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Mobilização neural como tratamento da dor em pacientes

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Mobilização neural como tratamento da dor em pacientes

  1. 1. FACULDADE ANGLO-AMERICANO – FAA DOUGLAS DOS SANTOS PINTO SAMIR ZEINEDIN VIVIANE VIEIRAMOBILIZAÇÃO NEURAL COMO TRATAMENTO DA DOR EM PACIENTES COM LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA FOZ DO IGUAÇU-PR 2010 0
  2. 2. DOUGLAS DOS SANTOS PINTO SAMIR ZEINEDIN VIVIANE VIEIRAMOBILIZAÇÃO NEURAL COMO TRATAMENTO DA DOR EM PACIENTES COM LOMBALGIA E LOMBOCIATALGIA Pesquisa apresentada a Faculdade Anglo- Americano como requisito parcial para a conclusão do curso de Fisioterapia. Orientador: Rodrigo Juliano Grignet. FOZ DO IGUAÇU-PR 2010 1
  3. 3. Mobilização Neural como tratamento da dor em pacientes com lombalgia e lombociatalgia Neural Mobilization as treatment of pain in patients with low back pain and sciatic pain Rodrigo Juliano GrignetFisioterapeuta, Especialista em Ortopedia. Professor docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano (FAA). Foz do Iguaçu – PR, Brasil. e-mail: ro2grignet@ig.com.br Douglas dos Santos Pinto Graduando em Fisioterapia pela Faculdade Anglo-Americano de Foz do Iguaçu. Foz do Iguaçu – PR, Brasil. e-mail: douglaspqdt_27@hotmail.com Samir Zeinedin Graduando em Fisioterapia pela Faculdade Anglo-Americano de Foz do Iguaçu. Foz do Iguaçu – PR, Brasil. e-mail: samirzeinedin@hotmail.com Viviane Vieira Graduanda em Fisioterapia pela Faculdade Anglo-Americano de Foz do Iguaçu. Foz do Iguaçu – PR, Brasil. e-mail: viviane.vvv@hotmail.comRESUMOIntrodução: Cerca de 80% da população mundial adulta irá sentir algum tipo de dor lombar, e emgrande parte dessas pessoas a dor estará relacionada à compressão do nervo isquiático. Diversastécnicas de tratamento são propostas pela literatura com intuito de abolir ou controlar os sintomasálgicos do paciente, estando entre estas a Mobilização Neural. Objetivos: Verificar o efeito daMobilização Neural como tratamento da dor em pacientes com lombalgia e lombociatalgia, avaliaro comportamento desta ao término do tratamento e verificar alterações da capacidade funcional ena mobilidade da coluna lombar. Metodologia: Foram realizados 15 atendimentos com técnicas deMobilização Neural em pacientes que apresentavam lombalgia e lombociatalgia. Comoinstrumentos de avaliação foram utilizados a Escala Analógica Visual da Dor, QuestionárioModificado da Dor McGill, Questionário da Incapacidade de Roland-Morris e o Teste de Schober.Resultados: Foram avaliados e tratados seis pacientes com lombalgia e lombociatalgia, sendoconstatada significância estatística na redução da dor, melhora da capacidade funcional e aumentona mobilidade lombar, além de ganho na amplitude no movimento de flexão do quadril.Considerações finais: A aplicação conjunta de técnicas deslizantes e tensionantes de MobilizaçãoNeural mostrou-se eficaz no tratamento de pacientes com lombalgia e lombociatalgia. Sugere-se arealização de novos estudos, para o acompanhamento da dor após término do tratamento comMobilização Neural.Palavra-chave: Isquiático. Mobilização Neural. Lombalgia. Lombociatalgia.ABSTRACTIntroduction: About 80% of the adult population will feel some kind of back pain, and most ofthese people the pain is related to compression of the sciatic nerve. Several treatment techniques 2
  4. 4. are proposed in the literature with intent to abolish or control the symptom of pain of the patient,being among these the Mobilization Neural. Objectives: Verify the effect of Neural Mobilization astreatment of pain in patients with low back pain and sciatic pain, to evaluate the behavior of this tothe end of treatment and verify changes in functional capacity and mobility of the lumbar spine.Methodology: There were realized 15 treatment with Neural Mobilization techniques in patientswith low back pain and sciatic pain. How evaluation tools were used to Visual Analogue Scale forpain, the McGill Pain Questionnaire Modified, Questionnaire of Incapacity of Roland-Morris andSchober Test. Results: There were evaluated and treated six patients with low back pain andsciatic pain, and revealed a statistically significant reduction in pain, improved functional capacityand increase in lumbar mobility, and gain in the amplitude of motion in hip flexion. Conclusion:The combined application of techniques sliding and tensioning of Neural Mobilization was effectivein treating of patients with low back pain and sciatic pain. Suggest achievement the new studies, tothe accompaniment of pain after completion of treatment with Neural Mobilization.Keywords: Sciatic. Neural Mobilization. Low back pain. Sciatic pain.INTRODUÇÃO A dor lombar (DL) constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade,tornando-se a fonte mais dispendiosa de lesão relacionada ao trabalho em paísesindustrializados (1), sendo o sintoma mais comum encontrado na prática ortopédica (2). NoBrasil existem estimativas de que mais de 10 milhões de pessoas sofram