Este documento discute a abordagem atual da incapacidade laboral e propõe um modelo multidisciplinar baseado em evidências. Apresenta um caso ilustrativo mostrando a natureza complexa da incapacidade e como diferentes equipes podem apoiar o trabalhador. Defende que a incapacidade deve ser vista como um fenômeno biopsicossocial e não apenas médico.

1. O retorno
ao trabalho
baseado
em
evidências
Abordagem
multidisciplinar
Eduardo Myung
Médico do trabalho

2. Objetivos • Promover a reflexão acerca da
insuficiência das práticas usuais em torno
da incapacidade laborativa.
• Promover uma abordagem
epidemiológica, multimodal,
multidisciplinar, baseado em evidências
publicadas e locais no manejo da
incapacidade laborativa.

3. Mapa da
apresentação
• Por que o modelo biomédico atual é
insuficiente?
• Discussão de casos, reflexão e de como
diferentes equipes podem apoiar.
• Reflexão em torno das evidências
publicadas e como elas inspiram
melhores práticas.

4. Parte 1
Por que o modelo biomédico atual é insuficiente?

5. Caso ilustrativo da natureza relacional,
multidimensional e subjetiva da incapacidade
Trabalhadora do setor de varejo, de 40 anos, possui doença articular crônica em ambos os joelhos, obesidade
grau 3, diabetes, hipertensão e tabagismo.
Não deseja o afastamento do trabalho pois possui histórico de vários indeferimentos no INSS e teme prejuízo
financeiro e se sente melhor permanecendo ativa.
Foi realocada para uma loja perto de casa para facilitar o acesso ao trabalho entretanto se queixa de dor se
permanecer muito tempo andando, sentada ou de pé, não tolera uso de escadas fixas ou móveis.
Através de relatório do ortopedista, entende que a empresa possui o dever de implementar adaptações
laborais de suporte de colegas na movimentação de documentos em andares diferentes da farmácia pois não
tolera uso de escadas. Culpa a empresa por promover uma rotina intolerável de permanecer longos tempos
de pé, sentada ou andando.
Relata que possui dias que tolera bem o trabalho mas há dias que não suporta a dor e se queixa de falha de
suporte dos colegas em apoiar em algumas tarefas quando a loja está cheia de clientes ou quando há menos
colegas trabalhando no turno. Pelos olhares dos colegas sente que é percebida como um incomodo.
Gestores entendem que implementaram as adaptações laborais possíveis dentro do que a organização
permite. Entendem que a colaboradora necessita ser encaminhada ao INSS caso não tolere as condições
atuais de trabalho e questionam a possibilidade da trabalhadora ser demitida para que busque uma atividade
de trabalho mais compatível com sua situação de saúde.

6. Complexidade da Saúde Ocupacional
História Organização Política Organização Jurídica
Organização Técnica Organização Social
Condizente com o passado histórico, todo debate de
saúde ocupacional enfrenta questões políticas,
jurídicas, sociais e técnicas com aumento da
complexidade na tomada de decisões, semelhante ao
que ocorre em grandes famílias desafiadas pela
doença.

7. Doença sozinha
define
incapacidade?

8. Doença sozinha
define
incapacidade?
A poliomielite de
Paul Alexander

9. Doença sozinha define
incapacidade?
Esclerose lateral
amiotrófica
Stephen Hawkins

10. Cenário atual
Incapacidade / Retorno ao trabalho
• Percepção do afastamento do trabalho como principal instrumento para manejo da
incapacidade.
• Abordagem focada apenas no aspecto documental, administrativo, previdenciário.
• Abordagem binária (tudo ou nada), transversal no tempo (sem seguimento) quanto
ao (in)apto e acesso ao benefício previdenciário.
• Não raro, trabalhador e gestor desconhecem regras administrativas do INSS e
retorno ao trabalho.
• Dificuldade de diálogo entre empresa, trabalhador, médico do trabalho, médico
assistente e médico perito do INSS.
• Falta de políticas organizadas de implementação de adaptações laborais. Gestor se
sente inseguro sobre o que pode e o que não pode implementar.
• Ausência de uma abordagem preventiva na saúde e que dialogue estrategicamente
com a organização do trabalho.

