El documento establece los criterios para la elaboración de historias clínicas de acuerdo con la norma NOM 004. Las historias clínicas deben contener secciones como el interrogatorio, exploración física, resultados de pruebas de laboratorio, consideraciones diagnósticas, evolución del cuadro clínico, notas de interconsulta y de traslado. El propósito es documentar la atención médica de manera científica, ética y confidencial.
2. La HC es un documento médico, científico, legal
3. NOM 004
Establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y
administrativos obligatorios en la elaboración,
integración, uso, manejo, archivo, , conservación,
titularidad y confidencialidad del expediente clínico.
4. Deberá ser elaborada por
personal medico de
acuerdo con las
necesidades de cada una
de ellos
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=
15/10/2012
5. APARTADOS Y ORDEN DE LA
HISTORIA CLÍNICAInterrogatorio
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=
11. A DE EVOLUCIÓN
Evolución del cuadro clínico
Signos vitales*
Resultados relevantes de estudios
Diagnostico
Pronostico
tratamiento
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12. NOTA INTERCONSULTA
Deberá elaborarla el médico cuando se requiera. La nota
deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar
con:
Criterios diagnósticos
Plan de estudios
Sugerencias diagnosticas y de tratamiento
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=
