Foie ischémique (hépatite hypoxique) et foie congestif : signes, pronostic, diagnostic, traitement.

1. FOIE ET COEUR
Foie ischémique
Foie congestif
Claude EUGÈNE 1
Les 2 cadres envisagés dans ce topo

2. FOIE ISCHÉMIQUE
Synonymes
Hypoxie hépatique aiguë
Hépatite hypoxique
Foie de choc 1)
…………………………………………………………….………………………………….….
1) Mais un choc n’est retrouvé que dans 50% des cas…
Claude EUGÈNE 2

3. FOIE ISCHÉMIQUE
=>
Hépatite hypoxique 1) 2) 3)
1) Terme qui sera utilisé dan la suite du topo
2) Les vaisseaux hépatiques sont normaux
3) Souvent observée en soins intensifs
Claude EUGÈNE 3

4. 1ère partie
HÉPATITE HYPOXIQUE
Claude EUGÈNE 4
.

5. HÉPATITE HYPOXIQUE
Mécanismes
a) Diminution des apports (+++)
Baisse du débit cardiaque
b) Augmentation des besoins
Hyperthyroïdie
Coup de chaleur
Claude EUGÈNE 5

6. HÉPATITE HYPOXIQUE
Physiopathologie 1)
Claude EUGÈNE 6
Congestion
Hypoxie
Lésion
reperfusion,
Baisse
perfusion
Foie
D’après Waseem N, P-H Chen. Hypoxic hepatitis : a review and clinical update. J Clin
Translat Hepatol 2016;4:263-268.

7. HÉPATITE HYPOXIQUE
Histopathologie 1)
Nécrose hépato-cellulaire centro-lobulaire
non inflammatoire
apparition tardive de polynucléaires neutrophiles
Congestion centro-lobulaire
veinule centrale + portion adjacente sinusoïde et
espace de Disse = dilatés
………………………………………………………………………..………….…..
1) La réalisation d’une biopsie est rarement nécessaire
Claude EUGÈNE 7

8. HÉPATITE HYPOXIQUE
Prévalence
Hôpital
1/1000
Unité de soins intensifs 1)
1% à 10%
…………………………………..………………….……………
1) Choc cardiogénique > 20%; choc septique > 10%
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9. HÉPATITE HYPOXIQUE : LES CAUSES 1)
Claude EUGÈNE 9
Décompensation aiguë d’une cardiopathie 2)
Déclenchement :
- Trouble du rythme (50%)
- Oedème aigu du poumon (30%)
- Infactus du myocarde
- Embolie pulmonaire
Défaillance cardiaque aiguë
Poussée d’insuffisance respiratoire chronique 3) Déclenchement :
- Surinfection bactérienne
États de choc
Sans atteinte cardiaque ou respiratoire primitive
Cancers
- Peu différenciés
(sein, petites cellules)
- Lymphome
Divers
- Coup de chaleur
(et ecstasy ou épilepsie)
- Apnée du sommeil
- Anorexie mentale (discuté)
1) Une atteinte cardiaque explique l’hypoxie dans 70% des cas
2) Dans environ 10% des cas, la cardiopathie n’était pas connue
3) Sans signes d’insuffisance cardiaque associée

10. HÉPATITE HYPOXIQUE
Aspects cliniques
1) CEUX DE LA CAUSE
Défaillance cardiaque ou circulatoire
Insuffisance respiratoire
Syndrome infectieux
Hémorragie
=> Signes de baisse du débit aortique
Lipothymie
Troubles passagers des fonctions supérieures
Sensation d’épuisement intense
Palpitations
Sueurs
=> Troubles du rythme
Bradycardie ou tachycardie
=> Baisse de la pression artérielle
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11. HÉPATITE HYPOXIQUE
Aspects cliniques
2) SIGNES HÉPATIQUES
a) Cliniques
Hépatomégalie douloureuse 50%
Ictère : retardé (15%)
Troubles des fonctions supérieures 1)
………………………………….…………………..
1) Encéphalopathie hépatique due à une nécrose anoxique :
rare
Claude EUGÈNE 11

