Infarto Agudo al Miocardio

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Escuela de Paramédicos de la Cruz Verde de Zapopan, Jalisco México

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Infarto Agudo al Miocardio

  1. 1. Presenta......
  2. 2. Dolor Precordial
  3. 3. <ul><li>50% de los dolores precordiales serán por isquemia. </li></ul><ul><li>De estos un 25% serán por angina inestable. </li></ul><ul><li>Los otros 75% serán por I.A.M. </li></ul><ul><li>De estos aprox 1/3 fallecerán. </li></ul><ul><li>La mitad en la primera hora. </li></ul>
  4. 4. INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO A.C.L.S.
  5. 5. Incluyendo el prehospitalario, el primer ataque prolongado de dolor precordial isquémico tiene una mortalidad de 34%, y en el 17% de los pacientes es el primer, último, y único síntoma.... I.A.M.
  6. 6. I.A.M. Sindrome coronario agudo <ul><li>Angina estable. </li></ul><ul><li>Angina progresiva. </li></ul><ul><li>Angina inestable. </li></ul><ul><li>M i c r o i n f a r t o </li></ul><ul><li>I.A.M. Sin onda “Q”. </li></ul><ul><li>I.A.M. Con ondas “Q” </li></ul>
  7. 7. I.A.M. La causa .... Ruptura de una placa ateromatosa rica en lípidos dentro de una arteria epicardica.
  8. 8. I.A.M.
  9. 9. I.A.M. Trombo Resolución Oclusión Formación del trombo --- Fibrinolísis espontánea
  10. 10. I.A.M. Oclusión Intermitente Completa Angina inestable I.A.M.
  11. 11. I.A.M. “ Q” vs “No - Q” Grado y duración de la oclusión, y la presencia o ausencia de una circulación colateral
  12. 13. I.A.M. &quot;Q&quot; Ondas “Q” anormales en derivaciones contiguas o ausencia de ondas “R” en infartos de cara anterior y ondas “R” anormales en derivación V1 en infartos de la cara posterior.
  13. 14. I.A.M. &quot;No - Q&quot; Se liberan niveles anormales de marcadores cardiacos en el suero pero solo ocurre desviación del segmento ST.
  14. 15. Angina estable Angina inestable Infarto “No Q” Infarto “Q” Elevación ST IAM no Q IAM - Q Sin liberación de marcadores Liberación de marcadores ISQUEMIA PENUMBRA I.A.M.
  15. 16. I.A.M. Elevación del ST Depresión del ST ¿Terapia trombolítica?
  16. 17. I.A.M. Cocaina Espasmo Infarto c / s placa ateromatosa
  17. 18. I.A.M. <ul><li>Ejercicio físico pesado (10 a 15%). </li></ul><ul><li>6 a 12 hrs. (2 a 3 hrs de levantarse). </li></ul><ul><li>Tardes temprano. </li></ul><ul><li>Lunes por la mañana. </li></ul>Presentación clínica.... Depresión
  18. 19. I.A.M. <ul><li>Presente en el 70 a 80% de los casos. </li></ul><ul><li>Componente visceral, sordo y mal localizado. </li></ul><ul><li>Componente somático, agudo con distribución </li></ul><ul><li>por dermatomas. </li></ul><ul><li>Componente psicológico, sensación de angustia, </li></ul><ul><li>miedo, y de muerte inminente. </li></ul><ul><li>Angina clásica. </li></ul><ul><li>Equivalente de angina. </li></ul><ul><li>Dolor precordial atípico. </li></ul>El dolor....
  19. 20. I.A.M. Equivalente de Angina..... <ul><li>Alteración al estado mental. </li></ul><ul><li>Hipotensión. </li></ul><ul><li>Cambios en la condición de la piel. </li></ul><ul><li>Dificultad para respirar. </li></ul><ul><li>Diaforésis. </li></ul><ul><li>Sensación de muerte inminente. </li></ul>
  20. 22. I.A.M. <ul><li>Sin antecedentes de E.C.C. </li></ul><ul><li>Dolor agudo, punzante, pleurítico. </li></ul><ul><li>Dolor provocado por palpación y/o </li></ul><ul><li>posición. </li></ul>...... dudar que sea síndrome isquémico. Pacientes con dolor de pecho, pero.....