11. Revisão sistemática
16 artigos internacionais de 12 países com avaliação experimental da
incapacidade simulada por atores ou análise retrospectiva de dados de
seguridade social.
Constatada alta variabilidade nas avaliações medicas da incapacidade para
um mesmo paciente.
Reflexões:
1. Fenômeno é biopsicossocial e oscilante no tempo.
2. Tolerância, a capacidade de manter o esforço laboral no tempo, não é
mensurável e sim observável.
3. Satisfação no trabalho, fatores financeiros, familiares, sociais e logísticos
podem interferir na volição de retorno ao trabalho.
PMID 28122727

12. Limitações do modelo biomédico
• Baixa padronização e transparência, alta subjetividade na emissão do atestado
médico e avaliação da incapacidade.
• Baixo grau de comunicação e potencial conflito de interesse entre médicos, empresa,
trabalhadores, família acerca da incapacidade laboral.
• Em casos crônicos e severos e oscilantes no tempo.
• Aptidão não se traduz em produtividade ou inserção social. O apto hoje não repercute em apto
amanhã.
• Inaptidão ou concessão do benefício previdenciário não promove melhora da saúde e da
incapacidade.
• Pode não haver contraindicação médica objetiva na tentativa de retorno ao trabalho ou na
atividade de trabalho em si.
• Pode haver alguma atividade mais compatível para o indivíduo doente porém não ofertada na
empresa atual.
• A reversão da incapacidade envolve fatores e recursos psicossociais de toda uma
sociedade.
PMID 24832892, 20334576, 23205966, 21885962

13. O que é incapacidade?
• “Uma alteração da capacidade do indivíduo para atender demandas pessoais,
sociais ou profissionais ou requisitos legais ou regulatórios por causa de uma
deficiência” – American Medical Association
• “A incapacidade de se envolver em qualquer atividade lucrativa substancial
em virtude de uma dificuldade físicas ou mentais medicamente determinada,
que pode resultar em morte ou que dure por um período maior que 12
meses” - The Social Security Administration (SSA)
• “Incapacidade laborativa é a impossibilidade de desempenho das funções
específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações
morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. O risco de vida,
para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em
atividade possa acarretar, será implicitamente incluído no conceito de
incapacidade, desde que palpável e indiscutível.” (INSS)

14. Tipos de atestado / absenteísmo
• 1. Medicamente necessário
• A ausência no trabalho é necessária para acesso ao tratamento intensivo.
• Recuperação envolve necessidade de confinamento em casa e repouso.
• Ir ao trabalho e trabalhar representa um risco à saúde.
• 2. Medicamente conveniente / discricionário
• Perda parcial da funcionalidade.
• Inabilidade do empregador de promover adaptações laborais.
• 3. Medicamente desnecessário
• Percepção de que a incapacidade emerge somente do diagnóstico.
• Influenciado por outras questões como insatisfação no trabalho, raiva, questões
familiares etc.
• Demora na comunicação e procedimentos administrativos.
Guideline, A. C. O. E. M. (2006). Preventing needless work disability by helping people stay employed. Journal of Occupational and Environmental Medicine, 48(9), 972-987.

15. Modelo biomédico VS
psicossocial
 Modelo biomédico entende que a incapacidade é um
fenômeno exclusivamente médico e deve ser revertida pela
cura ou controle da doença.
 O médico avalia o que o trabalhor não consegue fazer
(limitações) e o que o trabalhor consegue mas não deve
realizar pelo risco de agravamento da doença (restrições).
 Tolerância, a capacidade de suportar um determinado
esforço em um período de tempo é um conceito subjetivo e
não mensurável medicamente.
 A decisão final de tolerar ou não o esforço do trabalho é do
trabalhador.
Promover o trabalho digno é promover a saúde, o
afastamento do trabalho desnecessário promove adoecimento.

