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Maladie à ig g4 (pancréatite, cholangite, etc)

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Maladie à IgG4 (pancréatite autoimmune, cholangite sclérosante à IgG4, etc). Signes cliniques, biologie (IgG4...), imagerie (scanner, IRM, écho endoscopie), diagnostic, traitement (corticoïdes, azathioprine, rituximab...), pronostic.

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Maladie à ig g4 (pancréatite, cholangite, etc)

  1. 1. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréas, voies biliaires … 1Claude EUGÈNE
  2. 2. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Résumé Maladie systémique 1) fibro-inflammatoire pouvant toucher de multiples organes 2), dont : - pancréas (pancréatite auto-immune de type 1) - voies biliaires (cholangite sclérosante à IgG4) mais aussi : - glandes salivaires, orbites, rétropéritoine, etc … Histologie : - Infiltrat lympho-plasmocytaire (plasmocytes à IgG4) - Fibrose storiforme (en rayons de roue) - Veinulite oblitérante Biologie - Augmentation des IgG4 sériques (non absolument sensible, ni spécifique) Efficacité de la corticothérapie ………………………………………………………………………………………….. 1) appelée aussi poly-exocrinopathie à IgG4 2) de façon synchrone ou métachrone 2Claude EUGÈNE
  3. 3. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Physio-pathologie Plusieurs mécanismes possibles : - Prédisposition génétique - Rôle de bactéries
 a) Mimétisme moléculaire. Homologie entre l’anhydrase carbonique
 humaine et celle de l’Helicobacter pylori. b) Induction de la production d’IgG4 par des bactéries via l’immunité innée - Auto-immunité Atteinte de plusieurs organes, dépôts de complexes immuns
 Augmentation des IgG4 > 80% des cas Réponse à la corticothérapie
 3Claude EUGÈNE
  4. 4. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Épidémiologie Maladie à IgG4 : peu fréquente Pancréatite auto-immune (PAI) : 
 - 6% des pancréatites idiopathiques en Asie - Japon : 0,8/100000 - Séries chirurgicales : 25% des pancréatites idiopathiques
 - Patients opérés pour « tumeur bénigne du pancréas » : 11% de PAI Cholangite sclérosante à IgG4 - ? (peu fréquente)
 - Japon, imcidence :1,4/100000 4Claude EUGÈNE
  5. 5. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Biologie Marqueurs inflammatoires (VS, CRP) - très élevés ou 
 - normaux Auto-anticorps - Anti-nucléaires, anti-SS-A, anti-SS-B : habituellement (-)
 - Complément (C3 et C4) parfois abaissé Hyper-gammaglobulinémie - polyclonale fréquente, - augmentation des IgE 1) : 1/3 des cas - augmentation des IgG4 2) : fréquente mais non constante ………………………………..……………………………………………………………………………….… 1) Et présence d’une maladie allergique 2) Non pathognomonique (peut être augmentée dans cancers, infections, maladies auto-immunes…)
 Sensibilité : 90%, spécificité : 60%, dans une étude; valeur prédictive positive 10% dans une autre. 5Claude EUGÈNE
  6. 6. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Anatomie pathologique Infiltrat lympho-plasmocytaire Avec augmentation des plasmocytes à IgG4 
 ( > 10/champ à fort grossissement et/ou IgG4/IgG > 40%) Fibrose storiforme (en rayons de roue) Veinulite oblitérante ………………………………………………………………………….. Eosinophilie tissulaire
 Également caractéristique ………………………………………………………………………….. Contre le diagnostic de maladie à IgG4 :
 Neutrophiles, granulomes, vascularite nécrosante 6Claude EUGÈNE
