Este documento describe varios aspectos relacionados con la salud reproductiva femenina, incluyendo: 1) factores históricos como la menarquia, menopausia y patrones anormales de sangrado, 2) causas de dolor pélvico y disfunciones sexuales, y 3) recomendaciones para la detección de cáncer de mama y cuello uterino. Además, provee detalles sobre la inspección y palpación mamaria y pélvica, así como sobre enfermedades de transmisión sexual.

1. Mamas, axila y
genitales femeninos

2. Historia de salud
• Menarquia: edad de comienzo de la menstruación.
• Menopausia: ausencia de menstruación durante 12 meses consecutivos,
habitualmente entre los
• 48 y los 55 años de edad.
• Sangrado posmenopáusico: sangrado que ocurre 6 meses o más después del
cese de las
• menstruaciones.
• Amenorrea: ausencia de menstruaciones.
• Dismenorrea: dolor con la menstruación, generalmente con sensación de peso,
molestia o
• retortijón en el hipogastrio o en la pelvis.
• Síndrome premenstrual: agrupación de síntomas emocionales, conductuales y
somáticos que
• suceden 5 días antes de la menstruación durante tres ciclos consecutivos.
• Sangrado uterino anómalo: sangrado entre las menstruaciones; incluye el
sangrado poco
• frecuente, excesivo, prolongado o posmenopáusico.

3. A diferencia del flujo menstrual normal, de color rojo
oscuro, el flujo excesivo suele tener un color rojo
brillante y puede llevar «coágulos»
La dismenorrea primaria se debe a la mayor producción
de prostaglandinas durante la fase lútea del ciclo
menstrual cuando disminuyen las concentraciones de
estrógenos y de progesterona.
Las causas de la dismenorrea secundaria son la
endometriosis, la adenomiosis (endometriosis de las
capas musculares del útero), la enfermedad
inflamatoria pélvica y los pólipos endometriales.

4. Otras causas de amenorrea secundaria son el bajo peso corporal por la
razón que sea, incluidas la desnutrición y la anorexia nerviosa, el
estrés, las enfermedades crónicas y la disfunción hipotálamo-hipófiso-
ovárica.
• Patrones de sangrado anómalo
• Polimenorrea, intervalo entre menstruaciones menor de 21 días.
• Oligomenorrea, sangrado en lapsos de 36 a 90 días.
• Menorragia, flujo excesivo.
• Metrorragia, sangrado intermenstrual.
• Sangrado poscoital.

5. Las causas varían según el grupo de edad e incluyen
embarazo, infecciones del cuello uterino o de la vagina,
cáncer, pólipos o hiperplasia cervicales o
endometriales, fibromas, trastornos hemorrágicos y
tratamiento hormonal anticonceptivo o restitutivo.
El sangrado poscoital indica pólipos o cáncer de cuello
uterino, o si se trata de una mujer mayor, vaginitis
atrófica.
Las causas de sangrado posmenopáusico incluyen
cáncer de endometrio, tratamiento hormonal
restitutivo, y pólipos uterinos y cervicouterinos.

6. La amenorrea seguida de un sangrado intenso indica una amenaza de
aborto o una hemorragia
uterina disfuncional relacionada con la falta de ovulación
Respuesta sexual: Las disfunciones sexuales se clasifican según la fase
de la respuesta sexual. Una mujer puede no tener ningún deseo, no
excitarse ni lograr una lubricación vaginal suficiente, o bien no llegar al
orgasmo a pesar de tener una excitación adecuada. Las causas
incluyen la falta de estrógenos, las enfermedades médicas y los
trastornos psiquiátricos.

7. El dolor superficial indica inflamación local, vaginitis
atrófica o lubricación insuficiente; el dolor más
profundo puede deberse a trastornos pélvicos o a la
presión sobre un ovario normal. La causa del vaginismo
puede ser física o psicológica.
Sin embargo, con mayor frecuencia los problemas
sexuales se relacionan con factores situacionales o
psicosociales.

8. La causa más frecuente de dolor pélvico agudo es la enfermedad
inflamatoria pélvica, seguida de la rotura de un quiste ovárico y de la
apendicitis.
Las ETS y la inserción reciente de un DIU constituyen señales de alarma
de enfermedad inflamatoria pélvica.
Siempre hay que descartar primero un embarazo ectópico con análisis
en suero u orina.
También hay que considerar el dolor intermenstrual (mittelschmerz),
causado por la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual, la rotura
de un quiste ovárico y un absceso ovárico.

