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ESD EN CANCER GASTRICO. Rev. 2012. Forero, Arantes, Toyonaga

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Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del Arte

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ESD EN CANCER GASTRICO. Rev. 2012. Forero, Arantes, Toyonaga

  1. 1. © 2012 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología200Revisión de temaElías Alfonso Forero Piñeros, MD,1Vitor Arantes, MD,2Takashi Toyonaga, MD.3Disección endoscópica de la submucosa (DES) encáncer gástrico temprano: Estado del arteEndoscopic submucosal dissection (ESD) for early gastric cancer:State of the art1 Jefe del Servicio de Endoscopia Digestiva yGastroenterología del Hospital Central de la Policía,Bogotá, Colombia2 Profesor Adjunto de Cirugía, Instituto Alfa deGastroenterología, Universidad Federal de MinasGerais, Belo Horizonte, Brasil3 Profesor Asociado del Departamento deGastroenterología. Hospital de la Universidad deKobe, Kobe, Japón.........................................Fecha recibido: 06-03-12Fecha aceptado: 17-08-12ResumenEl tratamiento del cáncer gástrico temprano ha experimentado revolucionarios cambios en las últimas déca-das con el advenimiento de su manejo endoscópico. Actualmente, la disección endoscópica de la submucosa(DES) es el tratamiento de la mayoría de estas lesiones tempranas, y casi de la mitad de los casos de cáncergástrico tratados en Japón, gracias al excelente programa de tamización implementado. El objetivo de esteartículo de revisión es mostrar el estado actual de las indicaciones y limitaciones de esta técnica junto con unadescripción minuciosa de la misma, con miras a facilitar que los médicos endoscopistas latinoamericanos laconozcan y, por ende, a aumentar su utilización y beneficio para nuestros pacientes. Este estudio es realizadopor endoscopistas entrenados en este procedimiento en Japón, supervisados por un endoscopista japonésexperto (TT), con experiencia de más de 4.000 casos de DES realizados hasta el 2012.Palabras clavesDisección submucosa, cáncer gástrico temprano, DES.AbstractThe treatment of early gastric cancer has undergone revolutionary changes in the decades since the adventof endoscopic management. Currently, most of these early lesions are treated with endoscopic submucosaldissection (ESD). Due to the excellent screening program implemented in Japan almost half of all cases ofgastric cancer there are treated with ESD. The aim of this review article is to facilitate the use of this techniqueby Latin American endoscopists and thus benefit our patients. To this end we provide a detailed descriptionof ESD, show the current state of indications for this technique, and explain the limitations of this technique.This study was conducted by endoscopists trained in ESD in Japan and supervised by an expert Japaneseendoscopist (TT) who had performed more than 4,000 with endoscopic submucosal dissections as of thebeginning of 2012.Key wordsSubmucosal dissection, early gastric cancer, ESD.IntroducciónEl cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común y lasegunda causa de muerte por cáncer en el mundo. Engeneral, es una enfermedad de pobre pronóstico consobrevida promedio a 5 años menor de 25%, lo cual estáen relación con el hecho de que en gran parte del mundose diagnostica en estadios avanzados; la mayoría corres-ponde a adenocarcinomas (1).La disección endoscópica de la submucosa (DES) hasido el mayor avance de la endoscopia terapéutica para elmanejo del cáncer gástrico temprano, en los últimos años.
  2. 2. 201Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del arteSe desarrolló en el Japón desde la década de 1990, y actual-mente representa el manejo definitivo de casi la mitad delos cánceres gástricos que se diagnostican en este país,donde se detectan anualmente 10.000 nuevos casos; cadadía es mayor su aceptación y su uso en el resto del mundo.La DES tiene la ventaja adicional sobre el manejo quirúr-gico –el cual era el tratamiento estándar anterior– de serun procedimiento menos invasivo, más económico, conmenos morbimortalidad y que al preservar el órgano man-tiene una mejor calidad de vida.La incidencia extremadamente baja de compromiso lin-fonodal en los estadios tempranos de esta enfermedad per-mite que en muchos casos la resección local endoscópicapueda ser curativa. En 1984 se publicó el primer caso deresección endoscópica de la mucosa (REM) gástrica, quedemostró beneficios en comparación con la cirugía paraciertas lesiones tempranas; sin embargo, con la DES selogra la resección endoscópica “en bloque”, la cual es indis-pensable para una estadificación histopatológica completa,que permite realmente definir la curación y los eventualespasos a seguir. Aunque otras técnicas endoscópicas se handesarrollado para destruir estos tumores, ninguna permitedisponer del espécimen patológico completo, sin el cual nose puede determinar exactamente el estadio de la enferme-dad ni el pronóstico del paciente ni si el procedimiento fuecurativo o no.Este tratamiento endoscópico no impide el tratamientoquirúrgico en caso de ser requerido. Con la evaluación histo-patológica de la lesión completa se define no solo la profun-didad de la invasión, sino también el grado de diferenciacióny la extensión del compromiso linfovascular, y así se puedepredecir el riesgo de metástasis linfonodales usando datospublicados de pacientes similares; este riesgo se comparacontra los riesgos conocidos de la cirugía convencional, defi-niéndose de esta manera la conducta a seguir.La REM y la DES no son populares en Occidente debidoa los pocos casos disponibles con las indicaciones ade-cuadas; esto está relacionado con la baja incidencia (encomparación con Japón) y con la falta de programas detamizaje adecuados, que lleva a que muy bajos porcentajesde cáncer gástrico sean diagnosticados en estadios tempra-nos. Además, las diferencias de criterios histopatológicosentre los patólogos japoneses y los de Occidente hacen queaquello que corresponde a cáncer temprano mucosal tipointestinal para los japoneses, en su mayoría no sea recono-cido como cáncer en Occidente (2). Aun así, la DES es unatécnica que actualmente está en progreso y crecimientopermanente, tanto en su aceptación como en su utilización,incluso en Occidente donde además la morbimortalidadde la cirugía convencional también es mayor en compara-ción con la de Japón. Algunos países como Corea del Sur,siguiendo el ejemplo de Japón, han implementado progra-mas de tamización masiva de cáncer gástrico, con lo que elporcentaje de casos que se diagnostican en etapa temprana,susceptible de tratamiento endoscópico, ha aumentado amás de 40%, lo que ha permitido que en este país tambiénse esté difundiendo esta técnica a gran velocidad (3).Aunque otras patologías gástricas con potencial maligno,como los tumores estromales gastrointestinales (GIST), hansido eventualmente resecados por medio de la técnica deDES,lacualparaalgunosesporlomenostécnicamenteposi-ble, actualmente el manejo endoscópico de estas lesiones noha demostrado utilidad clínica. Existe mucha controversia alrespecto, debido a los riesgos de resecar incompletamenteuna lesión con potencial maligno grave. Dicho tratamientono está aceptado por la Sociedad de GastroenterologíaJaponesa, y la mayoría de los profesores expertos japonesesen DES gástrica no la realizan. Excepcionalmente algunossitios la realizan actualmente dentro de estrictos proto-colos de investigación. Por lo anterior, actualmente no sepuede recomendar el uso generalizado y rutinario de resecarmediante DES lesiones gástricas subepiteliales que eventual-mente puedan corresponder a GIST.Diagnóstico del cáncer gástrico tempranoTamizajeLa única posibilidad de tratar el cáncer gástrico en estadiotemprano, curable mediante endoscopia, es diagnosticán-dolo en este estadio, lo que hace obligatorio implementarprogramas de tamización masiva, principalmente dirigidosa la población de alto riesgo. Japón, que tiene las más altastasas de diagnóstico de cáncer en fase precoz (superioresa 50%) tiene un programa que consiste en realizar a todopaciente mayor de 40 años, radiografía de doble contrastecon bario (para lo que tienen una técnica de realizacióny lectura estandarizada). A los pacientes que deseen oque presenten sintomatología, les realizan endoscopia detamización, la cual es una endoscopia, que dura al menos20 minutos; con este examen se lava completamente lamucosa gástrica para poder realizar su exanimación com-pleta, con equipos de videoendoscopia de magnificaciónóptica, y con evaluación minuciosa de cualquier irregulari-dad. Adicionalmente, practican rutinariamente, cromoen-doscopia electrónica o con índigo carmín; a toda lesión sos-pechosa se le toma una biopsia. Durante una endoscopia,toman entre 40 y 100 fotografías, que son almacenadas enarchivos electrónicos. El gobierno subsidia estos progra-mas de tamización.Recientemente, Corea del Sur también ha implemen-tado programas de tamización masiva con endoscopia, yya tienen tasas de diagnóstico del cáncer en estadio precoz,superiores a 40%.
