Historia clínica

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  • Lancinante: desgarrador, lacerante Terebrante: Taladrandpo Urente: ardiente, urticante, quemante, punzante
  • Historia clínica

    1. 1. LA HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA ELIANA CAROLINA YEPES. ODONTOLOGA U.C.C. RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ORTODONCIA
    2. 2. MINISTERIO DE SALUD RESOLUCIÓN NÚMERO 1995 DE 1999 CONSIDERANDO
    3. 3. RESUELVE: Documento privado, obligatorio, y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente: las condiciones de salud del paciente y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud. Únicamente puede ser conocido por terceros con previa autorización del paciente o en casos previstos por la ley.
    4. 4. Condición somática, psíquica, social, cultural, económica, y medioambiental que puede incidir en la salud del usuario. Son los profesionales, técnicos, y auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial del usuario y auditores médicos responsables de evaluar la calidad del servicio brindado.
    5. 5. Documento fundamental en el que se recoge una descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes. Es una narración escrita, clara, precisa detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos remotos y actuales , personal y familiares, relativos al enfermo que sirven como base para el conocimiento de la enfermedad actual. OTRAS DEFINICIONES…
    6. 6. <ul><li>ÁMBITO DE APLICACIÓN. </li></ul>
    7. 7. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA.
    8. 8. La atención odontológica integral ejercida con responsabilidad y criterio preventivo obliga al odontólogo a adquirir un conocimiento general del paciente. <ul><li>Implica conocer: </li></ul><ul><li>La H.C. dental. </li></ul><ul><li>El estado actual del paciente. </li></ul><ul><li>Sus antecedentes fisiológicos , patológicos o hereditarios. </li></ul><ul><li>Sus hábitos </li></ul><ul><li>Su perfil psicosocial y su estado físico. </li></ul>Esta información se obtiene con la realización de una CORRETA H. C que abarque todos los ITEM QUE LA COMPONENEN y la persona en su totalidad.
    9. 9. COMPONENTES
    10. 10. APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA H.C. Nº DE LA C.C. Nº DE LA T.I . Nº DEL R.C. Nº DEL PASAPORTE O C.E. Nº DE LA C.C DEL ACUDIENTE SEGUIDO POR UN NÚMERO CONSECUTIVO DE ACUERDO AL Nº DE ORDÉN DEL MENOR EN EL GRUPO FAMILIAR
    11. 11. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Nombres y apellidos completos Número de identificación (C.C, T.I, R.C) Dirección de residencia (ACTUAL) Teléfono ( PEDIR DOS NÚMEROS) Estado civil Lugar y fecha de nacimiento
    12. 12. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO <ul><li>Permite valorar la correspondencia entre la edad dental y la edad cronológica. </li></ul><ul><li>Hay afecciones con predominancia de edad y sexo: </li></ul><ul><li>Gingivoestomatitis herpética primaria </li></ul><ul><li>Herpes recurrente premenstrual. </li></ul><ul><li>Estomatitis puberal. </li></ul><ul><li>Gingivitis del embarazo. </li></ul><ul><li>Incremento de caries en los niños. </li></ul>
    13. 13. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO
    14. 15. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO Estrato socio-económico Procedencia Aseguradora o tipo de vinculación Datos de la persona responsable del paciente
    15. 16. ANAMNESIS “ La anamnesis implica mucho más que una simple serie de preguntas; entraña escuchar al paciente e intentar comprender su modo de vida, sus esperanzas y sus temores ” Es el conjunto de datos o la información que aporta el interrogatorio.
    16. 17. ANAMNESIS <ul><li>Es la base fundamental e insustituible del diagnóstico. </li></ul><ul><li>Debe ser amplia y concisa. </li></ul><ul><li>Crear un buen ambiente de relajación. </li></ul><ul><li>Preocuparse realmente por el problema del paciente, por eso se inicia con el M.C ya que lo que más interesa al paciente es su dolencia. </li></ul>
    17. 18. <ul><li>ANAMNESIS </li></ul>Preguntas abiertas Preguntascerradas INTERROGATORIO
    18. 19. Un interrogatorio bien dirigido y desarrollado, permite establecer una presunción diagnóstica del 90% que luego se corrobora con la exploración y las pruebas complementarias oportunas.
    19. 20. ANAMNESIS <ul><li>El interrogatorio empieza en el momento en que se ve el paciente. </li></ul><ul><li>Puede comenzar con preguntas abiertas y poco a poco conducirlo a preguntas concretas. </li></ul><ul><li>No relegar esta tarea al personal auxiliar. </li></ul>“ ESTAMOS VALORANDO ENFERMOS , NO ENFERMEDADES”.
    20. 21. ANAMNESIS
