2. AGENDA
00’. Objetivos de la Clase
05’. Introducción y definición
10’. Sistema de Salud Argentino
15’. Subsistema Publico
30’. Subsistema de Seguro Social
45’. Subsistema Privado
1h. Conclusiones generales
1h.10’ Ejemplo practico.
1h.30’ Final de la clase.
3. OBJETIVOS
Conocer que tipo de Sistema de Salud
adopto nuestro país.
Conocer los pro y los contra de este
modelo.
Reconocer los subsistemas que lo
componen.
Conocer el origen de la financiación
que sostiene el sistema.
4. El estado de salud de la población de
un
país depende entre otras cosas:
De la arquitectura institucional y el
financiamiento del sistema de salud.
Del acceso a los servicios médicos,
Del modelo de prevención y atención
de enfermedades, que se adopte.
Sistema DE SALUD Argentino
Introducción:
5. Sistema DE SALUD
Argentino
Definición:
Un sistema de salud, es la suma de
todas las organizaciones,
instituciones y recursos, destinados
a promover, mantener y mejorar la
salud de la población.
6. • Un Subsistema público que pretende
dar cobertura médica a toda la
población.
• Un Subsistema Seguro Social (Obras
Sociales) que pretende dar cobertura a
los trabajadores, en relación de
dependencia , monotributistas y sus
familias.
• Un Subsistema Privado, que apunta
naturalmente a los estratos sociales
con mayor capacidad adquisitiva.
SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
Es un sistema MIXTO, conformado por 3
subsistemas :
7. SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
37%
53%
10%
DISTRIBUCION
SISTEMA PUBLICO
OBRAS SOCIALES Prov. Nac. PAMI
SISTEMA PRIVADO
Losdatoscorrespondenalinforme2010delaconsultorademercadoKeyMarketsobreel gastodesaludenlaArgentina
8. SISTEMA DE SALUD ARGENTINO
Estos 3 subsistemas difieren respecto a:
Conformación y capacidad
instalada.
Población objetivo,
Servicios que brindan y
Origen de los recursos .
9. SISTEMA PÚBLICO
Conformación y capacidad
instaladaEl sistema público, está
conformado por:
Hospitales Públicos de
gestión descentralizada.
Centros de atención
primaria (centros de Salud
y otros).
Opera a través de los
Ministerios de Salud en sus
tres niveles: nacional,
provincial y municipal.
10. SUBSISTEMA PÚBLICO
Población objetivo:
En teoría, todas aquellas
personas que carecen de
cobertura.
En los hechos, es también
utilizado por individuos que
están cubiertos, ya sea por
el sector de la Seguridad
Social o por el Sector
Privado.
11. SUBSISTEMA PÚBLICO
Servicios brindados:
Todos, desde la atención primaria hasta la alta
complejidad, superando ampliamente el PMO
(Programa Medico Obligatorio), que describe
prestaciones básicas obligatorias.
Atención GRATUITA para el 100 % de los
pacientes.
La distribución geográfica de sus servicios es
muy amplia y tiene presencia en las zonas
consideradas no rentables por el sector
privado.
12. SUBSISTEMA PÚBLICO
Financiación:
Los recursos tienen un doble origen:
Los provenientes de la partida presupuestaria
del Estado, a través del sistema impositivo
(AFIP), utilizados para salarios (de los
profesionales de la salud) e insumos;
Lo recaudado por facturación de los servicios
brindados a los afiliados o adherentes de los
otros 2 subsistemas; producto de su gestión
descentralizada.
Esta facturación se realiza a valores muy bajos
(1/3 del costo real) determinados por
Nomenclador Nacional de Hospitales Públicos;
lo cual lo convierte en un sistema poco rentable
e ineficiente, ya que el monto del efectivo
13. SOCIAL
Conformación y capacidad
instalada:Está conformado por mas de 300
instituciones, entre Obras Sociales
Sindicales, provinciales y del Personal de
Dirección.