  3. 3. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012202 Revisión de temaEn Occidente falta implementar programas similares,sobre todo en los países andinos de alto riesgo de cáncergástrico, que se traduzcan en el diagnóstico precoz de estaslesiones, así como entrenamiento en la manera de realizarla endoscopia, que realmente pueda detectar estas lesiones;también falta difundir el uso de equipos de videoendosco-pia con magnificación óptica, ideales para este fin.Diagnóstico histológicoSegún la clasificación de Laurens (4), histológicamente elcáncer gástrico se divide en:1. Tipo intestinal (IT), el cual incluye:• Adenocarcinoma papilar, bien o moderadamentediferenciado.• Adenocarcinoma mucinoso sin células en anillo desello.2. Tipo difuso (DT) que incluye:• Carcinoma con células en anillo de sello.• Adenocarcinoma pobremente diferenciado.3. Tipo mixto (MT), el cual tiene mezclas no homogé-neas de IT y DT.Comparados con el IT, el MT y el DT muestran un com-portamiento biológico más agresivo, que incluye tendenciaa mayor profundidad de invasión, mayor invasión linfáticay más metástasis linfonodales.Diagnóstico endoscópicoEn el diagnóstico endoscópico de estas lesiones, los japo-neses dan gran importancia al aspecto endoscópico parapredecir la profundidad de invasión. En endoscopia, sellama “lesión superficial” cuando la apariencia endoscópicasugiere que la profundidad de penetración del tumor en lapared digestiva no es mayor a la capa submucosa, o sea, quelas posibilidades de que exista infiltración de la capa mus-cular propia son ínfimas. Una búsqueda de consenso conlos endoscopistas occidentales llevó a la clasificación deParís (5) (figura 1), la cual cataloga las lesiones endoscópi-cas de aspecto temprano como lesiones tipo 0, en referen-cia a la clasificación de Bormann para los tumores gástricosavanzados, así:• Tipo 0-Ip (protruida pedunculada)• Tipo 0-Is (protruida sésil)• Tipo 0-IIa (superficial elevada)• Tipo 0-IIb (superficial plana)• Tipo 0-IIc (superficial deprimida)• Tipo 0-III (excavada).En el estómago se ha establecido el límite de hasta 500micras de profundidad de la submucosa, como capa sm1,ya que hasta aquí, el riesgo de metástasis linfonodales de losadenocarcinomas bien diferenciados es muy bajo (menorde 3%). Este riesgo se aumenta hasta más del 20% cuandola lesión ha invadido más profundamente de este nivel(tabla 1).Figura 1. Esquema de clasificación de París. Neoplasia digestivatemprana.Tabla 1. Compromiso linfonodal según profundidad de invasión encáncer gástrico temprano.Profundidad invasión Porcentaje compromisolinfonodalHasta Sm1 (< 500 micrasinvasión)0 a 3% más en indiferenciadosSm2 ó mayor (> 500 micrasinvasión)> 21% más en indiferenciadosEn el estómago, la mayoría de las neoplasias superficialesson del tipo 0-II (superficiales), y de ellas la mayoría sondeprimidas (tipo 0-IIc, 70%-80%). Los tipos 0-I (poli-poide) y 0-III (ulcerados) son escasos. El riesgo globalde invasión submucosa en el tipo 0-II es menor de 40%.El riesgo es mayor para el tipo 0-I y para el combinado0-IIa+IIc, y menor para el 0-IIb. Inicialmente se conside-raba que las lesiones no deprimidas (tipo 0-IIa ó 0-IIb)con diámetro menor de 2 cm podían ser tratadas de formasegura con endoscopia; y para las lesiones deprimidas (tipo0-IIc) se estableció un límite de 1 cm; sin embargo, estoslímites han presentado cambios, y actualmente aún no hayun acuerdo definitivo (figuras 2 y 3).Utilidad de los avances tecnológicos de laendoscopia diagnósticaLos avances técnicos en la endoscopia, como la cromoen-doscopia electrónica (FICE o NBI), que permite analizarfácilmente el patrón vascular en la transparencia a través delepitelio translúcido no coloreado, han permitido establecer
  4. 4. 203Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del artepatrones vasculares anormales más relacionados con cier-tos tipos de neoplasias.Figura 2. Esquema de anatomía mucosa y submucosa gástrica.Tomada de Toyonaga T. Digestive Endoscopy 2006; 18 (Suppl. 1):S123-S127.Figura 3. Lesión gástrica temprana 0-IIa+IIc. (Clasificación japonesa decáncer gástrico temprano). Tipo I, Tipo IIa, IIb, IIc y Tipo III.Latecnologíadetelevisióndealtadefinicióndelosmoni-tores endoscópicos modernos, el mayor número de pixelesde las cámaras de la punta del endoscopio (hasta 1.500.000pixeles), las salidas digitales (DVI) que integran mejorestos sistemas sin deterioro de la calidad de la imagen, yla magnificación total de 150X a 200X (que es la suma demagnificación electrónica de hasta 2X de los procesadoresmodernos y la magnificación óptica de hasta 150 veces conlos sistemas de microlentes en la punta del endoscopio)de los videoendoscopios modernos dan el soporte tec-nológico suficiente. Esta tecnología, la cromoendoscopiaquímica (con índigo carmín) y el análisis del patrón de pits(análisis de la arquitectura de superficie del epitelio) permi-ten una mejor clasificación endoscópica de la probable his-tología del tumor, de la probable profundidad de invasióndel tumor, y de los límites de la lesión (6).La magnificación óptica y la cromoendoscopia electrónica(que permiten diferentes profundidades de exanimación ypor lo tanto una mejor evaluación de la vasculatura) ayudana determinar mejor la estructura superficial del tumor; esto,junto a los patrones microvasculares conocidos, ayuda adetectar carcinoma en las lesiones adenomatosas.Estas tecnologías han sido evaluadas en Japón, dondehan demostrado poder diferenciar mejor lesiones neoplá-sicas y no neoplásicas (que no requieren tratamiento), paratodos los tipos de cáncer y tumores digestivos, sobre todoen patología relacionada con el esófago de Barrett y paralas neoplasias colónicas, donde su aplicación y beneficios,sobre todo el de la magnificación óptica, son contundentes.La cromoscopia con índigo carmín aumenta el reconoci-miento de los bordes del tumor de 67% a 84% en compara-ción con la endoscopia de luz blanca (de 68,5% a 89,8% enadenocarcinomas bien diferenciados, y de 62,8% a 70% enlos tipos indiferenciados). Un estudio demostró que si seusa magnificación óptica y cromoendoscopia electrónica,la posibilidad de un adecuado reconocimiento de los bor-des y posterior marcación para la DES sube a 97,4%; mien-tras que si se usa magnificación óptica y cromoscopia coníndigo carmín el reconocimiento es de 77,8%.Adicionar microscopia confocal facilita la diferencia-ción de las lesiones no cancerosas gástricas de las lesionesneoplásicas cancerosas, o de las displasias de alto gradointraepiteliales. Faltan estudios de esta técnica; además, escostosa y consume tiempo, lo que hace que su uso generali-zado no sea práctico en el futuro cercano.Utilidad preoperatoria del ultrasonidoendoscópico y de otros estudiosOtra tecnología importante en la evaluación preopera-toria de estos pacientes es el ultrasonido endoscópico(USE), sobre todo con la utilización de minisondas dealta frecuencia (probes), con las cuales se busca evaluarla posibilidad y el grado del compromiso submucosalde estas lesiones programadas para manejo quirúrgicoendoscópico. Sin embargo, no es claro que el EUS puedadiferenciar exactamente entre cáncer gástrico mucosal ycáncer gástrico más profundo; en los diferentes estudios,la sensibilidad para medir esta diferencia varía de 18,2% a100% (promedio 87,8%), la especificidad de 34,7 a 100%(promedio 80,2%), y la exactitud es de 89,24% medidapor áreas bajo curvas ROC (7). En lo que hay acuerdo esque idealmente se deben estudiar estos casos con mini-sondas (probes) de por lo menos 15 Mhz o más, ya quecon ellas es posible tener imagen endosonográfica de lacapa muscularis mucosa.
  5. 5. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012204 Revisión de temaTambién se ha demostrado que la exactitud del EUS esafectada por la diferenciación histológica y por el tamañodel tumor: hay mayor error de la estadificación en lesionesgrandes y en las indiferenciadas. La mayoría de los estudioscon ultrasonido inicialmente busca definir si los pacien-tes con estadios avanzados de cáncer son candidatos o noa cirugía; hasta el momento son pocos los estudios queincluyen pacientes con estadios tempranos, los cuales sonlos candidatos para ESD.Aunque principalmente se busca definir la posibilidadde invasión submucosa de lesiones sospechosas, incluso enJapón –donde existe amplia disponibilidad y experienciacon ultrasonido en cáncer gástrico temprano– aún no hayclaridaddelarealindicaciónyutilidaddeestatecnologíaenla evaluación de estos pacientes. Incluso hay estudios queno muestran ventajas para este aspecto en la exactitud delultrasonido, con respecto a la evaluación endoscópica con-vencional con los videoendoscopios modernos. La fibrosises otro factor que puede alterar la exactitud de la EUS, locual tampoco ha sido claramente evaluado aún, sobre todoen las lesiones recurrentes sometidas a ESD.Además de que no se dispone de minisondas de ultraso-nidoenlamayoríadelosserviciosdeendoscopia,lasobrees-tadificación –la cual puede llegar hasta 20% de los casos enalgunas series– podría hacer someter a 10% ó 20% de lospacientes candidatos de ESD a una cirugía innecesaria.Actualmente en Japón, el estándar de oro para la deter-minación del adecuado tratamiento del cáncer gástricotemprano es la endoscopia diagnóstica detallada y la esti-mación de la profundidad de la lesión; esto se logra conequipos de magnificación óptica +/- electrónica (150X -200X), más la cromoendoscopia electrónica (FICE-NBI)y la cromoendoscopia química (índigo carmín). En la prác-tica real actual japonesa esta evaluación con minisondas deultrasonido es poco frecuente; ultrasonido endoscópicocon minisondas previo a una ESD gástrica, solo se realizaen lesiones en las que existe sospecha de invasión masivade la submucosa (que definiría tratamiento quirúrgico). Siel ultrasonido no muestra dicha invasión masiva, se realizaESD y el reporte del estudio histopatológico establecerá lospasos a seguir (8).La presencia de ganglios linfáticos comprometidos se eva-lúa con varias técnicas: TAC, el equipo radial convencionalde EUS y el EUS acompañado de punción citológica eco-guiada (FNA-EUS); esta última es la mejor para evaluar losganglios en las lesiones avanzadas. Para las lesiones tempra-nas no hay estudios que comparen la presencia o ausenciade ganglios en la evaluación histopatológica y los resultadosde los estudios de minisondas de ultrasonido endoscópico.En algunos estudios la sensibilidad de ultrasonido endoscó-pico sin punción para evaluar linfonodos comprometidos enlesiones tempranas es solo de 30% (9). En la práctica actualjaponesa, el ultrasonido endoscópico con minisondas no seutiliza con este propósito en la evaluación preoperatoria deESD gástrica para cáncer gástrico temprano.La evaluación de las metástasis a distancia se debe rea-lizar con TAC, aunque recientemente la aparición de latomografía por emisión de positrones (PET) ha aumen-tado su papel en la evaluación de las metástasis de cáncer engeneral. Sin embargo, para este tipo de lesiones tempranasprimarias, su realización está indicada muy raramente.Tratamiento endoscópico del cáncer gástricotempranoResección endoscópica de la mucosa (REM)La REM fue el primer tratamiento endoscópico con inten-ción curativa y que busca preservar la pieza para estableceruna estadificación histopatológica. Las tres técnicas máscomunes de REM son: técnica por inyección, técnica asis-tida por caps y técnica asistida por ligaduras (39). En todaslas REM se deben marcar los límites de la lesión antes derealizar la resección.La REM asistida por inyección –también llamada polipec-tomía asistida por solución salina– se usa frecuentementepara resecar grandes pólipos planos en el colon. Esta téc-nica se divide en dos: “Inject and cut”, usando un asa deelectrocauterio a través de un endoscopio de canal único; yla técnica “inject-lift and cut”, en la que se utiliza una pinzafórceps grasping para levantar la lesión y un asa de electro-cauterio a través de dos canales separados de un endosco-pio de doble canal. Una variación de esta técnica es asistirlapor una contratracción de la lesión con una pinza fórcepsgrasping colocada a través de un trayecto de gastrostomíapercutánea endoscópica. Se usan caps transparentes, quepueden ser rectos u oblicuos, duros o blandos.En las REM asistidas por ligaduras, los principios sonsimilares a los principios de la técnica de ligadura de vári-ces con bandas. Recientemente se encuentran disponiblesen el mercado accesorios de ligaduras de múltiples bandas,equipados con un asa hexagonal de 1,5 x 2,5 cm, que tienencamisas de inserción de 5 a 7 Fr.Las indicaciones de la REM en cáncer gástrico temprano,según las guías japonesas clásicas en el 2000, son:1. Tumor con bajo riesgo de metástasis linfonodales: ade-nocarcinoma bien diferenciado intramucosal, lo queimplica:• Resección de lesiones mucosales menores de 2 cm,tipo superficial o elevadas, sin úlceras ni cicatrices ysin compromiso venoso o linfático.• Resección de lesiones mucosales menores de 1 cm,que sean planas o deprimidas, sin úlceras ni cicatri-ces y sin compromiso venoso o linfático (figura 4).
