Avaliação pré operatória
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Avaliação pré operatória
- 1. Preparo Cirúrgico Pré Operatório Dr. Fernando de Oliveira Dutra
- 2. Pré Operatório A avaliação pré-operatória tem como objetivo otimizar a condição clínica do paciente candidato a cirurgias com vistas a reduzir a morbimortalidade perioperatória.
- 3. Por que é importante
- 4. Por que é importante
- 5. Pré Operatório Hoje é sabido que baterias de testes não substituem a anamnese e o exame físico acurados.
- 6. Pré Operatório O procedimento deve considerar o pré, o per e o pós-operatório. A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças.
- 7. Pré Operatório Quem faz o risco cirúrgico. Quando solicitar complementação das avaliações
- 8. Definição A delineação do risco começa com uma boa história e exame físico e termina por definir que pacientes necessitam de intervenções perioperatórias
- 11. BASES PREPARO PRÉ OPERATÓRIO ANAMNESE E EXAME FISICO • Ex. Complementares AVALIAÇÃO FUNCIONAL PRÉ-OPERATÓRIA • Classificação de Risco AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PREPARO E CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
- 12. ANAMNESE E EXAME FÍSICO Melhor forma de “screening” de doenças Aparelho cardiovascular – prioridade • Não esquecer Pulmonar e Renal “Pacotes” de exames padronizados: DEVEM SER DESESTIMULADOS. • Má identificação das patologias • Gastos desnecessários
- 13. ANAMNESE E EXAME FISICO História da doença atual e de seu tratamento. Tolerância ao exercício. Última visita ao clínico. Medicações em uso e história de alergia. História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco). Qualquer condição de doença crônica.
- 14. ANAMNESE E EXAME FISICO Antecedentes anestésicos e cirúrgicos. Sangramentos e cicatrização. Via aérea – Condições de intubação (Mallampati). História anestésica familiar – complicações. Acesso venoso, local das punções. Exames laboratoriais. Necessidade de consultoria (Avaliações).
- 15. FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NO RESULTADO DA CIRURGIA Relacionados ao paciente Idade • Tendência a aumento do risco cirúrgico > após 70 anos Estado Geral • Incapacidade de aumentar FC (até 99 bpm) • Incapacidade de tolerar o exercício Obesidade • DOENÇA CRÔNICA • Associado a diabetes • Disfunção cardíaca e pulmonar • Maior incidência de trombose venosa • Infecções cirúrgicas • Hérnia incisional • Dificuldades técnicas intra-operatórias
- 16. FATORES QUE PODEM INFLUENCIAR NO RESULTADO DA CIRURGIA Relacionados ao paciente Tabagismo • Complicações pulmonares • Complicações circulatórias • Infecção de sítio cirúrgico Doenças associadas: • Doença coronariana; • Arritmias; • Insuficiência cardíaca; • Doença pulmonar obstrutiva crônica; • Diabete; • Insuficiência renal; • Coagulopatias • Hipertensão;
- 19. TIPOS DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS Considerando-se ainda os pacientes assintomáticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A não precisam submeter-se a exames laboratoriais. Já no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B ou C, os exames laboratoriais são freqüentemente necessários.
- 20. Avaliação funcional pré-operatória As complicações de origem cardiovascular são responsaveis por grande parte da morbidade e mortalidade perioperatórias. Nos EUA estimasse que ocorra de 4-10% de complicações cardiovasculares. Vamos detectar a necessidade de Risco cirúrgico Cardiológico detalhado
- 22. Classificação da A.S.A. (American Society of Anesthesiologists)
- 24. MORTALIDADE ASSOCIADA ASA •I – < 0,03% •II – 0,2% •III – 1,2% •IV – 8% •V – 34% (moribundo)
- 28. Avaliação funcional pré-operatória MET (Consumo energético em equivalentes metabólicos) •Excelente > 7 •Moderado 4 a 6 •Ruim < 4
- 30. A “American College of Cardiologists/ American Heart Association” (ACC/AHA)
- 31. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A resposta orgânica ao trauma é mediada por citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa, IL-1, IL-6), hormônios contra- reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol) e outros mediadores (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos) que produzem diversas alterações metabólicas tais como aumento de proteínas de fase aguda positiva (proteína C- reativa), diminuição de proteínas de fase aguda negativas (albumina e pré-albumina, transferrina), edema, proteólise, lipólise e resistência periférica a insulina que leva a hiperglicemia.
