirculares • Disminución de neuronas vestibulares • Disminución de flujo sanguíneo en oído interno • Disminución del umbral tacto y vibración • Disminución propiocepción cuello • Disminución agudeza visual, percepción de profundidad , acomodación , sensibilidad al contraste, adaptación oscuridad Modificado de : Pagarkar M, Davies R. Dizziness. MEDICINE Volume 32:9; pg 18 Barin K, Dodson E. Dizziness in the Elderly. Otolaryngol Clin N Am 44 (2011) 437–454.
  11. 11. En la literatura hay diferencias en la causas de mareo : enfermedad vestibular periférica se reporta de 4% a 71%, enfermedad cerebrovascular de 6% a 70%, causas cardiovasculares de 28% a 48%, hipotensión postural de 2% a 15%, desórdenes psiquiátricos de 6% a 40% 1,2. 1. Lawson J, Bamiou DE. Dizziness in the older person. Rev in Clin Gerontol 2005;15: 187–206 2. Tinneti M, Williams C, Gill TM. Dizziness among older adults: a possible geriatric syndrome. Ann Int Med 2000; 132: 337-44.
  12. 12. Lo X A,Harada C. Geriatric Dizziness Evolving Diagnostic and Therapeutic Approaches for the Emergency Department. Clin Geriatr Med 29 (2013) 181–204
  13. 13. Altamar G, Curcio C, Gomez F. Evaluación del mareo en ancianos en una clínica de inestabilidad, vértigo y caídas. Acta Med Colomb 2008; 33: 2-10
  14. 14. Gómez F, Curcio C, Duque G. Dizziness as a geriatric condition among rural community-dwelling older adults. The Journal of Nutrition, Health & Aging Volume 15, Number 6, 2011
  15. 15. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN ASOCIARSE A MAREOS Aminoglucósidos Furosemida Anti inflamatorios esteroideos Antihipertensivos Diuréticos Carbidopa – levodopa Medicamentos para demencia ( memantina, rivastigmina) Antipsicóticos Inhibidores de Recaptación de Serotonina Antidepresivos Tricíclicos Benzodiacepinas Gabapentín Anticonvulsivantes ( carbamazepina, lamotrigina, fenitoina))
  16. 16. • 82 años • Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2 • Losartan 50 mg tres veces al día, hidroclorotiazida 25 mg al día • Metformina 850 mg dos veces al día, glibenclamida 10 mg al día • Catarata derecha, perdida de visión por ojo izquierdo por glaucoma. • Hipoacusia no rehabilitada Señora M: “tengo borracheras”
  17. 17. Drachman D, Hart C. An approach to the dizzy patient. Neurology 1972; 22: 323-34. Sloane P. Evaluation and management of dizziness in the older patient. Clin in Geriatr Med 1996; 12: 785-801 TIPO DE MAREO 1.Vértigo 2.Pre síncope o mareo pre sincopal 3.Inestabilidad 4.Otros mareos
  18. 18. Lo X A, Harada C. Geriatric Dizziness Evolving Diagnostic and Therapeutic Approaches for the Emergency Department. Clin Geriatr Med 29 (2013) 181–204 TIPO DE MAREO
  19. 19. • 3 años : • Se va para los lados cuando camina y miedo a caer • Últimos 15 días : • Mareo cuando cambia de posición • Segundos de duración • Sin síntomas auditivos • Dos episodios : casi desmayo , náuseas y palidez . • Índice de Barthel previo : 80 puntos, actual: 60 puntos • Múltiples consultas, Dimenhidrinato, betahistina sin mejoría Señora M: “tengo borracheras” Inestabilidad Mareo Presincopal
  20. 20. 1. Descripción del síntoma: Inicio, Factores precipitantes, Frecuencia de los episodios, Duración de los episodios, síntomas asociados 2. Antecedentes Patológicos 3. Historia farmacológica 4. Examen físico
  21. 21. Modificado de : Chawla N, Olshaker J. Diagnosis and Management of Dizziness and Vertigo. Med Clin N Am 90 (2006) 291–304 DIFERENCIAS ENTRE VERTIGO CENTRAL Y PERIFERICO Características Periférico Central Severidad Severo Leve Inicio Súbito Gradual Duración Segundos a minutos Semanas a meses Posicional Si No Fatigable Si No Asociación a síntomas Auditivos Neurológicos y visuales Asociación a nistagmos Horizontal Vertical
  22. 22. Tipo de mareo Síntomas asociados Duración Posible etiología Pre sincope Sudoración Visión borrosa Palpitaciones Disnea fatiga Pocos segundos Pocos minutos Hipotensión ortostática Sincope situacional Sincope vasogal Arritmias Inestabilidad Alteración de la visión Alteración de la marcha Disestesias en miembros inferiores Semanas Meses Enfermedades cerebelosas Enfermedad Parkinson Neuropatías periféricas Alteración visual Psicógeno Otros Mareos Borrachera Cabeza hueca Semanas Meses Alteración visual Medicamentos
  23. 23. MEDICAMENTOS QUE PUEDEN ASOCIARSE A MAREOS Aminoglucósidos Furosemida Anti inflamatorios esteroideos Antihipertensivos Diuréticos Carbidopa – levodopa Medicamentos para demencia ( memantina, rivastigmina) Antipsicóticos Inhibidores de Recaptación de Serotonina Antidepresivos Tricíclicos Benzodiacepinas Gabapentín Anticonvulsivantes ( carbamazepina, lamotrigina, fenitoina))
  24. 24. Nistagmos Reflejo Oculo vestibular Audición Cardio- vascular Hipotensión Ortostática Examen neurológico Marcha Examen cognitivo- afectivo Examen Físico
  25. 25. Señora M: “tengo borracheras” • Tensión arterial acostada : 130 / 80 - Tensión arterial sentada : 110/70 - Tensión arterial de pie : 100/60 • Latidos cardíacos anormales • Opacidad de medios visuales • Nistagmos espontaneo negativo • ROV : negativo • Tapón de cerumen ,Sordera bilateral • Romberg modificado positivo • Propio y vibro percepción alteradas Hipotensión Ortostática Deprivación sensorial Neuropatía periférica
  26. 26. 1. De acuerdo a la patología causal dependiendo de la identificación del mareo y los hallazgos clínicos 2. Resonancia Magnética Nuclear : signos y síntomas neurológicos, factores de riesgo cardiovascular mayores, perdida auditiva unilateral progresiva , hallazgos de daño central en VONG 3. VONG : identifica déficit vestibulares unilaterales o bilaterales y los diferencia de lesiones centrales. 4. Hemograma completo y radiografías de tórax contribuyen 3 % en diagnóstico en atención primaria PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  27. 27. La variabilidad en la descripción de los síntomas y la heterogeneidad de los diagnósticos es una característica común en ancianos con mareo, sugestivo que el mareo es multifactorial y el enfoque debe orientarse en la identificación de los tipos de mareos

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