  6. 6. 205Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del arteFigura 4. Técnicas de resección endoscópica mucosal (REM). Tomadade Gotoda T. Gastric Cancer 2007; 10: 1-11.La REM es una opción muy buena si se cumple lo anterior,ya que el riesgo de metástasis linfonodales es de solo 0,36%.También es útil en algunos pacientes de alto riesgo quirúr-gico o que rechacen la cirugía. En Japón, los resultados degrandes series mostraron baja incidencia de complicacio-nes y ninguna muerte relacionada con este tratamiento des-pués de 10 años de utilización. La sobrevida a 5 y a 10 añoses similar a la que se obtiene en estos pacientes con cirugíaradical (10, 11).La recurrencia local después de la REM reportada varíaentre 2% y 35%. Usualmente no se debe intentar realizarREM (y en general tampoco DES) de lesiones que no selevantan durante la inyección submucosa, lo cual es un pre-dictor de invasión profunda, y por lo tanto de que la lesiónno es susceptible de resección endoscópica (tabla 2).Tabla 2. Indicaciones japonesas actuales de manejo endoscópico(REM) en cáncer gástrico temprano.Indicaciones de Sociedad Japonesa de tratamiento endoscópicode cáncer gástrico temprano1. Adenocarcinoma bien diferenciado2. Tamaño tumoral de 20 mm o menos en tipos elevados3. Tamaño tumoral de 10 mm o menos en tipos deprimidos4. No asociados con úlcera péptica5. Invasión limitada a la mucosa.Disección endoscópica de la submucosa (DES)El desarrollo de esta técnica –en la cual se extrae la lesióntumoral completa mediante disección cuidadosa en la capasubmucosal profunda por debajo de la lesión– y de susaccesorios ha permitido la resección en bloque de lesionesmucho más grandes a las resecables con REM.Inicialmente, la DES buscaba resecar lesiones mucosalesmayores de 2 cm, en estómago; posteriormente se eviden-ció que el resultado y el pronóstico era igual de bueno paralos adenocarcinomas bien diferenciados, pequeños (meno-res de 30 mm de diámetro) que comprometían incluso lacapa submucosal superficial (sm1: hasta 500 micras), eincluso algunas lesiones con ulceración (12).Los pacientes ideales para ser sometidos a DES son:aquellos cuyos estudios endoscópicos previos y eventual-mente endosonográficos han reportado con indicacionesclásicas y, por lo tanto, tienen muy bajo riesgo de tenermetástasis linfonodales; y aquellos pacientes que no cum-plen cabalmente estos criterios, pero tienen alto riesgo quecontraindica el manejo quirúrgico.Las series japonesas mostraron que la sobrevida a 5 añosespecíficamente relacionada con la enfermedad era de 99%a 100% cuando el cáncer es mucoso, y 96% cuando haycompromiso submucosal. Esto hay que tenerlo en cuentaen pacientes con indicaciones borderline.Pero los resultados de seguimiento de estos pacientes ylas piezas quirúrgicas mostraron que muchas de las cirugíasrealizadas fueron innecesarias y solo agregaron morbimor-talidad a los pacientes y costos a los sistemas de salud, porlo que las indicaciones de DES se ampliaron. Gotoda, enuna gran serie, no encontró compromiso linfonodal enestómago en pacientes con cáncer intestinal mucosal biendiferenciado sin úlceras (sin límite de tamaño) o con úlce-ras en lesiones menores de 30 mm, ni en cáncer submuco-sal bien diferenciado, limitado a sm1 con menos de 30 mmde diámetro. Con base en lo anterior, propuso incluir este
  7. 7. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012206 Revisión de temaRecientemente, Gotoda publicó su experiencia personaldespués de casi una década de aplicar los criterios expandi-dos (16) y compararlos con pacientes en quienes se aplica-ron los criterios clásicos o no expandidos; encontró que nohabía diferencias ni en los resultados globales ni en la sobre-vida total a largo plazo, y que se habían evitado cirugías radi-cales innecesarias. Gotoda recomendó hacer seguimientocon endoscopia anual a quienes cumplían los criterios; y alos que no los cumplían, seguimiento cada seis meses conendoscopia más TAC o ultrasonido endoscópico.Goto et al, en una serie que utilizó los criterios amplia-dos, encontró recurrencia de cáncer en 0,9% de los pacien-tes en un seguimiento a 36 meses. Una gran serie coreanareciente, que evaluaba las indicaciones expandidas, encon-tró en el análisis histopatológico y en el seguimiento, que2,3% de los pacientes que cumplían con las indicacionesexpandidas para cáncer mucoso, y 4% de los que cumplíancon las indicaciones expandidas para cáncer submucoso,tenían metástasis linfonodales; dicha serie demostró queestas indicaciones expandidas tienen fallas y, por lo tanto,aún no son las definitivas, y que faltan más estudios y másseguimientos para definir los reales límites de las indica-ciones. Sin embargo, en esa misma serie, no se encontróningún paciente con cáncer mucoso bien diferenciado y sinúlceras que tuviera metástasis linfonodales, independientedel tamaño, lo cual por ahora podría considerarse como elnuevo límite para definir qué hacer actualmente con estospacientes; las indicaciones de cirugía en los pacientes quetengan cualquier evidencia de compromiso submucosal(incluso sm1) deberían definirse mejor. Sin embargo, aúnexiste gran controversia al respecto (17).El mayor porcentaje de fallas de los criterios expandidosde Gotoda se dieron en los pacientes en cuya patología seencontró cáncer mal diferenciado. Otro estudio coreanotambién encontró metástasis linfonodales en 3,4% de lospacientes con cáncer mucosal pequeño, pobremente dife-renciado. Las indicaciones para las que la DES en el cáncerindiferenciado puede ser eficaz a largo plazo son limitadas yaún están por establecerse con total claridad (18).Una limitación de la información actualmente disponiblede los resultados de la DES está relacionada con el estudiode micrometástasis linfonodales, y de la posibilidad de ladiseminación iatrogénica por la técnica, con posibilidad derecidivas tardías.Principios y técnica de DESLos principios para este procedimiento endoscópico sonsimilares a los de cualquier procedimiento endoscópicocomplejo:• Buscar mejorar la visualización de la mucosa gástricadurante el procedimiento mediante la ingesta previatipo de lesiones dentro de las indicaciones usuales de DES,y recomendó lo indispensable de una adecuada evaluaciónhistopatológica de la lesión resecada (tabla 3) (13).Tabla 3. Propuesta de Gotoda de criterios ampliados de indicaciones dedisección endoscópica submucosal (DES) en cáncer gástrico temprano.Criterios ampliados NCC de tratamiento endoscópico por ESD decáncer gástrico tempranoCáncer gástrico temprano con riesgo despreciable de metástasislinfonodalesAdenocarcinoma bien diferenciadoSin invasión venosa o linfáticaCáncer intramucosal sin ulceración independiente del tamañoO cáncer mucosal menor de 30 mms con ulceraciónO cáncer submucosal superficial (sm1) menor de 30 mmsMárgenes de resección:Margen horizontal libre de tumorMargen vertical libre de tumor.De este estudio surgieron las siguientes indicacionesexpandidas de DES para cáncer gástrico temprano:• Cáncer gástrico diferenciado (adenocarcinoma tubularbien o moderadamente diferenciado y adenocarcinomapapilar).• Sin compromiso linfovascular, correlacionado con unriesgo mínimo de metástasis linfonodales, lo cual sedefine por una de las siguientes categorías:• Cáncer mucosal no ulcerado independiente deltamaño• Cáncer mucosal ulcerado de menos de 30 mm dediámetro• Cáncer con mínima invasión de la submucosa(sm1, menor de 500 micras desde la capa muscula-ris mucosa) de menos de 30 mm de diámetro.Los pacientes con cáncer que no cumplen estos criteriosvan a cirugía. Si la evaluación endoscópica sugiere la posi-bilidad de invasión mucosal, se sugería hacer ultrasonidoendoscópico y tomografía axial computarizada (TAC)abdominal antes del tratamiento (14). También se ha suge-rido en algunos casos la utilidad de la exploración quirúr-gica del ganglio centinela (15). El criterio de la ulceraciónha sido muy discutido, puesto que un cáncer ulcerado contratamiento antisecretor puede pasar a estar sin úlcera, eincluso a cubrirse de tejido pseudonormal durante la ree-pitelización, y se ha visto que hasta un tercio de las úlcerasmalignas cambian de aspecto con el tiempo. No hay litera-tura clara sobre las indicaciones y pronóstico de las lesionesque –aunque no se les encuentre úlcera– se les observencicatrices superficiales, o gran fibrosis durante el momentode la disección, además de que existe variación interobser-vador en definir que es una úlcera y en graduar el nivel defibrosis encontrado durante la disección.
  8. 8. 207Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del artede pronasa y, eventualmente, la utilización del lavadoendoscópico con agua y con pronasa que logra quitartodo el moco de alrededor de la lesión para mejorarsu visión y permitir la magnificación óptica y marcajeadecuado.• Prevenir embolismos mediante medias antiembólicasen los pacientes de riesgo.• Prevenir la broncoaspiración, con el uso de boquillafijada con sobretubo, que permite frecuentes sacadasdel equipo para limpiar la lente, colocar o quitar capso, eventualmente, cambiar el equipo, además de prote-ger de broncoaspiración sobre todo en las diseccionesesofágicas donde se requiere instilar abundantes líqui-dos y colorantes en el esófago. Otra medida necesariaes la aspiración frecuente del contenido gástrico, máscuando el paciente es colocado en posiciones que favo-rezcan el reflujo del líquido instilado.• Utilizar la tecnología endoscópica óptima: equiposdelgados, de alta definición y amplios ángulos deretroflexión, y de equipos de magnificación óptica ycromoendoscopia electrónica para evaluación de már-genes. Idealmente un solo equipo con ambas caracterís-ticas e idealmente con sistema de insuflación con CO2.• Evitar molestias y mejorar la tolerancia del pacienteal procedimiento y la adecuada implementación de latécnica del operador, mediante sedación moderada aprofunda. Se utilizan diferentes esquemas de sedaciónmoderada o profunda, administradas por el endosco-pista, asistidos por el personal de enfermería. En Japón,rara vez se utiliza anestesia general (usualmente cuandose considera que el procedimiento va a durar más de180 minutos). Los esquemas más frecuentemente uti-lizados en Japón, actualmente para la DES gástrica son:• Clorhidrato de dexmedetomidina (Precedex),infusión de 3 mcg/kg durante 5 minutos, seguidode infusión continua de 0,4 mcg/kg por hora, másbolos ocasionales de 1 mg de midazolam a necesi-dad. Este medicamento es un agonista Alfa 2 alta-mente selectivo, que produce sedación y analgesia,y que dentro del rango de 0,2 a 0,7 mcg/kg por horano produce depresión respiratoria y mantiene unagran estabilidad hemodinámica, disminuyendo adi-cionalmente la respuesta de las hormonas al estrés.Solo requiere disminución de dosis en pacientescon daño hepático significativo. Recientemente fuepublicado un estudio que compara este esquemacon la sedación tradicional con propofol o mida-zolam, para DES de cáncer gástrico temprano, elcual encontró que ningún paciente presentó des-aturación de oxígeno de relevancia clínica, que elporcentaje de pacientes que presentó movimientoscorporales fue significativamente menor, que la ratade sedación efectiva fue significativamente mayor,y que la duración de la DES fue significativamentemenor. Estos hallazgos muestran que este esquemaes efectivo y seguro para este tipo de procedimien-tos (19).• Propofol, bolo de 0,8 mg/kg seguido de infusiónparenteral 3 mg/kg por hora, con o sin bolos adi-cionales de 1 mg de midazolam.• Propofol, bolo de 0,8 mg/kg seguido de infusiónparenteral 3 mg/kg por hora, más pentazocina 15mg al inicio y luego cada hora (20).• Pentazocina 15 mg inicial más bolo de midazolam0,05 a 0,1 mg/kg, más eventuales bolos de 1 ó 2 mgde midazolam a necesidad.• Posibilitar la técnica de disección submucosa mediantela disponibilidad de los adecuados agentes de inyec-ción (figuras 5 y 6) necesarios para levantar la lesión,así como de los accesorios necesarios para su inyecciónsubmucosa, que permitan la disección con seguridad.El agente ideal para inyectar debe ser barato, fácilmentedisponible, no tóxico, fácil de inyectar, que proveauna adecuada elevación de la submucosa y que tengaefecto de larga duración. Las soluciones de largo efectodemostrado son el ácido hialurónico, la hidroxipropil-metilcelulosa (una solución oftálmica semisintética), elmanitol y la solución de fibrinógeno. El ácido hialuró-nico es costoso, poco disponible y requiere condicionesde almacenamiento especiales; el ácido hialurónico y lahidroxipropil-metilcelulosa son muy viscosos y debenser diluidos para facilitar su inyección. Se ha reportadodaño tisular y reacciones inflamatorias locales en lossitios de inyección del manitol y de la hidroxipropil-metilcelulosa. Afortunadamente, para el manejo conDES de las lesiones gástricas, si se utiliza una aguja bis-turí que permita la instilación permanente de soluciónsalina en la submucosa (flush knife) no se requiere nin-Figura 5. Foto de sistema de boquilla y sobretubo.