  7. 7. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE PANCREATITES AUTO-IMMUNES (PAI) 2 Types (Conférence d’experts de 2011 1)) : 1 2) et 2 3) Pancréatite auto-immune de type I 2) Fréquente en Asie (Décrite par Yoshida) Manifestation d’une poly-exocrinopathie auto-immune (maladie à IgG4) Maladie systémique fibro-inflammatoire touchant de multiples organes (dans plus de 50% des cas :voies biliaires, glandes salivaires, rétro-péritoine, voies urinaires, prostate) Augmentation des IgG4 (> 2 N ) ……………………………………..……………………..……………. 1) Shimosegawa et al. Pancreas 2011 2) C’est elle qui (contrairement à la pancréatite auto-immune de type II) appartient au spectre de la maladie à IgG4. 3) PAI de type 2, cf diapo suivante 7Claude EUGÈNE
  8. 8. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréatite auto-immune de type II (ou « ducto-centrique ») N’appartient pas au spectre de la maladie à IgG4 - Pancréatite idiopathique centro-canalaire,
 avec lésions granulocytaires épithéliales et infiltration péri-canalaire de
 lymphocytes et de plasmocytes IgG4 (-) - Plus fréquente en Occident que la PAI de type I (80% des cas en Europe et aux USA) - Pas d’atteinte d’autres organes, en dehors de MICI 1) - Sexe ratio : 1, âge moyen 40 ans - Pancréatites aiguës récidivantes, ictère rare ………………………………..…..…………………………….….………………………………………… 1) Rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn (20 à 30% des cas) 8Claude EUGÈNE
  9. 9. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréatite auto-immune de type I MODES DE RÉVÉLATION 1) Homme (80%) > 50 ans (80%) A/ En rapport avec le pancréas - Ictère (compression de la voie biliaire principale) - Forme pseudo-tumorale - Pancréatite aiguë (rare) - Insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine B/ extra-pancréatique +++ (60 à 70% des cas) / synchrone ou métachrone 
 - Ictère par atteinte des voies biliaires 2) ( - Glandes lacrymales (sialadénite, syndrome sec)
 - Fibrose rétro-péritonéale et aortite (risque de dissection) - Néphrite tubulo-interstitielle (protéinurie, hématurie, syndrome néphrotique) - Adénopathies - Atteinte thoracique (plévre, poumon, médiastin) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………. 1) D’après V Rebours Post-U 2013 2) Les voies biliaires extra- et intra-hépatiques peuvent être atteintes (25 à > 90% des cas). Sténoses intra-hépatiques et/ou extra-hépatiques. Augmentation habituelle (> 70% des cas) des IgG4 9Claude EUGÈNE
  10. 10. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréatite auto-immune DIAGNOSTIC DIFFICILE, DEVANT : Forme pseudo-tumorale 1) Pancréatite aiguë …………………………………………………………………………………………………. 1) Adénocarcinome pancréatique ? 10Claude EUGÈNE
  11. 11. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréatite auto-immune IMAGERIE (1/3) Scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM) IRM 2 formes : a) Atteinte diffuse
 Hypo-dense au TDM, hypo-intense en IRM, Wirsung fin et irrégulier, inflammatoire
 Parenchyme délobulé, hypertrophié, retard à la prise de contraste,
 entouré d’un halo hypodense « sausage like » b) Forme pseudo-tumorale 1) 1 ou plusieurs masses hypo-denses 2) ………………………..…………………………………..……………………………………………………. 1) A différencier d’un adénocarcinome pancréatique. Le recours à la biopsie est parfois nécessaire. 2) En faveur PAI : respect des vaisseaux, atteinte d’autres organes dans la PAI de type I : voie biliaire intra- 