- 32. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Nutricionista •AP (%) = PESO ATUAL X 100 / PESO IDEAL (IMCm)
- 33. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 80-90% • DESNUTRIÇÃO LEVE 70-80% • DESNUTRIÇÃO MODERADA MENOR 70% • DESNUTRIÇÃO GRAVE
- 34. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL PROTEINAS PLASMATICAS •2,8-3,5g/dl = DEPLEÇÃO LEVE •2,2-2,7g/dl = DEPLEÇÃO MODERADA •ABAIXO 2,2g/dl = DEPLEÇÃO GRAVE
- 35. PREPARO E CUIDADOS PRÉ- OPERATÓRIOS Compensação e Prevenção de complicações
- 36. PREPARO E CUIDADOS PRÉ- OPERATÓRIOS Planejamento da operação • Marcar centro cirurgico. • Solicitar material a ser utilizado previamente. • Reserva de sangue, serviço de radiologia, laboratorio. • Orientar o paciente e familiares sobre a programação cirurgica. • Discutir com equipe cirurgica e estabelecer a proposta cirurgica.
- 37. PREPARO E CUIDADOS PRÉ- OPERATÓRIOS Medidas gerais na véspera e dia da operação • Preparo psicológico • Jejum • Interrupção de medicamentos • Preparo intestinal • Pré-anestésico • Sondas • Esvaziamento vesical • Higiene pessoal • Tricotomia
- 40. EXAMES COMPLEMENTARES Um a cada 300 pacientes ficam alarmados com exames alterados que não significam doença. Um a cada 1746 pacientes se beneficiam com tal descoberta. Testes com resultados normais ou limítrofes são inúteis.
- 42. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS Idade, Comorbidade e Tipo de cirurgia
- 43. EXAMES COMPLEMENTARES HEMOGRAMA - > 50 anos • Pacientes sintomáticos e extremos de idade. • Cirurgias de médio e grande porte (B e C) • Comorbidade hepática ou renal • Cirurgia cardiovascular • História de anemia, sangramento ou outro distúrbio hematológico Níveis aceitáveis : • Hb > 8 g/dl • Leucócitos – 2400 e 16000 mm3
- 44. EXAMES COMPLEMENTARES Eletrólitos, Uréia, Creatinina e Glicemia • Pacientes acima de 65 anos, renal crônico, hipertenso e diabéticos. Transaminases • Hepatopatias, alcoolistas e preocupação com problemas ligados à icterícia pós anestésica.
- 45. EXAMES COMPLEMENTARES Coagulograma (RNI, TAP, KPTT, plaquetas) •História de sangramentos •Coagulopatias, Nefropatias, Hepatopatias, •Uso de anticoagulantes e terapias alternativas, •Cirurgias de médio e grande porte.
- 46. EXAMES COMPLEMENTARES Exame de Urina ou Urocultura •Cirurgias ortopédicas, urológicas e gestantes.
- 47. EXAMES COMPLEMENTARES ECG • Homens acima 45 anos – procedimentos de médio e grande porte. • Mulheres acima 55 anos – procedimentos de médio e grande porte. • Repetir se realizado há mais de 2 meses.
- 48. EXAMES COMPLEMENTARES RX DE TÓRAX •Mais 75 anos •Sintomáticos •Fatores de risco para DPOC, tabagistas, cir. Neoplasias.