16. O absenteísmo produtivo
• O absenteísmo para ser consistente deve ocorrer concomitantemente aos
seguintes fatores:
• O diagnóstico e tratamento devem estar corretos e possuir boa aderência durante o
afastamento. A incapacidade apresentará melhora se a doença receber tratamento
adequado. Para concessão do auxílio doença, a adesão a um tratamento é essencial
uma vez que o afastamento isoladamente não promoverá a melhora efetiva da
incapacidade.
• O fenômeno da incapacidade deve ser bem descrito. A clareza da situação reflete em
bons laudos de encaminhamento ao INSS, diálogo com a empresa e trabalhador,
definição da aptidão e inaptidão e das barreiras de retorno ao trabalho.
• Durante o absenteísmo a saúde ocupacional e empresa devem aproveitar o tempo
disponível para organizar precocemente ações de retorno ao trabalho: Notificar
gestores sobre a possibilidade de necessidade de adaptações do posto de trabalho,
avaliar a efetividade do tratamento, a necessidade de pedido de prorrogação do
auxílio doença entre outros. Todas essas ações necessitam de tempo e ações
positivas de vários atores.
Talmage, J. B., Melhorn, J. M., & Hyman, M. H. (2011). AMA guides to the evaluation of work ability and return to work. Chicago: American Medical Association.

17. História natural da doença e eventos
adversos no manejo da incapacidade
Morte
Aposentadoria
por invalidez
Afastamento
> 15 dias
Afastamento
< 15 dias
Agravos à saúde
sem
incapacidade
Alterações
subclínicas
Exposição a
fatores de risco
Diagnóstico incorreto
Tratamento incorreto
Atestado ausente ou indevido
Documentos mal escritos ou indisponíveis
Falta de seguimento médico
Busca de serviço incorreto
Falta de adesão
Falta de apoio social
Falta de recurso financeiro
Falta de seguimento pela empresa
Risco não reconhecido
Diagnóstico tardio
Falta de acesso a atenção primária
Ausência de convênio médico
Ausência de treinamento
Desconhecimento sobre prevenção
Benefício (in)deferido indevidamente
Adaptação laboral recusada
Abandono de tratamento
Baixo suporte organizacional e social
Desconhecimento das regras administrativas
Falha de comunicação

18. Falhas e barreiras comuns em lidar com a
incapacidade
1. Dificuldade de acesso a tratamento de qualidade.
2. Erros de diagnóstico e tratamento.
3. Escolha de tratamento ineficaz.
4. Má adesão a tratamento.
5. Baixo engajamento dos atores envolvidos em promover soluções da incapacidade.
6. Dificuldades sociais e familiares e financeiras.
7. Pobreza na escrita dos laudos do médico do trabalho e do médico assistente.
8. Atestados mal prescritos por conveniência pessoal ou organizacional (insatisfação ao trabalho, falta
de empatia na organização da empresa etc).
9. Falta de opções de afastamento laboral não médico.
10. Aptidão não se traduz em produtividade, inserção social em alguns casos.
11. Inaptidão não se traduz em efetividade em promover saúde em alguns casos.
12. Dificuldade política, jurídica e logística no retorno ao trabalho e na implementação de adaptações
laborais nas empresas para casos com sintomas oscilantes e capacidade residual.

19. Empresa
Organização do trabalho
Cultura do trabalho
Condições de posto de trabalho
Serviços previdenciários
Acesso ao benefício
Acesso à rehabilitação
Avaliação da incapacidade
Saúde ocupacional
Acolhimento e prevenção
Avalia risco e capacidade
Interface com os demais
Serviços de saúde
Acurácia do diagnóstico
Adesão e qualidade do tratamento
Agilidade do serviço
Trabalhador
Fatores da Doença
Fatores Psicossociais e Familiares
O modelo biopsicossocial da incapacidade
Incapacidade é o rompimento do relacionamento com o trabalho
Talmage, J. B., Melhorn, J. M., & Hyman, M. H. (2011). AMA guides to the evaluation of work ability and return to work. Chicago: American Medical Association.
World Health Organization. International Classification of Impairments, Disability and Health. Geneva, Switzerland 2001.

20. https://www.saudeocupacional.org/2015/05/fluxograma-de-mendanha.html

21. Parte 1
Reflexões
• Dificuldade de diálogo e comunicação entre as partes envolvidas.
• Tema é judicializado, necessário consensos políticos e legais que
facilitem a implementação de adaptações laborais razoáveis.
• Dados epidemiológicos são estratégicos no desenho de consensos
de realidade, políticas e programas piloto.
• A saúde ocupacional é estratégica em observar e registrar
realidades, promovendo ações multisetoriais de mitigação em
torno do problema.
• O trabalho digno é uma construção civilizatória de toda uma
sociedade em torno de valor, missão e objetivos comuns e não é
desvinculada de objetivos organizacionais como produtividade,
lucro, bom atendimento ao cliente etc.