  21. 23. I.A.M. <ul><li>El 50% lo hace en las primeras horas. </li></ul><ul><li>La pricipal causa: FV. </li></ul><ul><li>FV sucede en las primeras 4 Hrs. </li></ul><ul><li>(FV primaria - 4 al 18%) </li></ul>Muertes por I.A.M. en el prehospitalario....
  22. 24. I.A.M. FV mas frecuente en el prehospitalario TODOS LOS VEHICULOS DE EMERGENCIAS QUE RESPONDAN A UN I.A.M. DEBEN CONTAR CON UN DESFIBRILADOR Y CON EL PERSONAL QUE LO MANEJE.
  23. 25. I.A.M. ....solo en circunstancias especiales cuando haya un médico presente o cuando el tiempo de transportación exceda los 90 minutos. Trombolisis Prehospitalario....
  24. 26. I.A.M. <ul><li>Historia clínica (criterios para trombolisis). </li></ul><ul><li>Manejo del dolor. </li></ul><ul><li>Terapia adjunta (MONA y BB). </li></ul><ul><li>Línea I.V. Periferica con S.S. </li></ul><ul><li>EKG de 12 derivaciones. </li></ul><ul><li>MTC en bradicardias sintomáticas y bloqueos AV. </li></ul><ul><li>Determinar a qué hospital será llevado. </li></ul>Evaluación y manejo prehospitalario....
  25. 27. I.A.M. Historia clínica E.K.G. Riesgo Estrategia Tx. TRIAGE
  26. 29. I.A.M. E.K.G. de 12 derivaciones.... Los pacientes con dolor precordial isquémico, pero con E.K.G. Normal, no diagnóstico o congruente con isquémia (Unicamente con depresión del ST), no se benefician con la terapia trombolítica.
  27. 31. I.A.M. Alto riesgo de E.C.C. Riesgo intermedio de E.C.C. Bajo riesgo de E.C.C. Al menos una de estas Ningun factor de alto riesgo Ningun factor de riesgo alto mas una de estas. O intermedio, mas una de estas. (85 a <100%) (15 a <85%) (.01 a 15%) I.A.M. Previo o episodio Angína clinica Posible angina de arritmia grave. E.C.C. Conocida Edad joven Angina clínica Angina probable Un factor de riesgo, no DM Edad avanzada Cambios dinamicos del ST Posible angina Inversión de la onda T < 1 mm sin síntomas precordiales. Diabetes Otros tres factores de riesgo Cambios marcados de la Depresión del ST +- 1 mm E.K.G. normal onda T en derivaciones precordiales anteriores. Inversión de la onda T +- 1 mm (derivaciones con R dominantes) Paciente con dolor precordial sugestivo de isquemia Probabilidad de ECC basada en la historia clínica y en el EKG inicial
  28. 32. I.A.M. Alto riesgo de muerte Riesgo intermedio de muerte Bajo riesgo de muerte Al menos una de estas Ningun factor de alto riesgo Ningun factor de riesgo alto mas una de estas. O intermedio, mas una de estas. (85 a <100%) (15 a <85%) (.01 a 15%) Dolor prolongado y Angína prolongada pero que se Angina mas frecuente, severa continuo que no se alivia resuelve al ser evaluado. y duradera. con el reposo. Edema pulmonar Angina de reposo que dura 20’ o Umbral bajo de actividad para que se alivia con nitroglicerina la angina S3 o estertores Hipotensión con angina Edad > 65 años Angina nueva reciente 2 semanas a sin síntomas precordiales. 2 meses previos Cambios dinámicos del ST Cambios dinámincos de onda T EKG normal o sin cambios > 1 mm Ondas Q con desviación de ST +- 1mm Paciente con dolor precordial sugestivo de isquemia Probabilidad de muerte a corto plazo basada en la historia clínica y en el EKG inicial
  29. 33. I.A.M. Cambios en ST o T con dolor Signos de falla del VI nuevo o que se deteriora. Alto riesgo de ECC.... Alto riesgo de muerte....