- 49. EXAMES COMPLEMENTARES Tempo dos exames pré operatórios: •Até 6 meses se a história do paciente não mudou substancialmente •Menor tempo se a história mudou ou quando são importantes na escolha da técnica anestésica
- 50. Considerações adicionais Medicamentos Tricotomia e preparo da pele Cateterismo Antibioticoprofilaxia Suporte Nutricional Avaliação hematológica
- 52. Considerações adicionais Anticoagulantes •Cumarínicos – 5 dias •HNF – 6 horas antes + 24h depois •HBPM – 24h antes e depois
- 53. Considerações adicionais Antiplaquetários •AAS – manter no Alto Risco e suspender no Baixo Risco 7- 10 dias antes da cirurgia. •Clopidogrel – 5 dias.
- 54. Considerações adicionais Medicamentos •Antidiabéticos orais e Insulinas •Estrogênio + Tamoxifeno
- 55. Considerações adicionais Antidiabéticos orais e Insulinas •Manhã da cirurgia •NPH 2/3 dose a noite + 1/2 manhã •HGT 6/6h + insulina R Esquema
- 56. Considerações adicionais Estrogênio + Tamoxifeno •Aumenta o risco de TEP •Suspender 4 semanas antes
- 57. Considerações adicionais Medicamentos Mantidos •Corticóides, Antiipertensivos, estatinas, b-bloqueadores.
- 58. PREPARO E CUIDADOS PRÉ- OPERATÓRIOS
- 59. Considerações adicionais Tricotomia e preparo da pele
- 63. Considerações adicionais Suporte Nutricional •Quando indicar •Perda ponderal maior que 10% em 6 meses ou •5% em 1 mês •Previsão de jejum > 7 dias
- 64. Considerações adicionais Suporte Nutricional •Proteínas que refletem o estado nutricional •Pré albumina – 3 a 5 dias •Transferrina – 7 dias •Albumina – 14 a 18 dias
- 65. Considerações adicionais Suporte Nutricional •Enteral – melhor escolha •Parenteral – alternativa
- 66. Considerações adicionais Avaliação Hematológica • Transfusão sanguinea pré operatória • Hb < 6 • HB 6-10 + comorbidades ou previsão de sangramento • Transfusão de plaquetas • História de sangramento prévio (DVW) • Plaquetopenia < 50.000 • Prevenção TVP e TEP • Deambulação precoce, meias compressivas e Heparina
- 67. Parar de fumar por pelo menos 8 semanas antes da cirurgia. Reduzir o peso. Limitar o tempo cirúrgico em menos de 3h. Controlar agressivamente a dor no pós-operatório. Utilizar analgesia peridural sempre que possível. Iniciar mobilização precoce.
- 68. Realizar recrutamento sobre as vias aéreas. Realizar fisioterapia perioperatória, respiração com pressão positiva intermitente, pressão positiva contínua na via aérea. Sempre que possível, empregar anestesia espinhal. Usar relaxantes musculares de curta duração.
- 71. CONCLUSÕES Pacientes hígidos, com idade inferior a 40 anos, sem fatores de risco detectados na anamnese e no exame físico, a serem submetidos a cirurgias de pequeno porte, após a avaliação clínica básica poderão ser encaminhados à cirurgia sem a realização de exames complementares.
- 72. CONCLUSÕES Estudos não demonstraram benefício ou custo-efetividade com a realização de “bateria” de exames para todos os pacientes e a realização dos mesmos não leva a modificação do manejo clínico.
- 73. CONCLUSÕES As recomendações são para que os exames laboratoriais sejam indicados baseados na história e avaliação clínica do paciente, individualizados e com indicações específicas.
- 74. CONCLUSÕES A avaliação pré-operatória é componente fundamental do tratamento cirúrgico, estando intimamente relacionado ao sucesso da operação.
- 75. CONCLUSÕES A avaliação pré-operatória é de responsabilidade intransferível do cirurgião.