  9. 9. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012208 Revisión de temaa. Flush Knife b. Flush Knife Ball Tippedc. Insulation TippedKnife (IT Knife)d. Hook Knife e. Flex Knife. f. Dual Knife. g. Triangle TipKnife.Figura 6. Flush knives.Figura 7. Accesorios de DES.Figura 8. Preparación y disposición de agujas bisturí para DES.guna solución especial diferente a la solución salinanormal (SSN). Esta aguja bisturí permite instilar lasolución directamente en la submucosa de formarepetida y levantar la lesión antes del corte eléctrico;simultáneamente permite continuar la disección sinnecesidad de cambiar de accesorio y de las costosassoluciones de largo efecto. Este accesorio es muy útilen sitios como Latinoamérica, donde no se disponedel ácido hialurónico en el mercado local y dondeuna gran proporción de las lesiones que se puedenbeneficiar de tratamiento con DES se localizan enel estómago. Este tipo de accesorio (flush knife)permite realizar todo el proceso de corte de bordes,instilación de SSN en la submucosa, disección y coa-gulación vascular; lo cual simplifica, facilita y acortatodo el proceso de la DES. Para lesiones del colon ydel esófago sí es indispensable utilizar soluciones delargo efecto (las más usadas son el ácido hialurónicoy el manitol).• Disponerdetodoslosaccesoriosadicionalesnecesariosespecíficamente para la DES (agujas cuchillo, agujas deinyección, pinzas de hemostasia).• Disponer de la unidad electroquirúrgica adecuada conel personal de apoyo entrenado en los protocolos deparámetros específicos para DES (tablas 4 y 5).• Posibilitar una ubicación cómoda del operador, con lapantalla frente a él y el uso de ropa cómoda, para facili-tar el procedimiento que puede eventualmente demo-rarse varias horas y ser fatigante (figuras 7 y 8).La técnica de la DES en estómago para el manejo de cáncergástrico temprano es la siguiente:Se utilizan diferentes tipos de agujas-cuchillo, de las cua-les una de las más utilizadas es la flush knife (normal o tipo
  10. 10. 209Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del arteTabla 4. Parámetros unidad electroquirúrgica ERBE de Universidadde Kobe para disección endoscópica submucosal (DES) de cáncerdigestivo temprano. ERBE ICC 200.ESD ICC 200 PARÁMETROS UNIVERSIDAD DE KOBE1. ESÓFAGO: Flush-Knife 1.5 (2.0) (1.0 recto si hay fibrosis)Marcación Soft Coag 80 WIncisión mucosal Endocut Eff. 2, 100 WDisección submucosal Forced Coag 35 - 45 WHemostasia Soft Coag 80 W2. ESTÓMAGO: Flush-Knife 2.5 (2.0) (1.0 recto si hay fibrosis)Marcación Soft Coag 80 WIncisión mucosal Endocut Eff. 3, 100 WDisección submucosal Forced Coag 45 - 50 WHemostasia Soft Coag 100 W3. COLON: Flush-Knife 1.5 (2.0)4. RECTO: Flush-Knife 1.5 (1.0 recto si hay fibrosis)Marcación NO NOIncisión mucosal Endocut Eff. 2, 100 WDisección submucosal Forced Coag 35 - 45 WHemostasia Soft Coag 80 W5. ESTÓMAGO CON IT-KNIFEMarcación APC 30 W, Flow 1L/minIncisión mucosal Endocut Eff. 3, 100 WDisección submucosal Forced Coag 45 - 50 WHemostasia Soft Coag 100 WTabla 5. Parámetros unidad electroquirúrgica ERBE de Universidadde Kobe para disección endoscópica submucosal (DES) de cáncerdigestivo temprano. ERBE VIO 300.ESD ERBE VIO PARÁMETROS UNIVERSIDAD DE KOBE1. ESÓFAGO: Flush-Knife 1.5 (2.0) (1.0 recto si hay fibrosis)Marcación Soft Coag Eff. 5, 100 WIncisión mucosal Endocut I Eff. 4, Dur 2 Int 3Disección submucosal Forced CoagSwift CoagEff. 2, 40 WEff. 1, 100 WHemostasia Soft Coag Eff. 5, 100 W2. ESTÓMAGO: Flush-Knife 2.5 (2.0) (1.0 recto si hay fibrosis)Marcación Soft Coag Eff.5, 100 WIncisión mucosal Endocut I Eff. 2, Dur 3 Int 2Disección submucosal Forced CoagSwift CoagEff. 3, 45 WEff. 3, 50 or 100 WHemostasia Soft Coag Eff. 6, 100 W3. COLON: Flush-Knife 1.5 (2.0)4. RECTO: Flush-Knife 1.5 (1.0 recto si hay fibrosis)Marcación NO NOIncisión mucosal Endocut I Eff. 2, Dur 3 Int 3Disección submucosal Forced CoagSwift CoagEff. 2, 40 WEff. 1, 100 WHemostasia Soft Coag Eff. 5, 100 W5. ESTÓMAGO CON IT-KNIFEMarcación Forced APC 30 W, Flow 1L/minIncisión mucosal Endocut Q Eff. 2, Dur 3 Int 2Disección submucosal Forced CoagSwift CoagEff. 3, 100 WEff. 3, 100 WHemostasia Soft Coag Eff. 6, 100 Wbolita),unaadecuadaunidadelectroquirúrgica(ERBEICC200, VIO 200 o VIO 300), y un cap de 4 mm de longitudcolocado en la punta del equipo, para tener mejor visión enel campo operatorio. Se realizan los siguientes pasos:1.Marcación: se colocan marcas pequeñas y bien definidasalrededor de la lesión gástrica usando un flush knife de 1,5a 2,5 mm (modo de coagulación forzado, efecto 3, 20 W),o usando una aguja precorte. En Japón, generalmente serealiza con equipos de magnificación óptica en la mucosade la lesión y alrededor de ella, las cuales deben estar muybien lavadas y libres de moco (lavado previo con agua ypronasa). Los equipos de magnificación óptica, alta defini-ción y cromoendoscopia electrónica (FICE, NBI) facilitanla ubicación real de los bordes completos de la lesión dismi-nuyendo la posibilidad de marcación incorrecta y de resec-ción no curativa. La cromoendoscopia química con índigocarmín ayuda también a la identificación de los bordes dela lesión, sobre todo en los sitios donde no se dispone deequipos de alta definición con magnificación óptica y concromoendoscopia electrónica. Generalmente se hacen lospuntos de marcación por lo menos 5 mm por fuera de lalesión, haciendo una marca adicional proximal o distal,según el protocolo de cada hospital, para la orientación dela lesión en el estudio histopatológico.2. Estrategia: en general, existen tres tipos de abordaje:frontal (para las lesiones antrales y pilóricas), en retrovi-
  11. 11. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012210 Revisión de temasión (para las lesiones corporales, fúndicas y cardiales), ymixto (para lesiones complejas). Según el sitio de la lesión,el operador debe planear con anticipación cuál va a utilizary de acuerdo con esto alistar todos los accesorios que puedanecesitar.Abordajefrontal. Se usa en las lesiones antrales. Se inyectaprimero la solución salina en el borde oral de la lesión y serealiza la incisión mucosal inicial a este mismo nivel. Si lalesión es muy pequeña, se debe procurar hacer una incisiónde un área mayor para facilitar la manipulación. Luego dela incisión, se corta frontalmente hasta que se produzca unflap adecuado. Luego se hace una incisión en el borde distal(anal), aunque incompleta, para que un pequeño segmentode mucosa ayude a ejercer tracción hacia la porción distal(anal); esto ayuda a abrir y levantar el flap, para facilitar laentrada del endoscopio con su cap en la punta en el áreade submucosa expuesta, la visualización y la disección. Secontinúa la disección en el sentido frontal (oral a anal) yantes de terminar, se secciona el segmento de mucosa fal-tante que ejercía la tracción, y se completa la disección yresección de la lesión. Según la localización de la lesión, amedida que progresa la disección intentar siempre que lafuerza de gravedad ayude a separar el flap de la pared gás-trica, buscando producir el mismo efecto facilitador de ladisección, lo cual puede requerir eventuales cambios deposición del paciente. Siempre antes de cortar el borde dela mucosa se debe verificar una adecuada elevación de lamisma mediante inyecciones repetidas de solución salinasubmucosal. En algunas lesiones antrales pequeñas, conmuy baja probabilidad de fibrosis, se puede hacer una inci-sión circunferencial, ampliar suficientemente con disec-ción los bordes, y completar el procedimiento de la secciónde la submucosa con un asa de polipectomía de suficientetamaño (modo de coagulación forzado, efecto 4, 45 W).Abordaje en retrovisión. Se utiliza en las lesiones cor-porales, subcardiales o cardiales. Primero, se realiza enretrovisión la incisión del borde distal (anal) de la lesión,incisión que deber ser amplia en caso de lesiones peque-ñas, y se continúa en este mismo sentido la disección ini-cial (de anal hacia oral) hasta obtener el flap. En este casotambién el segmento de mucosa proximal sin cortar ayudaa ejercer tracción en sentido oral que facilita la entrada enretrovisión de la punta del endoscopio con su cap para con-tinuar la disección. Posteriormente, los cortes de la mucosase amplían a los lados y se continúa la disección en estossegmentos laterales; la tracción del segmento de mucosasin cortar remanente facilita la disección. Poco antes determinar, se secciona el segmento de mucosa faltante queejercía la tracción y se completa la disección y resección dela lesión. Las lesiones cardiales ocasionalmente requierenabordaje frontal para el corte del borde oral. Según la loca-lización de la lesión, siempre se intenta que a medida queprogresa la disección, la fuerza de gravedad ayude a separarel flap de la pared gástrica, para producir el efecto facilita-dor de la disección. Este abordaje exige utilizar equipos degran capacidad de retroflexión, sobre todo para las lesionescardiales, pues siempre se busca que el ingreso del equipo,su cap y la aguja bisturí sea lo más paralelo posible a la capamuscular propia, lo que facilita el procedimiento y evitacomplicaciones.Para disecar el segmento oral de lesiones ubicadas en laincisura, en retrovisión, generalmente es muy útil alejar elequipo de la pared gástrica. Esto facilita que la punta enretrovisión entre a la ventana de disección más fácilmentey en mejor posición para disecar. Esto se logra colocandoen el endoscopio un balón, en el lugar donde este se apoyaen el segmento más proximal (oral) de la curvatura menordel cuerpo, e inflándolo con aire, lo cual deja al endoscopioen posición estable pero separado de la pared gástrica pordicho balón.Algunas lesiones grandes o complejas, o de localizaciónlejana a la curvatura menor, usualmente requieren aborda-jes mixtos (frontales para algunos segmentos y en retrovi-sión para otros). Un ejemplo de este abordaje mixto sonlas lesiones del píloro, que necesitan retrovisión en el bulboduodenal para marcar y cortar el borde anal de la lesión, yposteriormente realizar la disección seccionando la mayo-ría del borde oral, y realizando una disección frontal detoda la lesión.3. Incisión mucosal: la incisión mucosal de la circunferen-cia entera se realiza usando un flush knife de 2,5 mm (ERBEVIO 300, Endo-Cut modo I, 80 W, efecto 2, duración 3,intervalo 2); la punta de la camisa de la aguja actúa comoprotector y permite realizar una manipulación continua.También se puede utilizar una aguja de precorte, peroimplicaría tener que cambiar de accesorio antes de iniciarla disección, lo cual no es necesario al utilizar el flush knife.Después de realizar el corte, se debe disecar un pocohacia la profundidad la submucosa adyacente al lado de lamucosa cortada, que no se va a extraer, y realizar una coagu-lación adecuada de los vasos sanguíneos en la submucosasubyacente a este margen. Los vasos del borde de la lesiónque se va a extraer no necesitan medidas hemostáticas adi-cionales. Esta disección a profundidad en la vecindad delcorte facilita la hemostasia y poder completar la disecciónsobre todo en la porción final de esta; además, evita que ladisección se realice más allá del margen establecido.La incisión no se realiza únicamente con la bolita de lapunta del Flush Knife, sino también con la porción rectade la punta metálica. Generalmente, la incisión iniciales casi recta, la mayoría de las veces en el borde anal, en