9. La endometriosis causada por el flujo menstrual retrógrado y la
extensión del revestimiento uterino fuera del útero afecta al 50 % a 60
% de las mujeres y chicas con dolor pélvico21.
Otras causas son la adenosis y los miomas uterinos, procedentes de
tumores de la pared uterina o de las
superficies submucosa o subsérica originados en las células de
músculo liso del miometrio.
El dolor pélvico crónico es una señal de alarma de antecedentes de
abuso sexual.
También hay que tener en cuenta el espasmo del suelo pélvico causado
por dolor miofascial con puntos dolorosos en la exploración

10. Factores de riesgo seleccionados
que influyen en las medidas de
detección
• Mutaciones BRCA1 y BRCA2 (antecedentes familiares)
• Enfermedades de la glándula mamaria in situ con cambios
proliferativos en la biopsia. (CDIS/CLIS)
• Densidad mamaria

11. Riesgo de cáncer de mama e histología de las lesiones mamarias benignas
Ningún aumento del riesgo, riesgo
relativo de 1,3
Alteraciones no proliferativas: quistes y
ectasia ductal, hiperplasia leve,
fibroadenoma simple, mastitis,
granuloma, mastopatía diabética.
Pequeño aumento del riesgo, o riesgo
relativo de 1,5-2,0
Alteraciones proliferativas sin atipia:
hiperplasia ductal habitual, fibroadenoma
complejo, papiloma.
Riesgo moderadamente aumentado, o
riesgo relativo mayor de 2 a 4,2
Alteraciones proliferativas con atipia:
hiperplasia ductal atípica e hiperplasia
lobulillar atípica.

12. Recomendaciones para la detección y la
quimioprofilaxis del cáncer de glándula
mamaria
• Detección individualizada
• Mamografía
• Exploración clínica de la mama
• Autoexploración de las mamas
• Resonancia magnética
• Quimioprofilaxis

13. Técnicas de
exploración

14. Inspección
• Retracción en cuatro proyecciones:
o Brazos a los lados
o Brazos sobre la cabeza
o Brazos presionando la cadera
o Inclinación hacia delante.

15. Brazos a los lados
• Aspecto de la piel (color, engrosamiento, poros prominentes)
• Tamaño y simetría
• Contorno
• Características de los pezones
El eritema puede obedecer a una
infección local o a un carcinoma
inflamatorio.
El engrosamiento y los poros
prominentes indican cáncer. El aplanamiento de una mama
normalmente convexa hace
pensar en un cáncer.
La asimetría en la dirección a la
cual apuntan los pezones indica un
cáncer subyacente. El exantema o
la ulceración se observan en la
enfermedad de Paget de la
glándula mamaria.
Un aplanamiento o una depresión
del pezón, recientes o fijos, indican
una retracción mamilar. Un pezón
retraído también puede dilatarse y
engrosarse, lo que indica un cáncer
subyacente.

16. Brazos por encima de la cabeza
Brazos en las caderas
Inclinación hacia adelante
La depresión o retracción de las
glándulas mamarias indica un cáncer.
Cuando el cáncer o las bandas fibrosas
asociadas se adhieren a la piel y a la
fascia que reviste los músculos
pectorales, la contracción del pectoral
puede retraer la piel y producir
depresión.
La postura de inclinación hacia delante
puede revelar una asimetría de la glándula
mamaria o del pezón que de otra manera no
se vería.

17. • Palpación:
Se realiza con la Px en decúbito supino.
Puede seguirse un patrón vertical o en cuña pero la franja vertical es la
técnica con mayor validez actualmente.
Lleve a cabo la palpación realizando pequeños círculos concéntricos
sobre toda el área de la mama.

18. Para explorar la parte externa de la mama pida al Px que gire sobre su
cadera opuesta se coloque la mano en la frente como en la imagen
siguiendo el patrón mostrado con las flechas
Es importante no
confundir los
nódulos situado en
la cola de Spense
(cola axilar de la
mama) con
adenopatías

19. Para explorar la parte interna de la mama acomode al paciente de la
forma indicada en la imagen y prosiga con la palpación.

20. Durante la palpación debe revisar:
1. Consistencia. Esta puede variar mucho aun en tejidos normales;
puede haber una nodularidad fisiológica normal que aumenta
antes de la menstruación.
2. Dolor. Los cordones dolorosos indican ectasia ductal mamaria, es
benigno y se caracteriza por inflamación y dilatación de los
conductos.