 et extra-hépatique, rétropéritoine, rein, poumon… 11Claude EUGÈNE
  12. 12. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréatite auto-immune IMAGERIE (2/3) TEP-scan Les lésions de pancréatite, mais aussi extra-pancréatiques (cholangite, adénopathies, fibrose rétro- péritonéale…)
 fixent au TEP-scan Problème possible de diagnostic avec le cancer du pancréas ………………………..…………………………………..……………………………………………………. 1) A différencier d’un adénocarcinome pancréatique. Le recours à la biopsie est parfois nécessaire. 2) En faveur PAI : respect des vaisseaux, atteinte d’autres organes dans la PAI de type I : voie biliaire intra- 
 et extra-hépatique, rétropéritoine, rein, poumon… 12Claude EUGÈNE
  13. 13. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréatite auto-immune (PAI) IMAGERIE (3/3) Echo-endoscopie et histologie - Atteinte inflammatoire diffuse du pancréas, hypo-échogène ++
 Contours volontiers hyper-échogènes
 Sténoses étagées du Wirsung, sans dilatation d’amont Parois canalaires épaissies, plutôt hyper-échogènes si PAI type I 1) - Aspect pseudo-tumoral
 Intérêt de la cyto-ponction et des micro-biopsies 2) ………………………………………………………………………………………………………. 1) Alors qu’elles sont plutôt hyper-échogènes au cours des PAI de type II 2) Intérêt aussi des biopsies de la papille si PAI de type I (infiltrat inflammatoire avec
 plasmocytes à IgG4). Au cours d’une pancréatite de type I, possibilité d’atteinte des voies biliaires extra-pancréatiques :
 aspect dédoublé et épaissi. 13Claude EUGÈNE
  14. 14. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE 14Claude EUGÈNE Critères (en gras) de diagnostic des pancréatites auto-immunes 1) Type 1 Type 2 Age moyen : 60 ans, homme : 70% Ictère : 75%, douleurs : 35% Pancréatite aiguë : 20% …………………………………………………;. Aspect évocateur parenchyme et Wirsung IgG4 > 2 N Atteintes extra-pancréatiques :
 - cholangite ++ Histologie évocatrice 2)
 - pancréas ou autre organe Réponse rapide à la corticothérapie Age moyen : 40 ans, homme 50% Ictère : 30-35%, douleurs : 55% Pancréatite aiguë : 50 à 55% ……………………………………………………… Aspect évocateur parenchyme et Wirsung IgG4 = N Association à un MICI 3) Histologie évocatrice 4) Réponse rapide à la corticothérapie 1) Shimosegawa et al. International Consensus Diagnostic Criteria Pancreas 2011. Repris en détail par Buscail Hépato-Gastro 2017 2) Pancréatite sclérosante lympho-plasmocytaire à IgG4 3) Recto-colite hémorragique ou maladie de Crohn (20 à 30% des cas) 4) Lésions granulocytaires épithéliales, infiltrat péri-canalaire lymphocytaire et plasmocytaire IgG4 (-)
  15. 15. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréatite auto-immune (PAI) TRAITEMENT * 1) Corticothérapie Traitement consensuel. Prednisolone a) soit 0,6 à 1 mg/kg, puis baisse de 5 à 10 mg/j toutes les semaines jusqu’à 20 mg/j, 
 puis baisse de 5 mg/j toutes les 2 semaines. Durée du traitement : 12 semaines. b) soit 40 mg/j pendant 1 mois, puis baisse de 5 mg/j par semaine et arrêt. Si intolérance ou contre-indication à la corticothérapie Rituximab (anti-CD20) pour la PAI de type I Cas particulier de l’ ictère Si intense, possibilité de prothèse plastique temporaire (crainte d’angiocholite) ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..………. * D’après Buscail Hépato-Gastro 2017; Frulloni Ann Transl Med 2017;5:367; Okazaki Pancreatology 2017. 1) Le traitement a aussi valeur de test diagnostique : réponse dans 80 à 90% des cas, au bout de 2 semaines, puis plus lente pour l’imagerie. 15Claude EUGÈNE