  12. 12. 211Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del arteretrovisión. A medida que progresa el procedimiento y sevan ampliando los márgenes del corte (lo que se denominaextensión de la incisión) va adquiriendo forma de C. Estollevará a que finalmente la incisión sea circunferencial. Paraesta ampliación de la incisión, en estómago, no es necesariocambiar el flush knife por la aguja de inyección, para reali-zar la inyección submucosa que levante el borde y permitasu corte con seguridad. Con el mismo flush knife se puedeinstilar solución salina directamente en la submucosa delángulo de corte, permitiendo continuar el corte y seguirextendiendo la incisión, buscando que la C se conviertaen una O (isla). Hacer incisión en C e ir profundizandola disección a nivel de los sitios de corte, también tiene laventaja de evitar pasarse de los límites de disección estable-cidos con la marcación. En algunos sitios hay que ayudarsecon la presión que se puede ejercer con el cap de la puntadel endoscopio. Esto sirve para separar los bordes de corte,ampliar la ventana, y facilitar tanto completar el corte comorealizar la profundización de la disección a este nivel y lacoagulación del borde.4. Disección submucosa: la disección submucosa se rea-liza utilizando un flush knife de 2,5 mm en el estómago (ode 1,5 mm en los sitios técnicamente difíciles). La manipu-lación de la aguja bisturí debe ser mantenida lo más paralelaposiblealacapamuscularpropia,mientrasserealizaelpasodeelectricidaddelacoagulaciónenelmodoforzado(efecto3, 45 vatios), controlando adecuadamente el sangrado o elexceso de quemadura. Con este aditamento, como la puntade la aguja bisturí no es visible, el operador debe utilizarcomo referencia la punta de la camisa para dirigir la mani-pulación, además de que esta actúa como protectora de lacapa muscular propia cuando la aguja bisturí está paralelaa ella. Durante la disección, principalmente, esta agujase puede mantener siempre paralela a la pared, mediantemovimientos de rotación del equipo; esto evita lesionar lacapa muscular propia o la capa submucosa media (rica envasos). Este flush knife permite mantener la disección casiuniforme y en el área ideal con menos vasculatura, la cuales el segmento submucoso profundo más cercano a la capamuscular propia. Cuando se logra el abordaje casi paralelode la capa muscular, se puede utilizar el mismo cuchillopara la disección y para el corte. Si es imposible la posiciónparalela del accesorio, se deben utilizar accesorios de puntamás corta, para disminuir la posibilidad de lesión de la capamuscular y aumentar la seguridad del procedimiento.La disección se hace en tejido submucoso profundo nomuy fibrótico, mediante la maniobra de traccionar y tensarcon la punta de la aguja bisturí, las fibras de tejido conec-tivo. Así, al aplicar la corriente de coagulación no es necesa-rio mover el accesorio, y la tensión de las fibras ayuda a cor-tar. En regiones muy fibróticas hay que hacer movimientossimilares a punción con la aguja bisturí, para poder disecar.Como aquí no hay forma de tensar las fibras, hay que hacerpequeños movimientos laterales de la punta para ayudar adisecar el tejido.Con el flush knife conectado a una bomba de agua (pre-ferible al uso de jeringas manuales), se puede infiltrar solu-ción salina a necesidad en la submucosa profunda paraampliar el grosor de esta capa y facilitar la visualización yla disección en todo momento. Esto hace el procedimientomás rápido, fácil y seguro, al poder identificar con claridadla arquitectura de la capa muscular y del árbol vascularsubmucoso. La camisa de la punta del flush knife protegela capa muscular de la corriente de coagulación y corte, ysimultáneamente permite una disección bastante profundade la capa submucosa. Al instilar en submucosa se levanta lalesión y la capa submucosa media se separa de la capa mus-cular propia, creándose lo que algunos autores denominan“ventana de disección”, que es el espacio ideal y necesariopara realizarla.La presión o el volumen del chorro de agua se controlanfácilmenteenlascondicionesapropiadas.Estechorroayudaamantener libre la punta de la aguja bisturí de tejido adherentequepuededeteriorarlacapacidaddecortedelmismo;además,si se seca es muy difícil de quitar durante el procedimiento,porlo quesedebequitarmedianteaplicacionesfrecuentes deeste chorro. El agua que emite este accesorio permite, adicio-nalmente, aclarar la visión del campo operatorio en caso desuciedad del mismo o de sangrado leve. En caso de sangrado,esteaccesoriopuededeterminarexactamenteelpuntodesan-grado y lavarlo, e inmediatamente realizar la hemostasia delmismo.Silacoagulaciónnoselogradespuésde2ó3intentos(coagulación modo forzado efecto 3, 45 W), se debe sacar elaccesorio y reemplazarlo por una pinza hemostática (fórcepsCoagulasper Olympus o de biopsia caliente Boston) (modocoagulación suave efecto 6, 100 W) para evitar la perforaciónporelexcesodecoagulación.Siexistefibrosissevera,conestaagujabisturínosepuedeinfiltrarsoluciónsalinaenlasubmu-cosa en algunos segmentos muy fibróticos. Para levantar lalesión,eventualmenteserequerirácambiarlaporunaagujadeinyección delgada convencional.Para disección de áreas de fibrosis muy severa (por ejem-plo, áreas de cicatriz de úlcera), muchas veces es imposiblecompletar este proceso con coagulación. En dichos casos,eventualmente, hay que cortar las áreas fibróticas con el bis-turí cuchillo con corriente de corte en algunos segmentos,con mucho cuidado para no perforar. Cuando esto sucede,se recomienda utilizar el Flush Knife corto de 1,5 mm concorriente de corte Endocut I, 50 W, efecto 1, duración 2 eintervalo 2 (figura 9).5. Prevención del sangrado intraoperatorio: la eficaciade la coagulación aumenta cuando la densidad de corriente
  13. 13. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012212 Revisión de temaFigura 9. Paso a paso de disección endoscópica submucosal (DES).disminuye, lo cual da como resultado mejor hemostasia.Por el contrario, a una alta densidad de corriente, la eficaciade incisión y corte se incrementa, mientras que la hemosta-sia es menos efectiva.Los grandes vasos sanguíneos normalmente salen de lacapa muscular propia y atraviesan la capa submucosa deforma perpendicular-vertical a la capa muscular propia;luego se ramifican de forma horizontal-paralela princi-palmente en la capa submucosa media y forman una granred. Por lo anterior, la capa que contiene menos vasos es lacapa submucosa profunda que es la más cercana a la capamuscular propia. Las claves para minimizar el sangrado
  14. 14. 213Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del arteintraoperatorio son: la disección a este nivel, preferible-mente paralela a la capa muscular propia; y el tratamientopreventivo con precoagulación de los grandes vasos antesde su sección a este nivel.Hay que tener en cuenta que el antro tiene menor densi-dad de vasos y menos tejido fibrótico; la curvatura menor delcuerpo tiene más vasos, pero poca fibrosis. La región anteriory posterior del cuerpo tiene una capa adicional de músculooblicuo que incrementa la cantidad de tejido fibroso perivas-cular; esta abundancia de vasos y tejido fribroso en ese sitioforman una capa adicional fascia-like en la capa submucosa,que dificulta la disección y aumenta el sangrado; por otrolado, ejerce un efecto protector adicional sobre la capa mus-cularcircularmásinterna,queeslaquealcomprometerseporla coagulación aumenta el riesgo de perforación (figura 10).Figura 10. Esquema de anatomía de capa de músculo oblicuo en lapared gástrica.Otros consejos técnicos para evitar el sangrado son lossiguientes: la incisión de la mucosa debe ser superficial ycomprometer solo el espesor de la capa mucosa. Así se evi-tan el corte inicial de la capa submucosa, sobre todo de lasubmucosa media, y el corte de sus vasos sanguíneos.Para la disección submucosa la técnica de “arm cut” esuna de las más seguras, pues antes de la disección eléctricael tejido, al igual que los vasos, se levanta con el brazo de laaguja bisturí, alejándolos de la capa muscular propia paraevitar el daño de esta. Para esto se diseñaron agujas bisturícon gancho; también se puede hacer perfectamente conotras agujas bisturí, como el flush knife. El de variedad bolitafacilita, por la bola de la punta, la tracción de los vasos haciael endoscopio y lejos de la pared muscular, lo que agiliza lacoagulación y corte de los mismos.Cortes adicionales de la mucosa superficial se puedenhacer con la misma aguja bisturí al ras; así se minimizanel contacto con la capa submucosa media y el daño de losvasos submucosos.Inyecciones adicionales frecuentes de SSN en la capasubmucosa profunda son útiles para aclarar el área dedisección y los sitios de penetración de los vasos. Si seidentifica un vaso grande, se debe realizar precoagulacióncon pinzas hemostáticas en el modo de coagulación suave(Efecto 6, 100 W), antes de su disección, evitando el san-grado. Esto también se puede realizar con el flush knife conla misma corriente de coagulación, primero a un lado delvaso y luego al otro; se debe buscar que con esta coagula-ción suave, el vaso quede blanco (coagulado); después, síse puede proceder a su corte (coagulación forzada efecto3, 45 W). Gracias a esto, la mayoría de las veces, se evita lanecesidad de cambiar de accesorio (21-26).La técnica más apropiada es cortar de izquierda a dere-cha, porque el dispositivo sale del canal del endoscopio enel campo visual inferior izquierdo del mismo. Si se requierecortar en dirección hacia la izquierda, lo mejor es girar elendoscopio hasta que localice un sitio con el enfoque visualmás fácil y la disección habitual. Así se mantiene el área dedisección entre las 7 y las 9 horas (comparado