com aincapacidade relacionada à dor lombar (3). Entre as causas das dores lombares estão asatividades em trabalho pesado, postura sentada por tempo prolongado, levantar grandesquantidades de peso, sedentarismo, acidentes de trabalho, dirigir veículos, horas excessivasde trabalho, gravidez, ferimentos, tabagismo, entre outros (4). Na maioria dos casos a dor nas costas é inespecífica e o diagnóstico impreciso,visto que diversos tecidos como discos, ligamentos, estruturas articulares, músculos eestruturas nervosas podem ser responsáveis pela dor (5). A lombociatalgia surge quando a dor, de origem na região lombar, se irradia para asnádegas e porção posterior da perna até abaixo do joelho, ao longo da raiz nervosalesionada, podendo afetar um ou ambos os membros inferiores (6, 7). A dor é dita comouma sensação de queimação, pontada, lacinante, ocasionalmente formigamento e parestesiaem dermátomo do membro inferior (7). Esta condição ocorre devido à compressão dasraizes do nervo isquiático e a causa mais comum é a hérnia de disco. Outras causas comodoenças degenerativas da coluna, infecções, luxação traumática do quadril posterior,anomalias congênitas (8), síndrome do piriforme e estenose do canal vertebral lombar sãocitadas na literatura (9). 3
  5. 5. Autores como Douglas (10) e Dutton (1) descrevem que cerca de 80% dapopulação mundial adulta irá sentir algum tipo de dor lombar, e em grande parte dessaspessoas a dor estará relacionada à compressão do nervo isquiático. Para North et al (11) aciatalgia é comum em pacientes com idade superior a trinta anos, com incidência de cercade 40% da população geral. Diversas técnicas de tratamento são propostas pela literatura com intuito de abolirou controlar os sintomas álgicos do paciente, estando entre estas a Mobilização Neural(MN), técnica que teve um grande desenvolvimento, principalmente nos últimos 35 anos,desde que autores como Grieve, Maitland, Elvey e Butler publicaram seus estudos relativosao conhecimento da função mecânica do sistema nervoso (12). Posteriormente Shacklockcriou o termo neurodinâmica, revelando a importância em integrar a mecânica do SistemaNervoso (SN) com a fisiologia, explicando como elas se relacionam entre si e sãointegradas à função músculo-esquelética (12). Este recurso da terapia manual é utilizado tanto para diagnóstico como paratratamento de patologias que diminuam a mobilidade dos nervos (13). O diagnóstico é feitoatravés de testes neurodinâmicos, os quais avaliam o envolvimento das raízes nervosasespinhais e nervos periféricos nas dores extremas, através do tensionamento das mesmaspor meio de movimentos seqüenciais e progressivos, desafiando a capacidade física dosistema nervoso, usando várias articulações dos membros e ou tronco para alterar ocomprimento e dimensões do trajeto neural, provocando irritação do tecido, reproduzindoos sintomas no paciente (1, 14). Já, o tratamento se faz pela aplicação de movimentososcilatórios lentos e contínuos ou brevemente mantidos ao tecido neural, melhorando atroca de fluidos, a circulação sanguínea, restabelecendo o fluxo axoplasmático normal,liberando adesões, diminuindo a inflamação e a dor (15). Junior e Teixeira (16) encontraram resultados significativos em estudos com autilização da mobilização neural como diagnóstico da lombalgia e tratamento de diversaspatologias do sistema nervoso. Em estudo realizado por George (17) de seis pacientes comdor lombar baixa, avaliados pela escala analógica da dor, cinco obtiveram redução daintensidade da dor. Machado e Bigolin (5) em um estudo comparativo entre mobilizaçãoneural e alongamento muscular em pacientes com lombalgia crônica, revelaram melhorasna execução das atividades funcionais, na flexibilidade da cadeia muscular posterior e naredução do quadro álgico, porém, somente o programa de mobilização neural obtevemelhora estatisticamente significativa. 4
  6. 6. Este estudo teve como objetivo verificar o efeito da Mobilização Neural comotratamento da dor em pacientes com lombalgia e lombociatalgia, avaliar o comportamentodesta ao término do tratamento e verificar alterações da capacidade funcional e namobilidade da coluna lombar.MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo prospectivo, composto por 11 pacientes, 2 do sexo masculinoe 9 do sexo feminino, com idade entre 30 e 55 anos, que aguardavam tratamento naClínica Escola de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano e/ou encaminhados peloSUS (Sistema Único de Saúde). Três pesquisadores, com formação no curso deMobilização Neural, eram responsáveis pela avaliação, tratamento e reavaliação dospacientes, os quais foram divididos entre os pesquisadores, conforme se apresentaram paraa avaliação inicial. Foram definidos como critérios de inclusão: diagnóstico clínico de lombalgia elombociatalgia, resultado positivo para alterações neurodinâmicas, através da aplicação doSlump Test e/ou Teste de Elevação da perna Estendida (TEPE) e não estar recebendooutros tipos de tratamento. Os critérios de exclusão foram: doenças reumatológicas, fraturanão