  30. 34. I.A.M. Metas..... <ul><li>Limitar el tamaño del infarto. </li></ul><ul><li>Manejar las arritmias. </li></ul><ul><li>Preservar la función del V.I. </li></ul>
  31. 35. I.A.M. Causas de muerte en el D.U.... <ul><li>FV / TV </li></ul><ul><li>Insuficiencia V.I. </li></ul><ul><li>Choque cardiogénico. </li></ul><ul><li>Reoclusión con extensión del infarto. </li></ul><ul><li>Complicaciones mecánicas por ruptura </li></ul><ul><li>cardiaca y daño estructural. </li></ul>
  32. 36. I.A.M. Determinantes para el salvamento miocardico a largo plazo.... <ul><li>Tiempo corto para reperfusión. </li></ul><ul><li>Permeabilización de la arteria infartada. </li></ul>
  33. 37. 75 I.A.M. Todos los pacientes con síntomas de I.A.M. de menos de 6 horas de evolución, y con ST elevado, deberá ser considerado como candidato a terapia trombolítica.
  34. 38. I.A.M. El riesgo.... Hemorragia intracerebral <ul><li>Edad 65 años. </li></ul><ul><li>Bajo peso, menos de 70 Kgs. </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial. </li></ul><ul><li>Uso de anticoagulantes. </li></ul>
  35. 39. I.A.M. La terapia trombolítica no esta recomendada para pacientes con dolor precordial por angina inestable, I.A.M. sin ondas Q, o con depresión del segmento ST
  36. 40. I.A.M. <ul><li>15 mgs bolo I.V. </li></ul><ul><li>Después, 0.75 mgs/kg en 30 minutos (no mas de </li></ul><ul><li>50 mgs). </li></ul><ul><li>Después, 0.50 mgs/kg en 60 minutos (no mas de </li></ul><ul><li>35 mgs). </li></ul>Activador del plasminógeno tisular. (ALTEPLASE)
  37. 41. I.A.M. Estreptoquinasa <ul><li>1.5 millones de unidades en 1 hora. </li></ul>
  38. 42. I.A.M. Reteplase <ul><li>10 unidades en I.V. En dos minutos. </li></ul><ul><li>En 30 minutos repetir. </li></ul>
  39. 43. I.A.M. Temprano y grande, Alteplase. Tardio y pequeño, Estreptoquinasa.
  40. 44. I.A.M. Contraindicaciones ABSOLTUAS: <ul><li>E.V.C. Hemorragico previo. </li></ul><ul><li>E.V.C. No hemorragico en 1 año. </li></ul><ul><li>Neoplasia intracraneal. </li></ul><ul><li>Hemorragia interna activa (no moenstruación). </li></ul><ul><li>Disección de aorta. </li></ul>
  41. 45. I.A.M. Contraindicaciones RELATIVAS: <ul><li>Hipertensión arterial severa sin control. </li></ul><ul><li>Otras patologías intracraneales. </li></ul><ul><li>Uso de anticoagulantes. </li></ul><ul><li>Trauma reciente (2 a 4 semanas). </li></ul><ul><li>RCP prolongada (mas de 10 mins.). </li></ul><ul><li>Cirugía mayor (3 semanas). </li></ul><ul><li>Punciones vasculares no compresibles. </li></ul><ul><li>Hemorragia interna reciente (2 a 4 semanas). </li></ul><ul><li>Embarazo. </li></ul><ul><li>Ulcera péptica activa. </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial crónica. </li></ul><ul><li>Uso previo de estreptoquinasa/alteplase. </li></ul>
  42. 46. I.A.M. Algoritmo del dolor precordial isquémico.
  43. 47. I.A.M. El único síntoma mas frecuente de I.A.M. es la molestia retroesternal.