21. 3. Nódulos. Para estos hallazgos se debe registrar la localización
indicando la separación del pezón en cm, el tamaño en cm, la forma,
consistencia delimitación, si presenta movilidad o dolor a la palpación.
Los nódulos duros,
irregulares mal
circunscritos y
adheridos a la piel o a
los tejidos
subyacentes, indican
con certeza un cáncer.
Algunos canceres
pueden presentar dolor
a la palpación.

22. Se debe palpar el pezón notando su elasticidad y la presencia o
antecedentes de secreciones. El engrosamiento del pezón y la perdida
de su elasticidad indican un cáncer subyacente.
En la mama masculina se debe inspeccionar el pezón y la areola y se
debe palpar en busca de nódulos. Si la mama presenta aumento de
tamaño se debe identificar si esta es secundaria a obesidad o si se
trata de ginecomastia. La ginecomastia obedece a un desequilibrio
hormonal, a veces relacionado al uso de fármacos.

23. Axilas
• Inspección.- Busque la presencia de exantema, infección y
pigmentación poco habitual.
La infección de las glándulas sudoríparas se conoce como hidradenitis
supurativa; una piel hiperpigmentada y aterciopelada indica acantosis
pigmentara la cual se asocia a neoplasias malignas

24. • Palpación.- Se debe de tratar de palpar los nódulos, es frecuente
encontrar nódulos en esta región los cuales son blandos, pequeños
(<1cm) y no dolorosos.
La aplicación de vacunas, la infección del miembro superior, pruebas
cutáneas y las linfadenopatias generalizadas causan un aumento de
tamaño de los nódulos.

25. Palpe los siguientes grupos nodulares:
Pectorales: En el borde del musculo pectoral
Laterales: En la porción superior del humero
Subescapulares
Infra y Supraclaviculares
Los nódulos grandes (>1cm), firmes, apelmazados o adheridos a los
tejidos indican cáncer.

26. Autoexploración

27. Fibroadenoma
Px de 15 a 20 años.
Habitualmente único,
aunque puede ser múltiple
Redondo o lubulillar.
Habitualmente es firme,
aunque puede ser blando.
Bordes delimitados.
Móvil.
No doloroso.
No hay signos de retracción.
Quiste
Px de 25 a 50 años.
Único o múltiple.
Redondo.
Habitualmente es elástico,
puede ser blando o firme
Bordes delimitados.
Móvil.
A menudo doloroso
No hay signos de retracción

28. Cáncer
Px de 30 a 90 años.
Habitualmente único pero puede
coexistir con varios nódulos
Irregular o estrellado
Firme
Bordes no delimitados
Fijo
No doloroso
Puede haber signos de
retracción.
Signos visibles del Ca de Mama:
• Anomalías del contorno
• Hundimientos de la piel
• Retracción y desviación del pezón
• Edema de la piel (signo de la piel de
naranja)
• Enfermedad de Paget del pezón.

30. Preferencia sexual y respuesta
sexual.
• Las disfunciones sexuales se clasifican según la fase de la
respuesta sexual. Las causas de falta de excitación sexual
pueden comprender falta de estrógenos o trastornos
psiquiátricos.
• Dispareunia y vaginismo (espasmo involuntario de los
musculos del introito vaginal que hacen dolorosa la
penetracion).

31. Enfermedades de transmisión
sexual
• Indague sobre practicas sexuales de riesgo.
• Acerca de sintomas preocupantes.
• Antecedentes personales de enfermedad venerea.

32. Cáncer de cuello uterino
• 80-90% de los canceres son de tipo epidermoide. El resto
adenocarcinomas.
• Factores de riesgo el mas importante la infeccion por VPH de
alto riesgo. Mas de la mitad de las personas con act. sexual
contraen la infeccion en algun momento de su vida.
• 16 y 18 70%de los canceres: 6 y 11 del 90% de las verrugas
genitales.

33. Papanicolau
• Primer cribado a los 3 años de la primera relacion sexual o a
los 21 si es anterior.
• Mujeres de hasta 30 años (anual). Mujeres de mas de 30 años
(cada dos o tres años si el resultado de tres citologias seguidas
da negativo)
• Mujeres histerectomizadas. Mujeres mayores (muujeres de 65
años o mas aun se debe considerar)

34. • Las tinciones de papanicolau tienen una sensibilidad y una
especificidad del 30% al 87% y del 86 al 100% en la detección
de CA de cervix.
• La vacuna del VPH se administra a niñas y mujeres de 11 a 26
años que no hayan tenido actividad sexual confiere protección
contra las sepas del virus.

