caso clinico de m,alaria

1. Caso ClínicoCaso Clínico
MalariaMalaria
Erik Dennis Cuyo GonzalesErik Dennis Cuyo Gonzales
Medico Residente 1º añoMedico Residente 1º año
Medicina Familiar y Salud ComunitariaMedicina Familiar y Salud Comunitaria

2. Historia ClínicaHistoria Clínica
Nombre: CAGP
Edad: 22 años
Género: Masculino
Ocupación: Soldado
Natural: Alto Amazonas, Loreto.
Procedente: Trompeteros, Loreto
Religión: Católica
Fuente: Primaria
Confiabilidad: Buena

3. Historia ClínicaHistoria Clínica
Motivo de Consulta
«Fiebre y escalofríos»
Enfermedad Actual
Paciente refiere cuadro clínico de 2 días de evolución caracterizado
por fiebre no cuantificada de predominio matutino y nocturno,
intermitente, que se acompaña de escalofríos intensos, sudoración
profusa, cefalea global 7/10 en escala análoga del dolor , náuseas
sin vómitos, mialgias, astenia y adinamia. Consulta a unidad de
sanidad militar en su lugar de residencia de donde remiten a
hospital para valoración.

4. Historia ClínicaHistoria Clínica
Antecedentes
Patológicos: Niega Sexuales: Promiscuidad
Farmacológicos: Niega Tranfusionales: Niega
Quirúrgicos: Niega Grupo Sanguíneo: O+
Hospitalizaciones: Niega Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega Familiares: Niega
Socioeconómicos: vive en tiendas de campaña los últimos 8
meses, en zona selvática

5. Historia ClínicaHistoria Clínica
Revisión Por Sistemas
Deposiciones líquidas, ocasionalmente disentéricas y con moco de
8 meses de evolución (4 dep/dia). Ocasional dolor abdominal.
Niega otros síntomas.
Examen Físico
TA: 120/80mmHg(D) 120/80mmHg(B) FC: 100/min(D) 110/min(B)
FR: 22/min Temp: 37,5°C SaO2: 99% (FiO2 21%)
Apariencia general de enfermedad aguda.
Cabeza y cuello: Mucosas secas y rosadas. Escleras anictéricas,
pupilas isocóricas normorreactivas. Fondo de ojo normal. Cavidad
oral sin lesiones, amígdalas con criptas y caseum, sin exudado.

6. Historia ClínicaHistoria Clínica
Examen Físico
Cabeza y cuello
Piezas dentarias en buen estado. Cuello simétrico sin
adenomegalias a la palpación, tráquea central, móvil. No dolor a la
movilización cervical, no rigidez.
Tórax
Simétrico, expansible sin uso de músculos accesorios. Ruidos
respiratorios simétricos en ambos campos pulmonares sin
agregados a la auscultación. Ruidos cardíacos rítmicos, bien
timbrados, sin soplos.

7. Historia ClínicaHistoria Clínica
Examen Físico
Abdomen
No distendido, peristalsis presente normal, sin dolor a la palpación
superficial ni profunda, sin masas ni megalias palpables. No signos
de irritación peritoneal.
Genitourinario
Normoconfigurados, sin lesiones, no secreciones.
Extremidades
Simétricas, eutróficas, sin dolor a la palpación. Pulsos pedio y tibial
posterior fuertes, simétricos. Llenado capilar <2sg.

8. Historia ClínicaHistoria Clínica
Examen Físico
Sistema Nervioso Central
Conciente, orientado en tres esferas, apertura ocular espontánea
con respuesta verbal coherente, fuerza muscular conservada en 4
extremidades 5/5 sin focalizaciones a la exploración. Reflejos
osteotendinosos ++/++++ normales. No signos meníngeos.
Piel y Faneras
A la exploración no se encuentra rash, lesiones en extremidades ni
otro hallazgo relacionado.

