Shock hipovolémico en embarazo, Obstetricia.

1. CHOQUE
HIPOVOLÉMICO Y
EMBARAZO
OBSTETRICIA
SARA ELISABET MORENO LÓPEZ

2. INTRODUCCIÓN
En el presente tema, abordaremos el concepto de choque
hipovolémico como afección de emergencia causado por perdidas
masivas de sangre y liquido, cuadro clínico y exámenes de gabinete
que ayudan a la orientación del diagnostico adecuado.
El tratamiento deberá ser un factor de importancia para evitar
complicaciones posteriores, así que se exponen las condiciones
presentes que indican la clasificación de choque que presente según
características clínicas manifiestas.

3. DEFINICIÓN
CHOQUE
Es un síndrome clínico que se produce como consecuencia de una
perfusión inadecuada de los tejidos. Con independencia de la causa, el
desequilibrio entre el aporte y las necesidades de oxigeno y sustratos
inducido por la hipoperfusión provoca disfunción celular.
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp. 1688

4. DEFINICIÓN
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Esta forma de choque, es consecuencia de la disminución de la
masa de hematíes y de plasma por hemorragia o de la pérdida de
volumen plasmático.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTÉTRICO
Estado de choque asociado a una pérdida aguda y masiva de sangre.
Con fines prácticos, PA sistólica menor de 90 mmHg, taquicardia
persistente mayor de 120 l x m, sensación intensa de sed y ansiedad o
sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una hemorragia
de origen obstétrico.
Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e pp 1689

5. CLASIFICACIÓN
CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
PERDIDA
SANGUINEA
< 1000 cc 1000-1500 cc 1500-2000cc > 2000 cc
FC (lpm) <100 >100 >120 >140
LLENADO
CAPILAR
NORMAL = 2 seg >2 seg >2 seg
PA NORMAL HIPOTENSO BAJA BAJA
GASTO
URINARIO
(ml/h)
>30 20-30 15-20 ANURIA
ESTADO
MENTAL
NORMAL AGITADO CONFUSO LETARGICO
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6. GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09

7. EPIDEMIOLOGIA
Datos de la OMS muestra que la hemorragia obstétrica es la causa
del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo
Cada día mueren aproximadamente casi 830 mujeres por causas
prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto.
La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la
segunda causa de mortalidad materna en nuestro país
La mortalidad materna mundial se ha reducido en alrededor del 44%
entre 1990 y 2015.
Manual de atención, Urgencias Obstétricas en Unidades de primer nivel
OMS, Mortalidad materna, Nota descriptiva N°348 Noviembre de 2015

8. FACTORES DE RIESGO
Purpura
trombocito-
penica
Enfermedad
de Von
Willebrand
Hemofilia
Síndrome de
HELLP
Hígado graso
agudo del
embarazo
Embarazo
ectópico
Uso de
anticoagu-
lantes
Desprendimiento de placenta, Placenta previa
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9. CUADRO CLÍNICO
*Taquicardia >90lpm
*Hipotensión <90 mmHg
*Oliguria <30 cc/hr
*Signos de hipoperfusión tisular:
llenado capilar >2seg
*Cianosis y frialdad cutánea
*Alteración del estado sensorio:
confuso, letárgico
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10. FISIOPATOLOGÍA
Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 791
Flujo sanguíneo hacia
lechos capilares en
diversos órganos esta
controlado por arteriolas
La liberación de
catecolaminas durante
la hemorragia
Causa aumento
generalizado del tono
vénular
SNC
Estos cambios se
acompañan de
aumentos
compensadores de
FC, resistencia vascular
sistémica y pulmonar y
contractilidad
miocárdica
Redistribución del gasto
cardiaco y volumen
sanguíneo