con un reloj),sitio por donde sale el accesorio por el canal de trabajo delequipo. Cuando el enfoque vertical, perpendicular a la capamuscular es inevitable, se debe utilizar un bisturí gancho(hook knife de Olympus).Al final, se utiliza la pinza fórceps Coagulasper o la pinzacaliente para coagular todos los vasos visibles resultantes dela úlcera gástrica y evitar el sangrado tardío (coagulaciónmodo suave, efecto 6, 100 W). Se realiza una ligera tracciónpara alejar el resto vascular de la capa muscular propia paraevitar lesionarla. (Aunque esto es rutinario en estómago,solo se hace en esófago o región colorrectal, si quedaronvasos visibles pulsátiles).Cuando se realiza disección de áreas muy fibróticas, odebajo del agua en un sitio donde no sea posible de otraforma, se recomienda utilizar el modo de coagulación Swift(para estómago efecto 3, 80 W).El accesorio ideal de disección (aguja bisturí) para DESdebe ser de fácil uso, con incisión eficiente, bajo riesgo deperforación y mínimo efecto de coagulación en los tejidosal borde del espécimen resecado. Las ventajas del flushknife (Fujinón) son: permitir una disección más precisa, locual protege la capa muscular y la lesión con la punta de lacamisa; controlar el sangrado más fácilmente, sobre todoporque la variedad bolita es muy buena para la coagulaciónvascular y aumenta la velocidad de disección con respectoa la variedad tradicional. La variedad tradicional corta, de 1ó 1,5 mm, sigue siendo la más útil para la disección de lasáreas muy fibróticas.Una aguja similar que a diferencia de la Flush Knife nopuede instilar SSN en la submucosa es la flex knife: la des-ventaja de esta aguja es que requiere frecuentes cambios delongitud, y no puede disecar áreas de fibrosis severa. Las
  15. 15. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012214 Revisión de temaagujas IT Knife-1 y IT Knife-2 (Olympus) no permitencontrol total del sitio de disección y tampoco son muyútiles en sitios estrechos de gran fibrosis. Además, para laincisión inicial se requiere utilizar otro accesorio diferente(por ejemplo, la aguja de precorte).6. Extracción y preparación de la pieza quirúrgica pararemisión al análisis histopatológico: se extrae la piezadespués de resecada, atrapada por una pinza de cuerpoextraño y atraída dentro del cap colocado en la punta delendoscopio; la pieza se introduce en solución salina. Elequipo sin cap se vuelve a introducir para realizar la coa-gulación preventiva de hemorragias tardías y para la even-tual colocación de clips en sitos de sospecha de lesión dela capa muscular propia circunferencial, con el objetivo deprevenir las perforaciones tardías. La pieza se estira, se fijaindicando la orientación anatómica, se fotografía con y siníndigo carmín, antes de su introducción al formol y poste-rior envío al servicio de patología.7. Manejo posoperatorio: los pacientes que no presentanninguna complicación reciben inhibidor de bomba de pro-tones parenteral durante dos días. Inician dieta líquida a las24 horas y toman omeprazol o esomeprazol 80 mg al díamás3gdesucralfatediariosdurante8semanas.Helicobacterpylori debe ser erradicado, si no se había realizado antes. Alos pacientes con gastritis atrófica severa, se les suministrarebamipida 300 mg/día por 8 semanas; esto aumenta signi-ficativamente la curación de las úlceras gástricas inducidaspor la DES (27, 28).Complicaciones de la DESLas principales complicaciones de la DES gástrica sonhemorragia y perforación; otras menos frecuentes son bac-teriemia transitoria, neumonía por aspiración y estenosispilórica y prepilórica.Hemorragia por DES: el sangrado agudo que se presentadurante la DES es casi siempre fácilmente controlado. Esleve y no causa problemas a los pacientes, por lo que no seconsidera complicación de la DES. Se previene con unatécnica cuidadosa que mantenga la disección a nivel de lacapa submucosa profunda (ya que la mayoría de los vasosse encuentran en la capa media de la submucosa). Además,se evita si se mantiene un campo de operación claro quepermita el reconocimiento y la meticulosa coagulación delos vasos antes de ser cortados con el bisturí. Este sangradose maneja con coagulación, y si es severo se controla conpinza caliente de biopsia o con fórceps grasper. En teoría,estos sangrados se pueden controlar utilizando tambiéncoagulador de argón durante o después del procedimiento(flujo 1,8 L y 45 Watts). Pero, este tratamiento producehumo, lo que es desventajoso y obliga a aspirar, y no es útilsi el sangrado es pulsátil.La hemorragia tardía sintomática asociada a la DES sepresenta en 5,2% de los casos. Generalmente se maneja concoagulaciónendoscópicaoclips,y1,7%deloscasosrequieretransfusión. Los clips no se utilizan para el manejo del san-gradoagudoporqueinterfierenconelprocedimiento,perosíse usan eventualmente para prevenir el sangrado de grandesvasos visibles en la úlcera posterior a DES.Este sangrado tardío ocurre generalmente en las prime-ras 24 horas, pero puede ocurrir hasta 8 semanas despuéscomo complicación de la úlcera que queda por la resección.Una serie coreana reportó sangrado tardío en 15,6% de loscasos, de los cuales 0,6% eran significativos y requirierontransfusión. En esta misma serie, la proporción de sangra-dos proximales fue más del doble que en las resecciones delestómago distal.Perforación por DES: la perforación por DES gástricaocurre con una incidencia reportada de 0,5% en las dife-rentes series. Un metanálisis reciente mostró que 11,67%requirió cirugía y el resto (88,33%) se manejó con un trata-miento conservador, consistente en medidas endoscópicas(clips) y medidas generales como ayuno, sonda nasogás-trica y antibióticos de amplio espectro.La perforación se evita con una técnica cuidadosa, sobretodo en las áreas fibróticas y con la inyección suficiente delas soluciones que mantengan edematizada la capa submu-cosa, durante suficiente tiempo, para que la visualizaciónsea siempre adecuada antes de cada corte de disección conel bisturí. La perforación también se evita con su rápidoreconocimiento y manejo durante el procedimiento, sise evidencia coagulación de fibras de la capa circular dela pared gástrica, las cuales se tornan blancas, o si se evi-dencia el “signo de retracción muscular” consistente enuna contracción secundaria de las fibras musculares sanasalrededor del área muscular lesionada (este último evidenteúnicamente en el colon). El manejo endoscópico consisteen la aplicación de clips suficientes que unan y cierrenlos bordes de la mucosa alrededor del área de resección.Eventualmente, con la aplicación de clips previos, antesde terminar la disección, para cerrar áreas sospechosas dedaño muscular, en lugares donde dichos clips no impidanrealizar la disección completa y en bloque de la lesión.Ninguna perforación ha producido mortalidad y por lotanto no se considera una complicación que amenace lavida. La experiencia del operador está inversamente rela-cionada con su ocurrencia. Las perforaciones ocurren másfrecuentemente en DES de colon. En estómago se presen-tan hasta en 7% de las resecciones de estómago superior,en 1% de las de estómago distal, en 6% de las lesiones que
  16. 16. 215Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del artetienen úlcera y fibrosis, y en 3% de las que tienen fibrosissin úlcera. Dentro de la técnica esto también se previeneparcialmente con el uso de agujas-bisturí más cortas.El tratamiento endoscópico de estas perforaciones tieneun éxito de 98,3%. Si durante el procedimiento se utilizópara inflar CO2en lugar de aire, en caso de perforaciónesto tiene claras ventajas porque su rápida absorción en losvasos esplácnicos hace que los síntomas del paciente seanmás tolerables y ayuda a estabilizar los signos vitales. Lospacientes sometidos a DES con este tipo de insuflación tie-nen menos distensión abdominal y menos dolor despuésdel procedimiento (29).Otras grandes series reportan tasas de perforación porDES de 0% a 3,5%, de los cuales la mayoría se maneja-ron con clips endoscópicos y manejo conservador. En laserie más grande solo 1 de 34 pacientes requirió cirugía.Pacientes con microperforaciones y peritonitis localizadapueden mejorar con tratamiento conservador, de ayuno,antibióticos endovenosos durante 2 días, LEV y sondanasogástrica de 12 a 24 horas. Los pacientes pueden comer2 a 4 días después de la mejoría de los signos de irritaciónperitoneal, de la resolución del aire intraperitoneal o de lamejoría del conteo de células blancas.El manejo quirúrgico se reserva a casos de grandes per-foraciones que no pudieron ser suturadas con clips y quese presentan como peritonitis grave o con signos vitalesinestables. Una indicación absoluta de cirugía es encontrargran cantidad de líquido libre abdominal en la TAC, lo cualsugiere infección intraperitoneal por contenido gástrico.Las perforaciones tardías pueden darse horas o días des-pués de la DES; se manifiestan por inicio abrupto de dolorabdominal y fiebre, y puede progresar a peritonitis disemi-nada; la causa es excesiva coagulación que alcanza a com-prometer la capa muscular propia. A todo paciente de DESde colon y DES gástrico con cualquier síntoma se le hacede rutina una radiografía de abdomen simple en bipedes-tación al día siguiente del procedimiento como tamizaje deeste tipo de perforación tardía. Si se documenta, los pacien-tes ameritan manejo quirúrgico.Otras complicaciones de DES: entre las otras complica-ciones se describen la estenosis pilórica y prepilórica porresección de lesiones del antro distal, especialmente si lalesión invade el píloro o cubre más de dos tercios del árealuminal. Las estenosis severas del antro difícilmente se dila-tan con balón y algunas requieren manejo quirúrgico.La bacteriemia transitoria se produce por traslocaciónbacteriana y se manifiesta como fiebre y malestar posterior alprocedimiento. La mayoría de los pacientes mejora con tra-tamientoconservadoryconelusodeantibióticosempíricos.La neumonía por aspiración se presenta principalmenteen ancianos. Se previene con la colocación de sobretubo;succión frecuente del líquido gástrico evitando su acumula-ción; y con eventuales cambios de posición que favorezcanla disminución del reflujo hacia el esófago del líquido gás-trico que se va acumulando durante la disección (30).Evaluación histopatológica de la piezaquirúrgica posresección con DESDesde el punto de vista del patólogo, la resección en bloquees el procedimiento ideal. El endoscopista envía la lesión apatología, donde es fijada en parafina y sometida a corteslongitudinales cada dos milímetros para la evaluación pato-lógica (figura 11).Figura 11. Fijación histopatológica de la pieza quirúrgica.Debido a la gran discrepancia existente entre los criteriosde los patólogos japoneses (31) y los de los patólogos deOccidente, se propuso un acuerdo de estadificación histo-patológica de las lesiones neoplásicas digestivas, en Vienaen el 2000 (32) (tabla 6). Este acuerdo es de uso actual, ydivide los diferentes estadios de evolución del tumor encategorías progresivas, según la clasificación p-TNM (“p”de patología). Cuando no hay invasión de la lámina propiase denomina tumor in situ (p-Tis), cuando hay invasiónde la lámina propia se denomina carcinoma microinvasivo(p-T1m) y si invade la submucosa, se denomina neoplasiainvasiva (p-T1sm).Las categorías se definen así:• Categoría 1: negativa para neoplasia o displasia• Categoría 2: indefinida para neoplasia o displasia• Categoría 3: neoplasia de bajo grado no invasiva: ade-noma de bajo grado o displasia de bajo grado• Categoría 4: neoplasia de alto grado no invasiva:• Adenoma de alto grado o displasia de alto grado