22. Parte 2
RELATOS DE CASO

23. Caso 2
Heterogeneidade na percepção da incapacidade
Motorista de
caminhão sofre
acidente de carro
durante lazer
Colostomia de
emergência durante
pandemia do covid-
19
Atestado de 15 dias
e encaminhamento
ao INSS
Medico assistente
não emite novos
atestados médicos
Serviços de saúde e
previdenciários
paralisados
Meses sem ganho
salarial, trabalhador
deseja retornar ao
trabalho
Após aso apto,
gestor entende
incapacidade
laboral
Gestor discorda do
aso apto, discorda
implementar
adaptação laboral
Trabalhador em
suspensão de
contrato
Após pericia inicial,
ganho retroativo do
benefício por mais 6
meses
Trabalhador devolve
salários durante
suspensão de
contrato
Manutenção do
atraso das cirurgias
no SUS
Novo medico
assistente nega
atestados, orienta
retornar ao trabalho
Medicina do
trabalho negocia
adaptações antes
de nova perícia
Nova perícia atesta
B31 por mais 1 ano
mesmo sem
atestados
Realização da
cirurgia, retornou
após término do
benefício

24. Caso 2
Reflexões
Percepção de incapacidade é heterogênea entre pessoas.
Ausência de diálogo e organização e cooperação precoce do
absenteísmo e retorno ao trabalho entre as pessoas envolvidas.
Potencial prejuízo financeiro do trabalhador, da empresa e da
sociedade.
Imprevisibilidade de decisão entre diferentes atores ou
instituições.
O impacto da ausência ou atraso da programação de tratamento.
O afastamento prolongado fará bem à saúde do trabalhador?

25. Caso 2
Perguntas
estratégicas
Qual a porcentagem de trabalhadores sem convenio
médico?
Qual a porcentagem de trabalhadores afastados e sem
programação de tratamento de suas morbidades?
Quais as barreiras no acesso ao tratamento?
Quais são os indicadores preditores de falha de acesso
ao benefício previdenciário?
Quais são as barreiras locais percebidas e reais na
implementação de adaptações laborais?

26. Caso 3
Restabelecimento do acesso ao tratamento e
suporte familiar
Transtorno bipolar
perde acesso a
medicação
Disfuncionalidade nas
atividades da vida
diária
Relatou desejo suicida
em exame periódico
Atestado, retomada
da medicação, suporte
da equipe de saúde
mental ocupacional
Evento de quase
acidente ao atravessar
a rua distraída
Equipe de saúde
ocupacional convoca
familiares
Orientação sobre a
doença, promoção de
suporte familiar
Psiquiatra
ambulatorial atende
após 2 meses
INSS e alocação para
local de trabalho mais
próximos dos
familiares

27. Caso 3
Reflexões
Apoio de equipe multidisciplinar.
Apoio da família na segurança e
adesão ao tratamento.
Apoio organizacional de aproximar
a trabalhadora da família.

28. Caso 4
Coordenação do cuidado
Obesidade mórbida,
asma, dorsalgia crônica
Homologação de
atestados por dorsalgia
Gestor se queixa que o
trabalhador dorme
frequentemente no
turno de trabalho
Durante homologações,
conta sobre internações
por asma com uso de
CEPAP
Equipe de saúde
ocupacional promoveu
agendamento da
polissonografia
Obtenção do CEPAP e
afastamento pelo INSS
pelo
otorrinolaringologista
Concessão parcial do
benefício por 2 meses
Retornou ao trabalho
por 4 meses
Novo afastamento por 1
ano devido a dorsalgia
com uso diário de
tramadol
Prejuízo financeiro,
baixa aderência ao
seguimento
multidisciplinar
Baixo apoio familiar,
mora sozinho, irmão
indisponível
Dificuldades de
mobilidade, IMC acima
de 60, queda de
memória e atenção
permanente
Piora das morbidades
com poliartralgia,
diabetes e queda da
visão
Desorganização
documental e
administrativa
Assistente social apoia
no acesso aos serviços
Contexto pessoal,
familiar, financeiro
sinérgicos a
incapacidade

29. Caso 4
Reflexões
Equipes multidisciplinares podem apoiar em casos de
perda de autoeficácia identificando barreiras no acesso
e coordenação do cuidado.
A perda de autoeficácia é multidimensional interferindo
na organização administrativa com o INSS, no acesso e
adesão ao tratamento e serviços da comunidade, no
suporte familiar, na funcionalidade social.
Programas e ações de coordenação de retorno ao
trabalho devem ser vinculadas a programas de
prevenção primária e secundária.