12. HÉPATITE HYPOXIQUE
Aspects cliniques
2) SIGNES HÉPATIQUES
b) Biologiques
Évolution caractéristique (+++)
Transaminases > 20 N 1) (+++)
ASAT > ALAT initialement 2)
(Retour à N : 1 à 2 semaines 3))
TP (et facteur VII), nadir à 24 h 4)
(Retour à N : < 1 semaine)
Bilirubine N ou peu élevée 5)
Créatininémie 6)
………………………………………………………………………………………………..…..
1) Prédomine le lendemain de l’anoxie (24 heures après l’élément déclenchant)
2) Peut s’expliquer, en partie, par une rabdomyolyse associée
(avec augmentation des CPK).
3) Les courbes ASAT et ALAT se croisent, car décroissance ASAT + rapide.
4) Nadir généralement < 50% (80% des cas); < 20% (20% des cas); inhabituel en cas d’hépatite virale.
5) Contraste avec la forte élévation des transaminases et la forte baisse du TP. Augmentation nette si facteur associé : insuffisance
rénale, infection , hémolyse. Tests de cholestase peu modifiés (GGT, phosphatases alcalines), sauf insuffisance cardiaque
congestive associée). L’ictère est rare.
Claude EUGÈNE 12

13. HÉPATITE HYPOXIQUE
Biologie : synthèse
massive et transitoire 1)
transaminases (aminotransferases) 2)
(au départ ASAT > ALAT)
=> évocateur +++ 3)
Même profil pour le TP : puis en 1 semaine
………………………………………………………….……………………………………………………………..
1) Baisse de 50% en 24 à 72 heures et normalisation en 10 à 15 jours.
2) Il y aussi souvent une augmentation massive des LDH
(différence avec une hépatite virale).
3) Ce profil peut se voir dans d’autres causes de nécrose centrolobulaire comme l’intoxication à
l’acétaminophène
Claude EUGÈNE 13

14. HÉPATITE HYPOXIQUE
Aspects cliniques
2) Signes hépatiques
c) Morphologiques
Si insuffisance cardiaque droite 1)
Hépatomégalie
Calibre : veine cave inférieure, veines hépatiques
Trouble perfusion hépatique
Hétérogénéité prise de contraste temps artériel et portal
………………………………………………….……………..
1) Fréquemment associée
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15. HÉPATITE HYPOXIQUE
Formes cliniques
Enfant
Hypoglycémie fréquente
Cirrhose
Choc hémorragique et/ou septique
(+/- « cardiomyopathie cirrhotique »)
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16. HÉPATITE HYPOXIQUE
Comment faire le diagnostic ?
2 arguments
1) Risque d’anoxie aiguë 1)
2) Évolution rapide
Un contexte
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance respiratoire en poussée
- Choc
Des arguments indirects
- Dilatation des veines hépatiques
- Augmentation des CPK 2)
- Augmentation de la créatininémie 2)
……………………….…………………………………………………………..……
1) Mais la notion de choc n’est retrouvée que dans environ 50% des cas.
2) Se voient aussi avec l’intoxication au paracétamol (acétaminophène).
Claude EUGÈNE 16

17. HÉPATITE HYPOXIQUE
Diagnostic différentiel 1)
1) Migration lithiasique 2)
2) Intoxication au paracétamol
3) Amanite phalloïde
4) Hépatite herpétique 3)
5) Infarctus hépatique 4)
…………………………………………………..………………………..………..….
1) Les hépatites aiguës virales ou auto-immunes comportent généralement
un ictère quand les facteurs de coagulation sont bas.
2) Mais : douleur de type biliaire, augmentation fréquente des enzymes
pancréatiques, signes secondaires de cholestase.
3) Fièvre et augmentation soutenue des transaminases (si doute traitement anti-
herpétique)
4) Ligature, thrombose ou embolie dans l’artère hépatique + insuffisance portale.
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18. HÉPATITE HYPOXIQUE
Problème diagnostique
Cardiomyopathie
non diagnostiquée
Claude EUGÈNE 18

19. HÉPATITE HYPOXIQUE
Diagnostic (synthèse) : Triade
1) CONTEXTE
(insuffisance cardiaque, respiratoire ,circulatoire)
2) PROFIL DES TRANSAMINASES
(pic et normalisation rapide)
3) EXCLUSION DES AUTRES CAUSES
(hépatites, lithiase, paracétamol, amanite phalloïde, herpès…)
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20. HÉPATITE HYPOXIQUE
Formes évolutives
Fulminante
10%
Cholestase
Rare
Facteurs :
- insuffisance circulatoire prolongée
- sepsis
- insuffisance rénale
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21. HÉPATITE HYPOXIQUE
Pronostic ?
Grave :
Mortalité : 30 à 77% 1)
a) Révèle la sévérité de :
- atteinte cardiaque
- atteinte respiratoire
=> survies à 1 mois # 50%
1 an # 25%
b) Rôle hypoxie du foie :
semble moins important
…………………………………………………………………………..……….
1) La mortalité a pu être corrélée récemment à une hypo-albuminémie de départ (Chang P-E, Goh B-B
G, Ekstrom V et al. Low albumin predicts early mortality in patients with severe hypoxic hepatitis World
J Hepatol 2017;9:959-966). Autres facteurs connus : INR (baisse du TP), choc septique, score
SOFA, ictère, suppléance rénale, vasopresseurs.
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22. HÉPATITE HYPOXIQUE
Traitement
=> La cause …
=> Apport en O2
Corriger
anémie, hypovolémie, bas débit…
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23. 2ème partie
FOIE CONGESTIF
Claude EUGÈNE 23
.

