Oncología Revisión manejo metástasis a hueso, indicaciones, tratamiento farmacológico.

1. Metástasis a hueso
Esteban Toro Vélez
Universidad CES
Interno Mayor
Abril 16, 2019

2. Cuándo sospechar
● Dolor intenso
● Fracturas óseas
● Desequilibrios electrolíticos
● Compresión de nervios, dolor y/o debilidad

3. Complicaciones
● Fractura ósea sin lesión ni traumatismo
● Necesidad de cirugía
● Compresión medular o de alguna raíz nerviosa
● Hipercalcemia maligna
● Disminución calidad de vida

4. Tipos de lesiones
Osteolítico
● Destrucción del hueso normal
● Mediada por osteoclastos y no por células
tumorales
● También isquemia por compresión
vascular
● PTHrP un papel importante en estas
lesiones
Osteoblástico
● Deposición de hueso nuevo
● No necesariamente hay resorción ósea
● No se entiende bien el mecanismo
● Estimulación del tumor al hueso

5. Incidencia según tumor
● Cáncer de mama 65-75%
● Cáncer de próstata 65-75%
● Cáncer de pulmón 30-40%
● Cáncer de tiroides 60%
● Cáncer de vejiga 40%
● Carcinoma de células renales 20-25%
● Melanoma 14-45%

7. Hipercalcemia maligna
● Complicación metabólica más común
● Carcinoma células escamosas, mama, riñón, mieloma y linfoma
● Osteolisis por tumor, osteolisis por factores humorales, reabsorción renal, y alteración
función glomerular
● Secreción PTHrP y PTH baja
● Disfunción gastrointestinal, renal, SNC, arritmias

8. Fracturas patológicas
● 10-30% de todos los pacientes
● Porción proximal de hueso largos (fémur 50%)
● Fracturas de costillas, colapsos vertebrales
● Mama 60%, pulmón 10%
● Dolor no se relaciona directamente con riesgo de fractura
● Si dolor con el movimiento, riesgo de fractura inminente

9. Dolor óseo
● Dolor más común en éstos pacientes
● Mal localizado, empeora en las noches, no necesariamente mejora con sueño o en decúbito
● Origen inflamatorio: citoquinas, irritación perióstica, estimulación nervios intraóseos
● Origen mecánico: presión o efecto de masas en huesos

10. Dolor en espalda
● Descartar compresión medular
● Diagnóstico rápido y oportuno
● Si no se trata en primeras 24-48 horas, puede
ser irreversible
https://cancerdundee.files.wordpress.com/2010/03/scc.jpg

11. Laboratorio
● Hemograma: Anemia y/o mielosupresión
● Calcio (8.5-10.5) y fósforo (2.5-4.5)
● 25 OH-Vitamina D, fosfatasa alcalina, creatinina
● TSH
● Electroforesis de proteínas
● Hormona paratiroidea (10-65pg/ml)

12. Imágenes
Gamagrafía
● S62-89%, FP hasta 40%.
● Información útil de lesiones
osteoblásticas.
● Aumenta captación dónde
hay formación de hueso
(enfermedad, traumático o
inflamatorio)
Rayos X
● Rápidos, baratos.
● Muy específico pero sensibilidad
hasta el 50%.
● Lesiones de 1 cm pueden no
verse, más de 50% daño
trabecular antes de ser detectado.
● Se puede diferenciar entre
osteolítico y osteoblástico
Tomografía
● Sensibilidad 71-100%.
● Destrucción ósea y
esclerosis se identifican fácil
● Permite ver extensión a
otros tejidos.
● Útil para localizar lesiones
para biopsiar.

13. Imágenes
RMN:
● Útil diagnóstico compresión medular,
● Útil evaluar compromiso de médula
ósea.
● Sensibilidad de 82-100% y
especificidad 73-100%
PET:
● Detección de lesiones
metabólicamente activas.
● Sensibilidad y especificidad altas.
● Permite diagnóstico temprano en
mieloma.

14. Tratamiento analgésico
https://www.researchgate.net/figure/New-adaptation-of-the-analgesic-ladder_fig2_258112804

15. Tratamiento con radioterapia
● Es el tratamiento de elección para metástasis localizadas
● Buen control del dolor
● Rápido usualmente en primeras 2 semanas
● Indicaciones: Control del dolor, riesgo de fractura, complicaciones neurológicas

16. Tratamiento con bifosfonatos
● Manejo esencial en hipercalcemia
● Mejoran dolor, disminuyen fracturas, mejoran supervivencia, efecto antitumoral
● EA: Flu-like, anemia, náusea, disnea, edema, osteonecrosis
● No en pacientes con creatinina mayor de 3.0mg/dl
● Ácido zoledrónico: 3era generación, 100x que pamidronato, IV
● Deben recibir suplemento de calcio y vitamina D

17. Denosumab
● Anticuerpo monoclonal que inhibe RANKL
● Previene maduración de osteoclastos
● Previene fracturas
● Seguro en pacientes con alteración renal
● EA: similares a los de los bifosfonatos

22. Administración medicamentos
Ácido zoledrónico, 4mg IV
● Mamá y próstata resistente a castración
4mg cada 12 semanas o cada 4 semanas
si muy sintomático
● Ajustar dosis según función renal
● Duración según pertinencia
Denosumab, 120mg IV SC
● Administración cada 4 semanas
● No es seguro si se puede espaciar a 12
semanas
● Hay estudios fase III pendientes

24. Bibliografía
1. Macedo F, Ladeira K, Pinho F, Saraiva N, Bonito N, Pinto L et al. Bone metastases: an overview. Oncology Reviews.
2017;11(1).
2. Mackiewicz-Wysocka M, Pankowska M, Wysocki P. Progress in the treatment of bone metastases in cancer patients.
Expert Opinion on Investigational Drugs. 2012;21(6):785-795.
3. Shibata H, Kato S, Sekine I, Abe K, Araki N, Iguchi H et al. Diagnosis and treatment of bone metastasis:
comprehensive guideline of the Japanese Society of Medical Oncology, Japanese Orthopedic Association, Japanese
Urological Association, and Japanese Society for Radiation Oncology. ESMO Open. 2016;1(2):e000037.
4. Tratamiento de la metástasis ósea con medicamentos | OncoLink [Internet]. Es.oncolink.org. 2019 [cited 15 April
2019]. Available from: https://es.oncolink.org/tipos-de-cancer/canceres-del-hueso/bone-metastases/tratamiento-de-la-
metastasis-osea-con-medicamentos