  17. 17. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012216 Revisión de tema• Carcinoma no invasivo• Sospecha de carcinoma invasivo• Categoría 5: neoplasia invasiva:• Carcinoma mucosal con invasión de la lámina pro-pia o de la muscularis mucosa• Carcinoma con invasión submucosal o mayor.Tabla 6. Criterios de Viena para cáncer digestivo temprano.Clasificación de Viena de la neoplasia epitelial gastrointestinalCategoría 1 Negativa para neoplasia/displasiaCategoría 2 Indefinida para neoplasia/displasiaCategoría 3 Neoplasia no invasiva de bajo grado (adenoma/displasia de bajo grado)Categoría 4 Neoplasia no invasiva de alto grado4.1 Adenoma/displasia de alto grado4.2 Carcinoma no invasivo (carcinoma in situ)*4.3 Sospecha de carcinoma invasivoCategoría 5 Neoplasia invasiva5.1 Carcinoma intramucosal **5.2 Carcinoma submucosal o más profundo* No invasivo indica ausencia de invasión evidente.** Intramucosal indica invasión en la lámina propia o en la muscularismucosa.El reporte del patólogo debe incluir:1. Tipo histológico. Según la clasificación de Viena losreportes más frecuentes son:• Adenoma de bajo grado• Adenoma de alto grado• Carcinoma gástrico temprano diferenciado• Carcinoma gástrico temprano indiferenciado.2. Profundidad de invasión del tumor (si la lesión com-promete la submucosa, debe informar la medida micro-métrica de la profundidad de dicho compromiso)3. Tamaño4. Localización5. Apariencia macroscópica (que incluya presencia o node ulceraciones).6. Compromiso linfático7. Compromiso venoso8. Compromiso de márgenes de resección del tumor endetalle, tanto laterales como verticales (esto permitirádefinir curabilidad).Hay publicaciones que muestran discrepancia de hasta untercio de los casos entre el diagnóstico de la biopsia endos-cópica preoperatoria y el diagnóstico histopatológico pos-terior de la pieza completa, sobre todo en casos de cáncerde tipo no intestinal, lo que en muchos casos produjo trata-mientos innecesarios.Resultados de la disección submucosaendoscópica gástrica para cáncer gástricotempranoDefinicionesPara la evaluación de los resultados y establecimiento delpronóstico después de la DES, se establecieron las siguien-tes definiciones:1. Tiempo de procedimiento: tiempo entre la entradadel endoscopio hasta la resección completa.2. Tiempo de operación: tiempo entre marcar y cortarlas lesiones.3. Velocidad del procedimiento: tiempo del procedi-miento, dividido en el área del espécimen resecado.4. Cáncer gástrico diferenciado: adenocarcinoma tubu-lar, bien o moderadamente diferenciado, y adenocarci-noma papilar.5. Cáncer gástrico indiferenciado: adenocarcinoma pobre-mentediferenciadoocarcinomadecélulasenanillodesello.6. Reseccióncompleta:resecciónenbloquedeltumor,conmárgeneshorizontalesy verticaleslibresdeneoplasia.7. Margen lateral positivo: si se encuentran célulastumorales en el margen lateral o si la evaluación delmargen lateral fue difícil porque se quema por excesode coagulación o por insuficiente reconstrucción de losfragmentos en caso de resección en piecemeal. Siempredebe existir un margen de seguridad de la resección depor lo menos 2 mm entre la lesión y el borde de corte enla pieza quirúrgica.8. Margen vertical positivo: si células del tumor com-prometen el margen submucosal vertical (algunosconsideran que a nivel mayor a sm1 que equivale a pro-fundidad de invasión mayor de 500 micras, aunque estoactualmente está en controversia).9. Resección curativa: resección en la cual los márgeneslaterales y verticales son negativos, y en la que la inva-sión de la submucosa no es mayor de 500 micras desdela capa muscularis mucosa, y en la que no se encontrócompromiso ni vascular ni linfático, ni nidos de célulasde tipo indiferenciado. También se denomina resecciónen bloque R0.10. Resección no curativa: la que no cumple con los ante-riores criterios, o en la que se presenta cualquiera de lossiguientes hallazgos:• Algún componente de carcinoma indiferenciado.• Invasión leve (minute) de la submucosa dentro delas 500 micras, pero en una lesión con más de 30mm de diámetro.• Tumor ulcerado con cáncer intramucosal, peromayor de 30 mm de diámetro.
  18. 18. 217Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del arte11. Recurrencia local del tumor: diagnóstico histológicode cáncer en el sitio de resección.12. Perforación: aire libre en cavidad inmediatamentedespués de resección, evidenciado en RX, TAC o en elexamen físico.Curabilidad con la DESRecientemente fue publicada una importante serie queevaluaba específicamente la curabilidad de la DES en cán-cer gástrico temprano; mostró que con la DES de tumoresgástricos tempranos se logró resección en bloque de 98,9%y resección curativa de 88,1%. Se correlacionó con resec-ción no curativa, lesiones grandes, lesiones de localizaciónen estómago superior y lesiones ulceradas. La mejor posibi-lidad de curación se logró en lesiones gástricas distales, noulceradas y menores de 20 mm. La menor posibilidad decuración (fallas de hasta 40%) se encontró en los tumoresgástricos ulcerados, mayores de 30 mm y localizados en elestómago superior. El promedio de tiempo de resecciónreportado es de 64,8 minutos, y el promedio de estanciahospitalaria es de 8,1 días. En seguimiento a 36 meses paralos pacientes con resecciones curativas, no se encontró nin-guna recurrencia local y 5,97% murieron por otras causas.Este estudio determinó rata de sobrevida total de 95,7%a 3 años y 92,3% a 5 años. Como ninguno murió por cáncergástrico, la sobrevida a 3 y 5 años específicamente relacio-nada con la enfermedad fue de 100%, en comparación conla misma sobrevida con cirugía de 98%. Las excepcionalesmuertes por cáncer gástrico en los seguimientos a 10 añosde pacientes sometidos a DES han sido por tumores meta-crónicos tardíamente diagnosticados. No se han reportadomuertes por recurrencias locales, ni por el procedimientode DES o por sus complicaciones, en ninguna parte delmundo, aunque los resultados preliminares publicados enOccidente no logran tasas de curación tan altas como enJapón (33, 34).Es evidente que los costos hospitalarios de estos pacien-tes son menores a los de los pacientes sometidos a cirugía.Sin embargo, no hay estudios comparativos al respecto, niestudios que incluyan los costos del seguimiento endoscó-pico que estos pacientes necesitan, ni los costos ajustados ala calidad de vida.Para tener mejores tasas de curabilidad, se recomiendadejar a los endocopistas de más experiencia los casos másdifíciles(recurrenciaslocales,lesionesmuygrandes,conpre-dicción de mayor fibrosis, ulceradas o lesiones del estómagoproximal, sobre todo del cardias o de la unión gastroesofá-gica). Los sitios de menor dificultad son el estómago distal(o el recto), sitios ideales de resecciones para los operadoresque apenas están iniciando su experiencia (35).De los pacientes con resecciones no curativas, 43,9% fuea cirugía; 7,0% tenía solamente margen lateral positivo porloquefueronsometidosaunanuevaDESoREMcurativas;y 49,1% no tuvo tumor residual aparente en la endoscopia ysolamente fueron vigilados con seguimiento frecuente.En una importante serie coreana reciente reportaronresultados similares a los japoneses, con resecciones com-pletas por DES en 95,3% de los casos, y sin mortalidad.Ellos encontraron invasión submucosa en 7,4% de los casose invasión linfovascular en 3% (36).Otra serie coreana que evaluaba las resecciones curativassiguiendo los criterios ampliados, encontró reseccionescurativas en 88,7% de las lesiones tipo intestinal menoresde 2 cm, en 73,3% de las lesiones de tipo intestinal mayoresde2cm,yen37,9%delaslesionesdetiponointestinal.Esteestudio también encontró que el tamaño del tumor mayorde 3 cm, la presencia de ulceración, el tipo histológico nointestinal y la resección en piecemeal fueron factores desfa-vorables independientes de resección no curativa. Además,reportó que la fibrosis asociada a las úlceras aumentaba ladificultad de la resección. Este estudio también encontróque el tamaño de la lesión se correlacionó directamentecon la profundidad de invasión, y recomendó que la DESgástrica con intención de curar se debe intentar en cáncergástrico temprano tipo intestinal bien o moderadamentediferenciado, menor de 3 cm y no ulcerado. Tambiénencontró que pueden ocurrir considerables variaciones enla exactitud de la estadificación histopatológica entre hos-pitales de alto y bajo volumen.Los reportes de DES para cáncer gástrico temprano enOccidente, los cuales son actualmente series de pocoscasos, muestran resecciones completas en menor propor-ción de los casos (entre 78% y 92%).Indicaciones de cirugía posterior a DES: manejo decomplicaciones (0,2% de los casos, generalmente paramanejo de perforaciones significativas, con peritonitis nolocalizada) o más frecuentemente manejo quirúrgico de laenfermedad por resección no curativa (2,8% de los casos).En este último caso, las indicaciones de cirugía después deuna DES no curativa son: cáncer temprano no intestinal,cáncer submucoso masivo (compromiso de sm2 o mayor)(37), tumores que comprometían los márgenes vertica-les o invasión linfovascular. En las piezas quirúrgicas deestos pacientes se encuentra cáncer residual en 30,7% delos pacientes, y 7,6% tenían ganglios positivos. Cuandosolo hay sospecha de márgenes positivos, se deben mane-jar estos pacientes como si realmente tuvieran márgenespositivos, por los altos riesgos de cáncer residual. Existeaún controversia en cuanto a las indicaciones quirúrgicasde estos pacientes.