consolidada em membro inferior, pós-cirúrgico da coluna vertebral, pós-cirúrgicorecente de membros inferiores, artroplastia de quadril, presença de espondilolistese eespondilólise, gestantes, labirintite e contra-indicações para aplicação da técnica. Todos os voluntários receberam informações para a participação no estudo eassinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo foi aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Assis Gurgacz da cidade de Cascavel-PR,protocolado pelo número 065/2010. Na avaliação todos os pacientes apresentaram pelo menos um exameimaginológico, a fim de verificar possíveis alterações osteomioarticulares, como exames deRaios-X, em incidências pósterior-anterior e perfil, Ressonância Nuclear Magnética ouTomografia Computadorizada da coluna vertebral, com laudo. Em seguida foramsubmetidos a um exame físico composto pela verificação da sensibilidade superficialatravés do uso de monofilamentos Semmes-Weinstein nos dermátomos correspondentes asraízes do nervo isquiático (18), e sensibilidade proprioceptiva, com uso de diapasão de256Hz sobre as proeminências ósseas dos membros inferiores (19), palpação, reflexos 5
  7. 7. patelar, aquileu e isquiotibiais, força muscular dos membros inferiores e teste do neurôniomotor superior: Babinsk, Oppenheim e Clônus (20). Para quantificar a dor, a Escala Analógica Visual (EAV) foi empregada (21), sendoesta aplicada pré e pós cada atendimento, além de instrumentos utilizados para avaliação ereavaliação, pré e pós tratamento, como o Questionário Modificado da Dor McGill (1) paraobter uma descrição exata da qualidade da dor, Questionário da Incapacidade de Roland-Morris, para avaliar a incapacidade física decorrente da dor lombar (1). A dinâmica das estruturas neurais do Sistema Nervoso Central (SNC) e SistemaNervoso Periférico (SNP) foram avaliados através do Slump Test. O TEPE foi utilizadopara testar o movimento e a sensibilidade mecânica das estruturas neurais lombossacrais esuas extensões distais (tronco e plexo lombo-sacral na pelve, ciática e nervos tibiais e suasextensões distais na perna e pé). Manobras de dorsiflexão do tornozelo, inversão, rotaçãointerna do membro inferior sintomático e flexão cervical passiva foram utilizadas paradiferenciação estrutural a fim de sensibilizar o TEPE (12). Para mensurar a mobilidade daregião lombar foi realizado o Teste de Schober (22) pré e pós tratamento. Antes de iniciar a avaliação e os atendimentos os pesquisadores aplicaram os testesem si mesmos durante cinco dias, a fim de aumentar a familiaridade com as técnicas,padronizando sua aplicação. Para tratamento, os pacientes foram submetidos a 15 atendimentos de 30 minutos,realizados duas vezes por semana. Foram aplicadas técnicas de mobilização deslizante deraiz lombossacral em supino, deslizamento Slump e mobilização tensionante distal doisquiático (Figura 1). - Mobilização deslizante de raiz lombo-sacral em supino: Paciente em decúbitodorsal sobre a maca, membros inferiores (MMII) cruzados, flexão de quadril e joelho a 90º,membros superiores ao longo do corpo. Terapeuta posicionado contralateral ao membro aser tratado, segura ambas as pernas do paciente e realiza passivamente oscilações eminclinação lateral da lombar usando os membros inferiores como alavanca (20). - Deslizamento Slump: Paciente sentado com os membros superiores cruzados atrásdas costas, leve flexão lombar e torácica, joelho do membro afetado em leve extensão. Opaciente realiza ativamente e de forma simultânea uma flexão cervical e plantiflexão dotornozelo, alterando o movimento para uma extensão cervical acompanhada de dorsiflexãodo tornozelo. Repete os movimentos sem interrupção por tempo determinado (20). - Mobilização tensionante distal do isquiático: Paciente em decúbito dorsal, com o 6
  8. 8. corpo alinhado. Terapeuta realiza uma elevação do membro em extensão até sentir a reaçãode proteção muscular ou o paciente referir início de dor. Em seguida, posiciona-selateralmente ao membro afetado, estabiliza o joelho em extensão com os antebraços etraciona o membro elevando-o até próximo a amplitude em que o sintoma se manifesta. Aoretornar à posição inicial a tração é liberada (20). Deslizante de raíz lombo-sacral. Deslizamento Slump Tensionante distal do isquiáticoFIGURA 1Fonte: Os autores. Foi realizada análise estatística descritiva para calcular a média e o desvio padrãodos resultados, teste de “Wilcoxon” pareado não paramétrico para análise dosquestionários e Escala Analógica Visual da dor pré e pós tratamento, e o teste “T Student”para análise do Teste de Schober e alteração na amplitude de movimento durante arealização do TEPE. O nível de significância foi estabelecido em 5%, fazendo uso dosoftware SPSS 19.0.RESULTADOS Dos 11 pacientes selecionados, apenas 6 concluíram os 15 atendimentos, sendo queos demais interromperam o tratamento antes do término, não sendo possível realizar areavaliação, ficando a amostra composta apenas por pacientes do sexo feminino, com aidade média de 42,67 ± 7,74 anos. O índice de dor, analisado pela Escala Analógica Visual, apresentou média pré 4,60± 1,94 e pós de 0,07 ± 0,16, constatando redução estatisticamente significativa da dor emtodos os pacientes (p ≤ 0,0277). Esta redução é representada no gráfico 1. 7