  16. 16. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE 16Claude EUGÈNE Pancréatite auto-immune (PAI) RÉCIDIVE après corticothérapie 1) A) Clinique B) Traitement (TT) 10-30% voire 50% (PAI type I) Dans l’année après arrêt corticothérapie Facteurs prédictifs : - PAI type I, IgG4 > 4 N ou > 2 N après TT - Atteinte extra-pancréatique (> 2 organes) - Atteinte biliaire iproximale à IgG4 - Augmentation diffuse du pancréas Pas de « gold standard » Nouvelle corticothérapie, d’attaque puis : 1) soit corticothérapie d’entretien 2) 2) soit relais par immunosuppresseur, au moins 18 mois, a) soit azathioprine (2 à 2,5 mg/kg/j) b) soit 6-mercaptopurine ou mycophénolate mofétil Rituximab pour PAI type I (à IgG4) 1) Okazaki Pancreatology 2017 2) 5 à 7,5 mg/ j x 3 ans, étude randomisée (Masamune Gut 2017)
  17. 17. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Pancréatite auto-immune (PAI) PRONOSTIC 1) Récidives plus fréquentes type 1 (> 30%) que type 2 (< 10%) => lésions fibreuses pancréatiques (+/- calcifications) ,
 avec dans > 30% des cas : - Insuffisance exocrine - Diabète SURVIE À 5 ET 10 ANS - PAI type I : 90% et 75% - PAI type II : > 90% et > 80% ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… 1) D’après Buscail Hépato-Gastro 2017 17Claude EUGÈNE
  18. 18. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Cholangite sclérosante à IgG4 ÉPIDÉMIOLOGIE Rare (Japon, incidence 1,4/100000) Prépondérance masculine, 5ème et 6ème décennies En cas de pancréatite auto-immune 1) = manifestation extra-pancréatique la plus fréquente Cholangite sclérosante à IgG4 : rarement isolée (< 10% des cas) ………………………………..…………………….. 1) Pancréatite auto-immune de type I. 18Claude EUGÈNE
  19. 19. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Cholangite sclérosante à IgG4 ASSOCIATIONS Allergie ou atopie : 40%-60% Éosinophilie sanguine et augmentation des IgE Maladie auto-immune > 10% 19Claude EUGÈNE
  20. 20. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Cholangite sclérosante à IgG4 ASPECTS CLINIQUES Ictère obstructif (70%-80%) Prurit Amaigrissement Douleurs abdominales Si PANCREATITE AUTO-IMMUNE ASSOCIÉE Insuffisance exocrine Insuffisance endocrine 20Claude EUGÈNE
  21. 21. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Cholangite sclérosante à IgG4 ASPECTS BIOLOGIQUES Cholestase (phosphatases alcalines, bilirubine conjuguée) Éosinophilie sanguine (jusqu’à 30% des cas) Auto-anticorps (anticorps anti-nucléaires, 50%) Hypergammaglobulinémie polygonale IgG > 16 g/L (> 50% des cas) IgG4 > 1,4 g/L (65%-80%), mais peu spécifique sauf si > 5,6 g/L Augmentation IgE (35%-60%) 21Claude EUGÈNE
  22. 22. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Cholangite sclérosante à IgG4 ASPECTS RADIOLOGIQUES 1) Touche n’importe quelle partie de l’arbre biliaire Surtout extra-hépatique, avec atteinte préférentielle au niveau du hile 2) Parois biliaires épaissies de façon symétrique Sténoses longues et multifocales Dilatation d’amont peu marquée Masse hilaire ou intra-hépatique Atteinte d’un autre organe ATTEINTE PANCRÉATIQUE