El sector de la seguridad social no es un efector
de
salud, sino que actúa principalmente como
un Tercero Pagador
Están reguladas, por la Superintendencia
de Servicios de Salud (SSS), ente
autárquico dependiente del Ministerio de
Salud, cuya función principal es fiscalizar y
supervisar el cumplimiento del PMO.
14. SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
Población objetivo:
Trabajadores de cada rama de
actividad (de la construcción, del
comercio, del transporte, etc.); en
relación de
dependencia, monotributistas o
personas con seguros de desempleo.
Jubilados del régimen nacional de
previsión social a través del
Programa
de Asistencia Médico Integral (PAMI).
15. SUBSISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
Servicios brindados:
Están obligadas a brindar como mínimo :
La cobertura determinada en el PMO, que describe
prestaciones básicas referidas entre otras a:
atención primaria
(ambulatoria), secundaria, internación; y alta
complejidad;
tratamientos ambulatorios, odontológicos;
plan materno infantil;
prótesis y medicamentos.
Además las Obras Sociales Proveen:
Infraestructura de turismo y
Asistencia social.
17. SUBSISTEMA PRIVADO
Conformación y capacidad
instalada:Organizados como :
Asegurador de salud (prepaga) y
Prestador independiente de
servicios de salud.
Se agrupa en un amplio conjunto de
empresas de Medicina Prepaga, clínicas,
sanatorios, consultorios
privados, con fines de lucro.
En Argentina, operan en total alrededor
de 196 empresas de medicina.
18. SUBSISTEMA PRIVADO
Población objetivo:
Principalmente “SANOS” .
Estratos medios y altos de la población con
mayor
capacidad adquisitiva, con o sin seguro
social, pero que
pretenden una mayor seguridad y “calidad de
prestación”.
Del volumen total de asociados:
65% de los casos, se trata de
adherentes individuales y
35% está conformado por
afiliaciones corporativas.
19. SUBSISTEMA PRIVADO
Servicios brindados
Existen numerosos planes de cobertura posibles
de
contratarse dependiendo del poder adquisitivo del
adherente. Hasta hace algunos años no estaban
reguladas.
A partir de la promulgación de la nueva ley:
26.682 de M.P.
1. Son reguladas por Superintendencia de Salud.
2. Desaparece además el período de carencia
para aquellas prestaciones incluidas en el
PMO.
3. No podrá ser motivo de exclusión, la
enfermedad pre-existente, o la edad superior
20. SUBSISTEMA PRIVADO
Financiación
La financiación proviene de su cartera
creciente de asociados.
Es decir que la competencia por captar un
mayor número de asociados impacta en
una
permanente expansión de la cobertura.
21. POBLACION TOTAL: 40.134.425 (100%)
SIN TRABAJADORES JUBILADOS BENEFICIARIOS DOBLE
COBERTURA CON SEGURO SOC. PRIVADOS COBERTURA
17.257.803 20.805.142 4.065.000 4.620.000 - 4.613.520
AFIP
FONDO
SOLIDARIO
ESTADO OBRAS PAMI EMPRESAS
SOCIALES PREPAGAS OTROS
$ 29.016.00 $ 29.702.000 $ 9.181.000 $ 12.807.000 $
21.931.000
MERCADO
HOSPITALES, DE SALUD CLINICAS
CENTROS DE Y SERVICIOS
SALUD PRIVADOS
FINANCIADORES: $102.007.000 MILLONES DE PESOS: (9,6% del PBI)
PRESTADORES
22. Conclusiones Generales sobre el
Sistema de Salud Argentino
Sistema altamente fragmentado en todos sus
niveles. (no existe coordinación alguna entre
ellos)
Alto gasto y mala asignación de los recursos.
Tendencia a la sobreutilización y doble
cobertura.
Sobreoferta prestacional en todo el país.