    21. 22. MOTIVO DE CONSULTA <ul><li>Dolor dental (odontalgia) </li></ul><ul><li>Trastorno funcional </li></ul><ul><li>Alteraciones de la salivación </li></ul><ul><li>Halitosis </li></ul><ul><li>Tumoraciones </li></ul><ul><li>Hemorragia gingival </li></ul><ul><li>Sensación de alargamiento o movilidad de los dientes. </li></ul><ul><li>Malposición dental </li></ul><ul><li>Revisión rutinaria. (Asintómatico) </li></ul>
    22. 23. DOLOR PREGUNTAR
    23. 24. DIFERENCIAR EL DOLOR…
    24. 25. DIFERENCIAR EL DOLOR…
    25. 26. QUÉ PREGUNTAR?… CARACTERISTICA QUÉ INDAGAR? 1. CRONOLOGÍA <ul><li>Cuándo aparece? </li></ul><ul><li>Cuánto dura? </li></ul><ul><li>Periodicidad </li></ul><ul><li>Diurno, nocturno o intermitente </li></ul>2.TIPO Sordo, Pulsátil, Lancinante, Terebrante, Urente, ardiente 3.INTENSIDAD Poco perceptible, tolerable, agudo, intolerable, desesperante. 4. ESTÍMULO <ul><li>Espontáneo, durante el sueño, en reposo, relativo, al hablar. </li></ul><ul><li>Provocado por la ingesta de bebidas frías o calientes, cosas dulces os aladas, al cepillar, al masticar o al levantarse. </li></ul>5. UBICACIÓN Territorio en el que se localiza y zonas a las que se irradia.
    26. 29. ENFERMEDAD ACTUAL <ul><li>Es la descripción técnica o científica del motivo de consulta. La hace el profesional. </li></ul>Momento y forma de aparición Evolución Sígnos Síntomas Qué ha tomado? Cuándo y con qué le duele? Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Se tiene en cuenta:
    27. 30. EJEMPLO
    28. 31. ANTECEDENTES MÉDICOS
    29. 32. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
    30. 33. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
    31. 34. ANTECEDENTES MÉDICOS <ul><li>Anotar: </li></ul><ul><li>Enfermedades congénitas. </li></ul><ul><li>Hemorragias. </li></ul><ul><li>Cardiovasculares. </li></ul><ul><li>Diabetes. </li></ul><ul><li>Cáncer. </li></ul><ul><li>TBC. </li></ul><ul><li>Causas de muertes de familiares de primer y segundo grado de consanguinidad. </li></ul>FAMILIARES
    32. 35. EXAMÉN FÍSICO Es un recorrido ordenado de todo el macizo craneofacial, que empieza extra-oral y termina intra-oral. La exploración debe ser: -Sistemática -Planeada -Ordenada Debe tener un método clínico de diagnostico: -Inspección -Palpación -Auscultación -Percusión
    33. 36. EXAMÉN CLÍNICO.
    34. 37. EXAMÉN EXTRA-ORAL
    35. 38. EXAMÉN INTRA-ORAL
    36. 39. EXAMENES COMPLEMENTARIOS <ul><li>Radiografías </li></ul><ul><li>Biopsias </li></ul><ul><li>Química sanguínea </li></ul><ul><li>Inmunoglobulina </li></ul><ul><li>Anticuerpos </li></ul>
    37. 40. DIAGNÓSTICO <ul><li>Es el reconocimiento de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Este se divide en: </li></ul><ul><li>Diagnóstico presuntivo </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>Diagnóstico definitivo </li></ul><ul><li>Esto nos permite dar : - Pronóstico </li></ul><ul><li>- Plan de tratamiento </li></ul>
    38. 41. GENERALIDADES PARA SU DILIGENCIAMIENTO. <ul><li>La H.C debe diligenciarse en forma clara , legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. </li></ul><ul><li>Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. </li></ul><ul><li>Numeración consecutiva: todos los folios que componen la historia clínica deben ser enumerados de forma consecutiva . </li></ul>
    39. 42. CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Completa </li></ul><ul><li>Coherente </li></ul><ul><li>Sustentada </li></ul><ul><li>Sin espacios en blanco </li></ul><ul><li>Autorizaciones incluidas </li></ul><ul><li>Fechadas y firmadas </li></ul><ul><li>Legible </li></ul>
    40. 43. ACCESO A LA H.C. <ul><li>Tienen acceso a la historia clínica: </li></ul>
    41. 44. OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO
    42. 45. RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSEVACIÓN <ul><li>Debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años, contados a partir de la ultima fecha de atención. </li></ul><ul><li>MEDIOS DE REGISTRO </li></ul><ul><li>Puede ser de forma física o técnica pero de igual forma conservar el documento (historia clínica). </li></ul>
    43. 46. Comité de historias clínicas Se encargan de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.
    44. 47. SANCIONES Los prestadores de servicios de salud que incumplan lo establecido incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes. manejo de la historia clínica. <ul><li>Si se omite anotar algún procedimiento o medicamento. </li></ul><ul><li>Sanciones ante el tribunal de ética medica. </li></ul><ul><li>Empleado oficial: delito de prevaricato por omisión (prisión de 1-5 años). </li></ul>
    45. 48. PARA RECORDAR… Una H.C. completa permite conocer las posibilidades y las limitaciones de determinada práctica odontológica, tomar precauciones especiales con ciertos pacientes o efectuar una oportuna interconsulta con el médico tratante y así evitar posibles complicaciones no previstas.

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