 Fréquent +++ Pancréas augmenté de volume, Wirsung fin et sténosé ………………………………………………………………………..….…………..….………………….. 1) Intérêt de l’imagerie en coupe, en particulier l’IRM. L’ERCP (cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique est assez spécifique (88%) mais peu sensible (45%) pour faire la part entre CS IgG4 et cholangite sclérosante primitive ou cholangiocarcinome 2) Type 1: partie inférieure de la voie biliaire principale (VBP), souvent associée à une pancréatite autoimmune. Type 2: atteinte intra- hépatique diffuse + partie inférieure de la VBP. Type 3: Atteinte hilaire et de la partie inférieure de la VBP. Type 4: atteinte hilaire. 22Claude EUGÈNE
  23. 23. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Cholangite sclérosante à IgG4 PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (1/3) Cholangiocarcinome
 Augmentation modérée IgG4 : possible ! (mais pas > 4,6 g/L)
 Histologie : brossage, biopsie à l’aiguille fine (difficile, pas très sensible) Cholangite sclérosante primitive Cf diapo suivante Cholangite sclérosante avec lésions épithéliales granulocytaires Probable équivalent biliaire de la pancréatite auto-immune de type I. Cholangites secondaires Contexte clinique : 
 SIDA, thrombose de l’artère hépatique, chimiothérapie, histiocytose X, maladie de Caroli 23Claude EUGÈNE
  24. 24. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (2/3) * Entre CSP 1) et CS À IgG4 24Claude EUGÈNE CSP CS à IgG4 Clinique Age de début Sexe Homme > Femme Association à MICI 2) Maladie auto-immune Allergie < 40 ans 1,5/1 75% 70% < 40% 50 à 60 ans 7/1 5% 10% 60% Biologie pANCA IgG4 > 1,4 g/L IgG4 > 5,6 g/L Éosinophilie > 5% 40 % 9-18% - 20% < 10% 65-80% Spécifique 100% 40% Imagerie Pancréatite < 5% > 90% d’atteinte pancréatique ou d’un autre organe * D’après Culver, Clinical Liver Disease 2017 1) Cholangite sclérosante primitive. 2) RCH et maladie de Crohn.
  25. 25. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (3/3) * (Synthèse sur les cholangiopathies auto-immunes) CBP 1), CSP 2) et CS À IgG4 25Claude EUGÈNE CBP CSP CS à IgG4 Clinique Age (ans) Sexe H/ F Association . 55 1/9 < 40 2/1 MICI 3) 50 à 60 8/1 Pancréatite auto-immune Biologie spécifique Anti-mitochondrie type 2 ou Anti-nucléaires : anti-gp210 anti-sp100 IgG4 élevées 4) + + + + Imagerie Bili-IRM Bili-IRM Echo-endoscopie / CPRE 5) * D’après S Lemoinne Cholangiopathies auto-immunes Hépato-Gastro 2017 1) Cholangite biliaire primitive (ex cirrhose biliaire primitive) 2) Cholangite sclérosante primitive 3) Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn 4) Non vraiment spécifique (cf chapitre biologie) 5) Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique (avec biopsies biliaires ou pancréatiques)
  26. 26. LA MALADIE À IgG4 ET L’HÉPATO-GASTROENTÉROLOGUE Cholangite sclérosante à IgG4 CRITÈRES DU DIAGNOSTIC 1) (Résumé) - Imagerie : épaississement de la paroi biliaire avec sténose segmentaire ou diffuse - Augmentation des taux sériques d’IgG4 - Pancréatite auto-immune (PAI) ou atteinte d’un autre organe - Aspects histologiques classiques 2) - Amélioration clinique et en imagerie par la corticothérapie 3) ……………………………………………….……………….…… 1) D’après d’une part les critères HISORt, initialement développés pour la pancréatite auto-immune lympho-plasmocytaire, et d’autre part, les critères japonais décrits pour la CS à IgG4 en 2012 (in: Culver, Clinical Liver Disease 2017). 2) En l’absence de PAI, diagnostic histologique recherché: biopsies de l’ampoule de Vater (assez peu sensibles, augmentation des cellules à IgG4); biopsies ou brossages des voies biliaires (difficiles). 3) En sachant que la corticothérapie peut aussi améliorer d’autres maladies inflammatoires ou malignes. 26Claude EUGÈNE