35. Enfermedades de transmisión
sexual
• Se debe hacer un cribado de la infeccion por clamidia en toda
mujer con actividad sexual o embarazada de edad de 24 años.
• Cribado de gonorrea en toda mujer sexualmente activa con
riesgo elevado.
• Cribado de sifilis para mujeres con riesgo y embarazadas.

36. Técnicas de exploración
• Zonas importantes: monte de venus, labios mayores y
menores, meato ureteral, clitoris, intrito vaginal, perine,
vagina, cervix, utero, ovarios, musculos de la pelvis, pared
rectovaginal.
• Las indicaciones para la exploración ginecológica durante la
adolescencia abarcan las anomalías menstruales como
amenorrea, sangrado excesivo o dismenorrea, dolor
abdominal, secreciones vaginales, prescripción de
anticonceptivos, etc.

38. Tabla 14-1 lesiones de la vulva
Quiste epidermoide Verrugas venéreas Chancro sifilítico
Nódulo quístico
pequeño, duro y
redondo. Color
amarillento con punto
oscuro señalando
taponamiento de la
glándula.
Lesiones en labios
genitales y el interior del
vestíbulo indican
condiloma acuminado.
Ulcera indolora y dura. La
mayoría son internos.

39. Sífilis secundaria
(condiloma plano)
Herpes genital Carcinoma de la vulva
Pápulas ligeramente
elevadas, redondas u
ovaladas, aplanadas
cubiertas por exudado
gris.
Ulceras poco profundas,
pequeñas y dolorosas,
con una base
eritematosa.
Lesión vulvar rojiza,
ulcerada o elevada,
puede indicar un
carcinoma.

40. Tabla 14-2 Secreción vaginal
Vaginitis
tricomoniásica
Vaginitis
candidiásica
Vaginosis bacteriana
Causa Trichomonas vaginalis Candida albicans Sobre crecimiento bacteriano,
probablemente anaerobios
Secreción Verde amarillento o gris
posiblemente espumosa,
profusa, puede ser maloliente
Blanca y caseosa, puede
ser espesa, no huele mal
Gris o blanca, fluida , homogénea
y maloliente. No profusa, a veces
mínima
Otros síntomas Prurito, dolor al orinar y
dispareunia
Prurito, dolor vaginal,
dolor al orinar y
dispareunia
Olor genital desagradable a
pescado o moho
Vulva y mucosa
vaginal
El vestibulo y los labios
menores pueden estar
enrojecidos , la mucosa
vaginal puede mostrar
enrojecimiento con pequeños
puntos granulares rojos en el
fondo de saco
La vulva y piel circulante
suelen inflamarse,
mucosa enrojecida con
blancas placas y
pegajosas. Si las placas se
raspan pueden sangrar
La mucosa y la vulva
suelen tener un
aspecto normal
Estudio de
laboratorio
Buscar tricomonas en una
preparación en fresco con
solución salina
Buscar hifas
ramificadas de
Candida en KOH
Buscar celulas clave,
evaluar olor a pescado
y secreción vaginal con
pH > 4.5

41. Tabla 14-3 protrusiones y
tumefacciones de la vulva, la vagina
y la uretra
Cistocele Cistouretrocele Carúncula uretral
Protrusión de los 2/3
superiores de la pared
anterior de la vagina y de la
vejiga por debilitamiento
de tejidos de sostén
Toda la pared anterior de la
vagina, junto con la vejiga y
la uretra están implicadas
en la protrusión
Pequeño tumor benigno y
eritematoso que se ve en
la parte anterior del meato
uretral. En mujeres
posmenopausicas

42. Prolapso de la mucosa
uretral
Infección de la glándula
de Bartolino
Rectocele
La mucosa uretral
prolapsada forma un
anillo rojo inflamado
alrededor del meato
uretral. En menarquia o
después de l
menopausia.
Las causas incluyen
traumatismos, gonococos,
anaerobios como bacteroides,
peptoestreptococos y Chlamydia
trachomantis. En fase aguda se
observa absceso tenso, caliente
y muy doloroso. Busque la salida
de pus del conducto. En fase
secundaria presencia de quiste
no doloroso
Herniacion del recto
sobre la pared posterior
de la vagina, por
debilidad o defecto en
fascia endopélvica

43. Tabla 14-4 Variaciones en la
superficie del cuello uterino
• Existen dos tipo de
epitelio que cubren el
cuello uterino:
1.- El epitelio escamoso de color rosa
brillante similar al epitelio vaginal.
2.-El epitelio cilíndrico de color rojo
intenso con aspecto de fieltro,
que se continua con el
revestimiento endocervical.