24. FOIE CONGESTIF
Physiopathologie 1)
Pression veineuse centrale
veines hépatiques
sinusoïdes 2)
………………………………………………………………..…..
1) Ne concerne pas l’insuffisance cardiaque gauche pure
2) L’augmentation de la pression sinusoïdale entraîne : distension des sinusoïdes
(hépatomégalie et hépatalgies) , élévation de la pression portale, augmentation
de la filtration liquidienne trans-sinusoïdale (liquide d’ascite riche en protides).
Claude EUGÈNE 24

25. FOIE CONGESTIF
Histologie
Lésion principale
Congestion des sinusoïdes
Prédominance centro-lobulaire
Claude EUGÈNE 25

26. FOIE CONGESTIF
Claude EUGÈNE 26
Quelles causes ?
Péricardite constrictive
Tuberculose, histoplasmose, syphilis …
Néoplasique :mésothéliome, secondaire
Connectivite
Chirurgie cardiaque
Insuffisance tricuspidienne
Hypertension artérielle pulmonaire
Tumeur carcinoïde
Insuffisance ventriculaire droite
Rétrécissement mitral
Coeur pulmonaire chronique
Hypertension artérielle pulmonaire
Infarctus du ventricule droit
Cardiomyopathie restrictive
Hémochromatose
Amylose
Insuffisance cardiaque globale Ischémique, hypertensive, valvulaire
Tumeurs
Myxome
Métastase auriculaire droite

27. FOIE CONGESTIF
Claude EUGÈNE 27
Clinique 1)
Hépatomégalie 2) 95 % Débord ++
Splénomégalie 20 % Débord +
Oedème périphérique 75 % +++
Ascite 30 % +
Épanchement pleural 20 % +
1) D’après VALLA D-C Hypoxie hépatique, foie cardiaque congestif Gastroentérol Clin Biol
2003;27(sup 5):33-40.
2) Sensible, ferme, souvent pulsatile + reflux hépato-jugulaire (ou abdomino-jugulaire)

28. FOIE CONGESTIF
Claude EUGÈNE 28
Biologie 1)
Transaminases 25 % 2) < 2 N
Phosphatases alcalines 10 % < 1,2 N
Bilirubine 20 % < 50 mcmol/L
Albumine 40 % 30-35 g/L
Taux de Quick (TP) 20 % 70 %
1) D’après VALLA D-C Hypoxie hépatique, foie cardiaque congestif Gastroentérol Clin Biol
2003;27(sup 5):33-40.
2) Fréquence

29. FOIE CONGESTIF
Diagnostic
Penser au « foie cardiaque » devant
- Hépatomégalie
- Ascite
Arguments :
- Reflux hépato-jugulaire
- Échographie, augmentation de calibre de:
veines hépatiques (> 1 cm à 2 cm abouchement)
veine cave inférieure
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30. FOIE CONGESTIF
Diagnostic
Attention à :
Péricardite constrictive
(Peut mimer une cirrhose décompensée)
Syndrome de Budd-Chiari
Hépatopathie secondaire à l’amiodarone
Claude EUGÈNE 30

31. FOIE CONGESTIF
Pronostic
Celui de la cause
(Le coeur plutôt que le foie…)
Claude EUGÈNE 31

32. FOIE CONGESTIF
Traitement
Celui de la cause
(Donc le coeur plutôt que le foie…)
Claude EUGÈNE 32

33. RÉFÉRENCES
Chang P-E, Goh B-B G, Ekstrom V et al. Low albumin
predicts early mortality in patients with severe hypoxic
hepatitis World J Hepatol 2017;9:959-966.
Waseem N, P-H Chen. Hypoxic hepatitis : a review and
clinical update. J Clin Translat Hepatol 2016;4:263-268.
Henrion J. Hypoxic hepatitis. Liver Int 2012;1039-1052.
Valla D-C Hypoxie hépatique, foie cardiaque congestif
Gastroentérol Clin Biol 2003;27(sup 5):33-40.
Claude EUGÈNE 33