11. DIAGNOSTICO
Criterios Clínicos
Taquicardia
Alteración del estado sensorial
Taquipnea
Frialdad distal
Oliguria
Criterios
Hemodinámicos
Hipotensión
Taquicardia
Llenado capilar lento
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12. EXÁMENES AUXILIARES
Laboratorio
• Hemograma completo
• Grupo y Rh
• Perfil de coagulación:
TP, TPT, fibrinógeno,
plaquetas
• Pruebas cruzadas
• Glucosa, urea, creatinina
• Electrolitos séricos
Imágenes
• Ecografía abdomino -
pélvica
• Radiografía de tórax
• Radiografía de abdomen
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13. Sustitución de
liquido
• Reabastecimiento
expedido y
adecuado del
comportamiento
intravascular
• Soluciones
cristaloides
suelen usarse
para reanimación
inicial con vol.
Sustitución de
sangre
• Administración rápida
de sangre si el
hematocrito es de
menos de 25
volúmenes %
• Depende de si hay
intervención quirúrgica
inminente, perdida
quirúrgica aguda de
sangre, hipoxia, colapso
vascular u otros
factores
• La sangre entera
compatible es
ideal para el
tratamiento de la
hipovolemia por
hemorragia
aguda
catastrófica
• Coagulopatía por
dilución
Williams Obstetricia 23° edición , Hemorragia Obstétrica, pág. 793
TRATAMIENTO

14. TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento inicial
• Frecuencia cardiaca <90lpm
• Presión sistólica > 90mmHg
• Estado sensorial normal
• Gasto urinario > 0,5 cc/kg/h
Manejo de la pérdida sanguínea
masiva
• Abrir dos vías venosas con catéteres N° 14 o N° 16 e iniciar infusión rápida de soluciones
cristaloides o coloides.
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea
• Administrar oxigeno por catéter nasal ( 3 L x m )
• Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis
• Control estricto de funciones vitales cada 10 min
• Interconsulta a UCIM
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15. MEDIDAS ESPECIFICAS
Medidas específicas
• 1. Fluido terapia administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de
coloides, repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:
• 1,1 La paciente se encuentra con taquicardia >120 / min
• 1,2 Refiera sed o se observen extremidades frías
• 1,3 Persista una diuresis menor de 0,5 cc/kilo/ hr
• 1,4 Si tiene una presión arterial media, menor o igual a 65 mmHg
• Proporción de 3:1 con relación a las pérdidas medidas o estimadas
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16. Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
• Debe considerarse sangrado activo
• Mantener reposición agresiva de fluidos:
manteniendo flujo urinario >0,5cc x k x h
Mientras hay
taquicardia que no
mejore o
transitoria..
• Proceder a la paracentesis diagnostica
• En caso de ser positivo  manejo
quirúrgico urgente
Sospecha de
hemoperitoneo..
• Deberá iniciarse la reanimación con
paquetes globulares, desde el inicio
Si hay oliguria, sed,
palidez marcada o
depresión
sensorial..

17. Realizar transfusión de
paquete globular cuándo las
concentraciones de
hemoglobina sean <6 g/dL,
o menores a 10 g/dL y
exista una perdida rápida de
sangre
Se recomienda la
transfusión de plaquetas en
un paciente con sangrado y
cuenta de plaquetas de 75 x
109 /L
La dosis recomendada de
plaquetas es: Una unidad
de plaquetas por cada 10
Kg de peso corpora
Considerar la transfusión de
plasma fresco congelado,
después de que se ha
perdido un volumen
sanguíneo
2.HEMODERIVADOS
Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 792