  9. 9. EAV 8 Intensidade 6 4 DOR PRÉ 2 DOR PÓS 0 1 2 3 4 5 6 Pacientes GRÁFICO 1 – Escala Analógica Visual. Ainda analisando a dor, pelo Questionário Modificado da Dor McGill foramencontrados redução nos valores dos índices de dor pré e pós tratamento com médiasvariando de 26,00 ± 10,18 para 3,67 ± 7,61, significância estatística de (p ≤ 0,0277), e nosdescritores variando de 11,00 ± 3,63 para 1,83 ± 1,60, com significância estatística de (p ≤0,0277). Quanto à capacidade funcional, utilizando o Questionário da Incapacidade deRoland-Morris, também foi constatada melhora em todos os pacientes, com média pré 9,50± 3,83 e média pós 1,83 ± 2,04, conforme observado no gráfico 2, apresentandosignificância estatística (p ≤ 0,0272). ÍNDICE DE INCAPACIDADE INCAPACID. PRÉ INCAPACID. PÓS 16 11 Escore 10 7 8 5 4 4 3 0 0 0 1 2 3 4 5 6 Pacientes GRÁFICO 2 - Questionário da Incapacidade de Roland-Morris. No que se refere à mobilidade lombar, foi utilizado o Teste Schober e verificou-sealteração entre a media pré 19,83 ± 0,75 e pós tratamento 21,50 ± 1,10, com diferençaestatisticamente significante (p ≤ 0,0029). Este resultado pode ser observado no gráfico 3. 8
  10. 10. MOBILIDADE LOMBAR 25 Medida em cm 20 15 10 MOBILIDADE PRÉ 5 0 MOBILIDADE PÓS 1 2 3 4 5 6 Pacientes GRÁFICO 3 – Teste de Schober. Com o estudo, também foi verificado aumento na amplitude durante o movimentode flexão do quadril com a perna estendida com valores variando de 55,00 ± 16,73 para89,67 ± 17,04, constando como resultado positivo para aumento de flexibilidade dosmúsculos posteriores do membro comprometido, com significância estatística (p ≤ 0,0036). O resumo dos resultados pode ser observado na tabela 1.TABELA 1­ Médias pré e pós, desvio padrão e significância estatística. Instrumentos de PRÉ PÓS Valor do p avaliação (média ± DP) (média ± DP)EAV 4,60 ± 1,94 0,07 ± 0,16 0,0277McGILL - índice 26,00 ± 10,18 3,67 ± 7,61 0,0277McGILL - descritores 11,00 ± 3,63 1,83 ± 1,60 0,0277ROLAND­MORRIS 9,50 ± 3,83 1,83 ± 2,04 0,0272SCHOBER 19,83 ± 0,75 21,50 ± 1,10 0,0029TEPE 55,00 ± 16,73 89,67 ± 17,04 0,0036DISCUSSÃO A lombalgia e a lombociatalgia ainda é um problema de saúde pública e umproblema do consultório dos clínicos e ortopedistas (23). Como já mencionado, a hérnia dedisco é a causa mais comum, comprimindo estruturas nervosas adjacentes, precipitandofraqueza motora, redução de reflexos e perda sensorial (3, 8, 24, 25) devido à alteração dafunção fisiológica do nervo (12). Um exemplo destas alterações foi achado no estudo deCornefjord et al (26), onde realizaram um experimento em porcos, submetendo as raízes 9
  11. 11. nervosas a compressão e ao contato direto do núcleo pulposo do disco intervertebral, sendoconstatado que, a mera presença do conteúdo do núcleo pulposo nas raízes nervosas já erao suficiente para causar alterações morfológicas e funcionais, bem como uma redução dofluxo sanguíneo intraneural em comparação com o controle contralateral das mesmas raíznervosas. Shaclock (12) relata que o corpo é um recipiente do sistema nervoso, e o sistemamúsculo esquelético apresenta-se como uma interface mecânica para o sistema nervoso,assim uma lesão nervosa, gera alterações em suas propriedades mecânicas (tensão,deslizamento e compressão) e fisiológicas (alteração do fluxo sanguíneo intraneural,condução nervosa, e resposta inflamatória), que, por sua vez, sustentam ou agravam alesão. Tais lesões podem derivar para disfunções nas estruturas que recebem sua inervação.Como consequência, estruturas músculo-esqueléticas podem estar comprometidas em umadisfunção de origem neural (14). A média de idade apresentada pelos participantes da pesquisa foi superior a 40anos, o que condiz com o estudo de North et al (11) que relata a prevalência de ciatalgiaentre pessoas com idade superior a trinta anos. O predomínio de participantes do sexo feminino nesta pesquisa vem confirmar osdados encontrados por Boeing (7) e Silva et al (3). Uma vez que as mulheres combinam arealização de tarefas domésticas com o trabalho fora de casa, ficam expostas a cargasergonômicas, posições viciosas e repetitivas (3, 5, 7), além do que, possuem característicasanátomo-funcionais diferentes das do homem, o que as tornam mais propensas aossintomas dolorosos (27). No presente estudo, optou-se por utilizar de forma conjunta as técnicas de MNdeslizantes e tensionantes. A associação destas duas formas de aplicação teve bonsresultados na redução da intensidade da dor, de acordo com a EAV e o QuestionárioModificado da Dor McGill. A aplicação de forma conjunta ou individual dessas técnicasfoi relatada com sucesso em estudos com autores descrevendo pacientes com sinais demecanosensibilidade de tecido neural aumentada, combinado com sintomas lombares e emmembro inferior (14), como pode ser observado nos estudos de Cleland et al (28).Resultados positivos quanto à redução da dor também foram alcançados por Junior eTeixeira (15) e George (16). Qualquer processo inflamatório que afeta uma raiz nervosa pode levar aodesenvolvimento de tecido fibroso, causando aderências que resultam em disfunção, déficit 10