30. Caso 5
A natureza relacional das adaptações laborais
Trabalhadora diurna do varejo portadora de transtorno bipolar apresenta relatório
do psiquiatra recomendando horários fixos de trabalho. Se queixa que sua rotina de
trabalho é imprevisível com mudanças frequentes do horário de trabalho.
Relata ao médico do trabalho que brigou com o gestor direto quando foi solicitado
entrada no serviço uma hora mais tarde, impactando no acesso a academia e culto
religioso ou outros eventos sociais. Relata estar bem clinicamente mas se sente
invalidada por essa mudança de horário.
Gestor / jurídico orientou que essa flexibilidade é prevista em contrato e por acordo
coletivo mas solicita a medicina do trabalho um parecer.
O médico do trabalho orientou a empresa que não há contraindicação ou
impossibilidade objetiva de natureza médica nas mudanças do horário de trabalho
propostas para este caso. Orientou a trabalhadora que o parecer não invalida a
importância social da solicitação da colaboradora, mas não se trata de assunto
médico e sim social e organizacional.

31. Caso 5
Reflexões
Adaptações laborais e satisfação no trabalho são temas
muito importantes no bem estar e saúde dos
trabalhadores.
Muitas empresas entendem que adaptação laboral ou
queixas mentais são assuntos exclusivamente médicos,
da mesma forma como ocorre no tema do retorno ao
trabalho.
O caso pode ser aproveitado como registro
epidemiológico. Queixas semelhantes em uma
porcentagem significativa de trabalhadores podem
promover revisões organizacionais em torno de como o
trabalho é organizado.

32. Caso 6
Contexto familiar influencia a saúde no trabalho
Trabalhadora de 39 anos se apresenta em exame periódico. Se queixa de
problemas de sono, dificuldade de concentração e produtividade, pensamentos
negativos.
Ao ser questionada sobre a situação familiar, relata que está em processo de
divórcio com o ex-marido, relata vitimização de 2 eventos de agressão (empurrão
em escada), ameaça de agressão em caso de prosseguimento do divórcio.
Se apresenta chorosa na consulta, sem um planejamento de como reagir a atual
situação.
Realizado escuta ativa, orientação breve sobre busca de suporte familiar,
psicológico, psiquiátrico, jurídico e policial. Encaminhada para psicóloga e
assistente social da empresa para suporte e acolhimento.
Ao final da consulta, se sentiu melhor por ter rompido o silêncio da situação atual,
refere que irá buscar a família, advogada e delegacia da mulher, irá buscar
alternativas de mudança física do local de trabalho para se distanciar do agressor.

33. Caso 6
Reflexões
• A observação do processo de incapacitação já se inicia antes do
afastamento do trabalho.
• A empresa pode ofertar suporte social e adaptações laborais para
promover redução de risco de vitimização de violência familiar em
ambiente do trabalho.
• Equipes ampliadas de saúde ocupacional podem prestar suporte
reduzindo as chances de incapacitação.

34. Caso 7
Importância do apoio do gestor
Jovem, alcoolismo,
depressão e
ansiedade
Forte irritabilidade no
teleatendimento a
clientes
Disfuncionalidade das
atividades da vida
diária
Afastamento
prolongado pelo
psiquiatra
Apresentou 3
indeferimentos no
INSS
Perdeu suporte do
psiquiatra e psicólogo
devido a faltas em
consultas agendadas
Quadro de saúde
instável, sem salário
por 5 meses, decidiu
retornar ao trabalho
Gestor apoiou com
retorno gradual,
pausas ilimitadas
Quadro clínico
estabilizou, manteve
o trabalho mas com
menor produtividade
Não aderiu ao
monitoramento pós
retorno
Em exame periódico
foi referenciado para
programa de saúde
da família
Se mantém sem uso
de medicações,
alcoolismo diário mas
mentalmente estável

35. Caso 7
Reflexões
O apoio do gestor foi fundamental
para retorno ao trabalho e
promoção de uma rotina estável.
Trabalho digno gera saúde,
afastamento prolongado tende a
ser prejudicial para saúde.
Impacto da falha de vínculo com
os serviços assistenciais.