  44. 48. I.A.M. Signos de alerta... <ul><li>Sensación de opresión, plenitud, o dolor </li></ul><ul><li>en el centro del pecho que dura mas de 15 minutos. </li></ul><ul><li>Dolor que se extiende hacia los hombros, cuello, </li></ul><ul><li>brazos, mandíbula, espalda (interescapular). </li></ul><ul><li>Molestia precordial con mareo, desvanecimiento, </li></ul><ul><li>sudoración, nausea, y/o disnea. </li></ul><ul><li>Sensación de estrés, ansiedad, y de muerte inminente. </li></ul>
  45. 49. I.A.M. Dx. Diferenciales.... <ul><li>Disección de la aorta. </li></ul><ul><li>Pericarditis aguda. </li></ul><ul><li>Miocarditis aguda. </li></ul><ul><li>Neumotorax espontáneo. </li></ul><ul><li>Embolismo pulmonar. </li></ul>
  46. 50. I.A.M. Asignación de tareas.... <ul><li>Toma de signos vitales (SaO2). </li></ul><ul><li>Conectar monitor E.K.G. </li></ul><ul><li>Dos lineas I.V. </li></ul><ul><li>Toma de muestras. </li></ul><ul><li>Rx orax portatil. </li></ul>¡¡¡E.K.G. 12 derivaciones!!!
  47. 51. I.A.M. Manejo general inmediato.... MONA orfina xígeno itroglicerina spirina
  48. 52. I.A.M. E.K.G. Clasificación del paciente.... <ul><li>Elevación del segmento ST. </li></ul><ul><li>Depresión del segmento ST o </li></ul><ul><li>inversión de la onda T. </li></ul><ul><li>E.K.G. No diagnóstico. </li></ul>
  49. 53. I.A.M. Elevación del segmento ST.... <ul><li>Medir a .04 de seg. después del punto J. </li></ul><ul><li>El punto J es el sitio de unión (cambio de ángulo) </li></ul><ul><li>entre el QRS y el segmento ST. </li></ul><ul><li>La línea basal se traza del inicio de la onda P al </li></ul><ul><li>final de la onda T. </li></ul>Recordar: Elevación del ST = Trombolisis
  50. 54. I.A.M. Excepción a la regla del ST elevado.... <ul><li>Lesión posterior aguda: </li></ul><ul><li>Oclusión de la arteria circunfleja de la rama izquierda. </li></ul><ul><li>Oclusión de la rama descendente de la arteria derecha. </li></ul><ul><li>Infarto de cara posterior del ventrículo izquierdo. </li></ul><ul><li>Depresión marcada del ST en V1 a V4. </li></ul><ul><li>Ondas T altas e hiperagudas: </li></ul><ul><li>Fases iniciales de un I.A.M. </li></ul>
  51. 55. I.A.M. Bloqueo de rama nuevo.... <ul><li>Distorsionan el ST. </li></ul><ul><li>BRI es mas severo. </li></ul><ul><li>BRI por oclusión de la rama septal de la </li></ul><ul><li>arteria descendente izquierda anterior. </li></ul><ul><li>BRD por oclusión de una rama de la </li></ul><ul><li>arteria derecha. </li></ul>Dolor y signos sugestivos de I.A.M. = Bloqueo nuevo
  52. 56. I.A.M. Tratamiento adjunto.... <ul><li>Beta bloqueadores. </li></ul><ul><li>Nitroglicerina I.V. </li></ul><ul><li>Heparina I.V. </li></ul><ul><li>Inhibidores de la E.C.A. </li></ul>
  53. 57. I.A.M. BetaBloqueadores <ul><li>Reduce el consumo y la demanda de O2. </li></ul><ul><li>En pacientes sin contraindicaciones, y sntes </li></ul><ul><li>de 12 horas de haber iniciado (clase I). </li></ul>
  54. 58. I.A.M. BetaBloqueadores <ul><li>Frecuencia cardiaca < 60 x’. </li></ul><ul><li>Presión arterial sistólica < 100 mmHg. </li></ul><ul><li>Insuficiencia ventricular izquierda moderada </li></ul><ul><li>a severa. </li></ul><ul><li>Signos de hipoperfusión periférica. </li></ul><ul><li>Intervalo PR > 0.24 segs. </li></ul><ul><li>Bloqueo AV de 2o. o 3er. grado. </li></ul><ul><li>EPOC severo. </li></ul><ul><li>Antecedentes de asma. </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular periférica severa. </li></ul><ul><li>D.M. Insulinodependiente. </li></ul>Contraindicaciones.....