18. AGENTES OXITÓCICOS
• Estimula el segmento superior uterino para
contraerlo rítmicamente, disminuyendo el flujo
sanguíneo a través del útero.
Oxitocina
Pitocin, Syntocinon
• Son alcaloides del ergot que causan contracción
generalizada de la musculatura lisa, por lo que tanto el
segmento superior e inferior del útero se contraen . Dosis
ergometrina 0,25 mg IM
Metilergonovina
(Metergin) y Ergometrina
(Ergonovina)
• Usualmente controlarán la hemorragia post parto
que no es controlada por el masaje uterino, la
oxitocina o los derivados del ergot *Precauciones.
Prostaglandinas
• Prostaglandina que por VO o rectal ha demostrado
disminución de la hemorragia post parto. Dosis 800-
1000 mcg por vía rectal
Misoprostol
Cytotec
Estimulación de contracciones uterinas
ALSO , Apoyo Avanzado para la Vida en Obstetricia Comité de Consejo, 2001 – 2002 pagina 232

19. GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09
Dosis máxima
de 60 UI

20. Gluconato de Calcio
Presentación: cada ampolleta de 10 ml
contiene gluconato de calcio 9.76
GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09

21. • Siempre debe considerarse la
posibilidad de una exploración
quirúrgica en casos de hemorragia
• En caso de paciente obstétrica toda
hemorragia que lleve a un estado de
choque es de necesidad quirúrgica
3.Cirugía
Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología

22. • Ligadura de la arteria uterina
• Sutura de compresión uterina
• Ligadura de la arteria iliaca interna
• Embolizacion angiográfica
Tratamiento
quirúrgico
de la
hemorragia
Williams Obstetricia 23° edición , Mc Graw Hill ,Hemorragia Obstétrica, pág. 795

23. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
A toda paciente que haya presentado hemorragia obstétrica se le
debe vigilar continuamente
 Signos vitales
 Cantidad de perdida sanguínea
 Volumen urinario
 Tono uterino, en caso de haberse conservado el útero.
Posterior al manejo quirúrgico:
 Deberá de continuar control y manejo en la unidad d cuidados
intensivos, de no contar con el recurso trasladarla estable a donde
corresponda
 Deberá de llevar resumen completo o nota de envió que cumpla
con la NOM 168 SSA de expediente clínico
GPC, Diagnostico y tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la segunda mitad del embarazo y puerperio IMSS-162-09

24. COMPLICACIONES
Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
Anemia
Severa
• Producto de la perdida sanguínea
Coagulopatía
de consumo
• Producto de la perdida sanguínea
generara perdida de elementos de la
coagulación llevando a la prolongación
de tiempos de coagulación , plaquetas y
consumo de fibrinógeno
Complicaciones de la
transfusión de sangre
*Riesgo de exposición de
infecciones

25. COMPLICACIONES
Guías de practica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología
Insuficiencia
Renal
• Producto de la perdida sanguínea el riñón
hecha a andar mecanismos de defensa con el
objetivo del ahorro hídrico
Alteración
del estado
sensorial
• Producto de la perdida sanguínea
Sx comparta
mental abdominal
• Incremento de la presión intraabdominal con
disfunción de órganos

26. ACTUALIDADES
En la actualidad el monitoreo cardiopulmonar mínimamente invasivo ofrece un
sin fin de ventajas para un adecuado abordaje de esta patología y, mientras se
va guiando el tratamiento para lograr alcanzar la estabilización , tal vez se
cuente con la posibilidad de iniciar monitoreo hemodinámico invasivo y así
replantear en cada hora el plan terapéutico para conducirnos en el escenario
clínico con precisión.
Obstetric Postpartum Hemorrhage: Resucitation Guide by Goals. Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(3):
183-191

27. CONCLUSIÓN
• El choque hemorrágico obstétrico es un proceso evolutivo, en el cual durante las
primeras etapas de este, se presentan cambios hemodinámicos claramente
establecidos, que deben ser identificados precozmente para evitar mayores
complicaciones.
• En el choque hemorrágico agudo, la supervivencia se reduce cuando se administra
sangre sola, en comparación con sangre y soluciones cristaloides.
• El pronostico puede variar según las los síntomas presentes y la gravedad de estos,
la cantidad de volumen perdido, la enfermedad o lesión causante de la perdida y el
tipo de manejo establecido.