36. Parte 3
Abordagem multidisciplinar no retorno ao trabalho

37. Pontos
principais
Fatores subjetivos como cultura, clima organizacional, grau de
apoio de colegas, gestores e RH influenciam no prognóstico
de retorno ao trabalho.
Fatores ergonômicos, logísticos e organizacionais como
distância casa-trabalho, turno de trabalho etc influenciam na
sustentabilidade do retorno ao trabalho.
O mapeamento de realidades locais é importante no desenho
de políticas locais de retorno ao trabalho. O desenho pode
envolver o diálogo com todas as pessoas envolvidas.
Equipes multidisciplinares ofertam acolhimento, registro e
visão em torno das barreiras e oportunidades do retorno ao
trabalho sustentável e digno.

42. Princípios norteadores do retorno ao trabalho
de sucesso
1. O local de trabalho tem um forte compromisso com a saúde e a segurança, o que é demonstrado
pelos comportamentos das partes envolvidas no local de trabalho.
2. O empregador faz uma oferta de trabalho modificado aos trabalhadores feridos/doentes para que
possam regressar mais cedo e em segurança às atividades de trabalho adequadas às suas
capacidades.
3. Os planejadores do retorno ao trabalho asseguram que o plano apoia o trabalhador que regressa
sem prejudicar os colegas de trabalho e os supervisores.
4. Os supervisores recebem formação em prevenção de incapacidades profissionais e são incluídos no
planeamento do retorno ao trabalho.
5. O empregador estabelece contato precoce e atencioso com trabalhadores feridos/doentes.
6. Alguém tem a responsabilidade de coordenar o regresso ao trabalho.
7. Os empregadores e os prestadores de cuidados de saúde comunicam entre si sobre as exigências
do local de trabalho, conforme necessário, e com o consentimento do trabalhador.
8. O trabalhador tem acesso a recursos multidisciplinares (incluindo intervenções clínicas para a
gestão da dor, incapacidade, depressão e fracas expectativas de recuperação), sempre que
necessário, trabalhando em combinação com outras partes interessadas.
Cancellierri C et al

48. Como lidar com as evidências científicas
• É importante complementar dados publicados com os recursos e dados locais da
realidade de saúde, cultural e organizacional de uma empresa.
• O estudo epidemiológico local pode se iniciar com relatos de caso que elucidam
padrões comuns de adoecimento, necessidades, barreiras e facilitadores no
retorno ao trabalho, evoluindo para dados mais robustos que norteiam e validam
as prioridades de programas piloto e identificação de queixas da realidade
organizacional.
• A estrutura e equipes da saúde ocupacional é um sensor / alarme que identifica
realidades de adoecimento e oferta escuta ativa, neutra e sigilosa ao trabalhador
adoecido. Os dados podem ser complementados com outros indicadores
provenientes de outros setores que esclarecem prejuízos correlacionados
(exemplo, produtividade, judicialização etc).
• Dados organizados promovem melhores consensos de realidade e um norte
esclarecido para programas piloto.

49. Conclusão
Pratica usual Pratica ampliada e estratégica
Diálogo e decisão centrada no médico Dialogo envolve todos os atores envolvidos
Focado em casos individuais e em evitar a
judicialização do limbo previdenciário.
Abordagem individual e epidemiológica e
multidimensional na identificação de riscos
ocupacionais de adoecimento, de falhas e barreiras no
retorno ao trabalho.
Complementada com programas de prevenção.
Abordagem documental, transversal no tempo, binária
(tudo ou nada) limitada ao (in)apto ou concessão de
benefício social como objetivo final.
Comunicação multifásica e multidisciplinar focada em
promover melhor acesso ao cuidado e restabelecer
uma relação de trabalho digna e de inclusão social
envolvendo vários setores e atores dentro e fora da
empresa.

50. Leitura
recomendada