Modelo basado casi exclusivamente en la
actividad hospitalaria. Destina casi todos
sus recursos al nivel secundario (patologías
que requieren cuidados especiales o
23. No Todo Es Malo…
En muchos aspectos, Argentina tiene un sistema
de salud altamente desarrollado en comparación
con otros países en vías de desarrollo y
desarrollados.
La expectativa de vida al nacer es de 71
años, superior al promedio de los países de
América Latina y a todos los países de igual nivel
de ingreso.
La cobertura de servicios de salud es
relativamente total en todos los niveles de
ingreso.
La cantidad de médicos (30 cada 100.000
habitantes) y de camas disponibles (4.5 cada
1000 habitantes) es comparable con muchos
países desarrollados.
24. Situación global en salud
El costo de la medicina en el mundo aumenta
entre un 7 y un 8 % anual, por el avance
tecnológico y el ingreso de nueva medicación e
insumos.
En todo el mundo se aprecia una mayor
demanda de la población para recibir servicios
de salud, tanto en volumen como en
complejidad.
Esto sólo puede financiarse con la suba de
aportes, cuotas o impuestos según el caso, lo
cual genera un círculo poco “sano”.
La tecnología es carísima, y cada vez más, los
subsistemas de salud están obligados a dar
todo lo que existe.
25. Ejemplo practico de esta ultima
afirmación: El paciente (afiliado
OS)
A.J. es un paciente con seguro social, de 34 años de
edad, a quien se ha indicado un tratamiento
experimental de vacunas T linfocitarias para
combatir su cuadro de esclerosis múltiple.
El tratamiento consiste en la obtención de los
linfocitos T del paciente, modificación de los mismos
"in vitro" e infusión en forma de vacuna;
El costo es de aproximadamente $392.800.
El paciente solicita la cobertura al 100 % de esta
terapéutica propuesta por un médico X en el
instituto X, no incluido en la red de prestadores de
su Obra Social.
26. La Obra Social
La Obra Social se niega a hacerse cargo de la cobertura:
Por no ser un tratamiento que se encuentre obligada a
prestar en razón del Programa Médico Obligatorio –
PMO-. Además al paciente se le estaba proporcionando
al 100 % un tratamiento convencional, aprobado y
seguro.
Las drogas solicitadas son experimentales y no han sido
aprobadas por la ANMAT, por lo que no es posible tratar
al paciente mediante medicamentos no autorizados.
Porque el médico que recetó y aconsejó el tratamiento
solicitado, ni el Instituto –del cual el médico es el
director- son prestadores de la Obra Social.
Porque no se ha probado que el tratamiento sea
imprescindible para la mejoría del enfermo.
27. La Justicia:
Obliga a la Obra Social a otorgar la cobertura al
100% del tratamiento, fundamentando:
Que el P.M.O., no marca el límite máximo a
prestar, sino el límite mínimo de prestaciones que se
debe cubrir, ya que el deber impuesto por el Sistema
Nacional de Seguro de Salud: es procurar el pleno
goce del derecho a la salud para todos los habitantes
del país.
Que no era necesaria la aprobación del tratamiento
por ANMAT , toda vez que este autoriza
medicamentos, no así tratamientos. En el caso
particular, no se trata de un medicamento sino un
tratamiento experimental, al cual la OS esta obligada
a su cobertura con solo la posibilidad de mejorar las
condiciones de vida del enfermo.
28. C.N.A. en lo Civil y Comercial
Federal
Desestimaron, asimismo, que el médico tratante
deba probar que es imprescindible el nuevo
tratamiento, y que se le pueda reprochar la
ausencia probatoria sobre esa cuestión.
Fueron terminantes respecto a que no importa si
los médicos consultados no son prestadores de
los servicios de la obra social, ya que la O.S. no
probó tener prestadores que hubieran podido dar
el tipo de consejo que el médico X dio al
enfermo, en relación con tratamientos
experimentales para mejorar la condición de vida
del paciente.
