Planilla de inscripción

1. PROGRAMA EXTRA-CÁTEDRA
AÑOESCOLAR:2015-2016
DISCIPLINA/ACTIVIDAD:____________________
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN
Datos del Participante
Apellido: _____________________ Nombre: ____________________ Fecha de Nac: ________ C.I: ____________
Edad: ___Grado/Año/ Sección: ______ Alérgico a: ___________ Contraindicación médica: ____________________
Datos de la Madre
Apellido: ____________________ Nombre: ____________________ C.I: ___________ Teléfono (Hab):_________
Teléfono (cel): __________________ Teléfono (Ofic):____________Correo Electrónico: ______________________
Dirección de Habitación: __________________________________________________________________________
Datos del Padre
Apellido: ___________________ Nombre :____________________ C.I: _____________ Teléfono (Hab): ________
Teléfono (Cel): __________________ Teléfono (Ofic): ____________ Correo Electrónico: _____________________
Dirección de Habitación: __________________________________________________________________________
Datos del Representante
Apellido: ___________________ Nombre: __________________ C.I: _____________ Teléfono (Hab): __________
Teléfono (Cel): _________________ Teléfono (Ofic): _____________ Correo Electrónico: ____________________
Dirección de Habitación: _________________________________________________________________________
En caso de Emergencia llamar a: _____________________________ Otro contacto: _________________________
Fecha de Inscripción: _____________________
Al formalizar esta Inscripción, mi representado y yo nos comprometemos al cumplimiento y acatamiento de las
Normas de Convivencia de la Institución Educativa y del Reglamento Interno de la Disciplina /Actividad respectiva
Firma del Representante: _________________________________________________
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