  55. 59. I.A.M. Nitroglicerina I.V. <ul><li>Recomendaciones..... </li></ul><ul><li>Util en las primeras 24 horas en I.A.M. que se </li></ul><ul><li>complica con: </li></ul><ul><li>- I.C.C. </li></ul><ul><li>- Infarto anterior grande. </li></ul><ul><li>- Isquemia persistente. </li></ul><ul><li>- Hipertensión arterial. </li></ul><ul><li>En estos deberá administrarse pronto, pero </li></ul><ul><li>sin retrasar la terapia de reperfusión. </li></ul><ul><li>En I.A.M. Sin hipotensión, bradicardia, o </li></ul><ul><li>taquicardia es clase IIb </li></ul>
  56. 60. I.A.M. Nitroglicerina I.V. <ul><li>Precauciones.... </li></ul><ul><li>Evitar hipotensión. </li></ul><ul><li>Evitar la caida de T.A. de mas de 10% en el </li></ul><ul><li>paciente normotenso, y de mas del 30% en el </li></ul><ul><li>paciente hipertenso; evitar la caida de la T.A.S. </li></ul><ul><li>por debajo de 90 mmHg. </li></ul><ul><li>No considerar el dolor como parametro. </li></ul><ul><li>No utilizarlo como sustituto de analgésicos. </li></ul><ul><li>Extremar cuidados en I.A.M. del ventrículo </li></ul><ul><li>derecho (ST elevado en II, III, AVF), estos </li></ul><ul><li>tienden a la hipotensión. </li></ul>
  57. 61. I.A.M. Heparina I.V. <ul><li>Recomendaciones.... </li></ul><ul><li>Pacientes recibiendo APT y Retevase (Clase II). </li></ul><ul><li>Pacientes candidatos a Angioplastía o </li></ul><ul><li>revascularización quirúrgica. </li></ul>
  58. 62. Heparina I.V. I.A.M. <ul><li>Precauciones.... </li></ul><ul><li>Mismas contraindicaciones que para la </li></ul><ul><li>terapia trombolítica: </li></ul><ul><li>- Sangrado activo. </li></ul><ul><li>- Cirugía intracraneal, espinal, ocular reciente. </li></ul><ul><li>- Hipertensión severa. </li></ul><ul><li>- Coagulopatías. </li></ul><ul><li>- Sangrado gastrointestinal. </li></ul><ul><li>La nitroglicerina disminuye el efecto de la </li></ul><ul><li>heparina. </li></ul>
  59. 63. I.A.M. Inhibidores de la E.C.A. <ul><li>Particularmente útil en I.A.M. grandes de la </li></ul><ul><li>cara anterior, con I.C.C. pero sin hipotensión </li></ul><ul><li>Recomendaciones... </li></ul><ul><li>I.A.M. con fracción de eyección del V.I. </li></ul><ul><li>menor de 40%. </li></ul><ul><li>I.A.M. con signos de falla cardiaca por </li></ul><ul><li>disfunción sistólica. </li></ul>
  60. 64. Inhibidores de la E.C.A. I.A.M. <ul><li>Precauciones.... </li></ul><ul><li>Casi nunca son iniciados en el D.U., pero </li></ul><ul><li>si antes de 24 horas, después de que se haya </li></ul><ul><li>completado la terapia trombolítica, y se haya </li></ul><ul><li>estabilizado la presión arterial. </li></ul>
  61. 65. I.A.M. Tiempo desde el inicio de los síntomas <ul><li>Los mejores resultados es cuando el </li></ul><ul><li>inicio del manejo ocurre en las primeras </li></ul><ul><li>3 horas. </li></ul><ul><li>Aun hay resultados buenos antes de 12 horas. </li></ul>