  27. 27. CHOLANGITE SCLÉROSANTE À IgG4 27Claude EUGÈNE Traitement * (1/2) * D’après Culver Clinical Liver Disease 2017 - Indiqué même si symptômes = 0 Prévention des cholangites infectieuses et des sténoses 1) - Corticothérapie = base du traitement 2)
 Autres possibilités sur diapo suivante - Efficacité de la corticothérapie
 = argument diagnostique supplémentaire
 (mais après avoir éliminé un cancer - Réponse = 4 à 6 semaines
 2/3 des cas; jugée sur biologie et imagerie - Rechutes 3) Fréquentes : 50% à 60%, 
 Généralement dans les 6 mois après l’arrêt du traitement 3) 1) L’amélioration spontanée est rare et se voir surtout au cours de la cholangite à IgG4 de type 1 (qui touche la partie basse de la voie biliaire principale et est associée à une atteinte pancréatique). 2) Pose d’une prothèses biliaire (stent) parfois utile en attendant l’effet de la corticothérapie. 3) Facteurs prédictifs : sténose proximale, taux élevés d’IgG4 (> 2,8 g/L) et d’IgE (> 380 kUI/L)
  28. 28. CHOLANGITE SCLÉROSANTE À IgG4 28Claude EUGÈNE Traitement * (2/2) Corticothérapie +++ Prednisone 30 à 40 mg x 2 à 4 semaines Diminuer de 10 mg toutes les 2 semaines jusqu’à 20 mg, puis diminuer de 5 mg toutes les 2 semaines Autres traitements Azathioprine 1) Mycophenolate mofetil 2) Mercaptopurine 2 Methotrexate 3) Tacrolimus 3) Cyclophosphamide 4) 2 mg/Kg en une prise 750 à 1000 mg x 2/j 2,5 mg/kg en 2 prises 10 à 25 mg/semaine + acide folique Viser un niveau sanguin de 4 à 11 ng/mL 15 mg/kg IV toutes 2 semaines x 3, puis toutes 3 semaines Rituximab (anti-CD20) Perfusions à semaines 0 et 2, puis à 3 et 6 mois * D’après Culver, Clinical Liver Disease 2017 1) Traitement de 2ème ligne le plus utilisé 2) Intolérance à l’azathioprine et atteinte extra-pancréatique 3) Quelques cas ou séries 4) A été utilisé au cours d’atteintes multi-systémiques
  29. 29. RÉFÉRENCES Okazaki K, Chari ST, Frulloni L et al. International consensus for the treatment of autoimmune pancreatitis. Pancreatology 2017;17:1-6. Buscail L, Bournet B. La pancréatite auto-immune. Hépato-Gastro 2017;24:846-856. Masamune A, Nishimori I, Kikuta K et al. randomised controlled trial of long term maintenance corticosteroid therapy in patients with auto-immune pancreatitis. Gut 2017;66:487-494. Frulloni L, de Pretis N, Amoido A. Maintenance therapy in autoimmune pancreatitis: a weak light into the darkenss. Ann trails Med 2017;5:367 Culver EL, Barnes E. IgG4-related sclerosing cholangitis Clinical Liver Disease 2017;10:9-16. Lemoinne S. Cholangiopathies auto-immunes. Hépato-Gastro et Oncologie digestive. 2017;24:857-865. Tanaka A, Tazuma S, Okazaki K et al. Clinical features, response tou treatment and outcomes of igG4- related sclerosing cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2017;15:920-926. Pieringer H, Parzer I, Wöhrer A et al, IgG4-related disease: an orphan disease with many faces Orphanet Journal of Rare Diseases 2014;9:1-14. Rebours V. La maladie à IgG4 : un nouveau concept, fécond pour l’hépato-gastroentérologue. Post’U 2013;197-206. Shimosegawa T, Chari ST, Frulloni L et al. International Consensus Diagnostic Criteria for Autoimmune Pancreatitis. Guidelines of the International Association of Pancreatology. Pancreas 2011;40:352-358. 29Claude EUGÈNE

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