  12. 12. de mobilidade do nervo, gerando dor durante o movimento (29, 30). Pacientes comlombalgia e lombociatalgia frequentemente apresentam dificuldades em pegar objetos nochão, subir e descer escadas, dificuldade de deambulação o que pode limitar suafuncionalidade, restringindo principalmente as atividades ocupacionais e de lazer,comprometendo sua capacidade funcional (31, 1). Neste estudo os pacientes apresentaramresultados significativos quanto à melhora na capacidade funcional comprovando osachados de Machado e Bigolin (5) onde os pacientes também obtiveram melhora após otratamento com MN. Em se tratando da mobilidade da coluna lombar, foi possível observar um aumentosignificante, contradizendo os dados encontrados por Boeing (7). Isto pode ser devido aotempo de tratamento superior e as diferentes formas de aplicação da técnica empregadapara tratamento. A comparação da amplitude do movimento de flexão do quadril durante arealização do TEPE pré e pós tratamento não fazia parte dos objetivos iniciais da pesquisa,sendo utilizado apenas para verificar alterações neurodinâmicas tendo como parâmetrovalores goniométricos estabelecidos na literatura. Entretanto, como o ganho de amplitudefoi significativo optou-se por incluir estes resultados no estudo. De acordo com Shaclock,o ganho de amplitude está relacionado à melhora na capacidade do nervo em suportar atensão, melhorando a excursão em seu trajeto longitudinal (14). No presente estudo, foi estipulado um protocolo de 15 atendimentos, consideradoum tempo de tratamento intermediário em relação ao encontrado na literatura. A amostrainicial era composta por 11 indivíduos, destes, houve 5 desistências, os quais não entrarampara análise dos resultados finais. Apesar da quantidade de atendimentos inferior, ospacientes desistentes apresentaram redução de aproximadamente 60% no quadro álgico,com uma média de 3,6 atendimentos, de acordo com os registros na EAV diária. Este fator,entre outros, provavelmente contribuiu para o abandono do tratamento. As técnicas de mobilização do tecido neural são movimentos ativos e passivos queobjetivam restabelecer a habilidade do sistema nervoso em tolerar as forças compressivasnormais, de atrito, fricção e forças de tensão associados com as atividades diárias (14). Éhipotetizado que estes movimentos terapêuticos possam ter um impacto positivo sobre ossintomas, melhorando a circulação intraneural, o fluxo axoplasmatico, a viscoelasticidadedo tecido conjuntivo neural e redução da sensibilidade, o que restabelece a neurodinâmicado sistema nervoso e sua integração com o sistema musculo-esquelético (12, 14, 15). 11
  13. 13. CONSIDERAÇÕES FINAIS De acordo com os resultados encontrados neste estudo, constatou-se que o empregoda MN, fazendo uso de técnicas deslizantes e tensionantes, foi eficaz para a redução dador, melhora da capacidade funcional, obtenção de ganho na amplitude de movimento doquadril e aumento na mobilidade da coluna lombar. Sugere-se a realização de novos estudos, nos quais sejam realizado oacompanhamento periódico dos participantes, a fim de verificar o comportamento da dorapós término do tratamento com MN. 12
  14. 14. REFERÊNCIAS1. Dutton M. Fisioterapia Ortopédica: Exame, Avaliação e Intervenção. São Paulo: Artmed;2006.2. Adams JC, Hamblem DL Manual de Ortopedia. São Paulo: Artes Médicas; 1994.3. Silva MC, Fassa ACG, Valle NCJ. Dor lombar crônica em uma população adulta do suldo Brasil: prevalência e fatores associados. Cad. Saúde Pública [periódico online]. 2004[acesso 25 set. 2010]; 20(2): 377-385. Disponível em:http://www.scielosp.org/pdf/csp/v20n2/05.pdf4. Mendes R. Patologia do trabalho. São Paulo: Atheneu; 2005.5. Machado FG, Bigolin SE. Estudo comparativo de casos entre a mobilização neural e umprograma de alongamento muscular em lombálgicos crônicos. Fisioter. Mov. [periódicoonline]. 2010 [acesso 13 out. 2010]; 23(4): 545-554. Disponível em:http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RFM?dd99=atual6. Freire M. Lombalgia e Lombociatalgia. In: Natour J, organizador. Coluna vertebral. SãoPaulo: Etcetera; 2004. p.77-86.7. Boeing M. Análise da eficácia de técnicas de mobilização neural para pacientes comlombociatalgia [trabalho de conclusão de curso]. Cascavel: Universidade Estadual doOeste do Paraná. 2004.8. Bertoline, GRF, Silva, TS, Trindade DL, Ciena, AP, Carvalho AR. Hinsche A, et al.Neural mobilization and static starching in an experimental sciatica model – anexperimental study. Rev Bras Fisioter. [periódico online]. 2009 [acesso 29 jul. 2010];13(6): 493-498. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v13n6/aop060_09.pdf9. Rossi P, Cardinalli P, Serrao M, Parisi L, Bianco F, De Bac S. Magnetic resonanceimaging findings in piriformis syndrome: a case report. Arch Phys Med Rehabil. [periodicoonline]. 