- 76. CONCLUSÕES Não esquecer de solicitar o preenchimento do Termo de consentimento informado antes do procedimento cirúrgico
Editor's Notes
- Um bom preparo pré-operatório é fundamental para o sucesso de qualquer cirurgia. Ex. Cardio com imã para cirurgia em portador de marcapasso – evitar a interação entre o bisturi eletrico e o marcapasso Visa controlar fatores com impacto na evolução da cirurgia
- Não estou falando do Lula, mensalão
- Quando se fala em pré operatório, já se pensa em realização de exames e encaminhamento para o cardiologista e anestesista Tema Negligenciado – Quem faz o risco cirúrgico Cirurgião só precisa saber operar, risco quem faz é o cardiologista
- Peri operatório – ate 48h do pós operatório Pós operatório tardio – após 48h até 30 dias após a cirurgia Os exames solicitados estão relacionados a idade, tipo de cirurgia e comorbidades
- O Paciente pode ser operado agora: Sim, Talvez ou Não Dar exemplos Jovem com hernia ambulatorial– Sim Idoso – acamado, sequelado AVC, CF <4 METs com colelitíase assintomatica – Não Meia idade – Aneurisma Aorta – Solic. Risco cirúrgico e fazer preparo (investigar melhor) Será solicitado os exames complementares de acordo com a necessidade
- Com base a isso vamos poder realizar intervenções perioperatorias que vão alterar a evolução do paciente.
- Isso é o que se busca com uma boa avaliação pre operatoria
- Pós IAM – 6 meses nas cirurgias eletivas
- 4 pilares básicos Ex. complementares deixaremos por ultimo
- Já vimos que a anamnese e exame físico detalhado é o melhor método de screening de doenças Os médicos pensam que solicitar exames irá eximir a sua responsabilidade sobre as intercorrências – FALSO (existe respaldo na literatura)
- Professor como vamos medir a tolerância ao exercicio
- De acordo com as informações será solicitado de forma individualizada os exames complementares necessários
- 5 fatores: Idade, estado geral, obesidade, tabagismo e doenças associadas Estes fatores e o porte da cirurgia é que irá nortear o médico para a solicitação dos exames
- De acordo principalmente com o grau de agressão, trauma tecidual e perdas sangüíneas , os procedimentos cirúrgicos são distribuídos nas seguintes categorias
- exemplos
- Agora é o segundo, após a anamnese e ex fisico
- Porque é importante realizar uma boa avaliação funcional Quem tem bom coração tem boa capacidade funcional
- Todos são índices clínicos de risco com pontuação que tentam prever a probabilidade de complicações cardíacas no período perioperatório. Exemplos – I, nada, nada II, tabagista, etilismo social, gravidez e obesidade não morbida, III, obesidade mórbida, abuso alcool, malf. Cardiaca congenita Nesta sala da para contar nos dedos a quantidade de ASA I
- ASA I pomba filhorte - fica na terra, ASA II, A asa da pomba tá crescendo, mas não tem penas, ASA III, dependendo o cirurgião, abre a porta da gaiola e a pomba voa, ASA IV, pomba dormindo, melhor não mexer, que se acordar ele sobe direto pro céu
- Chance de o paciente desenvolver uma complicação IRCR < 2 cirurgia IRCR > ou = 2 verificar a Capacidade Funcional
- CF > 4 METs indicado cirurgia CF < 4 METs indicado teste de Stres famacologico, se normal – indicado cirurgia
- De acordo com a capacidade funcional Risco Cardiovascular Fleisher e IRCR (Índice Risco Cardíaco Revisado) - Baixo, intermediário e alto.
- Se o paciente tem uma ruim capacidade funcional, será necessário avaliação cardiovascular pormenorizada – solic. Av. Cardíaca.