  62. 66. I.A.M. Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea <ul><li>Elevación del ST o Bloqueo de rama nuevo. </li></ul><ul><li>Menos de 12 horas de evolución. </li></ul><ul><li>Contraindicación para terapia trombolitica. </li></ul>
  63. 67. I.A.M. A.C.T.P. <ul><li>Recomendaciones..... </li></ul><ul><li>I.A.M. grande, con evolución menor de </li></ul><ul><li>12 horas, y con contraindicaciones para </li></ul><ul><li>la terapia trombolítica (clase I). </li></ul><ul><li>I.A.M. insidioso, sin indicaciones claras </li></ul><ul><li>para la terapia trombolítica (clase IIa). </li></ul><ul><li>I.A.M. que desarrolla choque cardiogénico </li></ul><ul><li>en menos de 18 horas (clase IIa). </li></ul><ul><li>Pacientes con bypass previo y con posible </li></ul><ul><li>oclusión del injerto (clase IIa). </li></ul><ul><li>I.A.M. en hospitales con posibilidades de </li></ul><ul><li>realizar A.C.T.P. </li></ul><ul><li>Cuando la terapia trombolítica falla. </li></ul>
  64. 68. I.A.M. Depresión del ST o inversión de la onda T <ul><li>No beneficio y posible daño con la terapia </li></ul><ul><li>trombolítica. </li></ul><ul><li>Requieren repetir E.K.G. </li></ul><ul><li>Deben ser admitidos para monitoreo. </li></ul><ul><li>Los marcadores cardiacos no son útiles (?) </li></ul>
  65. 69. I.A.M. Depresión del ST o inversión de la onda T V1 a V4 Oclusión de la arteria circunfleja Infarto de cara posterior del V.I. Terápia Trombolítica
  66. 70. I.A.M. Depresión del ST o inversión de la onda T <ul><li>Son dificiles de catalogar en las primeras horas. </li></ul><ul><li>¿Marcadores cardiacos positivos? (I.A.M.). </li></ul><ul><li>¿Marcadores cardiacos negativos? (Angina inestable). </li></ul><ul><li>¿Marcadores cardiacos positivos desarrollarán </li></ul><ul><li>ondas Q o No ondas Q? </li></ul>
  67. 71. I.A.M. Depresión del ST o inversión de la onda T <ul><li>Heparina, si no hay contraindicaciones. </li></ul><ul><li>Nitroglicerina I.V.: </li></ul><ul><li>- Si el dolor no se controla con tres dosis </li></ul><ul><li>de NTG SL, Oral, Spray, Pasta. </li></ul><ul><li>- Si recurre el dolor. </li></ul><ul><li>- Si la T.A. es alta después de BB. </li></ul><ul><li>- Si hay datos de I.C.C. </li></ul><ul><li>- Contraindicado en hipotensión y en I.A.M. </li></ul><ul><li>del VD o de la cara diafragmática (II, III, AVF). </li></ul>
  68. 72. I.A.M. Depresión del ST o inversión de la onda T <ul><li>Betabloqueadores: </li></ul><ul><li>- Dolor persistente y/o recurrente. </li></ul><ul><li>- Taquicardias supraventriculares con respuesta </li></ul><ul><li>ventricular acelerada. </li></ul><ul><li>- Observar las mismas contraindicaciones. </li></ul>
  69. 73. I.A.M. Depresión del ST o inversión de la onda T <ul><li>Calcioantagonistas: </li></ul><ul><li>- Agentes de 2a. Línea. </li></ul><ul><li>- Se usan cuando los BB estan </li></ul><ul><li>contraindicados. </li></ul><ul><li>- Evitarlos en I.C.C., Insuficiencia V.I., </li></ul><ul><li>Bloqueo AV. </li></ul>