2001 [acesso 05 out. 2010]; 82(4): 519-521. Disponível em: http://www.archives-pmr.org/article/S0003-9993(01)10944-5/abstract10. Douglas S. Sciatc pain and piriformis syndrome. The Nurse Practitioner, Cleveland, Ohio.1997 [acesso 11 abr. 2010]; 22 (5): 166 – 168. Disponível em:http://www.kalindra.com/Piriformis/piri_np.pdf11. North RB, Kidd DH, Zahurak M, Piantadosi S. Specificity of diagnostic nerve blocks: aprospective, randomized study of sciatica due to lumbosacral spine disease. Pain. 1996[acesso 13 set. 2010]; 65(1): 77-85. Disponível em:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/882649312. Shacklock M. Neurodinâmica Clínica. Uma nova abordagem de tratamento da dor e dadisfunção músculo esquelética. São Paulo: Elsivier; 2007. 13
  15. 15. 13. Butler DS. Mobilização do sistema nervoso. São Paulo: Manole; 2003.14. Nee RJ, Butler D. Management of peripheral neuropathic pain: Integratingneurobiology, neurodynamics, and clinical evidence. Physical Therapy in Sport 7.[periódico online]. 2006 [acesso 17 jul. 2010]; 36–49. Disponível em:http://myweb.cebridge.net/cdadams15. Marinzeck S. Mobilização neural: aspectos gerais. [acesso 16 abr. 2010]; Disponívelem:http://www.terapiamanual.com.br/site/noticias/arquivos/200912101725220.artigo_7.pdf16. Junior HFO, Teixeira AH. Mobilização do Sistema Nervoso: avaliação e tratamento.Fisioterapia em Movimento. [periódico online]. 2007 [acesso 30 mar. 2010]; 20(3): 41-53.Disponível-em:http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RFM?dd99=view&dd98=&dd1=1594&idioma=217. George SZ. Characteristics of patients with lower stremity symptoms treated witchSlump stretching: a case series. Journal of Orthopedics Sports Physical Therapy. [periódicoonline]. 2002 [acesso 10 mai. 2010]; 32(8): 391-398. Disponível em:http://www.jospt.org/search/advanced_result.asp?q=&qauthor=&qYear=2002&qVol=32&qPage=391-&Image2.x=23&Image2.y=1218. Lundy-Ekman L. Neurociência: fundamentos para reabilitação. Rio de Janeiro:Elsevier; 2008.19. Speciali JG. Semiotécnica Neurológica. Simpósio de Semiologia especializada,capítulo II. Medicina, Ribeirão Preto, 29: 19-31, jan/mar; 1996. Disponível em:http://www.fmrp.usp.br/revista/1996/vol29n1/semiotecnica_neurologica.pdf20. Marinzeck S. Apostila de Mobilização Neural. Advenced Manual Therapy Institute.21. O`Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia: avaliação e tratamento. São Paulo: Manole;2010.22 Marques AP. Manual de goniometria. São Paulo: Manole; 2003.23. Filho RJG, Korukian M, Santos FPE, Viola DCM, Puertas EB. Ensaio clínicorandomizado, duplo-cego, comparativo entre a associação de cafeína, carisoprodol,diclofenaco sódico e paracetamol e a ciclobenzaprina, para avaliação da eficácia esegurança no tratamento de pacientes com lombalgia e lombociatalgia agudas. Acta OrtopBras. [periódico online]. 2006 [acesso 02 nov. 2010]; 14(1): 11-16. Disponível em:http://www.scielo.br/pdf/aob/v14n1/en_a02v14n1.pdf24. Maxey L, Magnusson J, Reabilitação pós-cirúrgica para o paciente ortopédico. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan; 2003.25. Pravato EC, Silva JF, Berbel AM. Relação da síndrome do piriforme e da dor isquiáticana avaliação fisioterapêutica, Fisioter. Mov. [periódico online]. 2008 [acesso 08 abr. 2010]; 14
  16. 16. 21(1):-105-114.-Disponível-em:http://www2.pucpr.br/reol/index.php/RFM?dd1=1893&dd99=view26. Cornefjord M, Olmarker K, Rydevik B, Nordborg C. Mechanical and biochemicalinjury of spinal nerve roots: a morphological and neurophysiological study. Eur Spine J.[periódico online]. 1996 [acesso 28 nov. 2010]; 5(3): 187-192. Disponível em:http://www.springerlink.com/content/ux16615831116674/27. Matos MG, Hennington ÉA, Hoefel AL, Dias-da-Costa JS. Dor lombar em usuários deum plano de saúde: prevalência e fatores associados Cad. Saúde Pública. [periódicoonline]. 2008 [acesso 17 set. 2010]; 24(9): 2115-2122. Disponível em:www.scielo.br/pdf/csp/v24n9/17.pdf28. Cleland J, Hunt G, Palmer S. Effectiveness of neural mobilization in the treatment of asubject with lower extremity peripheral neurogenic pain: A single-case design. Journal ofManual and Manipulative Therapy. [periódico online]. 2004 [acesso 21 nov.-2010];-12(3):-143–152.-Disponível-em:http://www.ingentaconnect.com/content/maney/jmt/2004/00000012/00000003/art0000429. Elvey RL. Treatment of arm pain associated with abnormal brachial plexus tension.Aust J Physiother. [periódico online]. 1986 [acesso 14 nov. 2010]; 32(4): 225-230.Disponível-em:http://ajp.physiotherapy.asn.au/AJP/vol_32/4/AustJPhysiotherv32i4Elvey.pdf30. Kobayashi S, Shizu N, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H. Changes in nerve root motionan intrarradicular blood flow durin an intraoperative straiht-leg-raising test. Spine.[periódico online]. 2003 [acesso 09 nov. 2010]; 28(13): 1427-34. Disponivel em:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1283810231. Ocarino JM, Gonçalves GGP, Vaz DV, Cabral AAV, Porto JV, Silva MT. Correlaçãoentre um questionário de desempenho funcional e teste de capacidade física em pacientescom lombalgia. Rev Bras Fisioter. [periódico online]. 2009 [acesso 18 out. 2010]; 13(4):343-349. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbfis/v13n4/aop044_09.pdf 15