- Contemplamos todos ate agora
- Terceiro Perda de massa magra, agravando a desnutrição e o risco de complicações
- ADEQUAÇÂO DE PESO Identificou que aproximadamente 50% dos pacientes da rede pública de saúde (SUS) encontravam-se desnutridos de forma moderada a grave
- Métodos para cálculo do peso ideal/teórico/estimado: a) PI(IMCm) = A2(m) x IMC médio Onde: IMC médio homens = 22kg/m2 e IMC médio mulheres = 21kg/m2
- Mais adiante iremos complementar as possibilidades de tratamento Vamos para o Quarto e ultimo
- Não adiante chega no CC e ficar nervoso e jogar pinça que o material não vai cair do céu – tem que se organizar antes
- Com relação aos medicamentos, sondas, tricotomia discutiremos mais adiante nas considerações adicionais Lembra dos exames complementares, chegou a hora
- Não quiz trazer a do Sabiston – não iria caber no slide 2 a 10% dos pacientes submetidos a screenings têm alterações laboratoriais que em 80% dos casos são desprovidas de significado. Faz a conta – de cada 100 – 10 alterados – somente 2 com significado clinico
- Ta mais facil ganhar na mega
- Isso aqui é pro cara que não tem nada Estava passeando na praça fim de semana e você olhou na barriga do cara e disse: tem uma hérnia ai, passa amanha lá no hospital que vou te operar
- De acordo com a história clinica obtida, será necessário solicitar exames Evitar o Pacotão Master of surgery – harrison - swuartz
- Não há dados que confirmem que o tratamento pré operatório da anemia leve a moderada altere a morbimortalidade per operatória
- Cirurgia ocular, cardiovascular, neurocirurgia Usem o bom senso, jovem de 30 anos vai realizar um procedimento de neurocirurgia – pode sangrar e se sangrar vai morrer...tem que solicitar hmg e coagulograma
- Sintomáticos Próteses, manipulação trato renal, gestantes com bacteriúria assintomática
- ECG, quando anormal em um paciente de alto risco triplica o risco perioperatório. Já um ECG normal em pacientes de baixo risco tem pouco valor. American Colege of Cadiology sugere que o melhor teste pré-operatório para estratificação do risco cardíaco é o teste ergométrico.
- Carga tabágica de mais de 30 maços por ano Cirurgia cardíaca ou torácica
- Considerações adicionais
- Cumarinico – Transfusão de plasma fresco 15ml por kg 1h antes + vit K HNF – Protamina 1mg para cada 100u HNF
- AINES 3 dias antes
- Metformina 24h antes – Função renal – aumenta o risco de acidose láctica no perioperatório. Manter entre 140-180 Hiperglicemia aumenta o risco de deiscencia e infecção por oportunista.
- E os que tenho que manter
- Tabela prática
- Na sala de cirurgia
- Vesical - Monitorar perfusão, Procedimento longo, Cirúrgia pélvica e urológica SNG – Esvaziamento gástrico lento, estenose de pilôro, obstrução intestinal, cirurgia de andar superior e na emergência.
- Prevenir infecção, não para tratar infecção Diferenciar antibioticoterapia de profilaxia
- Atenção para exceções (proteses e cirurgias de alto risco) cirurgias ortopédicas, neurocirurgias e cardiacas, pois não podem infectar – sempre esta indicado antibioticoprofilaxia Telas hernioplastias.
- Aumenta incidência de deiscência de suturas e hérnias
- Pre albumina – mais sensível Melhor – albumina
- Enteral melhora 4 semanas Parenteral 7-10 dias – complicações: hipertrigliceridemia, hiperglicemia, infecção e sepse (atrofia dos enterócitos)
- Renal cronico tem que entrar para cirurgia com Hb > 12 (risco de sangramento, não produz eritropoietina DVW – ADH intranasal (vasopressina) Palquetopenia transfusão de plaquetas
- Escolher somente pacientes novinhos e sem problemas cardiopulmonar
- Conclusões
- Sem realizar nenhum tipo de exame complementar
- Faz parte do tratamento cirúrgico
- Fim