  70. 74. I.A.M. Evaluación clínica en I.A.M. de mas de 12 horas <ul><li>Alto riesgo. </li></ul><ul><li>Estable </li></ul>
  71. 75. I.A.M. I.A.M. de 12 horas ALTO RIESGO <ul><li>Criterios... </li></ul><ul><li>Dolor precordial recurrente a pesar de Tx. </li></ul><ul><li>Signos de insuficiencia V.I., choque, y congestión </li></ul><ul><li>pulmonar. </li></ul><ul><li>Dolor precordial continuo a pesar del Tx. </li></ul><ul><li>Cambios EKG de depresión del ST en varias </li></ul><ul><li>derivaciones contiguas sugestivo de isquemia </li></ul><ul><li>extensa. </li></ul><ul><li>Antecedentes de dos o mas factores de riesgo </li></ul><ul><li>incluyendo infartos/angioplastias/bypass previas. </li></ul>
  72. 76. I.A.M. Cateterismo ¿REVASCULARIZACION? A.C.T.P. Bypass
  73. 77. I.A.M. Bypass <ul><li>Indicaciones.... </li></ul><ul><li>Falla de la angioplastía con dolor persistente. </li></ul><ul><li>(Clase I). </li></ul><ul><li>Inestabilidad hemodinámica (Clase I). </li></ul><ul><li>Isquemia refractaria al manejo médico </li></ul><ul><li>y el paciente no es candidato a angioplastia. </li></ul><ul><li>(Clase I). </li></ul><ul><li>Choque cardiogénico (Clase IIa). </li></ul><ul><li>Falla la angioplastía con un área pequeño de </li></ul><ul><li>miocardio en riesgo (clase IIb). </li></ul>
  74. 78. I.A.M. I.A.M. de 12 horas ESTABLE <ul><li>Sin Dolor. </li></ul><ul><li>Virtualmente sin síntomas. </li></ul><ul><li>M.O.N.A. Y BB pudieron haber sido </li></ul><ul><li>necesarios y quizas aun sean utilizados. </li></ul>
  75. 79. I.A.M. I.A.M. de 12 horas ESTABLE <ul><li>Iniciar o continuar terapia adjunta. </li></ul><ul><li>Obtener marcadores cardiacos. </li></ul><ul><li>Obtener EKG seriados. </li></ul><ul><li>Considerar estudios de gabinete </li></ul><ul><li>(Radionuclidos o Ecocardiograma 2D) </li></ul>
  76. 80. I.A.M. E.K.G. no diagnóstico <ul><li>El paciente con dolor precordial y EKG </li></ul><ul><li>no diagnóstico, deja de ser candidato a </li></ul><ul><li>terapia trombolítica de alta prioridad. </li></ul><ul><li>Deberán recibir M.O.N.A. Y BB si no </li></ul><ul><li>han sido ya administrados. </li></ul><ul><li>Control del dolor con morfina y NTG. </li></ul>
  77. 81. I.A.M. Angina inestable o de inicio reciente Angina estable Angina inestable I.A.M. con ST elevado
  78. 82. I.A.M. Angina Estable <ul><li>Dolor precordial profundo, mal localizado. </li></ul><ul><li>Se asocia con el ejecicio y el estrés. </li></ul><ul><li>Se alivia con el reposo o con la NTG. S.L. </li></ul>
  79. 83. I.A.M. Angina Inestable <ul><li>Cambios en el patrón predecible de una </li></ul><ul><li>angina estable. </li></ul><ul><li>Presentaciones clínicas: </li></ul><ul><li>Angina de reposo. </li></ul><ul><li>Angina inicial. </li></ul><ul><li>Angina progresiva. </li></ul>
  80. 84. I.A.M. Angina Inestable Angina de reposo Aparece durante el reposo, se prolonga por mas de 20 minutos.