  17. 17. ANEXOS 16
  18. 18. ANEXO A – Parecer de Aprovação – CEP 17
  19. 19. ANEXO B - Termo De Consentimento Livre e Esclarecido TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado (a) a participar, como voluntário (a), da pesquisa –Mobilização Neural como tratamento da dor em pacientes com lombalgia elombociatalgia, onde não serão divulgadas imagens, vídeos ou gravações suas. No caso devocê concordar em participar, favor assinar ao final do documento. Sua participação não é obrigatória, e, a qualquer momento, você poderá desistir departicipar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em suarelação com o pesquisador ou com a instituição. Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e endereço dopesquisador principal, podendo tirar dúvidas do projeto e de sua participação.TÍTULO DA PESQUISA: Mobilização Neural como tratamento da dor em pacientescom lombalgia e lombociatalgia.PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Rodrigo Juliano Grignet.ENDEREÇO: Rua Lages, 219. JD Lancaster.TELEFONE: 045-35247674PESQUISADORES PARTICIPANTES: Douglas dos Santos Pinto, Samir Zeinedin,Viviane Vieira.OBJETIVOS: Verificar a aplicabilidade da Mobilização Neural como tratamento da dorem pacientes com lombalgia e lombociatalgia, avaliar o comportamento da dor apósaplicação da técnica, verificar alteração na capacidade de realizar atividades de vida diária,quantificar o ganho de mobilidade lombar.JUSTIFICATIVA: O estudo justifica-se pelo grande índice de desordens que acometem oSNP, destacando a lombalgia e a lombociatalgia, patologias que apresentam elevadonúmero de incapacidade e morbidade na população gerando impactos sociais eeconômicos, tornando-se um problema para a saúde pública.PROCEDIMENTOS DO ESTUDO: se concordar em participar da pesquisa, você teráque: comparecer a Clínica Escola de Fisioterapia 2 vezes por semana, em dias e horário acombinar para atendimento através de técnicas de Mobilização Neural. No início dapesquisa você responderá a alguns questionários que tem como objetivo avaliar suacapacidade funcional e a intensidade e qualidade da dor que sente. Ao término da pesquisavocê responderá novamente aos mesmos questionários, que terão seus dados confrontadospara o levantamento dos resultados finais da pesquisa.RISCOS E DESCONFORTOS: Você poderá não ter uma redução significativa da dor.BENEFÍCIOS: Redução da dor, aumento da flexibilidade e da amplitude de movimento, emelhora na qualidade de vida.CUSTO/REEMBOLSO PARA O PARTICIPANTE: O participante terá gastos apenascom o deslocamento até o local de atendimento, a avaliação e tratamento serão realizados 18
  20. 20. de forma gratuita. O participante não receberá nenhuma remuneração pela participação noestudo.EXPOSIÇÃO PESSOAL: Não haverá exposição de imagens fotográficas ou filmagensdos participantes do estudo.Assinatura do Pesquisador Responsável: _____________________________________Eu,_______________________________________, declaro que li as informaçõescontidas nesse documento, fui devidamente informado (a) pelo pesquisador (a) –____________________________– dos procedimentos que serão utilizados, riscos edesconfortos, benefícios, custo/reembolso dos participantes, exposição pessoal,concordando ainda em participar da pesquisa. Foi-me garantido que posso retirar o consentimento a qualquer momento, semqualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento.Declaro ainda que recebi uma cópia desse Termo de Consentimento. Poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado) ou o CEP/FAG,com endereço na Faculdade Assis Gurgacz, Av. das Torres, 500, Cep 85807-030, Fone:(45) 3321-3871, no e-mail: comitedeetica@fag.edu.br sempre que entender necessárioobter informações ou esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participação nomesmo. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordoque sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais nãosejam mencionados.LOCAL E DATA: Foz do Iguaçu,_____, 2010.NOME E ASSINATURA DO SUJEITO OU RESPONSÁVEL (menor de 21 anos):___________________________ ______________________ (Nome por extenso) (Assinatura) Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa eaceite do sujeito em participar.Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):Nome: __________________________________Assinatura:_______________________Nome: __________________________________Assinatura:_______________________ 19