44. • Con estimulación estrogénica en
la adolescencia el epitelio se
transforma por metaplasia. Este
cambio puede bloquear las
secreciones del epitelio cilíndrico
y dar lugar a quistes de
retención (quistes de Naboth).
Un pólipo cervical puede originarse
en el conducto endocervical y se hace
visible cuando protruye por el orificio
del cuello uterino. Es de color rojo
brillante, blando y bastante frágil.
Es benigno, pero puede sangrar.

45. Tabla 14-5 Formas del orificio del
cuello uterino
• Normales:
• Tipos de laceraciones durante el parto:
-Transversal bilateral
-Estrellada
-Transversal unilateral

46. Tabla 14-6 Anomalías del
cuello
Cervicitis mucopurulenta Carcinoma de cuello
uterino
Exposición fetal al
dietilestilbestrol (DES)
Produce secreción amarilla
por el orificio cervical,
generalemnte por
Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae o
virus del herpes.
Comienza en la zona de
metaplasma. En etapas
avanzadas se observa una
masa extensa, irregular con
forma de coliflor.
Hijas de mujeres que tomaron
Des durante el embarazo tienen
mas riesgo de algunas
anomalías: 1)epitelio cilíndrico
que recubre casi todo el cuello
uterino; 2)adenosis vaginal;
3)collar circular o cresta de
tejido, de distintas formas entre
el cuello uterino y la vagina.

47. Tabla 14-7 Posiciones del útero
Retroversión del útero Retroflexión del útero
Es la inclinación posterior del útero, incluidos el
cuerpo y el cuello uterino. Existe retroversión
moderada: el cuerpo puede no palparse con
ninguna de las dos manos y retroversión
marcada: el cuerpo puede palparse en la cara
posterior.
Es la angulación posterior del cuerpo del útero
respecto al cuello, que mantiene su posición
habitual. El cuerpo del útero suele palparse a
través del fondo de saco posterior o del recto.

48. Tabla 14-8 Anomalías del útero
• Miomas (fibroides) uterinos:
tumores benignos, frecuentes,
únicos o múltiples. Se palpan como
nódulos duros e irregulares. Puede
confundirse si con una masa
ovárica y con un útero en
retroflexión. Los miomas
submucosos se proyectan hacia la
cavidad endometrial y no pueden
palparse, pero si sospecharse por
el aumento de tamaño del útero.

49. • Prolapso del útero: se debe a la
debilidad de las estructuras de
sostén del suelo pélvico y suele
acompañarse de cistocele y
rectocele.
Prolapso de primer grado: el cuello
uterino queda adentro de la vagina.
Prolapso de segundo grado: el cuello
uterino esta en el introito.
Prolapso de tercer grado: el cuello
uterino y la vagina sobresalen del
introito.

50. Tabla 14-9 Masas anexiales
Las masas anexiales suelen deberse a trastornos de las trompas uterinas o de los ovarios.
Se describen 3 ejemplos:
• Quistes y cáncer de ovarios: estos pueden detectarse como masas anexiales a uno o
ambos lados. Los quistes suelen ser lisos y compresibles; los tumores mas solidos y a
menudo nodulares. Las masas quísticas suelen ser benignas. El diagnostico de
síndrome del ovario poliquistico se basa en la enfermedades crónicas y presencia de
dos de las siguientes tres características: 1)menstruaciones irregulares o ausentes,
2)hiperandrogenismo, 3)confirmación en ecografía.
El cáncer ovárico: sus síntomas incluyen dolor pélvico, flatulencias, aumento del
perímetro
abdominal y síntomas urinarios.

51. • Rotura tubárica en el embarazo: produce vertido de sangre a
la cavidad peritoneal, con dolor abdominal intenso tanto
espontaneo como a la palpación. Puede haber mareos,
sincope, nauseas vómitos, taquicardia y shock.

52. • Enfermedad inflamatoria pélvica: se debe casi
siempre a una infección de transmisión sexual de
trompas uterinas o de trompas y de ovarios (
salpingooforitis). La enfermedad aguda se asocia a
masas musculares anexiales bilaterales muy
dolorosas, pero con frecuencia el dolor y el espasmo
imposibilitan su reconocimiento . La infección de
trompas uterinas y de los ovarios puede ocurrir tras
el parto de un hijo o después de una intervención
quirúrgica ginecológica.