9. Historia ClínicaHistoria Clínica
Análisis
Paciente joven quien consulta por cuadro clínico de 2 días de
evolución de fiebre, síntomas generales, cefalea, escalofríos,
quien además presenta diarrea de 8 meses, ocasionalmente
disentérica. A resaltar, procede de zona selvática como nexo
epidemiológico. Al examen físico con deshidratación sin otro
dato llamativo. Dado lo anterior se solicitan paraclínicos para
descartar Fiebre por Dengue y Malaria, además de manejo
inicial sintomático con hidratación endovenosa.

10. Historia ClínicaHistoria Clínica
Impresión Clínica
1.Síndrome Febril en estudio
a. Caso probable de Dengue sin signos de Alarma
b. Sospecha de Malaria
2.Deshidratación GII
3.Diarrea Crónica
4.Conducta sexual de riesgo

11. Historia ClínicaHistoria Clínica
Plan de manejo inicial
Observación
SSN 0,9% 1000cc IV Bolo en una hora
SSN 0,9% 500cc a 150cc/hr
Acetaminofén 500mg VO c/8 horas por dolor o fiebre
S/s Hemograma, PCR, Uroanálisis, Gota Gruesa,
Bilirrubinas, BUN, Creatinina, Electrolitos, GOT, GPT, VIH,
Coproscópico.

12. Historia ClínicaHistoria Clínica
Evolución clínica
Luego de manejo inicial el paciente mejora su estado inicial, ya hidratado
sin fiebre, sin alteraciones en los signos vitales, pero con leve dolor
abdominal generalizado. Reporte de paraclínicos iniciales.
Hemograma: Leuc 3,640 Neu 84% Linf 12,6% Hb 15,2 Hto 44,66 VCM
78 HCM 26,7 Plt 74,000
Uroanálisis: Densidad 1030 Aspecto Turbio++ pH 6,0
Albumina 70mg/dl – Leuc 0-3/c Hematies 0-3/C Bacterias+
S/s Ecografía Abdominal Total, Rx de Tórax, Ck Total

13. Historia ClínicaHistoria Clínica
Evolución clínica
Paraclínicos
PCR 84mg/L Bt: 0,9mg/dl Bd: 0,41mg/dl GOT: 81 GPT: 25
BUN: 14mg/dl Creatinina: 0,82mg/dl
Na: 147,6 K: 4,5 Cl: 111
CreatinKinasa Total: 294U/L (38-174U/L)
Rx de Tórax: Dentro de límites normales.
Ecografía Abdominal Total: Dentro de límites normales.
GOTA GRUESA:
Positivo para Plasmodium Falciparum -- 31,200
parásitos/ul
GOTA GRUESA:
Positivo para Plasmodium Falciparum -- 31,200
parásitos/ul

14. Historia ClínicaHistoria Clínica
Impresión Diagnóstica
1.Malaria por P. falciparum No complicada
2.Deshidratación GII resuelta
3.Diarrea Crónica

15. Historia ClínicaHistoria Clínica
Plan
Hospitalizar en sala general
Aislamiento Vectorial
Lactato de Ringer 500cc a 150cc/hr
Acetaminofen 1gr VO c/8 horas por dolor o fiebre

16. MEDICAMENTO VIA
Nº
DIAS
DIAS
1º 2º 3º
ARTESUNATO
Tab. x 250 mg. Base
ORAL 3
1 Tab.
4 mg/kg/día
1 Tab.
4 mg/kg/día
1Tab.
4 mg/kg/día
MEFLOQUINA
Tab. x 250 mg. Base
ORAL 2
3Tab.
12.5mg/kg/día
3 Tab.
12.5mg/kg/día
TRATAMIENTO DE MALARIA NO
COMPLICADA
POR P. Falciparum en la AMAZONIA