  21. 21. ANEXO C - Questionário Modificado da Dor McGill®NOME:_________________________________________________________________DATA DA AVALIAÇÃO:_______________AVALIADOR: ______________________ Questionário de Dor McGill – Avaliação do Padrão da Dor Algumas palavras abaixo descrevem a sua dor atual. Escolha apenas uma palavra de cada grupo. Não escolha palavras que não se aplicam. Diga a que melhor descreve sua dor atual.A E I M Q1-vibração 1-beliscão 1-mal localizada 1-amedrontadora 1-espalhada2-tremor 2-aperto 2-dolorida 2-apavorante 2-irradia3-pulsante 3-mordida 3-machucada 3-aterrorizante 3-penetra4-latejante 4-cólica 4-doída 4-atravessa5-como batida 5-esmagamento 5-pesada6-como pancadaB F J N R1-pontada 1-fisgada 1-sensível 1-castigante 1-aperta2-choque 2-puxão 2-esticada 2-atormenta 2-adormece3-tiro 3-em torção 3-esfolante 3-cruel 3-repuxa 4-rachando 4-maldita 4-espreme 5-mortal 5-rasgaC G K O S1-agulhada 1-calor 1-cansativa 1-miserável 1-fria2-perfurante 2-queimação 2-exaustiva 2-enlouquecedora 2-gelada3-facada 3-fervente 3-congelante4-punhalada 4-em brasa5-em lançaD H L P T1-fina 1-formigamento 1-enjoada 1-chata 1-aborrecida2-cortante 2-coceira 2-sufocante 2-que incomoda 2-nauseante3-lacerante 3-ardor 3-desgastante 3-agonizante 4-ferroada 4-forte 4-pavorosa 5-insuportável 5-torturante Número de Descritores Índice de DorSensorial ............................................... Sensorial ...............................................Afetiva ................................................... Afetiva ....................................................Avaliativa ............................................... Avaliativa ...............................................Diversas ................................................ Diversas ................................................Total ....................................................... Total .......................................................As categorias de A a J representam respostas sensitivas à experiência dolorosa (tração, calor, torção, entreoutros); os descritores das categorias de K a O são respostas de caráter afetivo (medo, punição, respostasneurovegetativas, etc.); a categoria P é avaliativo (avaliação da experiência global) e as de Q a T sãodiversas.Chave para o questionário da dor:Grupo A: sugere distúrbio vascular.Grupo B – H: sugerem distúrbio neurogênico.Grupo I: sugere distúrbio musculoesquelético.Grupo J – T: sugerem transtorno emocional.Guia de pontuação - adicione o número total de verificações (x):Total: 4 – 8 = normal 8 – 10 = foco excessivo na dor 10 – 16 = um Psicólogo pode ajudar mais que um Fisioterapeuta Maior que 16 = provavelmente não tem condições de responder aos procedimentosterapêuticos.Fonte: DUTTON, 2006. 20
  22. 22. ANEXO D - Questionário da Incapacidade de Roland-Morris®NOME:_______________________________________________________________DATA DA AVALIAÇÃO:_________________AVALIADOR:___________________INSTRUÇÕES:Quando suas costas doem, você pode encontrar dificuldade em fazer algumas coisas quenormalmente faz. Esta lista possui frases que as pessoas usam para se descreverem quandosentem dores nas costas. Quando você ouvir estas frases poderá notar que algumas sedestacam por descrever você hoje.Ao ouvir a lista pense em você hoje.Quando uma frase descrever você hoje, responda sim. Se a frase não descrevê-lo respondanão e siga para a próxima frase.Lembre-se, responda sim apenas à frase que tiver certeza que descreve você HOJE. PERGUNTAS Avaliação Reavaliação SIM NÃO SIM NÃO 1 Fico em casa a maior parte do tempo por causa de minhas costas. 2 Mudo de posição freqüentemente tentando deixar minhas costas confortáveis. 3 Ando mais devagar que o habitual por causa de minhas costas. 4 Por causa de minhas costas eu não estou fazendo nenhum dos meus trabalhos que geralmente faço em casa. 5 Por causa de minhas costas, eu uso o corrimão para subir escadas. 6 Por causa de minhas costas, eu me deito para descansar mais freqüentemente. 7 Por causa de minhas costas, eu tenho que me apoiar em alguma coisa para me levantar de uma cadeira normal. 8 Por causa de minhas costas, tento conseguir com que outras pessoas façam as coisas por mim. 9 Eu me visto mais lentamente que o habitual por causa de minhas costas.10 Eu somente fico em pé por períodos curtos de tempo por causa de minhas costas.11 Por causa de minhas costas evito me abaixar ou me ajoelhar.12 Encontro dificuldades em me levantar de uma cadeira por causa de minhas costas.13 As minhas costas doem quase que o tempo todo.14 Tenho dificuldade em me virar na cama por causa das minhas costas.15 Meu apetite não é muito bom por causa das dores em minhas costas.16 Tenho problemas para colocar minhas meias (ou meia calça) por causa das dores em minhas costas.17 Caminho apenas curtas distâncias por causa de minhas dores nas costas.18 Não durmo tão bem por causa de minhas costas.19 Por causa de minhas dores nas costas, eu me visto com ajuda de outras pessoas.20 Fico sentado a maior parte do dia por causa de minhas costas.21 Evito trabalhos pesados em casa por causa de minhas costas.22 Por causa das dores em minhas costas, fico mais irritado e mal humorado com as pessoas do que o habitual.23 Por causa de minhas costas, eu subo escadas mais vagarosamente do que o habitual.24 Fico na cama a maior parte do tempo por causa de minhas costas.Fonte: DUTTON, 2006. 21

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