  81. 85. I.A.M. Angina Inestable <ul><li>Dolor precordial que inicia con el ejercicio. </li></ul><ul><li>Provoca limitación importante de la actividad </li></ul><ul><li>física normal. </li></ul><ul><li>Aparece tras de caminar dos cuadras a nivel </li></ul><ul><li>o escalar un vuelo de escaleras en condiciones </li></ul><ul><li>y a paso normal. </li></ul><ul><li>Los síntomas han aparecido en las últimas dos </li></ul><ul><li>semanas </li></ul>Angina Inicial
  82. 86. I.A.M. Angina Inestable Angina Progresiva <ul><li>Angina ya diagnosticada. </li></ul><ul><li>Aumenta frecuencia. </li></ul><ul><li>Aumenta duración. </li></ul><ul><li>Disminuye el umbral al ejercicio. </li></ul><ul><li>Cambia de clase. </li></ul>
  83. 87. I.A.M. Angina Inestable Clasificación <ul><li>CLASE I. La actividad física normal no provoca </li></ul><ul><li>la angina. </li></ul><ul><li>CLASE II. Leve limitación de actividad física </li></ul><ul><li>normal. El dolor aparece al caminar o subir </li></ul><ul><li>escaleras rapidamente, subir por pendientes, </li></ul><ul><li>Subir escaleras después de comer, o con viento, </li></ul><ul><li>o al hacer frio, caminar mas de dos cuadras, o </li></ul><ul><li>subir dos vuelos de escaleras a paso normal. </li></ul>
  84. 88. I.A.M. Angina Inestable Clasificación <ul><li>CLASE III. Limitación importante de la </li></ul><ul><li>actividad física normal. El dolor aparece </li></ul><ul><li>después de caminar una o dos cuadras a </li></ul><ul><li>nivel, o al subir uno o dos vuelos de </li></ul><ul><li>escaleras a paso normal. </li></ul><ul><li>CLASE IV. Imposibilidad para realizar </li></ul><ul><li>cualquier esfuerzo físico sin dolor. </li></ul>
  85. 89. ? I.A.M. ¿Angina Inicial? ¿I.A.M.? Elevación del ST
  86. 90. I.A.M. Disposición del Paciente <ul><li>U.C.C. / Cuidados intermedios. </li></ul><ul><li>Observación en D.U. </li></ul><ul><li>Alta. </li></ul>
  87. 91. <ul><li>Pacientes con: </li></ul><ul><li>Dolor precordial al inicial, actualmente </li></ul><ul><li>asintomático con o sin morfina, NTG, o BB. </li></ul><ul><li>EKG no diagnóstico. </li></ul><ul><li>Ausencia de criterios para angina inestable </li></ul>I.A.M. Disposición del Paciente
  88. 92. <ul><li>Tomar en cuenta.... </li></ul><ul><li>Un EKG normal no descarta I.A.M. </li></ul><ul><li>La mayoría de estos pacientes no </li></ul><ul><li>tendrán I.A.M. (80 a 85%). </li></ul><ul><li>Los marcadores cardiacos no son positivos </li></ul><ul><li>sino hasta después de 2 a 4 hrs. (¿Es valida </li></ul><ul><li>la espera de las 8 a 12 hrs. necesarias?) </li></ul><ul><li>Los estudios ecocardiográficos o con </li></ul><ul><li>radionucleotidos detectan alteraciones en la </li></ul><ul><li>motilidad de las paredes ventriculares aun </li></ul><ul><li>antes de EKG y marcadores cardiacos. </li></ul>I.A.M. Disposición del Paciente
  89. 93. <ul><li>Tomar en cuenta.... </li></ul><ul><li>Las pruebas de esfuerzo son sensitivas para </li></ul><ul><li>determinar qué pacientes pueden ser dados </li></ul><ul><li>de alta (EKG no diagnóstico y libre de dolor). </li></ul>I.A.M. Disposición del Paciente
  90. 94. <ul><li>De acuerdo a la AHA ya no es aceptable </li></ul><ul><li>dar de alta a un paciente con dolor precordial </li></ul><ul><li>y un EKG no diagnóstico basandose solo en </li></ul><ul><li>la historia clínica, exploración física, y valoración </li></ul><ul><li>de los factores de riesgo. Sino que se requiere de </li></ul><ul><li>evidencia como: </li></ul><ul><li>Marcadores cardiacos seriados. </li></ul><ul><li>EKG continuo o seriado. </li></ul><ul><li>Estudios ecocardiográficos de 2D o radionucleotidos. </li></ul><ul><li>Pruebas de esfuerzo. </li></ul>I.A.M. Disposición del Paciente
  91. 97. Resumen.... <ul><li>Enfermedad cardiaca coronaria. </li></ul><ul><li>Dolor precordial. </li></ul><ul><li>MONA. </li></ul><ul><li>EKG-12. </li></ul><ul><li>Trombolisis / Angioplastía / Bypass </li></ul><ul><li>Tiempo es músculo!!!!!! </li></ul>

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