17. Historia ClínicaHistoria Clínica
Evolución clínica
Persiste con taquicardia y febril, se asocia a dolor abdominal
generalizado, persistente, de predominio en hipocondrio derecho. No
irritación peritoneal. Paraclínicos control. Se inicia manejo antimalárico
(10/09/14)
Hemograma
Leuc 2,540 Neu 61,6% Linf 30,7% Hb 13,2 Hto 39,9 Plt 24,000
Acido Láctico 1.63 Bt 1.1 Bd 0.67 Bi 0.43 Creatinina 0,9 BUN 7,94
LDH 810 GOT 136(81) GPT 54(25) IgG e IgM Dengue: Negativo
G. Arteriales: pH 7.46 PCO2 28.7 PO2 96.7 HCO3 20.3
*Eco abdominal total: Colecistitis alitiásica

18. Historia ClínicaHistoria Clínica
Evolución clínica
Persiste con taquicardia y febril, se asocia a dolor abdominal
generalizado, persistente, de predominio en hipocondrio derecho. No
irritación peritoneal. Paraclínicos control. (11/09/14)
Hemograma
Leuc 2,800 Neu 59,3% Linf 31,7% Hb 12,9 Hto 39,08 Plt 18,000
GOT 139 GPT 52
*Se indica transfusión de 6u de Plaquetas
Valoración por Cuidado Crítico: No criterios de malaria complicada

19. CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS DEFINICIÓN
PostraciónPostración Debilidad marcada.
Compromiso de concienciaCompromiso de conciencia Escala de Glasgow score < de 14
Convulsiones generalizadaConvulsiones generalizada ≥ 1 convulsión en 24 horas
Dificultad RespiratoriaDificultad Respiratoria Edema agudo pulmonar o Síndrome de Dificultad
Respiratorio del Adulto.
Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda Adulto: Diuresis < 0.5cc/Kg/hora,
Niño: Diuresis < 12 ml/Kg/24 horas o
Creatinina > 3 mg/dl
HipoglicemiaHipoglicemia Glicemia < 60 mg/dl
Anemia Aguda SeveraAnemia Aguda Severa Hcto: < 21%
Hb : < 7.0 gr/dl
HiperparasitemiaHiperparasitemia 4+ (> 100,000 parásitos /ml)
> 5% de GR con formas asexuadas
HemoglobinuriaHemoglobinuria Orina oscura
IctericiaIctericia Bilirrubina Total > 3 gr/dl(clínica)
HipotensiónHipotensión PA Sistólica < 70 mm Hg
HiperpirexiaHiperpirexia T corporal axilar > 39ºC persistente
Trastorno de la coagulaciónTrastorno de la coagulación Recuento plaquetario < 50,000/ml
Sangrado espontáneo
AcidosisAcidosis PH < 7.25 ó
Bicarbonato < 15 mEq/L

20. CRITERIOS DE ALARMA PARA MALARIA GRAVE
 Vómitos frecuentes
 Deshidratación
 Polipnea
 Falta de respuesta al tratamiento luego 48 horas de iniciado

21. Historia ClínicaHistoria Clínica
Evolución clínica
12/09/14
Mejoría notable del estado general, hidratado, tolerando via oral, con
apetito, sin dolor abdominal.
Hemograma
Leuc 3,940 Neu 45% Linf 43% Hb 12,7 Hto 37,1 Plt 33,000
Gota Gruesa control: 240 parásitos/ul
Coprocultivo: Negativo para salmonella y shiguella
VIH Negativo

22. Historia ClínicaHistoria Clínica
Evolución clínica
Paciente afebril por mas de 48 horas, hidratado, buen estado general,
sin dolor abdominal, tolerando vía oral con paraclínicos control que
evidencian mejoría y habiendo cumplido manejo antimalarico se decide
manejo ambulatorio con control de gota gruesa y signos de alarma.
Hemograma
Leuc 7,290 Neu 34% Linf 52% Hb 12,8 Hto 37,15 Plt 109,000