  19. 19. Rev Col Gastroenterol / 27 (3) 2012218 Revisión de temaIndicaciones de retratamiento endoscópico posteriora DES: para todo el resto de pacientes con DES no cura-tiva, que no tienen las anteriores indicaciones de cirugía,se recomienda retratamiento endoscópico con nueva DES,REM o argón, y si no se evidencia ninguna lesión residualendoscópicamente, se debe hacer un seguimiento endoscó-pico más frecuente.Recurrencia local: consiste en la reaparición de tumor enel sitio de resección previa y se asocia fuertemente a resec-ciones incompletas. El riesgo de compromiso de ganglioslinfáticos en las recurrencias locales es muy bajo. Una serieimportante de manejo quirúrgico encontró que todas lasrecurrencias locales eran solo mucosales y no tenían linfo-nodos comprometidos. Se calcula que la recurrencia localse da en 15% de las resecciones no curativas y en 0% delas resecciones curativas. La mayor proporción de las recu-rrencias ocurren en resecciones de los dos tercios superio-res del estómago, por ser un área de difícil acceso, en loscuales por la evaluación tangencial de la lesión es más difícilreconocer los bordes de la misma. Además, en estos sitioshay mayor fibrosis, mayor vasculatura y mayor sangradodurante el procedimiento, lo que lo dificulta y disminuye laproporción de resecciones curativas.Hay que diferenciar recurrencia local de aparición deun nuevo tumor metacrónico; en esta serie se reportó suaparición en 4,8% a 5 años (38). Se sugiere que la erradi-cación de Helicobacter pylori puede disminuir la inciden-cia de tumores metacrónicos. En el seguimiento, se debeestudiar el intervalo de incidencia del cáncer gástricometacrónico para definir el intervalo pertinente de segui-miento endoscópico.En los pacientes con resecciones curativas se debe hacerseguimiento endoscópico anual y luego cada tres años. Enlos pacientes de resecciones no curativas no sometidosa cirugía, el seguimiento debe ser más frecuente (2, 6, 12meses y luego anualmente). Se debe hacer cromoendos-copia rutinaria de la cicatriz y ante cualquier sospecha derecurrencia de lesión se debe tomar biopsia.Otros datos reportan la recurrencia local de 0% a 7,7%,aunque en la mayoría de los estudios es menor de 1%. Lamayoría de las recurrencias locales se pueden curar endos-cópicamente. Cuando la resección es en piecemeal, lasrecurrencias locales reportadas son mayores y están entre2,3% y 36,5%, lo cual es similar a lo reportado para la inci-dencia de recurrencias locales posteriores a la REM.Debido a su abundante fibrosis, la recurrencia local estécnicamente más difícil de resecar mediante una nuevaDES, por lo que se recomienda que estos casos sean realiza-dos por los operadores de más experiencia. Faltan estudiosque definan realmente el impacto de los diferentes nivelesde experiencia del operador que la realiza.Comparación de resultados de DES conresultados de REM para cáncer gástricotempranoUn gran metanálisis reciente que comparaba la REM con laDES encontró que:• La DES minimiza el tamaño de resección en compara-ción con la REM.• La DES es más efectiva que la REM en:• Resección en bloque tanto para cáncer primariocomo recurrente (OR 8,43, IC95% 5,20-13,67).• Resección completa (OR 14,11, IC 95% 10,85-18,35) para todas las localizaciones, independientedel tamaño del tumor (incluso para lesiones demenos de 10 mm de diámetro donde OR 3,58, IC95% 1,84-7,02). Una serie coreana encontró resec-ción en bloque para lesiones de menos de 20 mmde 95,3% con DES vs. 76% con REM (39).• Resección curativa (OR 3,28, IC 95% 1,95-5,54) paratodaslaslocalizaciones,independientedeltamañodeltumor (incluso para lesiones de menos de 10 mm dediámetro dondeOR 3,53,IC95% 2,57-4,84).• Recurrencia local en seguimiento a 4 años (RR0,13, IC95% 0,04-0,41). La diferencia se da enlesiones mayores de 10 mm; en menores de 10 mmno se encontró diferencia en el metanálisis.• La DES, en comparación con la REM, produce más:• Sangrado intraoperatorio (RR 2,16, IC 95% 1,14-4,09), aunque este sangrado siempre es de fácil con-trol. El sangrado POP es mayor en la REM, aunquela diferencia no fue estadísticamente significativa.• Riesgo de perforación (RR 3,58, IC 95% 1,95-6,55).La mayoría de manejo médico y sin mortalidad.• Tiempo operatorio (standard mean difference, EMD1,55, IC 95% 0,74-2,37). La diferencia fue paralesiones mayores de 20 mm, pues para lesionesmenores no hay diferencia en el tiempo operatorio.• No existe diferencia entre DES y REM en cuanto a: riesgototal de sangrado (RR 1,22, IC 95% 0,76-1,98) o mortali-dad portodaslascausas(RR0,65,IC95% 0,08-5,38).• La REM es más fácil y requiere menos experiencia, aun-que sus indicaciones son más limitadas en comparacióncon la DES. La DES amplió las posibilidades terapéuti-casendoscópicasencomparaciónconlaREMeincluyóla posibilidad de resecar algunas lesiones ulceradas.Todos estos datos de comparación son de metaanálisis degrandesseriesdecasos.Elúnicoestudiodecomparacióncon-trolado y realizado en Japón, por el doctor Nakamoto (40),encontró diferencias estadísticamente significativas para:• Resección en bloque: 53,8% en REM vs. 94,3% en DES(p < 0,001)
  20. 20. 219Disección endoscópica de la submucosa (DES) en cáncer gástrico temprano: Estado del arte• Resección curativa: 37,5% en REM vs. 92,6% en DES(p < 0,001)• Recurrencia a 5 años: 17,5% en REM vs. 0% en DES (p< 0,001).Este estudio no encontró diferencias de resección en blo-que o resección curativa de cáncer gástrico temprano paralesiones de 5 mm o menos entre DES y REM, ni en recu-rrenciaa5añosenlesionesde10mmomenos.Porlotanto,según este estudio controlado, las indicaciones de REM sereducirían a lesiones menores de 5 mm, lo que contradiceestudios anteriores como el del doctor Watanabe (41), queestablecía el límite en 10 mm, o el del doctor Yamaguchi,que establecía el límite en 15 mm (42).En resumen, comparando la DES con la REM, el san-grado no difiere y las perforaciones no llevan a enfermedadque amenace la vida. Mientras que los beneficios de la DESson notoriamente mayores, pues el rango de pacientes esmayor y la recurrencia es mucho menor, sobre todo enmanos expertas.Entrenamiento recomendado para DESgástricaEl entrenamiento recomendado por los expertos japoneses enesta técnica de DES incluye:1. Adquirir el conocimiento básico: conocimiento dela enfermedad, del instrumental, del uso de la unidadelectroquirúrgica. Familiarizarse con las indicaciones,limitaciones, riesgos y resultados de la DES.2. Visitar expertos en el Japón para observar la técnicarealizada por ellos (idealmente por un mes para poderobservar unos 50 casos).3. Ayudar en procedimientos durante su entrenamientocon pacientes.4. Entrenamiento en modelos animales (estómago aisladode cerdo o en cerdos vivos). Idealmente unas 30 resec-ciones en modelo animal.5. Procedimientos en pacientes, iniciando por los casos debajo riesgo de dificultad y de complicaciones. La mayo-ría de los expertos en Japón consideran que al haberrealizado 50 casos se alcanza el nivel de experienciaproficiente, y que con el tiempo la proporción de resec-ciones curativas se incrementa.6. Continuar permanentemente el entrenamientomediante libros, revistas, DVD, conferencias, demos-traciones en vivo y ocasionalmente nuevas visitas a cen-tros de expertos.Para iniciar la práctica de este procedimiento se requiere,idealmente, equipos de videoendoscopia de alta definicióny magnificación óptica, con sistema de manejo y almacena-miento de imágenes de alta calidad. Adicionalmente, dis-poner de un histopatólogo experimentado y conocedor delas ventajas y limitaciones de esta técnica. Además, realizarun seguimiento endoscópico minucioso de los pacientes;una programación de reentrenamiento permanente; reali-zar mínimo de 10 a 20 casos por año; y llevar un registroprospectivo completo de todos los casos. La resecciónbuscada siempre debe ser R0 y se debe evitar al máximo laresección en peacemeal.Futuro del manejo endoscópico del cáncergástrico tempranoAunque los abordajes para resecar las lesiones gástricas conDES se han mantenido con el tiempo, los accesorios pre-sentan permanentes variaciones. Actualmente, las agujascuchillo más utilizadas por los expertos son la flush knife(regular y tipo bolita) (43), y la IT knife; también conti-núan con un uso menor la aguja de precorte, la flex knifey la hook knife, aunque están creándose y evaluándose per-manentemente nuevos modelos (swan blade, ERBE hybridknife, dual knife, fork knife y grasping-type scissors fórceps,entre otras), que solo en el futuro se sabrá si realmente sonmejor opción y para qué tipo especial de lesiones.Aunque la REM y la DES pueden ser usadas comoterapia definitiva de lesiones premalignas o malignas deestadio temprano (T1m-N0) del tracto digestivo, quizásalgunos estadios que actualmente son indicación de cirugíase manejen en el futuro con una combinación de manejoendoscópico combinado con disección linfonodal regionallaparoscópica o con procedimientos de NOTES (NaturalOrifice Transluminal Endoscopy Surgery) que probable-mente incluirán resecciones parciales de la capa muscular ysutura de las mismas (44, 45).Referencias1. Retana A. An update in endoscopic management of gastriccancer. Curr Opin Gastroenterol 2011; 27: 576-582.2. Gotoda T. Endoscopic resection of early gastric cancer.Gastric Cancer 2007; 10: 1-11.3. Song KY, Hyung WJ, Kim HH, Han SU, Cho GS, Ryu SW,Lee HJ, Kim MC; Korean Laparoscopic GastrointestinalSurgery Study (KLASS) Group. Is gastrectomy mandatoryfor all residual or recurrent gastric cancer following endo-scopic resection? A large-scale Korean multi-center study. JSurg Oncol 2008; 98(1): 6-10.4. Lee TH. Appropriate indications for endoscopic submucosaldissection of early gastric cancer according to tumor size andhistopathological type. Gastrointest Endosc 2010; 71: 920-6.5. The Paris endoscopic classification of superficial neoplasticlesions: esophagus, stomach and colon. Gastrointest Endosc2003; 58: S3-S43.
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